Entretien avec le professeur Finkelmeier et le Dr Knabe - Développement des soins ambulatoires et prestation de services en gastro-entérologie dans le secteur ambulatoire

Le Centre de gastro-entérologie Bethanien (CGB) de Francfort-sur-le-Main compte parmi les plus grands centres ambulatoires d'Allemagne spécialisés dans les maladies du tractus gastro-intestinal, du foie et du pancréas. Avec plus de 25 000 interventions endoscopiques par an, il figure parmi les plus grands centres de gastro-entérologie du pays. Le Prof. Dr méd. habil. Fabian Finkelmeier et le Priv.-Doz. Dr méd. habil. Mate Knabe sont deux des cinq associés qui contribuent de manière déterminante à l'orientation et à l'organisation du centre. Tous deux disposent d’une longue expérience clinique et scientifique et sont considérés comme des experts reconnus dans leurs domaines respectifs.

Le Prof. Dr Finkelmeier est spécialisé en gastro-entérologie oncologique et en hépatologie. Il apporte une vaste expérience dans le diagnostic et le traitement des maladies hépatiques ainsi que des tumeurs gastro-intestinales et s’engage tout particulièrement pour le développement des soins ambulatoires en gastro-entérologie et en oncologie.

Le Dr Knabe, quant à lui, se concentre sur l'endoscopie interventionnelle et compte parmi les meilleurs spécialistes dans ce domaine en Allemagne. Son expertise couvre notamment l'ablation endoscopique des carcinomes précoces du tractus gastro-intestinal, le diagnostic endosonographique ainsi que les procédures et interventions endosonographiques thérapeutiques complexes au niveau des voies biliaires et du pancréas. En tant qu'endoscopiste expérimenté, il joue un rôle central dans le contexte interdisciplinaire, en particulier pour les tumeurs du tube digestif.

Les deux médecins accordent une grande importance à une prise en charge individuelle et centrée sur le patient, de la première consultation jusqu'au suivi. En collaboration avec une équipe de dix autres médecins spécialistes hautement qualifiés, dont le Dr Kai Miesel, le Dr Stephan Haaß, le Dr Jörg Ungemach, le Dr Stephan Vetter, le Dr Sibylle Ehrlich, le Dr Shakila Terai-Chun, le Dr Sandra Blößer et le Dr Nora Schweitzer-Klusmann, le Centre propose une large gamme de prestations diagnostiques et thérapeutiques couvrant l’ensemble de l’endoscopie interventionnelle et de la gastro-entérologie. Celle-ci s'étend des gastroscopies et coloscopies classiques aux techniques modernes d'échographie et de ponction, en passant par la prise en charge des maladies inflammatoires chroniques de l'intestin ainsi que le diagnostic et le traitement complexes des tumeurs.

La collaboration étroite avec le service d’oncologie de Bethanien, le service de radiologie de Bethanien et le centre chirurgical de Bethanien garantit ainsi une prise en charge complète par un seul et même prestataire – efficace, coordonnée et d’un niveau médical exceptionnel. La proximité, des processus structurés et un suivi médical personnalisé sont toujours au premier plan. Grâce à cette orientation claire vers la qualité, l’interdisciplinarité et l’orientation vers le patient, le Centre de gastro-entérologie Bethanien s’est imposé comme un interlocuteur fiable pour les questions gastro-intestinales complexes, tant au niveau régional que suprarégional.

La rédaction du Leading Medicine Guide a découvert, lors d’un entretien avec le professeur Finkelmeier et le Dr Knabe, comment la prise en charge ambulatoire peut fonctionner dans le domaine de la gastro-entérologie et quelles sont les conditions nécessaires à cela. 

Depuis quelques années, la gastro-entérologie connaît une évolution marquée vers des soins de plus en plus ambulatoires. Les progrès en matière de diagnostic, les techniques mini-invasives ainsi que les concepts thérapeutiques optimisés permettent aujourd’hui de réaliser de nombreuses prestations gastro-entérologiques en dehors du cadre hospitalier – de manière sûre, efficace et centrée sur le patient. C'est notamment dans le domaine de l'endoscopie, de la prise en charge des maladies inflammatoires chroniques de l'intestin et des soins oncologiques que l'accent est de plus en plus mis sur le secteur ambulatoire. Cette évolution présente non seulement des avantages pour les patients, mais elle pose également de nouveaux défis et offre de nouvelles opportunités au système de santé en matière de soins intersectoriels. 

