Drainage urinaire : informations et spécialistes du drainage urinaire

Une dérivation urinaire peut être nécessaire en cas

• d'une tumeur maligne de la vessie (cancer de la vessie),
• d'une absence congénitale de vessie ou
• d'une atteinte grave de la fonction de la vessie ou du sphincter

. Si l'ablation de la vessie ou sa mise hors service est prévue, une dérivation urinaire doit être réalisée.

Dérivation urinaire continente

Dans la forme « continentale » de la dérivation urinaire, l'urine est stockée à l'intérieur du corps.

À cette fin, un réservoir (également appelé « pouch », mot anglais signifiant « poche ») est créé chirurgicalement à partir d’un segment d’intestin pour servir de « vessie de remplacement ». Ce réservoir est calqué sur la vessie naturelle. La poche peut contenir environ 500 ml d’urine. Elle doit être vidée à intervalles réguliers.

Deux méthodes sont possibles pour la vidange :

• par l'urètre, c'est-à-dire par la voie naturelle (substitut vésical orthotopique), ou
• par une stomie continente située au niveau du nombril (drainage urinaire cutané continent).

On distingue deux variantes de la dérivation urinaire continente :

• Poche de Mainz I : remplacement orthotopique de la vessie et dérivation urinaire cutanée continente
• Mainz-Pouch II : dérivation urinaire cutanée anale continentale

Dans la méthode Mainz-Pouch II, les chirurgiens transfèrent les uretères vers le rectum. L'urine peut alors être évacuée en même temps que les selles.

Dérivation urinaire incontinente

Dans la forme « incontinente » de la dérivation urinaire, l'urine est recueillie à l'extérieur du corps.

L'urine est acheminée à travers la paroi abdominale vers la surface du corps via un petit segment d'intestin (conduit). Elle y est recueillie dans une poche en plastique collée sur la peau. L'ouverture cutanée du conduit est appelée stomie.

Avant l'opération de dérivation urinaire, certains examens sont nécessaires, tels que

• une radiographie des voies urinaires et
• le cas échéant, une tomodensitométrie de la cavité abdominale et de l'intestin

Cette dernière est particulièrement nécessaire dans les formes de dérivation urinaire avec conservation de la continence. Une imagerie avec produit de contraste de l’intestin est également importante.

En cas de dérivation conjointe de l'urine et des selles, le chirurgien a besoin d'un examen urodynamique 

• du rectum (rectodynamique) et
• du sphincter anal (profil de pression anale).

L'intestin est mis hors circuit de son trajet naturel, mais il est rempli de selles. Celles-ci constituent une source potentielle d'inflammation. C'est pourquoi l'intestin doit être nettoyé avant l'opération de dérivation urinaire. Pour cela, le patient doit boire environ 2 à 4 litres d'un liquide de lavage en peu de temps la veille de l'intervention.

Avant la création d’une stomie incontinente, le chirurgien détermine les points de sortie appropriés sur l’abdomen du patient. Il les marque directement sur la peau.

Par mesure de précaution, il procède de la même manière chez les patients devant recevoir un réservoir intestinal continent. Pendant l'opération, l'équipe doit être préparée à l'éventualité où la procédure prévue ne serait pas possible. Elle devra alors se rabattre sur une stomie incontinente pendant l'intervention. C'est pour cela que le marquage a été effectué au préalable.

Juste avant l'intervention, l'anesthésiste place un cathéter dans un vaisseau sanguin central via une veine du cou. Cela permet l'apport de liquides et de nutriments pendant les jours suivant l'opération.

On commence par pratiquer une incision abdominale longitudinale en ligne médiane (appelée laparotomie médiane).

Les chirurgiens retirent ensuite

• la vessie,
• les ganglions lymphatiques environnants ainsi que
• chez l'homme, la prostate et les vésicules séminales, ainsi que l'urètre si nécessaire.

Ils prélèvent ensuite un segment d’environ 15 cm de l’intestin grêle (iléon) ou du gros intestin (côlon). La continuité de l’intestin est rétablie.

Une extrémité du segment intestinal prélevé (appelé « conduit ») est reliée chirurgicalement aux deux uretères. L'autre extrémité est amenée vers l'extérieur à l'endroit marqué.

