Endoproteza stawu biodrowego: sztuczny staw biodrowy i proteza biodrowa – operacja oraz trwałość sztucznego stawu biodrowego i protezy

Zastosowanie endoprotezy stawu biodrowego – najczęściej w przypadku artrozy

W większości przypadków endoproteza stawu biodrowego jest stosowana, gdy naturalny staw biodrowy jest uszkodzony w wyniku artrozy stawu biodrowego. Artroza oznacza zużycie warstwy chrzęstnej stawu spowodowane wiekiem lub nieprawidłowym obciążeniem. Chrząstka ulega wówczas ścieraniu, co powoduje, że kości stykają się bezpośrednio ze sobą. Ta choroba zwyrodnieniowa stawu biodrowego występuje często u pacjentów w wieku powyżej 55 lat.

Koksartroza, jak inaczej nazywa się tę chorobę, jest więc zazwyczaj objawem starzenia się. Diagnozę tę otrzymuje około 10 procent kobiet i 17 procent mężczyzn, a u jednej trzeciej osób dotkniętych chorobą chore są nawet oba stawy biodrowe. Uszkodzenia spowodowane artrozą stawu biodrowego są nieodwracalne, co oznacza, że jak dotąd nie można ich cofnąć za pomocą leczenia zachowawczego. W większości przypadków w stadium końcowym konieczna jest operacja.

Terapie zachowawcze mogą zatem często pomóc tylko tymczasowo. Należy więc w odpowiednim czasie porozmawiać z lekarzem na temat operacji i zastosowania sztucznego stawu.

Choroba zwyrodnieniowa stawu biodrowego © catsnfrogs / Fotolia

Udowodniono, że 77% pacjentów, u których zdiagnozowano koksartrozę, miało już wcześniej uszkodzone staw biodrowy. Wówczas lekarz mówi o artrozie wtórnej lub artrozie o pochodzeniu wtórnym. Typowe artrozy wtórne to:

• Koksartroza podwichciowa/koksartroza dysplastyczna
• Koksartroza po chorobie Perthesa, epifizeolizie głowy kości udowej u młodzieży lub idiopatycznej martwicy głowy kości udowej
• Koksartroza protuzyjna
• Koksartroza po koksycie
• Artroza koxalna pourazowa

W tych przypadkach dolegliwości związane ze stawem biodrowym mogą pojawić się już we wczesnym wieku. Nierzadko konieczne jest leczenie stawu biodrowego również u młodych pacjentów. Operacje stawu biodrowego są tu wykonywane znacznie wcześniej niż w przypadku pierwotnej artrozy zwyrodnieniowej.

Sztuczny staw biodrowy i TEP biodra: operacja i wszczepienie protezy biodra w przypadku koksartrozy i artrozy biodra 

Trzy różne rodzaje bólu w przypadku artrozy stawu biodrowego

Artroza stawu biodrowego, podobnie jak artroza innych stawów, charakteryzuje się trzema różnymi rodzajami bólu:

• Ból wysiłkowy – najczęstsza forma bólu w przypadku artrozy stawu biodrowego. Ból pojawia się podczas ruchu i obciążenia i utrzymuje się
• Ból początkowy – pojawiający się na początku ruchu. Ból występuje na przykład po wstaniu z łóżka, a następnie ustępuje wraz z dalszym ruchem.
• Ból spoczynkowy – dolegliwości bez ruchu stawu. Ból jest obecny nawet bez ruchu.

Ból ten najczęściej promieniuje do okolicy pachwiny, w rejon krętarza większego po bokach stawu biodrowego lub do okolicy pośladków. Często jednak ból promieniuje również do uda, a nawet do stawu kolanowego.

Z powodu bólu pochodzącego z chorego biodra pacjent często przyjmuje postawę oszczędzającą. Ta niefizjologiczna postawa ciała ma na celu zmniejszenie odczuwania bólu. Może to jednak osłabić niektóre mięśnie (dysbalans mięśniowy), powodując tzw. przykurcze i jeszcze bardziej ograniczając ruchomość.

© Henrie / Fotolia

Podczas badania lekarskiego stosuje się standardowe testy ruchowe (tzw. objawy), które wywołują ból w określonych pozycjach. W przypadku artrozy stawu biodrowego dzieje się tak zwłaszcza podczas skręcania do wewnątrz lub rozciągania stawu biodrowego. Jeśli z powodu nieprawidłowej postawy mającej na celu uniknięcie bólu dochodzi do osłabienia mięśni, pozytywne mogą być również objawy Duchenne'a i Trendelenburga. Często objawia się to typowym utykaniem podczas chodzenia.