En gastro-entérologie, de nombreux actes peuvent aujourd’hui être réalisés de manière sûre et efficace en ambulatoire. 

« La gastro-entérologie fait partie des spécialités qui se prêtent particulièrement bien à une transition vers les soins ambulatoires – notamment dans le cadre des efforts actuels de la politique de santé en Allemagne visant à proposer davantage de prestations médicales en dehors du secteur hospitalier. Bon nombre des procédures courantes en endoscopie, telles que les examens de dépistage comme les gastroscopies ou les coloscopies, sont depuis toujours pratiquées en ambulatoire. De plus, l’endoscopie interventionnelle peut de plus en plus être transférée de manière judicieuse vers le secteur ambulatoire. La durée de ces interventions est généralement courte, les taux de complications sont faibles et facilement prévisibles. Souvent, une brève période de surveillance post-opératoire suffit, de sorte que les patients peuvent sortir le jour même – à condition qu’ils retournent dans un environnement domestique sûr ou dans un cadre de prise en charge. Dans ces cas, bon nombre des interventions encore réalisées en hospitalisation aujourd’hui n’apportent ni avantage médical pour le patient, ni plus-value économique pour le système de santé. Une grande partie des séjours d’un à deux jours pourrait être évitée sans compromettre la qualité du traitement ni la sécurité. À la demande du ministère fédéral de la Santé, notre société spécialisée a analysé de manière systématique quelles prestations gastro-entérologiques peuvent être réalisées en ambulatoire. Il en ressort que presque toutes les procédures endoscopiques courantes peuvent en principe être réalisées en ambulatoire – à quelques exceptions près, pour lesquelles une prise en charge hospitalière reste nécessaire pour des raisons médicales. Dans le même temps, il faut noter que la structure de rémunération actuelle rend les prestations ambulatoires peu attractives sur le plan économique dans de nombreux cas. De nombreuses interventions sont donc réalisées en hospitalisation, car elles sont mieux prises en compte dans le système DRG que dans le catalogue AOP. Les modes de facturation existants via l’AOP (Ambulante Operieren) ne couvrent jusqu’à présent qu’une partie des prestations, comme par exemple la coloscopie. Avec l’introduction des « DRG hybrides », un nouveau modèle de rémunération pour certaines prestations ambulatoires, un premier pas a été franchi pour permettre la réalisation de procédures plus complexes, telles que l’endosonographie ou la cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE), en dehors du secteur hospitalier. « La gastro-entérologie est l’une des premières spécialités à être prise en compte dans ce modèle – un signal important pour le développement des soins ambulatoires », explique le Prof. Dr Finkelmeier au début de notre entretien.

La question de la rémunération joue un rôle central dans le débat sur la transition vers les soins ambulatoires. Il ne serait pas judicieux de négliger cet aspect, car chaque hôpital est confronté au défi économique de fonctionner de manière viable. Il faut donc des conditions-cadres claires, transparentes et équitables permettant de décider comment un établissement médical fournit ses prestations – et peut ainsi assurer sa viabilité économique. 

Le Prof. Dr Finkelmeier commente : « D’un point de vue de politique de santé, il est tout à fait judicieux de miser davantage sur les formes de soins ambulatoires, car l’Allemagne fournit un nombre de prestations hospitalières supérieur à la moyenne en comparaison internationale. Cela entraîne des coûts considérables : pour les bâtiments, l’énergie, le personnel, l’hébergement et l’ensemble de l’infrastructure. Une grande partie de ces dépenses pourrait être réduite grâce à un développement ciblé des soins ambulatoires – sans pour autant renoncer au personnel soignant ni à la qualité. Pour les hôpitaux, cela signifie à terme que les capacités en lits devraient être réduites, ce qui, selon le point de vue, peut présenter des avantages ou des inconvénients pour le système de santé. Pour qu’une telle transition puisse aboutir, le système de rémunération doit toutefois être adapté en conséquence. En médecine interventionnelle notamment – que ce soit en gastro-entérologie, en cardiologie ou dans d’autres disciplines de médecine interne –, les coûts liés à la technologie, au matériel et aux structures spécialisées sont élevés. Ces dépenses doivent être reflétées de manière adéquate dans le secteur ambulatoire afin que les prestations puissent y être fournies de manière économiquement viable. Alors que le système DRG est souvent mieux adapté aux prestations complexes et coûteuses dans les soins hospitaliers, le secteur ambulatoire manque jusqu’à présent souvent de possibilités de refinancement suffisantes. Dans les cabinets privés, les investissements et les frais de fonctionnement doivent être couverts de manière autonome, sans bénéficier de la marge de manœuvre financière dont disposent parfois les établissements hospitaliers. Pour que le passage aux soins ambulatoires ne soit pas seulement une volonté politique, mais puisse également être mis en œuvre dans la pratique, il faut un système de rémunération qui réponde à ces exigences. C’est la seule façon d’établir à long terme des soins ambulatoires de haute qualité, économiquement stables et centrés sur le patient », et il ajoute :