Les uretères sont maintenus en place pendant 10 à 12 jours à l’aide d’une attelle (fin cathéter en plastique) pour chacun. De plus, un cathéter est inséré dans le conduit.

Dérivation urinaire continente avec la poche de Mayence I (réservoir)

Cette opération de dérivation urinaire est également réalisée par laparotomie médiane. Cependant, on isole cette fois-ci un segment plus long d’intestin grêle et de gros intestin : environ 20 à 24 cm d’intestin grêle et 10 à 12 cm de gros intestin.

Laparotomie médiane (à gauche) et segment intestinal utilisé (à droite) (Source : Surgery Illustrated – Surgical Atlas : Mainz pouch continent cutaneous diversion ; J. W. Thüroff, H. Riedmiller, M. Fisch, R. Stein, C. Hampel, R. Hohenfellner, BJU 2010)

Comme pour le conduit, les parties restantes de l'intestin sont reconnectées entre elles.

Le segment intestinal tubulaire séparé est alors incisé longitudinalement. Les chirurgiens le suturent ensuite de manière à former une « plaque ». Ils replient les bords de cette plaque intestinale et la suturent pour former un réservoir sphérique (poche). Enfin, les deux uretères sont à nouveau implantés dans la poche.

Implantation des uretères dans la poche (Source : Surgery Illustrated – Surgical Atlas : Mainz pouch continent cutaneous diversion ; J. W. Thüroff, H. Riedmiller, M. Fisch, R. Stein, C. Hampel, R. Hohenfellner, BJU 2010)

Dérivation urinaire continente à l'aide d'une poche de Mainz I avec stomie ombilicale (dérivation cutanée continente)

Le raccordement du réservoir intestinal peut être réalisé à la peau abdominale sous la forme d’une stomie continentale. Le nombril est généralement le site de prédilection. Le chirurgien utilise pour cela un segment intestinal supplémentaire comme mécanisme de continence cathétérisable.

Utilisation de l'appendice comme stomie (Extrait de : Surgery Illustrated – Surgical Atlas : Mainz pouch continent cutaneous diversion ; J. W. Thüroff, H. Riedmiller, M. Fisch, R. Stein, C. Hampel, R. Hohenfellner, BJU 2010)

Si l'appendice est encore présent et utilisable, il est de préférence utilisé à cette fin. L'opérateur peut également utiliser un autre segment d'intestin grêle d'environ 8 cm de long.

Utilisation d'un segment d'intestin grêle comme stomie (Extrait de : Surgery Illustrated – Surgical Atlas : Mainz pouch continent cutaneous diversion ; J. W. Thüroff, H. Riedmiller, M. Fisch, R. Stein, C. Hampel, R. Hohenfellner, BJU 2010)

Ce segment intestinal est inséré dans la poche et la peau de manière à empêcher toute fuite spontanée d’urine (incontinence). Pour vider la poche, il faut alors introduire un cathéter par la stomie continentale (le nombril).

Introduction d'un cathéter par la stomie continente (Extrait de : Surgery Illustrated – Surgical Atlas : Mainz pouch continent cutaneous diversion ; J. W. Thüroff, H. Riedmiller, M. Fisch, R. Stein, C. Hampel, R. Hohenfellner, BJU 2010)

Cette opération de dérivation urinaire implique également la mise en place de drains, de broches et d’une gastrostomie ou d’une jéjunostomie.

Dérivation urinaire continente avec poche de Mainz orthotopique I (vessie de remplacement reliée à l'urètre)

Si une anastomose du réservoir intestinal à l'urètre (vessie de substitution) doit être réalisée, la poche est alors suturée directement à l'urètre restant.

Segment intestinal excisé (à gauche) et poche terminée (à droite) (Extrait de : Surgery Illustrated – Surgical Atlas : Simplified orthotopic ileocaecal pouch (Mainz pouch) for bladder substitution ; J. W. Thüroff, L. Franzaring, R. Gillitzer, M. Wöhr, S. Melchior, BJU 2005)

Les muscles du plancher pelvien et les sphincters de l'urètre empêchent par la suite une vidange spontanée de la poche. Vous retrouvez ainsi la continence. La vidange de la vessie de substitution s'effectue de manière naturelle par l'urètre en contractant les muscles abdominaux.