W zaawansowanej koksartrozie może występować wyraźna atrofia mięśni (zanik mięśni), a także przykurcz zgięciowo-rotacyjno-przywodzeniowy. Zazwyczaj wówczas np. zawiązywanie butów lub obcinanie paznokci stóp jest możliwe tylko z dużym trudem. W przypadku tej nieprawidłowej postawy spowodowanej skróceniem i osłabieniem mięśni oraz ścięgien dochodzi ponadto do funkcjonalnego skrócenia nogi.

Diagnoza artrozy stawu biodrowego

Podstawową metodą diagnostyczną jest wykonanie zdjęć rentgenowskich chorego stawu biodrowego, co jest rutynową procedurą. Biodro jest przy tym prześwietlane od przodu (przednio-tylnie) i z boku (bocznie). Z reguły w celu dodatkowej oceny symetrii i długości nóg wykonuje się tzw. zdjęcie ogólne miednicy. 

Na zdjęciu rentgenowskim, w przypadku zaawansowanego stanu chorobowego, można zazwyczaj dostrzec wszystkie radiologiczne kryteria artrozy, a mianowicie

• zwężenie szczeliny stawowej,
• stwardnienia,
• torbiele podchrzęstne oraz
• wyrośla kostne

. W rzadkich przypadkach, przy trudnych warunkach anatomicznych, stosuje się również specjalistyczne zdjęcia szyjki kości udowej (według Rippsteina) lub dachu panewki (profil Fauxa według Lequesne'a), przy czym w tym przypadku również tomografia komputerowa (ewentualnie z rekonstrukcją 3D) może dostarczyć dodatkowych informacji lub służyć do wykonania specjalnych szablonów lub indywidualnie dopasowanych implantów. Dalsza diagnostyka za pomocą rezonansu magnetycznego (MRI) nie jest zazwyczaj konieczna w przypadku wyraźnych objawów na zdjęciu rentgenowskim, ale w indywidualnych przypadkach może dostarczyć dodatkowych informacji.

© dimdimich / Fotolia

Leczenie zachowawcze artrozy stawu biodrowego

Leczenie zachowawcze powinno być stosowane we wczesnych stadiach artrozy.

Zalecane są dyscypliny sportowe, w których ruchy nie powodują ucisku, takie jak

• jazda na rowerze,
• pływanie lub
• gimnastyka.

W przypadku nadwagi zdecydowanie zaleca się redukcję masy ciała.

Dodatkowe wsparcie można uzyskać dzięki fizjoterapeutycznym ćwiczeniom ruchowym przeciwdziałającym przykurczom oraz terapii manualnej. Ze względu na to, że oprócz charakteru zapalnego, często występuje również mechaniczne tło powstawania objawów, nierzadko dochodzi jednak do nasilenia dolegliwości w trakcie terapii fizjoterapeutycznej.

Jeśli nie prowadzi to do odpowiedniego złagodzenia bólu, można wykonać infiltrację torebki stawowej środkiem znieczulającym miejscowo, a także kortyzonem. Może to jednak przynieść jedynie tymczasową poprawę dolegliwości. W początkowych stadiach można również podjąć próbę leczenia kwasem hialuronowym.

Długotrwała terapia przeciwbólowa z użyciem niesteroidowych leków przeciwreumatycznych jest bardzo popularna, ale ze względu na skutki uboczne może być szkodliwa dla przewodu pokarmowego lub nerek. Stosuje się również bardziej przyjazne dla żołądka selektywne inhibitory COX-2, jednak ze względu na możliwe skutki uboczne ze strony układu sercowo-płucnego nie są one odpowiednie dla każdego pacjenta.

Rokowanie lub przebieg choroby w przypadku koksartrozy jest bardzo zróżnicowany u poszczególnych pacjentów i trudny do przewidzenia. Większość pacjentów z koksartrozą wymaga leczenia operacyjnego w stadium końcowym.

Operacje zachowujące staw w przypadku artrozy stawu biodrowego

Jedną z najczęstszych wrodzonych wad ustawienia stawu biodrowego, która może prowadzić do wtórnej artrozy stawu biodrowego, jest dysplazja stawu biodrowego. W tym przypadku dochodzi do zmniejszonego pokrycia głowy kości udowej w połączeniu ze skręceniem szyjki kości udowej. Jeśli zostaną one wcześnie wykryte, pomocna może być operacja zachowująca staw.