« Les systèmes de rémunération existants ne suffisent pas actuellement pour mettre en œuvre la transition vers les soins ambulatoires dans la mesure nécessaire. Il manque un cadre financier clair et viable qui crée des incitations tout en reflétant de manière réaliste les coûts réels des prestations ambulatoires. Si, du point de vue de nombreux experts, le DRG hybride constitue une solution transitoire judicieuse pour faciliter le passage du secteur hospitalier au secteur ambulatoire et permettre les transferts de prestations correspondants, une réforme structurelle des systèmes de rémunération est toutefois indispensable à long terme. Dans le même temps, une question fondamentale se pose : qui devra fournir ces prestations ambulatoires à l’avenir ? Les hôpitaux, qui s’engagent de plus en plus dans le secteur ambulatoire, ou les cabinets médicaux libéraux ? Dans de nombreux domaines, les structures nécessaires pour réaliser certaines interventions en ambulatoire avec un haut niveau de qualité font encore défaut. Certes, des mesures de politique de santé ont créé une première incitation, mais les conditions infrastructurelles – en termes de personnel, de technique et d’organisation – ne sont pas encore réunies dans de nombreux endroits. Celles-ci doivent désormais être mises en place de manière ciblée afin non seulement de permettre le passage vers les soins ambulatoires, mais aussi de le mettre en œuvre avec un haut niveau de qualité. En termes de personnel, les exigences d’une intervention ambulatoire ne diffèrent pas fondamentalement de celles d’une intervention hospitalière : il faut des médecins spécialistes expérimentés, du personnel soignant bien formé ainsi que des locaux et des équipements techniques adaptés. Les soins d'urgence doivent également être garantis. Contrairement au secteur hospitalier, les structures coûteuses de soins, de surveillance et d'hébergement sont toutefois supprimées – ce qui réduit globalement les coûts d'exploitation, mais impose en même temps des exigences plus élevées en matière d'organisation et de sécurité dans le cadre ambulatoire. 

Le Dr Knabe commente à ce sujet : « Un point important est l’intégration des prestations ambulatoires dans un concept de soins intersectoriel. Pour pouvoir fournir des prestations ambulatoires d’un haut niveau médical, il faut plus qu’un simple cabinet bien équipé sur le plan technique : il faut une intégration structurelle dans un réseau médical permettant de respecter les normes cliniques. Dans des établissements tels que le Centrum Bethanien, ce principe est déjà une réalité. Ici, différentes spécialités travaillent en étroite collaboration : un cabinet d’oncologie, un cabinet de chirurgie ainsi que des partenaires en cardiologie – tous d’un excellent niveau professionnel. Cette connexion interdisciplinaire garantit non seulement la qualité médicale, mais aussi la sécurité, par exemple en cas de complications survenant pendant une intervention. Dans de tels cas, il est possible de réagir immédiatement – par exemple grâce à l’imagerie diagnostique fournie par le service de radiologie, qui fonctionne aussi bien que dans un hôpital classique, bien qu’il s’agisse formellement d’un service de soins ambulatoires. De nombreuses pratiques individuelles ne peuvent pas reproduire de telles structures sous cette forme – surtout lorsqu’elles travaillent de manière isolée et sans expérience clinique. Dans un tel environnement, la prise en charge ambulatoire de cas plus complexes serait souvent impossible ou ne pourrait être assurée en toute sécurité. Parallèlement, face à la généralisation de la prise en charge ambulatoire, se pose la question de l’évolution du quotidien hospitalier. 

Si une part importante des cas les plus légers est traitée à l’avenir en ambulatoire, les services hospitaliers ne garderont principalement que les patients atteints de maladies graves ou complexes – ce qui implique par conséquent des besoins nettement plus importants en soins et en prise en charge.