Dans le cadre de cette opération de dérivation urinaire également, des drains et des attelles sont mis en place comme décrit précédemment.

Dérivation urinaire avec conservation de la continence à l'aide d'une poche de Mainz II (raccordement des uretères au rectum)

Dans cette intervention de dérivation urinaire, les uretères sont raccordés au rectum. Les selles et l'urine sont alors évacuées ensemble par le rectum.

Anastomose des uretères au rectum (Extrait de : Surgery Illustrated – Surgical Atlas : Sigma-rectum pouch (Mainz pouch II) ; M. Fisch, R. Hohenfellner BJU 2007)

Le sphincter anal assure alors la continence. Cette solution n’est recommandée que si la fonction du sphincter est bonne et qu’aucune altération n’est à craindre. Le médecin peut tester cela chez vous avant l’opération.

Après l'opération de dérivation urinaire, un séjour de 1 à 3 jours en soins intensifs peut être nécessaire. Le patient est ensuite transféré en unité de soins urologiques. Son état peut y être surveillé de manière plus intensive qu'en service hospitalier standard.

Les premiers jours suivant l'opération de dérivation urinaire sont consacrés à la convalescence. Peu à peu, au cours d'une période d'environ 10 jours, tous les drains et attelles sont retirés. Pendant cette période, des examens de contrôle sont effectués, par exemple

• des prises de sang et
• une nouvelle radiographie des voies urinaires de dérivation.

Suivi après une dérivation urinaire avec conduit iléal et conduit colique

Après une opération de dérivation urinaire avec poches de recueil, le patient est familiarisé avec ces poches. Il apprend à les mettre en place et à les vider lui-même.

En ce qui concerne l'alimentation, le patient n'aura plus de restrictions particulières à l'avenir. Il devra simplement veiller à s'hydrater suffisamment. Cela représente généralement au moins 2 litres par jour.

Un suivi doit être effectué initialement après trois et six mois. L'intervention peut entraîner une dilatation du système urétéral. L'examen doit donc inclure une échographie rénale. Le suivi dépendra ensuite essentiellement de la maladie sous-jacente.

Il n'y a pas de restrictions particulières concernant la vie professionnelle et les loisirs. Toutes les activités habituelles peuvent être reprises. Il convient toutefois d'éviter toute sollicitation excessive des muscles abdominaux au cours des trois premiers mois. Cela inclut

• le fait de soulever des objets lourds,
• l'aviron et autres activités similaires.

Suivi après une poche de Mayence I avec stomie ombilicale

Au début, pendant environ trois semaines après la sortie de l'hôpital,

• un cathéter à demeure est laissé en place via la stomie ombilicale et
• un cathéter abdominal

dans la poche. Ils servent à favoriser la cicatrisation. Pendant cette période, l'urine est évacuée dans une poche que le patient peut porter sur la cuisse, sous ses vêtements.

Au début, l'intestin produit encore beaucoup de mucus, ce qui peut obstruer la sonde. Il est donc nécessaire, pendant cette période, de rincer la poche à intervalles réguliers. Les stomathérapeutes formeront le patient à cette procédure et se tiendront à sa disposition pour répondre à ses questions. Passé ce délai, un contrôle de la poche est effectué en milieu hospitalier.

De plus, le patient apprend à introduire un cathéter dans la poche par la stomie afin de la vider. Au début, le cathétérisme doit être effectué toutes les 3 à 4 heures, y compris la nuit. De plus, des rinçages doivent être effectués à intervalles réguliers. Par la suite, les rinçages ne sont plus nécessaires et les intervalles entre les cathétérismes peuvent être allongés.

En matière d'alimentation, il n'y a que peu de particularités. Les patients doivent veiller à s'hydrater suffisamment, c'est-à-dire en général 2 à 3 litres par jour.

En raison de la mise hors service de certaines parties de l'intestin, les selles sont initialement plus molles que d'habitude. Cela peut nécessiter des mesures diététiques, telles que

• une consommation accrue de bananes ou
• la prise de médicaments (par exemple, Quantalan).

