Leczenie bólu przewlekłego: ambulatoryjne i szpitalne leczenie bólu w klinikach

Kiedy wskazane jest leczenie bólu w przypadku bólu ostrego i przewlekłego?

Ukierunkowane łagodzenie bólu jest zawsze wskazane, gdy ból utrzymuje się dłużej niż 6 miesięcy. Średnio jednak mija 8 lat, zanim pacjenci cierpiący na ból zgłaszają się na profesjonalne leczenie bólu do specjalistycznej placówki.

Czym jest ból? Przyczyny, diagnostyka i schorzenia bólowe

Ból jest naturalnym mechanizmem obronnym organizmu, który zwykle pojawia się w

• uraz,
• stan zapalny lub
• przeciążenie

. Rozróżnia się ból ostry i przewlekły.

Ból ostry

Ból ostry pojawia się, gdy w wyniku uszkodzenia tkanki przekroczona zostanie określona wartość progowa. Przyczynami mogą być

• mechaniczne,
• chemiczne,
• termiczne lub
• elektryczne

. Określone receptory nerwowe (nocyceptory) przekazują bodziec do rdzenia kręgowego. Prędkość transmisji zależy od grubości wykorzystywanych ścieżek nerwowych. W ten sposób można wyróżnić dwa rodzaje przekazywania bólu od źródła do rdzenia kręgowego:

• cienkie ścieżki C: 1,5 metra na sekundę
• szybsze ścieżki A: 15 metrów na sekundę

Te ostatnie wywołują reakcję odruchową, taką jak odsunięcie części ciała od źródła zagrożenia.

Rdzeń kręgowy przekazuje impuls bólowy do mózgu. Mózg błyskawicznie ocenia, gdzie i z jaką intensywnością występuje ból, i w razie potrzeby podejmuje fizyczne działania zaradcze. Na przykład poprzez uwalnianie endorfin może on początkowo hamować odczuwanie bólu.

Można to zaobserwować na przykład podczas wypadków. Dzięki temu organizm zachowuje sprawność i może reagować rozważnie w obliczu ciągłego zagrożenia. W tym przypadku ból daje o sobie znać dopiero wtedy, gdy organizm się uspokaja.

Ból przewlekły

O bólu przewlekłym mówi się, gdy utrzymuje się on dłużej niż sześć miesięcy. Odczuwanie bólu nie ma wtedy już nic wspólnego z pierwotnym urazem lub stanem zapalnym. Dlatego też ból przewlekły można uznać za samodzielny obraz kliniczny.

Jak dokładnie powstaje ból przewlekły, nie zostało jeszcze ostatecznie udowodnione naukowo. Zakłada się jednak, że chodzi tu o procesy przebudowy neuroanatomicznej. Mózg rozwija tak zwaną „pamięć bólu”, tak że nawet bardzo niewielki bodziec może wywołać ponowną reakcję bólową.

W tym miejscu do akcji wkraczają nowoczesne metody leczenia bólu, takie jak relearning i terapia behawioralna.

Jakie rodzaje bólu leczy terapia multimodalna? (np. bóle neuropatyczne, bóle głowy i twarzy)

W ramach łagodzenia bólu leczy się wszystkie formy bólu przewlekłego u dzieci i dorosłych. Są to przede wszystkim:

• Ból nowotworowy
• Bóle pleców
• bóle głowy i twarzy
• Bóle stawów, mięśni i tkanek miękkich
• Bóle nerwowe (nerwobóle)
• Zespół złożonego bólu regionalnego (CRPS)
• Bóle fantomowe
• Bóle związane z zaburzeniami krążenia (np. dławica piersiowa, choroba wieńcowa serca (CHD) lub choroba niedokrwienna kończyn dolnych (PAVK))

Interdyscyplinarne koncepcje leczenia w medycynie bólu: metody, leczenie i możliwości terapeutyczne

W łagodzeniu bólu rozróżnia się następujące formy terapii:

Farmakoterapia bólu

Leki przeciwbólowe są zdecydowanie najczęściej przepisywanymi lekami w Niemczech. Rozróżnia się leki przeciwbólowe o silnym, słabym i średnim działaniu.

Leczenie farmakologiczne bólu opiera się na planie stopniowym opracowanym przez WHO (Światową Organizację Zdrowia). Najpierw zaczyna się od leków z poziomu 1, a w razie potrzeby można przejść do poziomu 3.