Operacje zachowujące staw dzielą się na operacje korekcyjne (osteotomie) w okolicy kości udowej (femur) i miednicy.

Osteotomie międzykrętarzowe kości udowej korygują wady ustawienia w okolicy proksymalnej kości udowej, zapewniając w ten sposób zmniejszenie ciśnienia transartykularnego, ponowne wycentrowanie przepływu sił oraz optymalizację momentów obrotowych.

Osteotomie korekcyjne mogą

• powodować zróżnicowanie,
• wywrotowe,
• rozciągające,
• derotacyjne,
• zginające lub
• w połączeniu

. Osteotomie w okolicy miednicy mają na celu skorygowanie braku pokrycia głowy kości udowej i związanego z tym punktowego obciążenia oraz przeciążenia chrząstki stawowej. W tym miejscu należy wymienić operację według Saltera i Chiari oraz potrójną osteotomię.

Należy zauważyć, że techniki operacyjne te przynoszą trwałe korzyści tylko tym pacjentom, którzy nadal mają nienaruszony chrząstkę stawową. W związku z tym artroza trzeciego i czwartego stopnia z wyraźnym uszkodzeniem chrząstki wyklucza operację zachowującą staw.

Sztuczna proteza stawu: TEP biodra

W przypadku całkowitej endoprotezy stawu biodrowego, czyli całkowitej wymiany stawu biodrowego za pomocą endoprotezy, wybór metody operacyjnej, implantów i mechanizmów ich mocowania należy do chirurga.

Przy podejmowaniu decyzji powinien on uwzględnić

• stopień artrozy,
• anatomię biodra,
• choroby współistniejące,
• wiek oraz
• stylu życia oraz otoczenia

pacjenta. W kolejnych sekcjach znajdą Państwo przegląd technik operacyjnych – otwartych i minimalnie inwazyjnych – oraz różnych rodzajów protez.

Dostęp do stawu biodrowego: konwencjonalny lub minimalnie inwazyjny

Standardowo dostęp do stawu biodrowego można uzyskać na kilka sposobów, które w zależności od prowadzenia cięcia wymagają ułożenia pacjenta w pozycji na plecach lub na boku.

W przypadku dostępu bocznego (lateralnego) operację można przeprowadzić zarówno w pozycji leżącej na plecach, jak i na boku. W tym przypadku nacięcie przebiega nad obszarem krętarza większego (trochanter major) i wymaga przecięcia więzadła biodrowo-piszczelowego oraz części mięśni pośladkowych (Mm. glutei medius et minimus).

W przypadku dostępu tylnego (dorsalnego) nacięcie przebiega grzbietowo od masywu krętarza, co wymaga ułożenia pacjenta w pozycji bocznej. Również w tym przypadku konieczne jest oddzielenie mięśni (M. piriformis) i ich późniejsze ponowne przymocowanie.

We współczesnej endoprotezoplastyce stawu biodrowego te dostępy lub procedury są obecnie chętnie pomijane.

Minimalnie inwazyjne techniki implantacji

Natomiast nowsze minimalnie inwazyjne techniki implantacji chronią struktury tkanek miękkich, takie jak traktus iliotibialis oraz ważne mięśnie pośladkowe.

Zazwyczaj wykonuje się je od przodu (AMIS) lub od przodu i z boku (ALMIS) poprzez tzw. szczeliny mięśniowe. Charakteryzują się całkowitym zrezygnowaniem z częściowego, subtotalnego lub całkowitego przecięcia lub oddzielenia mięśni, co w decydujący sposób przyczynia się do szybszej mobilizacji pacjentów w okresie pooperacyjnym i zapobiegania niewydolności mięśniowej.