Examens de suivi nécessaires

Des examens de suivi réguliers doivent être effectués afin de détecter précocement d'éventuelles complications. Au cours de la première année, ces examens sont nécessaires tous les trois mois, puis tous les six mois suffisent.

Ce suivi comprend des analyses sanguines régulières. Cela permet de détecter et de traiter à temps les problèmes métaboliques affectant l'équilibre acido-basique. À cette fin, on effectue ce qu'on appelle une analyse des gaz sanguins. Une acidose sanguine (excès de base inférieur à –2,5 mmol/l) est corrigée par des médicaments. On dispose notamment de

• Acetolyt®
• Uralyt®
• Nephrotrans®

Ces examens sont nécessaires au cours de la première année postopératoire chez la majorité des patients. Une échographie rénale est également nécessaire. Elle permet de détecter une éventuelle dilatation du système pyélonéphrique.

Dans de rares cas, une nouvelle implantation des uretères dans la poche peut s'avérer nécessaire. De plus, des calculs peuvent apparaître dans la poche et doivent être retirés sous anesthésie. Il arrive parfois que la stomie se rétrécisse au niveau de la peau. Une dilatation est alors nécessaire. Elle est réalisée sous anesthésie générale à l'aide d'une petite incision. Le suivi dépend bien sûr également de la maladie sous-jacente.

Pour la suite de la vie, il n'y a que peu de restrictions en matière de travail et de loisirs. Comme pour les autres dérivations urinaires, il est possible de reprendre presque toutes les activités. Évitez toutefois, comme pour le conduit iléal, de solliciter excessivement les muscles abdominaux pendant les trois premiers mois.

La mise hors service de segments intestinaux peut entraîner à long terme une carence en vitamine B12. Des analyses sanguines sont donc nécessaires à partir de la cinquième année postopératoire. Cela permet de détecter une carence en vitamines et de la compenser par des injections.

Suivi postopératoire après la création d'une poche de Mainz orthotopique I

Pendant 2 à 3 semaines,

• un cathéter à demeure dans l'urètre et
• une sonde abdominale

est laissé en place pour le drainage de la poche. Comme pour la poche continente avec stomie cutanée, l'urine est évacuée dans une poche pendant cette période.

Le déroulement initial est similaire à celui de la poche continentale avec stomie cutanée : le patient doit rincer la poche à intervalles réguliers. Ensuite, un contrôle de la poche est effectué en hospitalisation et la sonde est retirée.

Le cathéter abdominal restant permet, après la miction, de vider et de mesurer l'urine restante dans la poche. Lorsque le volume d'urine résiduelle est compris entre 50 et 70 ml, le cathéter abdominal est également retiré.

Au début, il est préférable que le patient urine en position assise. Il devra éventuellement pousser sur son ventre pour vider complètement la vessie. Il arrive parfois que les patients perdent un peu d’urine pendant la nuit ou doivent vider la poche à l’aide d’un cathéter introduit par l’urètre.

Au début, la vidange doit être effectuée toutes les 3 à 4 heures, y compris la nuit. Par la suite, les intervalles entre les vidanges vésicales peuvent être allongés.

En ce qui concerne l'alimentation, le suivi, le travail et les loisirs, le déroulement est identique à celui de la poche de Mainz I avec stomie cutanée (voir ci-dessus).

Suivi après la pose d'une poche de Mainz II (raccordement au rectum)

Dès sa sortie de l'hôpital, le patient ressent une envie d'aller à la selle lorsque la poche se vide dans le rectum à certains intervalles. Il doit alors se vider comme lors d'une selle normale.

Dans le cadre du suivi, des analyses des gaz sanguins (voir le paragraphe « Suivi après une poche de Mainz I avec stomie ombilicale ») sont nécessaires pour détecter et traiter une acidose sanguine, ainsi que des échographies rénales pour exclure une dilatation des bassins rénaux.

Avec cette forme de dérivation urinaire, il existe un risque d’inflammation des bassins rénaux accompagnée de fièvre. Une inflammation des bassins rénaux doit être traitée en hospitalisation.

Après la cinquième année postopératoire, des endoscopies régulières du rectum et de la poche sont nécessaires. Cela permet de détecter à temps d'éventuelles modifications ou tumeurs. La suite de l'évolution correspond pour l'essentiel à ce qui précède.