• Poziom 1: Nieopioidowe leki przeciwbólowe (niesteroidowe leki przeciwreumatyczne, metamizol, paracetamol)
• Poziom 2: Słaby opioid, w razie potrzeby w połączeniu z lekami z poziomu 1
• Poziom 3: Silny opioid, w razie potrzeby w połączeniu z lekami z poziomu 1

Oprócz leków przeciwbólowych można również stosować tzw. leki wspomagające, takie jak 

• leki przeciwdepresyjne,
• neuroleptyki i
• leki przeciwdrgawkowe

. Mają one wspomagać łagodzenie bólu i pozytywnie wpływać na stan psychiczny pacjentów lub np. rozluźniać napięcia mięśniowe.

W przypadku nieskuteczności farmakologicznego leczenia bólu można zastosować środki chirurgiczne (etap 4).

Neuromodulacja i neurostymulacja w terapii bólu

Procedura neuromodulacji może być ważnym krokiem w kierunku złagodzenia bólu, gdy

• 3 etapy farmakoterapii bólu nie przynoszą efektów lub
• skutki uboczne są zbyt silne z powodu wysokich dawek leków.

W tym przypadku leki przeciwbólowe są podawane bezpośrednio w miejscu powodującym ból za pomocą na stałe wszczepionej pompy przeciwbólowej. Substancje czynne są uwalniane bezpośrednio w obszarze rdzenia kręgowego, dlatego terapia ta nazywana jest również neuromodulacją dooponową (dooponowa = w przestrzeni płynów mózgowo-rdzeniowych, czyli w płynie otaczającym rdzeń kręgowy).

Neurostymulacja to terapia silnego bólu za pomocą impulsów elektrycznych. Elektrody wysyłają te słabe impulsy w miejsce bólu i tłumią odczuwanie bólu.

W fazie próbnej elektrody umieszcza się na skórze, a w przypadku powodzenia terapii wszczepia się bezpośrednio system elektrod.

Fizjoterapia w leczeniu bólu

W przypadku wielu nawracających bólów ruch ma pozytywny wpływ na odczuwanie bólu. Dlatego często zaleca się uprawianie sportów wytrzymałościowych, takich jak

• wędrówki,
• marsz,
• pływanie lub
• jazda na rowerze

są zalecane w łagodzeniu bólu pleców i stawów.

Jednak również lekki trening na sprzęcie pod okiem fizjoterapeuty oraz nauka alternatywnych sekwencji ruchów, np. w ramach szkoły pleców, mogą przynosić ulgę w bólu.

Ważne jest, aby przy wszelkiej niezbędnej aktywności fizycznej nie przesadzać.

Fizjoterapia przeciwbólowa

Pozytywny wpływ na odczuwanie bólu mają również

• masaże,
• ciepło lub
• zastosowania zimna, a także
• elektroterapia (TENS).

Masaże i ciepło powodują rozluźnienie mięśni. Zimno zmniejsza ukrwienie tkanek, co może również działać przeciwbólowo.

Bodźce elektryczne pomagają rozluźnić mięśnie i złagodzić ból © Microgen | AdobeStock

W elektroterapii mięśnie są stymulowane bodźcami elektrycznymi. Zapewnia to lepsze ukrwienie i rozluźnienie mięśni. Stymulacja sprawia również, że próg pobudliwości receptorów nerwowych staje się mniej wrażliwy, a organizm uwalnia endorfiny.

Akupunktura

Akupunktura jest dziedziną medycyny chińskiej. W tej metodzie cienkie igły umieszcza się w określonych punktach (punktach akupunkturowych) na skórze.

W przypadku niektórych rodzajów bólu, takich jak

• bóle głowy,
• reumatyzmie i
• artrozy

akupunktura może mieć pozytywny wpływ na odczuwanie bólu. Koszty leczenia są częściowo pokrywane przez kasy chorych.

Psychoterapeutyczne leczenie bólu

Ból stanowi duże obciążenie psychiczne dla osoby cierpiącej. To bardzo nieprzyjemne uczucie prawie nieuchronnie prowadzi do ciągłego skupiania się na temacie bólu. Ta sytuacja powoduje dalsze problemy psychiczne, takie jak lęk przed bólem (fobia bólu) i depresja.

Około 5 do 14% pacjentów cierpiących na przewlekły ból popełnia samobójstwo w ciągu swojego życia. Ponadto negatywne emocje potęgują wewnętrzne napięcie, co z kolei nasila ból.

Aby przerwać ten cykl bólu, lęku i depresji, zdecydowanie zaleca się opiekę psychologiczną w ramach leczenia bólu.