« Cet aspect est toutefois pleinement pris en compte dans le débat actuel sur la politique de santé. L’objectif n’est pas d’alourdir la charge de travail du personnel soignant, mais d’organiser la répartition des ressources de manière plus judicieuse. Si, grâce aux structures ambulatoires, les patients n’ont plus besoin d’être hospitalisés, les services peuvent être réduits ou fusionnés. Cela libère des capacités de soins qui peuvent alors être concentrées sur les patients qui doivent effectivement être hospitalisés. Ce concept a déjà été mis en œuvre à Bethanien : le cabinet actuel était autrefois un service hospitalier classique, qui a été entièrement réaménagé et transformé en structure ambulatoire. Le personnel soignant qui y travaillait auparavant est désormais réparti dans d’autres services, là où les besoins sont les plus importants. Il en résulte un double avantage : les soins ambulatoires sont renforcés sans affaiblir les soins hospitaliers. Au contraire, grâce à cette délestage ciblé, les cliniques peuvent se concentrer davantage sur la prise en charge des cas graves. Et d’un point de vue économique, cela est également judicieux pour l’hôpital, car les cas ambulatoires sont pris en charge par des partenaires spécialisés, tandis que les soins hospitaliers restent axés sur les traitements réellement nécessaires », explique le Dr Knabe. 

La loi sur la promotion des soins ambulatoires (Ambulantisierungsfördergesetz) est un terme générique désignant un ensemble de mesures et de réformes de politique de santé lancées ces dernières années afin de renforcer les soins ambulatoires en Allemagne. Parmi celles-ci figurent notamment la loi sur l’amélioration des soins hospitaliers (KHVVG), de nouvelles réglementations en matière de structures de soins, la loi de réforme du MDK (service médical de l’assurance maladie) ainsi que des dispositions relatives aux « AUG » (examen des cas d’étiologie incertaine). Cependant, bon nombre de ces mesures n’ont pas encore été pleinement mises en œuvre, notamment en ce qui concerne le Service médical (MDK) et la restructuration qui y est associée.

« Dans la pratique, l’impact de la loi est jusqu’à présent très inégal. Des Länder comme la Rhénanie-du-Nord-Westphalie sont très avancés dans la mise en œuvre. Une restructuration complète du paysage hospitalier y a déjà été entreprise, notamment par l’introduction de ce qu’on appelle des groupes de prestations. Seuls les établissements qui répondent à certaines exigences qualitatives et structurelles se voient encore confier des missions de soins – par exemple en chirurgie. Les hôpitaux qui ne remplissent pas ces conditions ou qui ne traitent qu’un faible nombre de cas ne sont tout simplement plus autorisés à proposer certaines prestations. Cela a des répercussions considérables sur l’offre de soins, mais s’inscrit tout à fait dans la logique du système. D’autres Länder, en revanche, se montrent encore nettement plus réticents. En Hesse, par exemple, on en est actuellement encore au stade de discussions intensives sur la manière dont la répartition des groupes de prestations devrait se présenter à l’avenir. Dans de nombreux endroits, les décisions à ce sujet n’ont pas encore été prises. Néanmoins, la transformation du paysage hospitalier est déjà perceptible. Dans de nombreux établissements, des services entiers font l’objet de restructurations, et la gastro-entérologie n’est pas épargnée. Sur le plan économique, les prestations gastro-entérologiques en hospitalisation couvrent souvent à peine leurs coûts, ce qui conduit de nombreux hôpitaux à réduire ces services ou à les intégrer dans d’autres structures. Conséquence : une grande partie de ces prestations est de plus en plus transférée vers le secteur ambulatoire. La gastro-entérologie illustre particulièrement bien comment le système évolue – mais la direction exacte de cette évolution reste encore incertaine. Beaucoup de choses sont en pleine mutation et dépendent fortement du Land concerné. Alors que certaines régions énoncent déjà des directives concrètes, une grande incertitude règne encore ailleurs. Une chose est sûre : les deux ou trois prochaines années nous montreront où nous mène ce chemin. De nombreux acteurs – cliniques, sociétés spécialisées, Länder – mènent actuellement des discussions intensives pour déterminer qui assumera quelles tâches à l’avenir », précise le Prof. Dr Finkelmeier, et le PD Dr Knabe ajoute :

