Drenaż pęcherza moczowego może być konieczny w przypadku
- nowotworu złośliwego pęcherza moczowego (rak pęcherza moczowego),
- braku pęcherza moczowego od urodzenia lub
- poważnego upośledzenia funkcji pęcherza moczowego lub zwieracza
. Jeśli planowane jest usunięcie pęcherza moczowego lub jego wyłączenie, konieczne jest wykonanie drenażu moczu.
Odprowadzanie moczu z zachowaniem kontroli
W przypadku „kontynentnej” formy odprowadzania moczu mocz jest magazynowany wewnątrz ciała.
W tym celu chirurgicznie tworzy się z fragmentu jelita zbiornik (zwany również woreczkiem) pełniący rolę „pęcherza zastępczego”. Wzorcem dla niego jest naturalny pęcherz. Pouch może pomieścić około 500 ml moczu. Należy go opróżniać w określonych odstępach czasu.
Istnieją dwa sposoby opróżniania:
- przez cewkę moczową, czyli naturalną drogą (ortotopowy zastępczy pęcherz), lub
- przez kontynentną stomię umieszczoną w okolicy pępka (kontynentne odprowadzenie moczu przez skórę).
W przypadku kontynentnego odprowadzania moczu można wyróżnić dwa warianty:
- Mainz-Pouch I: ortotopowa substytucja pęcherza i kontynentne odprowadzanie moczu przez skórę
- Mainz-Pouch II: kontynentne odprowadzenie moczu przez odbyt
W metodzie Mainz-Pouch II chirurdzy przenoszą moczowody do odbytnicy. Wówczas mocz może być wydalany wraz z kałem.
Odprowadzanie moczu z utratą kontroli
W przypadku „niewytrzymałej” formy odprowadzania moczu mocz jest gromadzony poza organizmem.
Przez krótki odcinek jelita (przewód) mocz jest odprowadzany przez ścianę brzucha na powierzchnię ciała. Tam jest on zbierany w przyklejonym do skóry woreczku z tworzywa sztucznego. Otwór skórny przewodu nazywa się stomią.
Przed operacją drenażu moczu konieczne jest wykonanie kilku badań, takich jak
- prześwietlenie dróg moczowych oraz
- w razie potrzeby tomografię komputerową jamy brzusznej i jelita
To ostatnie jest konieczne zwłaszcza w przypadku kontynentnych form odprowadzenia moczu. Ważne jest również wykonanie badania kontrastowego jelit.
W przypadku wspólnego odprowadzania moczu i kału chirurg potrzebuje wyników badania urodynamicznego
- odbytnicy (rektodynamika) oraz
- mięśnia zwieracza odbytu (profil ciśnienia odbytu).
Jelito jest wyłączone z naturalnego przebiegu, ale jest wypełnione kałem. Stanowi to potencjalne źródło zapalenia. Dlatego przed operacją drenażu moczu jelito musi zostać oczyszczone. W tym celu pacjent musi wypić w krótkim czasie około 2 do 4 litrów płynu płuczącego dzień wcześniej.
Przed założeniem stomii nietrzymającej chirurg określa dogodne miejsca wyjścia na brzuchu pacjenta. Zaznacza je bezpośrednio na skórze.
Na wszelki wypadek robi to również u pacjentów, którzy mają otrzymać kontynentny zbiornik jelitowy. Podczas operacji zespół musi być przygotowany na sytuację, w której planowane postępowanie nie będzie możliwe. Wówczas podczas operacji muszą przejść na stomię z nietrzymaniem. W tym celu oznaczenia zostały naniesione już wcześniej.
Tuż przed zabiegiem anestezjolog wprowadza cewnik przez żyłę szyjną do centralnego naczynia krwionośnego. Umożliwia to dostarczanie płynów i składników odżywczych w dniach po operacji.
Najpierw wykonuje się podłużne nacięcie brzucha w linii środkowej (tzw. laparotomia środkowa).
Następnie chirurdzy usuwają
- pęcherz,
- otaczające węzły chłonne, a
- u mężczyzn również prostatę i pęcherzyki nasienne, a w razie potrzeby również cewkę moczową.
Następnie wyłączają z pracy fragment jelita cienkiego (jelita krętego) lub jelita grubego (okrężnicy) o długości około 15 cm. Przywraca się ciągłość jelita.
Jeden koniec wyciętego odcinka jelita (tzw. przewód) jest chirurgicznie łączony z obydwoma moczowodami. Drugi koniec jest wyprowadzany na zewnątrz w zaznaczonym miejscu.
Moczowody są unieruchamiane na 10 do 12 dni za pomocą szyny (cienkiego cewnika z tworzywa sztucznego). Dodatkowo do przewodu wprowadzany jest cewnik.
