Chirurgia leczenia niepłodności: zabiegi chirurgiczne i diagnostyka w przypadku problemów z poczęciem dziecka

Termin „chirurgia płodności” (zwana również chirurgią reprodukcyjną) obejmuje wszystkie zabiegi operacyjne, których celem jest poprawa lub przywrócenie zdolności do poczęcia (płodności). Często wskazania do jej wykonania pojawiają się, gdy w endokrynologii ginekologicznej i medycynie reprodukcyjnej czysto zachowawcze metody (takie jak podawanie hormonów) nie przynoszą oczekiwanych rezultatów lub istnieje podejrzenie przyczyn organicznych.

Najnowocześniejsza chirurgia płodności: zabiegi minimalnie inwazyjne otwierają nowe perspektywy dla osób pragnących mieć dziecko.

Zmiana znaczenia

W przeszłości chirurgia była często pierwszym krokiem. Dzięki sukcesom metod wspomaganego rozrodu (takich jak IVF/ICSI) chirurgia w niektórych obszarach pozornie straciła na znaczeniu. Jest to jednak błędne przekonanie: chirurgia płodności w przypadku pragnienia posiadania potomstwa może w wielu przypadkach stworzyć warunki niezbędne do powodzenia IVF – lub nawet sprawić, że sztuczne zapłodnienie stanie się zbędne, umożliwiając naturalną ciążę.

Przed rozpoczęciem terapii wspomaganego rozrodu należy przeprowadzić diagnostykę. Badania wyjaśniające przyczyny niepłodności muszą wykazać, czy występują zmiany anatomiczne.

1. Badanie ultrasonograficzne: pierwsze oznaki mięśniaków lub torbieli.

2. Badanie z użyciem środka kontrastowego: Badanie ultrasonograficzne z użyciem środka kontrastowego często pozwala na wstępną ocenę drożności jajowodów w porównaniu z laparoskopią, ale ma zazwyczaj gorszą wartość prognostyczną w odniesieniu do zrostów w małej miednicy.

3. Laparoskopia diagnostyczna (LSK): złoty standard. Tylko w tym przypadku można pewnie wykryć zrosty lub niewielkie ogniska endometriozy i często poddać je leczeniu podczas tej samej sesji („See and Treat”).

Liczne zmiany łagodne i choroby mogą prowadzić do niepłodności. Oto najważniejsze obszary zastosowania chirurgii płodności:

1. Endometrioza i zrosty

Endometrioza to częsta choroba, w której tkanka podobna do błony śluzowej macicy rośnie poza macicą. Ogniska endometriozy mają ogromny wpływ na płodność, w zależności od ich nasilenia. Nawet minimalna endometrioza (stadium I) może poprzez procesy zapalne zakłócać dojrzewanie komórek jajowych lub zagnieżdżanie się zarodka. Zgodnie z międzynarodowymi wytycznymi zaleca się rozdzielenie zrostów (adhesioliza) i usunięcie ognisk za pomocą laparoskopii, aby zwiększyć szanse na ciążę (poczęcie spontaniczne).

2. Mięśniaki (uterus myomatosus)

Mięśniaki to łagodne guzki mięśniowe macicy. To, czy zakłócają one płodność, zależy w dużej mierze od ich lokalizacji i głębokości naciekania zarówno ściany, jak i jamy macicy.

• Mięśniaki podśluzówkowe: rosną bezpośrednio pod błoną śluzową i zabierają zarodkowi miejsce w macicy. Powinny być usuwane za pomocą resekcji histeroskopowej.
• Mięśniaki śródścienne: rosną w ścianie mięśniowej. W przypadku dużych mięśniaków śródściennych rozważa się ich chirurgiczne usunięcie, jeśli deformują one jamę macicy.
• Usuwanie mięśniaków: Podczas miomektomii należy zwrócić szczególną uwagę na ochronę zdrowych tkanek. Ze względu na ryzyko potencjalnej złośliwości i morcelacji (rozdrabniania tkanki w jamie brzusznej) obowiązują obecnie surowe standardy bezpieczeństwa.

3. Choroby jajowodów

Zablokowanie jajowodów lub nagromadzenie płynu (hydrosalpinx) uniemożliwia spotkanie się komórki jajowej i plemnika.

• Przywrócenie płodności: Chirurgiczna rekonstrukcja jajowodów (np. po wcześniejszej sterylizacji) jest opcją dla kobiet, które nie chcą poddać się IVF.
• Salpingektomia: W przypadku hydrosalpinx usunięcie uszkodzonego jajowodu przed IVF może zwiększyć szanse na zagnieżdżenie się zarodka, ponieważ płyn zapalny nie cofa się już do macicy.

4. Wady rozwojowe macicy

Wrodzone wady rozwojowe, takie jak przegroda (przegroda w macicy), są często identyfikowane jako przyczyna poronień. Wewnątrzmaciczna adhezyjoliza lub rozcięcie przegrody za pomocą histeroskopii to standardowa procedura w chirurgii płodności i zazwyczaj można ją wykonać ambulatoryjnie.

Współczesna chirurgia płodności opiera się prawie wyłącznie na zabiegach minimalnie inwazyjnych.

• Laparoskopia (badanie jamy brzusznej): Kamera i narzędzia wprowadza się przez małe nacięcia w okolicy pępka. Jest to idealne rozwiązanie w przypadku zabiegów na jajnikach (należy pamiętać o rezerwie jajnikowej!), jajowodach oraz w przypadku endometriozy.
• Histeroskopia (badanie macicy): Histeroskopia operacyjna wykonywana jest przez pochwę. Jest to metoda z wyboru w przypadku zmian w jamie macicy (polipy, przegrody, mięśniaki).

Pomimo dużego znaczenia tej dziedziny istnieją problemy strukturalne. Liczba kliniki uniwersyteckich zajmujących się endokrynologią ginekologiczną, które oferują kompleksowe szkolenia z zakresu chirurgii płodności, w tym skomplikowanych zabiegów, maleje. Ponadto zwrot kosztów jako bierny uczestnik systemu opieki zdrowotnej jest często skomplikowany, ponieważ zabiegi wspomagające poczęcie są częściowo rozliczane inaczej niż terapie przeciwbólowe wskazane medycznie (np. w przypadku endometriozy). Niemniej jednak pacjentki powinny nalegać na zgłoszenie się do specjalistycznego ośrodka (takiego jak np. Klinika Uniwersytecka w Heidelbergu lub Klinika Uniwersytecka Endokrynologii Ginekologicznej w innych miastach), gdzie oferowane są usługi z zakresu endokrynologii ginekologicznej i medycyny reprodukcyjnej przy jednoczesnym wsparciu chirurgicznym.

Znaczenie chirurgii płodności pozostaje niezmiennie wysokie. Pozwala ona nie tylko zdiagnozować przyczyny niepłodności (diagnostycznie), ale często również je usunąć podczas tej samej sesji. Niezależnie od tego, czy chodzi o usunięcie mięśniaków, leczenie endometriozy czy korektę wad rozwojowych macicy: zabieg zawsze ma na celu optymalizację warunków do zajścia w ciążę – czy to w sposób naturalny, czy w ramach przygotowania do zapłodnienia wspomaganego. Dokładne wskazanie przez doświadczonych chirurgów ma decydujące znaczenie dla powodzenia zabiegu i bezpieczeństwa pacjentki.