« L’un des problèmes centraux de ce processus de transformation est le manque de flexibilité dans la liberté de décision des médecins. Dans la pratique, de nombreux médecins sont contraints de fournir des prestations ambulatoires, même lorsqu’ils estiment, d’un point de vue professionnel, qu’une prise en charge hospitalière est nécessaire. Lorsqu’une intervention est formellement définie comme ambulatoire, la marge de manœuvre est quasi inexistante – même si un médecin recommande explicitement une surveillance hospitalière dans son rapport. La décision est souvent prise uniquement en fonction du catalogue, sans tenir compte de l’évaluation clinique individuelle. Ce manque de différenciation entre le texte de loi et la réalité médicale devient un problème croissant dans les nouvelles structures – et montre que l’ambulatoireisation nécessite non seulement des ajustements structurels, mais aussi des ajustements réglementaires ». 

Malgré la généralisation croissante des soins ambulatoires, la sécurité des patients reste garantie en Allemagne. Des « facteurs contextuels » y veillent : en cas d’hémorragie ou d’autre complication pertinente, une hospitalisation peut ou doit avoir lieu. Ces critères médicaux s’appliquent souvent automatiquement, en particulier chez les patients âgés et multimorbides. Dans de tels cas, la prise en charge est bien assurée.

Le Dr Knabe souligne : « La situation devient toutefois problématique lorsqu’aucun de ces facteurs contextuels n’est rempli lors d’une intervention médicalement complexe. Les médecins n’ont alors plus aucune liberté de décision, même si une surveillance hospitalière serait judicieuse d’un point de vue technique. L'admission a tout de même lieu dans la pratique, souvent dans l'intérêt de la sécurité du patient. Mais par la suite, la prestation hospitalière n'est souvent pas reconnue ni remboursée par les organismes payeurs. Le Service médical (MDK) rejette alors la demande, au motif que l’intervention était prévue en ambulatoire selon le catalogue ou que l’étendue du traitement hospitalier n’est pas justifiée – ce qu’on appelle une « occupation abusive ». Cela entraîne des pertes financières pour les établissements. Afin d’amortir de telles situations, des efforts considérables sont investis dans la documentation ».

Le professeur Finkelmeier explique les conséquences possibles : « Si, au-delà d’un certain seuil de cas hospitalisés, une admission inappropriée est constatée – la limite se situe généralement autour de 35 %, mais varie selon les Länder –, des remboursements au MDK et des pénalités financières risquent d’être exigés. Ce système vise à empêcher les incitations économiques inappropriées, mais entraîne en pratique une charge considérable pour les établissements médicaux. Le seuil d’admission en hospitalisation s’en trouve ainsi artificiellement relevé ».

Une bonne option consiste à créer des structures ambulatoires avec une surveillance proche de celle d’un hôpital. Après des interventions complexes, comme l’ablation de gros polypes, les patients sont d’abord pris en charge pendant plusieurs heures. Ce n’est que lorsque leur état est stable qu’ils sont autorisés à sortir ou qu’ils restent finalement hospitalisés. 

« Chez nous, tous les patients reçoivent un numéro d’urgence permettant de joindre directement un médecin spécialiste expérimenté 24 heures sur 24. Cela permet d’évaluer rapidement les complications et de les traiter immédiatement si nécessaire – du moins en milieu urbain, où les services d’urgence sont opérationnels en quelques minutes. À la campagne, la situation est toutefois différente. Les trajets sont plus longs, et les services de garde médicaux sont souvent moins bien dotés en personnel », explique le Dr Knabe, tandis que le Prof. Finkelmeier constate : « Dans le même temps, les besoins en soins augmentent : de nombreuses personnes âgées vivent seules et se sentent en insécurité ou dépassées après une intervention. Le simple souhait d’un patient d’être hospitalisé ne suffit toutefois pas. Il doit exister une nécessité médicalement justifiable. Cela pose un problème particulier pour les personnes très âgées vivant seules – par exemple, lorsqu’il n’y a pas de proches pouvant assurer les soins de suivi à domicile. Alors que des modèles de soins intersectoriels déjà opérationnels voient le jour dans les centres urbains, leur mise en œuvre dans les régions rurales reste un défi. Les disparités structurelles dans le système de santé – notamment entre les zones urbaines et rurales – sont considérables et n’ont pas encore été traitées de manière adéquate. Il est urgent de trouver des solutions pour garantir des soins ambulatoires sûrs sur l’ensemble du territoire, y compris en dehors des agglomérations.