Odprowadzanie moczu z zachowaniem kontroli nad oddawaniem moczu za pomocą woreczka Mainz I (zbiornik)
Ta operacja drenażu moczu jest również wykonywana poprzez laparotomię środkową. Jednak w tym przypadku izoluje się dłuższy fragment jelita cienkiego i grubego: około 20–24 cm jelita cienkiego i 10–12 cm jelita grubego.
Laparotomia środkowa (po lewej) i użyty odcinek jelita (po prawej) (Źródło: Surgery Illustrated – Surgical Atlas: Mainz pouch continent cutaneous diversion; J. W. Thüroff, H. Riedmiller, M. Fisch, R. Stein, C. Hampel R. Hohenfellner, BJU 2010)
Pozostałą część jelita łączy się ze sobą, podobnie jak w przypadku konduitu.
Oddzielony, rurkowaty fragment jelita jest teraz rozcinany wzdłuż. Następnie chirurdzy zszywają go tak, aby powstała „płytka”. Zaginają brzegi tej płytki jelitowej i zszywają ją, tworząc sferyczny zbiornik (pouch). Następnie oba moczowody są ponownie wszczepiane do woreczka.
Wszczepienie moczowodów do woreczka (Źródło: Surgery Illustrated – Surgical Atlas: Mainz pouch continent cutaneous diversion; J. W. Thüroff, H. Riedmiller, M. Fisch, R. Stein, C. Hampel R. Hohenfellner, BJU 2010)
Kontynentne odprowadzenie moczu za pomocą woreczka Mainz I ze stomią pępkową (kontynentne odprowadzenie skórne)
Podłączenie rezerwuaru jelitowego do skóry brzucha może odbywać się w formie kontynentnej stomii. Preferowanym miejscem jest pępek. W tym celu chirurg wykorzystuje dodatkowy fragment jelita jako mechanizm kontynentny umożliwiający cewnikowanie.
Wykorzystanie wyrostka robaczkowego jako stomii (Źródło: Surgery Illustrated – Surgical Atlas: Mainz pouch continent cutaneous diversion; J. W. Thüroff, H. Riedmiller, M. Fisch, R. Stein, C. Hampel, R. Hohenfellner, BJU 2010)
Jeśli wyrostek robaczkowy jest nadal obecny i nadaje się do wykorzystania, preferuje się jego zastosowanie w tym celu. Alternatywnie chirurg może również użyć kolejnego fragmentu jelita cienkiego o długości około 8 cm.
Wykorzystanie fragmentu jelita cienkiego jako stomii (Źródło: Surgery Illustrated – Surgical Atlas: Mainz pouch continent cutaneous diversion; J. W. Thüroff, H. Riedmiller, M. Fisch, R. Stein, C. Hampel, R. Hohenfellner, BJU 2010)
Ten fragment jelita wprowadza się do woreczka i skóry w taki sposób, aby nie było możliwe samoistne wydostawanie się moczu (nietrzymanie moczu). Aby opróżnić woreczek, należy następnie wprowadzić cewnik przez stomię kontynentną (pępek).
Wprowadzenie cewnika przez stoma kontynentną (Źródło: Surgery Illustrated – Surgical Atlas: Mainz pouch continent cutaneous diversion; J. W. Thüroff, H. Riedmiller, M. Fisch, R. Stein, C. Hampel R. Hohenfellner, BJU 2010)
Również podczas tej operacji drenażu moczu wprowadza się dreny, szyny oraz wykonuje się gastrostomię lub jejunostomię.
Odprowadzanie moczu z zachowaniem kontroli nad oddawaniem moczu z ortotopowym woreczkiem Mainz I (zastępcza pęcherz z połączeniem z cewką moczową)
Jeśli ma nastąpić połączenie zbiornika jelitowego z cewką moczową (pęcherz zastępczy), woreczek jest teraz zszywany bezpośrednio z pozostałą cewką moczową.
Wyłączony odcinek jelita (po lewej) i gotowy woreczek (po prawej) (Źródło: Surgery Illustrated – Surgical Atlas: Simplified orthotopic ileocaecal pouch (Mainz pouch) for bladder substitution; J. W. Thüroff, L. Franzaring, R. Gillitzer, M. Wöhr, S. Melchior, BJU 2005)
Mięśnie dna miednicy i mięśnie zwieracza cewki moczowej zapobiegają później samoczynnemu opróżnianiu się woreczka. Pacjenci odzyskują więc kontrolę nad oddawaniem moczu. Opróżnianie zastępczego pęcherza odbywa się w naturalny sposób przez cewkę moczową przy użyciu mięśni brzucha.