Szczególnie wskazane są środki z zakresu terapii behawioralnej, takie jak

• terapia poznawcza,
• odwracanie uwagi,
• dbanie o siebie oraz
• ćwiczenia relaksacyjne (np. progresywna relaksacja mięśni, trening autogeniczny)

stanowią część psychoterapeutycznego leczenia bólu.

Indywidualne formy terapii

Również w zakresie kontroli bólu obserwuje się tendencję do indywidualnego leczenia każdego pacjenta. Lekarze stosują przy tym podejście polegające na wykorzystaniu różnych koncepcji. Dzięki temu mogą pomóc pacjentowi w oparciu o jego indywidualny obraz kliniczny.

W ramach multimodalnej terapii bólu (MMS) współpracują 

• lekarze,
• fizjoterapeuci,
• personel pielęgniarski oraz
• psychologowie

z różnych specjalności ściśle ze sobą współpracują zgodnie z ustalonym planem leczenia. Przebieg terapii jest regularnie omawiany podczas interdyscyplinarnych spotkań zespołu i w razie potrzeby dostosowywany.

Interwencyjne leczenie bólu (nanoendoterapia) jest specjalnością radiologów. W centrum uwagi znajduje się tutaj pacjent i jego specyficzne dolegliwości bólowe, a także współpraca z lekarzami rodzinnymi i specjalistami z innych dziedzin, takich jak

• stomatologii,
• psychologii,
• fizjoterapii i
• osteopatii.

W interwencyjnym leczeniu bólu łączą się doświadczenia z bardzo różnych dziedzin medycyny. W ten sposób powstaje koncepcja terapeutyczna, która wykorzystuje wszystkie metody, od zaawansowanych technologicznie instrumentów endoskopowych po zabiegi medycyny naturalnej. 

Endoskopia to minimalnie inwazyjna procedura chirurgiczna. Umożliwia lekarzowi badanie i ocenę narządów oraz obszarów tkankowych bezpośrednio wewnątrz ciała.

Jednocześnie lekarz może już w trakcie badania podjąć kroki zmierzające do wyleczenia. Za pomocą endoskopu lub cewnika może on za pomocą niewielkich narzędzi usunąć nieprawidłowości lub precyzyjnie podać leki bezpośrednio do miejsca docelowego.

Instrumenty te są coraz bardziej miniaturyzowane i często pokryte nanomateriałami. Dzięki temu mogą one działać na przykład przeciwzapalnie. W ten sposób można wyleczyć wiele przewlekłych bólów, nie narażając organizmu na poważną operację lub wiele uciążliwych procedur diagnostycznych.

Interwencyjna terapia bólu działa zatem zgodnie z zasadą „mniej znaczy więcej”.

Interwencyjna kontrola bólu znajduje zastosowanie w bardzo różnorodnych problemach, w tym na przykład

• bóle pleców i schorzenia kręgosłupa,
• drętwienie i mrowienie w kończynach oraz
• w celu wyjaśnienia przyczyny niejasnych bólów w klatce piersiowej.

Neurochirurgiczna terapia bólu

Neurochirurgiczna terapia bólu stanowi niejako ostatnią deskę ratunku dla pacjentów cierpiących na ból. Stosuje się ją, gdy żadna z wyżej wymienionych form terapii bólu nie przynosi poprawy.

Celem neurochirurgicznej terapii bólu jest chirurgiczne odcięcie ścieżek nerwowych w celu przerwania przekazywania bólu do mózgu. Stosuje się ją na przykład w przypadku neuralgii nerwu trójdzielnego.

Cele terapii bólu: poprawa jakości życia przy utrzymującym się bólu

Celem każdej terapii przeciwbólowej jest osiągnięcie stanu, w którym pacjent może dobrze funkcjonować pomimo bólu. Chociaż należy dążyć do całkowitego wyeliminowania bólu bez stosowania leków, nie zawsze jest to możliwe. Ważna jest „emancypacja od bólu”.

Oprócz farmakologicznego zwalczania bólu, w centrum terapii znajduje się również nauka czerpania większej radości z życia.

Ważna jest przy tym aktywna współpraca pacjenta. Błędne koło zwiększonej uwagi poświęcanej bólowi i wycofania się z życia społecznego można przerwać jedynie poprzez zmianę zachowania pacjenta.

Więcej aktywności społecznej, kulturalnej i fizycznej, bez przeciążania się, a także zwiększenie zdolności do relaksacji mają pozytywny wpływ na wszystkich pacjentów cierpiących na bóle przewlekłe. Cieszenie się życiem i pozytywne patrzenie w przyszłość pomimo przewlekłego bólu jest celem specjalnej terapii bólu.