Zobacz na poniższym filmie, jak przebiega operacja całkowitej endoprotezy stawu biodrowego:

Rodzaje protez i materiały stosowane w całkowitej endoprotezoplastyce stawu biodrowego

Poszczególne implanty różnią się między sobą wieloma parametrami, takimi jak:

• materiał (tytan i jego stopy, stopy na bazie kobaltu, stal)
• Cementowane lub bezcementowe
• Powłoka (czysty tytan, hydroksyapatyt)
• Struktura powierzchni (mikro- lub makrostruktura)
• Kąt trzon-szyjka (kąt CCD)
• Kształt (trzonek krótki, trzonek prosty, trzonek anatomiczny)
• Odległość środka obrotu od osi trzonu

Sztuczne biodro i proteza: mocowanie cementowe, dalsze leczenie i powikłania u pacjentów po operacji z implantem sztucznego stawu biodrowego

Bezcementowa vs. cementowana całkowita endoproteza stawu biodrowego

W przypadku panewek stawowych zasadniczo rozróżnia się panewki cementowane i bezcementowe, przy czym warianty cementowane występują najczęściej jako warianty monoblokowe z polietylenu, podczas gdy panewki bezcementowe mają metalową powłokę i są wszczepiane poprzez mocowanie typu press-fit lub za pomocą śrub.

Jako parę ślizgową (wkład panewkowy/główka protezy) można zastosować wiele kombinacji materiałów, które mają swoje zalety i wady. Standardowo we współczesnej endoprotezoplastyce stawu biodrowego stosuje się przede wszystkim pary ślizgowe z wysoko usieciowanego polietylenu (PE)/ceramiki oraz ceramiki/ceramiki.

Endoprotezoplastyka bezcementowa w przypadku całkowitej endoprotezoplastyki stawu biodrowego

W tej technice implantacji, poprzez odpowiednie przygotowanie kory i gąbczastej tkanki kostnej pod protezę za pomocą frezowania (panewka protezy) lub tzw. impaktorów (trzon protezy), po wprowadzeniu protezy uzyskuje się dopasowanie prasowane lub formowane. Dzięki temu „zablokowaniu” endoprotezy stawu biodrowego uzyskuje się stabilność pierwotną, która umożliwia wtórne wrastanie struktur kości gąbczastej. Możliwe jest natychmiastowe obciążenie protezy.

W przypadku tego rodzaju zakotwiczenia zdrowa macierz kostna jest warunkiem uzyskania dobrych wyników długoterminowych. Osteoporoza lub zaburzenia metabolizmu kostnego dowolnego pochodzenia stanowią jednak przeciwwskazania, co oznacza, że endoproteza nie może być wówczas wszczepiona bezcementowo.

W przypadku trzonu biodrowego konstrukcja protezy decyduje o przepływie sił, a tym samym o obciążeniu kości otaczającej protezę i procesach jej przebudowy.

Protezy z krótkim trzonem przenoszą siłę już w okolicy szyjki kości udowej, co powoduje znaczny wzrost gęstości kości w tym obszarze, podczas gdy w przypadku protez z trzonem prostym przepływ siły znajduje się znacznie poniżej szyjki kości udowej, co w dłuższej perspektywie prowadzi do utraty kości w okolicy szyjki kości udowej i krętarzy z powodu braku aktywności. Może to powodować problemy podczas operacji wymiany. Ponadto minimalnie inwazyjne dostępy do stawu biodrowego mogą być optymalnie wykorzystane dzięki krótkiej i okrągłej konstrukcji protez o krótkim trzonie.

Endoprotezoplastyka cementowana w przypadku TEP biodra

W tym przypadku tworzywo sztuczne (cement kostny) służy jako połączenie (interfejs) między macierzą kostną a endoprotezą stawu biodrowego. Po wszczepieniu endoprotezy stawu biodrowego można ją natychmiast w pełni obciążać.

Ta technika implantacji jest stosowana u pacjentów, u których z powodu obniżonej jakości/gęstości kości, np. w przypadku osteoporozy, endoproteza bezcementowa nie jest wskazana.

Endoprotezoplastyka hybrydowa w przypadku całkowitej endoprotezy stawu biodrowego

W tym przypadku stosuje się formę mieszaną endoprotezoplastyki bezcementowej i cementowej, która łączy w sobie zalety obu technik implantacji.

Panewka biodrowa jest często wszczepiana bezcementowo, ponieważ zaburzenia metabolizmu kostnego związane ze spadkiem gęstości kości ujawniają się w okolicy panewki dopiero w późniejszym okresie. Natomiast trzon jest cementowany, a dzięki cementowi kostnemu uzyskuje się połączenie, które można natychmiast obciążać, nawet w przypadku kości o obniżonej jakości. Pełne obciążenie pooperacyjne jest tutaj również możliwe.

Którzy lekarze wykonują wymianę stawu biodrowego?

W endoprotezoplastyce stawu biodrowego specjaliści ortopedii i chirurgii urazowej zazwyczaj specjalizują się wyłącznie w stawie biodrowym i jego terapiach operacyjnych, takich jak wymiana stawu i TEP biodra.