Również w przypadku tej operacji drenażu moczu wprowadza się dreny i szyny, tak jak opisano wcześniej.
Odprowadzanie moczu z zachowaniem kontroli nad oddawaniem moczu za pomocą woreczka Mainz-Pouch II (połączenie moczowodów z odbytnicą)
W tej operacji drenażu moczu dochodzi do połączenia moczowodów z odbytnicą. Kał i mocz są następnie wydalane razem przez odbytnicę.
Połączenie moczowodów z odbytnicą (źródło: Surgery Illustrated – Surgical Atlas: Sigma-rectum pouch (Mainz pouch II); M. Fisch, R. Hohenfellner BJU 2007)
Za utrzymanie kontroli nad oddawaniem moczu odpowiada wówczas zwieracz odbytu. Rozwiązanie to zaleca się tylko wtedy, gdy funkcja zwieracza jest dobra i nie należy spodziewać się jej ograniczenia. Lekarz może to sprawdzić przed operacją.
Po operacji drenażu moczu może nastąpić 1-3-dniowy pobyt na oddziale intensywnej terapii. Następnie pacjent zostaje przeniesiony na oddział urologiczny. Tutaj jego stan może być monitorowany intensywniej niż na oddziale ogólnym.
Pierwsze dni po operacji drenażu moczu są poświęcone rekonwalescencji. Stopniowo, w ciągu około 10 dni, usuwa się wszystkie dreny i szyny. W tym czasie przeprowadzane są badania kontrolne, np.
- pobieranie krwi oraz
- ponowne badanie radiologiczne dróg moczowych.
Leczenie pooperacyjne w przypadku drenażu moczu za pomocą przewodu jelitowego i przewodu okrężnicowego
Po operacji drenażu moczu z workami zbiorczymi pacjent zapoznaje się z ich obsługą. Uczy się samodzielnie je zakładać i opróżniać.
Jeśli chodzi o odżywianie, w przyszłości nie ma żadnych szczególnych zaleceń dla pacjenta. Powinien jedynie zadbać o odpowiednie nawodnienie organizmu. Zazwyczaj jest to co najmniej 2 litry dziennie.
Początkowo należy przeprowadzić wizytę kontrolną po trzech i sześciu miesiącach. Zabieg może spowodować rozszerzenie układu nerkowego. Badanie powinno zatem obejmować badanie ultrasonograficzne nerek. Dalsza opieka pooperacyjna zależy jednak zasadniczo od choroby podstawowej.
W dalszym życiu nie ma żadnych szczególnych zaleceń dotyczących pracy i czasu wolnego. Można powrócić do wszystkich zwykłych czynności. Należy jednak unikać nadmiernego obciążania mięśni brzucha w ciągu pierwszych trzech miesięcy. Obejmuje to
- podnoszenie ciężkich przedmiotów,
- wiosłowanie i podobne czynności.
Leczenie pooperacyjne w przypadku Mainz-Pouch I ze stomią pępkową
Początkowo, przez około trzy tygodnie po wypisaniu ze szpitala,
- cewka stała przez stomię pępkową oraz
- cewnik w ścianie brzucha
w woreczku. Służą one wspomaganiu gojenia. W tym czasie mocz jest odprowadzany do worka, który pacjent może nosić na udzie pod ubraniem.
W początkowym okresie jelito wytwarza jeszcze dużo śluzu, który może zatykać cewnik. Dlatego w tym czasie konieczne jest płukanie woreczka w określonych odstępach czasu. Stomaterapeuci przeszkolą pacjenta w tym zakresie i będą do jego dyspozycji w razie pytań. Po upływie tego czasu przeprowadzana jest kontrola woreczka w warunkach szpitalnych.
Ponadto pacjent uczy się, jak wprowadzić cewnik przez stomię do worka w celu jego opróżnienia. Na początku cewnikowanie musi odbywać się co 3–4 godziny, również w nocy. Ponadto należy przepłukiwać woreczek w stałych odstępach czasu. Później przepłukiwanie nie jest już konieczne, a odstępy między cewnikowaniami można wydłużyć.
Jeśli chodzi o odżywianie, nie ma zbyt wielu szczególnych zaleceń. Pacjenci powinni zadbać o odpowiednie nawodnienie, czyli zazwyczaj 2–3 litry dziennie.
Ze względu na wyłączenie części jelit wypróżnienia są początkowo bardziej miękkie niż zwykle. Może to wymagać zmian w diecie, takich jak
- częstsze spożywanie bananów lub
- podawanie leków (np. Quantalan).
Konieczne badania kontrolne
W celu wczesnego wykrycia powikłań należy przeprowadzać regularne badania kontrolne. W pierwszym roku są one konieczne co trzy miesiące, a później wystarczają co sześć miesięcy.