 

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Transfert vers les soins ambulatoires et prise en charge intersectorielle

 

La transition croissante vers les soins ambulatoires modifie fondamentalement la collaboration entre les cabinets de médecins spécialistes et les cliniques. Dans les modèles intégrés tels que le système des médecins agréés ou les concepts de soins intersectoriels, les frontières entre soins ambulatoires et hospitaliers s’estompent de plus en plus. Les médecins spécialistes accompagnent leurs patients tout au long du parcours de soins – du diagnostic et du traitement ambulatoire jusqu’au traitement hospitalier et au suivi. Cette continuité renforce la qualité des soins et augmente la satisfaction des patients. Cette intégration plus étroite s’accompagne toutefois de nouvelles exigences : il faut des structures de communication coordonnées, des interfaces numériques et une répartition claire des responsabilités entre les partenaires ambulatoires et hospitaliers. Cela permet de mieux gérer les flux de patients, de réduire les séjours hospitaliers et de prendre en charge efficacement même les évolutions complexes de la maladie – en particulier pour les indications chroniques et spécialisées comme en gastro-entérologie.

 

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L'idée selon laquelle une augmentation des prestations ambulatoires permettrait automatiquement de prendre en charge davantage de patients est réductrice, car de nombreuses structures ambulatoires fonctionnent déjà à pleine capacité. Dans de nombreux cabinets de médecins spécialistes, sélectionner les patients qui ont réellement besoin de soins urgents est un défi quotidien. Les rendez-vous sont rares, la demande est forte et il est souvent impossible d’assurer une prise en charge sur l’ensemble du territoire.

 

« C'est pourquoi certains cabinets ont mis en place des procédures structurées pour évaluer rapidement l'urgence des demandes de consultation. L'objectif est d'utiliser les ressources limitées de la manière la plus judicieuse possible – par exemple, en reportant les patients qui demandent des examens répétés et peu pertinents au profit de cas complexes ou aigus. Dans le même temps, il apparaît clairement que le système ambulatoire-hospitalier est en phase de restructuration. Les cabinets individuels classiques sont de plus en plus remplacés par de grands centres de soins (MVZ), gérés soit par le secteur privé, soit par des hôpitaux. Les coopérations entre médecins libéraux et établissements hospitaliers se multiplient. Notre étroite collaboration avec l’hôpital Markus de Francfort, un établissement de soins complets comptant 800 lits, en est un exemple. Des chirurgiens libéraux y opèrent tout en exerçant régulièrement au sein du cabinet partenaire – un lien intersectoriel qui permet des parcours de soins sans rupture », explique le Dr Knabe à propos de l’évolution future.

Le Prof. Dr Finkelmeier commente à ce sujet la situation des patients qui vivent peut-être plus loin de l’hôpital le plus proche : « Même si cela peut initialement créer des obstacles pour les patients à mobilité réduite, la centralisation et la spécialisation sont considérées comme un avantage évident à long terme : une meilleure qualité des soins, des taux de complications plus faibles et des durées d’hospitalisation plus courtes. Cette approche semble particulièrement judicieuse dans un pays où les distances sont relativement courtes, comme en Allemagne, notamment au regard de la pénurie croissante de personnel qualifié. Une mise en commun plus poussée des compétences et des ressources permet de déployer le personnel de manière plus efficace, ce qui, en fin de compte, améliore la qualité globale des soins », et le Dr Knabe renforce l’idée de centralisation : « Il est finalement plus judicieux, par exemple, d’accepter de parcourir 100 kilomètres pour consulter le médecin traitant si celui-ci dispose de l’expertise nécessaire ».

Le Bethanien est un établissement à part – un centre ambulatoire de gastro-entérologie riche d’une longue histoire et d’une philosophie bien affirmée. Il séduit par son équipe médicale hautement qualifiée, l’étroite articulation entre soins ambulatoires et hospitaliers, ainsi que par des méthodes de diagnostic et de traitement de pointe disponibles directement sur place. 