FAQ: 8 najważniejszych pytań dotyczących całkowitej endoprotezy stawu biodrowego

Jak długo wytrzymuje sztuczny staw biodrowy?

Trwałość nowoczesnej protezy biodra jest obecnie bardzo dobra i statystycznie wynosi od 15 do 20 lat, często nawet dłużej. Na trwałość wpływają takie czynniki, jak masa ciała, poziom aktywności fizycznej oraz jakość osadzenia w kości. U młodszych pacjentów po upływie tego czasu może być konieczna operacja wymiany, ponieważ implant może się poluzować.

Kiedy jest odpowiedni moment na operację stawu biodrowego?

Odpowiedni moment na całkowitą endoprotezoplastykę stawu biodrowego jest kwestią indywidualną i zależy od stopnia uciążliwości dolegliwości. Jeśli bóle w biodrze występują nawet w spoczynku, znacznie skraca się dystans, jaki można pokonać, a jakość życia ulega znacznemu pogorszeniu, operacja jest często nieunikniona. Ortopeda na podstawie zdjęcia rentgenowskiego ocenia stopień zużycia chrząstki stawowej (artroza).

Jaka jest różnica między protezą cementowaną a bezcementową?

W przypadku protezy biodrowej bezcementowej implant jest wprowadzany do kości metodą press-fit i ma chropowatą powierzchnię, która sprzyja wrastaniu kości. Rozwiązanie to jest często wybierane u młodszych pacjentów o dobrej jakości kości. Proteza cementowana jest mocowana w kanale szpikowym za pomocą cementu kostnego, co umożliwia natychmiastowe pełne obciążenie i jest często stosowana u starszych pacjentów z osteoporozą.

Jak długo trwa rehabilitacja po endoprotezoplastyce stawu biodrowego?

Rehabilitacja rozpoczyna się zazwyczaj bezpośrednio następnego dnia po operacji w szpitalu. Pobyt w szpitalu trwa około 5 do 7 dni. Następnie następuje zazwyczaj trzytygodniowa rehabilitacja, która może odbywać się ambulatoryjnie lub stacjonarnie. Celem jest wzmocnienie mięśni i normalizacja chodu. Powrót do pełnej sprawności i możliwości uprawiania sportu zajmuje zazwyczaj od 3 do 6 miesięcy.

Jakie sporty są dozwolone z protezą biodra?

Po wyzdrowieniu idealne są dyscypliny sportowe, które nie obciążają stawów, takie jak pływanie, jazda na rowerze, spacery lub wędrówki. Należy unikać dyscyplin sportowych wiążących się z dużymi obciążeniami udarowymi lub gwałtownymi zmianami kierunku, takich jak piłka nożna, tenis czy jogging, ponieważ mogą one zwiększać zużycie wkładki polietylenowej i podnosić ryzyko jej obluzowania.

Jakie powikłania mogą wystąpić?

Jak w przypadku każdej operacji, istnieje ryzyko. Do specyficznych powikłań całkowitej endoprotezy stawu biodrowego należą zwichnięcie stawu, infekcje, różnice w długości nóg lub obluzowanie protezy w trakcie leczenia. Dzięki zabiegom minimalnie inwazyjnym i doświadczonym chirurgom ryzyko to można jednak zminimalizować. Ważne jest, aby natychmiast zgłosić się do lekarza w przypadku wystąpienia objawów stanu zapalnego.

Jak przebiega minimalnie inwazyjna operacja stawu biodrowego?

Podczas operacji minimalnie inwazyjnej chirurg wykorzystuje naturalne szczeliny mięśniowe, aby dotrzeć do stawu biodrowego, zamiast przecinać mięśnie. Oszczędza to tkanki, zmniejsza ból i przyspiesza gojenie się rany po operacji. Pacjenci często szybciej odzyskują sprawność ruchową i mają mniej ograniczeń ruchowych w pierwszych tygodniach.

Kiedy będę mógł ponownie spać na boku?

W pierwszych tygodniach po operacji pacjenci powinni zazwyczaj spać na plecach, ewentualnie z poduszką między nogami, aby zapobiec zwichnięciu. Spanie na stronie nieoperowanej jest często możliwe po około 6 tygodniach, gdy torebka stawowa zagoi się na tyle, by była wystarczająco stabilna. Leżenie na operowanej nodze może być początkowo nieprzyjemne.