Opieka ta obejmuje regularne badania krwi. Pozwala to na wczesne wykrycie i leczenie problemów metabolicznych związanych z równowagą kwasowo-zasadową. W tym celu przeprowadza się tzw. analizę gazometrii krwi. Zakwaszenie krwi (nadmiar zasad poniżej –2,5 mmol/l) jest korygowane za pomocą leków. Dostępne są na przykład
- Acetolyt®
- Uralyt®
- Nephrotrans®
Badania te są konieczne w pierwszym roku po operacji u większości pacjentów. Konieczne jest również badanie ultrasonograficzne nerek. Pozwala to wykryć ewentualne poszerzenie układu nerkowego.
W rzadkich przypadkach może być konieczne ponowne wszczepienie moczowodów do woreczka. Ponadto w woreczku mogą pojawić się kamienie, które należy usunąć w znieczuleniu. Czasami dochodzi do zwężenia stomii w okolicy skóry. Wówczas konieczne jest jej poszerzenie. Zabieg ten wykonuje się w znieczuleniu ogólnym poprzez niewielkie nacięcie. Opieka pooperacyjna zależy oczywiście również od choroby podstawowej.
W dalszym życiu występuje tylko kilka ograniczeń dotyczących pracy i czasu wolnego. Podobnie jak w przypadku innych metod odprowadzania moczu, można ponownie wykonywać prawie wszystkie czynności. Należy jednak, podobnie jak w przypadku przewodu jelitowego, unikać nadmiernego obciążania mięśni brzucha przez pierwsze trzy miesiące.
W wyniku wyłączenia segmentów jelita w dłuższej perspektywie może wystąpić niedobór witaminy B12. Dlatego od piątego roku po operacji konieczne są badania krwi. Pozwalają one wykryć niedobór witaminy i uzupełnić go za pomocą zastrzyków.
Leczenie pooperacyjne w przypadku ortotopowego woreczka Mainza I
Przez 2 do 3 tygodni pozostaje
- w cewce moczowej cewnik stały oraz
- cewnik przezskórny
do drenażu woreczka. Podobnie jak w przypadku woreczka kontynentnego ze stomią skórną, w tym czasie mocz jest odprowadzany do worka.
Początkowy przebieg jest taki sam jak w przypadku worka kontynentnego ze stomią skórną: pacjent musi przepłukiwać worek w określonych odstępach czasu. Następnie w szpitalu przeprowadza się kontrolę worka i usuwa cewnik.
Za pomocą pozostałego cewnika przezskórnego można po oddaniu moczu opróżnić i zmierzyć mocz pozostały w woreczku. Przy ilości moczu resztkowego wynoszącej od 50 do 70 ml cewnik przezskórny jest ostatecznie usuwany.
Najlepiej, aby pacjent na początku oddawał mocz w pozycji siedzącej. Być może będzie musiał napinać brzuch, aby całkowicie opróżnić pęcherz. Czasami zdarza się, że pacjenci tracą nieco moczu w nocy lub muszą opróżniać woreczek za pomocą cewnika wprowadzonego przez cewkę moczową.
Początkowo opróżnianie musi odbywać się co 3 do 4 godzin, również w nocy. Później można wydłużyć odstępy między opróżnianiem pęcherza.
Jeśli chodzi o odżywianie, opiekę pooperacyjną, pracę i czas wolny, przebieg leczenia jest taki sam jak w przypadku kontynentnego worka Mainz-Pouch I ze stomią skórną (patrz wyżej).
Postępowanie po zabiegu w przypadku worka Mainz II (połączenie z odbytnicą)
Już bezpośrednio po wypisaniu ze szpitala pacjent odczuwa potrzebę wypróżnienia, gdy woreczek opróżnia się do odbytnicy w określonych odstępach czasu. Wówczas powinien wypróżnić się tak samo, jak w przypadku normalnego wypróżnienia.
W ramach opieki pooperacyjnej wykonuje się analizy gazometrii krwi (patrz akapit „Opieka pooperacyjna w przypadku worka Mainza I ze stomią pępkową”) w celu wykrycia i leczenia nadkwasoty krwi oraz badania ultrasonograficzne nerek w celu wykluczenia rozszerzenia układu miedniczkowo-moczowodowego.
W przypadku tej formy odprowadzania moczu istnieje ryzyko zapalenia miedniczek nerkowych z gorączką. Zapalenie miedniczek nerkowych wymaga leczenia szpitalnego.
Po upływie pięciu lat od operacji konieczne są regularne badania endoskopowe odbytnicy i woreczka. Pozwala to na wczesne wykrycie zmian lub nowotworów. Dalszy przebieg jest zasadniczo zgodny z powyższym opisem.