« Le Bethanien a été le premier centre ambulatoire de gastro-entérologie certifié en Allemagne. Et en réalité, tout cela est né d’une nécessité. Bien sûr, il existe aujourd’hui d’innombrables centres de gastro-entérologie certifiés, mais le fait que tout se déroule en ambulatoire, comme ici – nous ne savions pas, en tout cas, qu’il existait un tel modèle ailleurs. Cela a été mis en place ici bien avant notre arrivée, il y a donc vraiment de nombreuses années. Et jusqu’à aujourd’hui, cela reste une véritable particularité. Ce qui rend l’hôpital Bethanien si particulier, c’est aussi une direction qui, depuis des années, fait avancer ce concept global avec une détermination et un soutien sans faille. Toujours très décisive, avec des circuits décisionnels courts et toujours dans l’intérêt du patient. Ce pragmatisme ne va pas de soi dans un système complexe comme celui de la santé. Ce n’est pas seulement une attitude, c’est une culture. Et je crois que cela vaut pour tous les cabinets ici. Nous décidons de beaucoup de choses tout simplement pendant le déjeuner. Si nous voulons changer quelque chose, nous le faisons. Et tout de suite. Le lendemain, c’est mis en œuvre. Alors qu’ailleurs, il faut d’abord passer par cinq comités et 17 signatures – et quand le conseil d’administration prend enfin une décision deux ans plus tard, elle est de toute façon déjà dépassée. Cette rapidité, à un haut niveau – c’est ce qui caractérise Bethanien », raconte avec enthousiasme le Dr Knabe.

Si l’on veut vraiment mettre en place les soins ambulatoires, il faut aussi en créer les conditions.

« Si l’on parle maintenant de la ligne directrice, c’est-à-dire du développement des soins ambulatoires, il y a en principe deux grands enjeux : premièrement, le financement. La question de savoir comment tout cela sera financé à long terme reste encore totalement en suspens. C’est aux responsables politiques de se prononcer. Et deuxièmement – ce qui est tout aussi important –, la formation continue. Celle-ci dépend actuellement entièrement de l’hôpital. Et là, ça ne fonctionne pas bien. À cause de la centralisation, des groupes de prestations et de toutes ces structures, la formation continue est en train de s’effriter. De nombreux établissements ne sont même plus en mesure de former correctement. Les titres de médecin spécialiste ? Souvent, ils ne peuvent déjà plus être obtenus dans leur intégralité. C’est un énorme problème. Nous avons ici des structures ambulatoires et hospitalières réunies – ce qui est en fait idéal. Mais la formation continue dans le secteur ambulatoire ? Elle n’est pratiquement pas prévue dans le système. Et c’est absurde, car la majorité des cas et les pathologies quotidiennes – celles dont on a justement besoin pour apprendre – se trouvent justement dans les cabinets médicaux », critique le Prof. Dr Finkelmeier, et son point de vue est soutenu par le PD Dr Knabe :

« À l’hôpital, on ne voit plus que les cas très graves. Comment quelqu’un pourrait-il apprendre correctement dans ces conditions ? C’est un véritable angle mort. On est certes autorisé à dispenser une formation continue, mais dans les faits, c’est extrêmement coûteux, compliqué et pratiquement irréalisable. Et cela doit changer – sinon, la transition vers les soins ambulatoires ne fonctionnera pas à long terme. De nombreux hôpitaux n’embauchent actuellement plus de personnel permanent. Pourquoi ? Parce qu’ils ne savent pas comment les choses vont évoluer – financièrement, structurellement. Tout est en quelque sorte en suspens, les décisions sont reportées, et on ne peut pas vraiment planifier quoi que ce soit. Cela concerne aussi la formation continue. C'est comme une spirale : si la formation continue diminue, il manquera bientôt d'assistants. Puis il manquera de personnel spécialisé, il faudra alors fermer des lits, et la qualité des soins baissera. Et pourtant, nous souffrons déjà d'une pénurie de médecins. Tout cela n’a pas encore été pensé jusqu’au bout. Ce ne sont pas seulement les décideurs politiques qui sont sollicités, mais aussi les organismes médicaux. Jusqu’à présent, trop peu de choses se font dans ce domaine. Il faut aller plus vite. Sinon, tout cela finira par s’effondrer. Mais – et c’est important aussi – il ne faut pas se contenter de se plaindre. » 

À la fin de notre entretien, le Prof. Dr Finkelmeier dresse un bilan très positif : « Nous avons ici, à Bethanien à Francfort-sur-le-Main, une situation vraiment exceptionnelle. Une configuration qui fonctionne vraiment bien. Et cela montre bien que c’est possible – quand on le veut. On peut mettre des choses en place rapidement, à un haut niveau, avec beaucoup d’humanité. Et c’est un véritable privilège ».

Un grand merci au Prof. Dr Finkelmeier et au Dr Knabe pour cet entretien animé et franc sur la transition vers les soins ambulatoires !