Prothèse totale de hanche : prothèse de hanche et prothèse articulaire de la hanche - Intervention chirurgicale et durée de vie des prothèses de hanche

Dans la plupart des cas, une prothèse totale de hanche est posée lorsque l'articulation naturelle de la hanche est endommagée par une arthrose de la hanche. L'arthrose désigne une usure de la couche cartilagineuse de l'articulation due à l'âge ou à une mauvaise répartition des charges. Le cartilage s'use, ce qui fait que les os finissent par frotter directement l'un contre l'autre. Cette maladie dégénérative de l'articulation de la hanche touche souvent les patients âgés de 55 ans et plus.

La coxarthrose, comme on appelle également cette affection, est donc généralement un signe de vieillissement. Environ 10 % des femmes et 17 % des hommes reçoivent ce diagnostic ; chez un tiers des personnes concernées, les deux articulations de la hanche sont même touchées. Les lésions déjà causées par l'arthrose de la hanche sont irréversibles, c'est-à-dire qu'elles ne peuvent à ce jour pas être réparées par un traitement conservateur. Dans la plupart des cas, une intervention chirurgicale est nécessaire au stade terminal.

Les traitements conservateurs ne peuvent donc souvent apporter qu'un soulagement temporaire. Il convient donc de discuter en temps utile avec son médecin de la possibilité d'une opération et de la pose d'une prothèse articulaire.

Il est prouvé que 77 % des patients chez lesquels une coxarthrose a été diagnostiquée présentaient déjà une articulation de la hanche endommagée. Le médecin parle alors d'arthrose secondaire, ou d'arthrose d'origine secondaire. Les arthroses secondaires typiques sont :

• Coxarthroses par subluxation/dysplasie
• Coxarthrose consécutive à la maladie de Perthes, à une épiphysiolyse de la tête fémorale juvénile ou à une nécrose idiopathique de la tête fémorale
• Coxarthrose de protusion
• Coxarthrose post-coxite
• Coxarthrose post-traumatique

Dans ces cas, des troubles liés à l'articulation de la hanche peuvent apparaître très tôt dans la vie. Il n'est donc pas rare que de jeunes patients doivent également subir un traitement de la hanche. Les interventions chirurgicales de la hanche sont également pratiquées beaucoup plus tôt que dans le cas de l'arthrose primaire due à l'usure.

L'arthrose de la hanche, à l'instar de l'arthrose d'autres articulations, se caractérise par trois formes de douleur distinctes :

• Douleur à l'effort – la forme de douleur la plus courante en cas d'arthrose de la hanche. La douleur survient lors des mouvements et des efforts et persiste
• Douleur à l'amorce du mouvement – au début des mouvements. La douleur survient par exemple après s'être levé et s'atténue ensuite avec la poursuite du mouvement.
• Douleur au repos : gêne sans mouvement articulaire. Les douleurs sont toujours présentes, même sans mouvement.

La douleur irradie généralement vers l'aine, vers la région du grand trochanter sur le côté de l'articulation de la hanche ou vers la région fessière. Mais souvent, la douleur irradie également vers la cuisse, voire vers l'articulation du genou.

En raison des douleurs provenant de la hanche atteinte, le patient adopte souvent une posture de protection. Cette posture non physiologique vise à réduire la sensation de douleur. Cependant, cela peut affaiblir certains muscles (déséquilibre musculaire), entraîner des contractures et limiter encore davantage la mobilité.

Lors de l'examen médical, des tests de mouvement standardisés (appelés « signes ») sont effectués, qui déclenchent des douleurs dans certaines positions. Dans le cas de l'arthrose de la hanche, cela se produit notamment lors de la rotation interne ou de l'abduction de l'articulation de la hanche. Si une posture incorrecte visant à éviter la douleur entraîne une faiblesse musculaire, les signes de Duchenne et de Trendelenburg peuvent également être positifs. Cela se manifeste souvent par une boiterie caractéristique lors de la marche.

En cas de coxarthrose avancée, on peut observer une atrophie musculaire marquée ainsi qu'une contracture en flexion-rotation externe-adduction. Généralement, il devient alors très difficile, par exemple, de lacer ses chaussures ou de se couper les ongles des pieds. Cette déformation, due au raccourcissement et à l'affaiblissement des muscles et des tendons, entraîne également un raccourcissement fonctionnel de la jambe.

La réalisation de radiographies de l'articulation de la hanche atteinte constitue le diagnostic de base et est pratiquée de manière routinière. La hanche est alors radiographiée de face (antéro-postérieure) et de profil (latérale). En règle générale, une radiographie panoramique du bassin est réalisée pour évaluer la symétrie et la longueur des jambes. 

Sur la radiographie, en cas de lésions avancées, on observe généralement tous les critères radiologiques de l'arthrose, à savoir

• rétrécissement de l'espace articulaire,
• des scléroses,
• des kystes sous-chondraux et
• des excroissances ostéophytiques

. Dans de rares cas, lorsque les conditions anatomiques sont complexes, on recourt également à des clichés spéciaux du col du fémur (selon Rippstein) ou du toit de la cavité cotyloïde (faux-profil selon Lequesne), pour lesquels une tomodensitométrie (éventuellement avec une reconstruction 3D) peut apporter des informations supplémentaires ou servir à la fabrication de gabarits spéciaux ou d’implants sur mesure. Un examen complémentaire par IRM n’est généralement pas nécessaire en présence de signes évidents sur la radiographie, mais peut fournir des informations supplémentaires dans certains cas particuliers.

Le traitement conservateur doit être mis en œuvre aux stades précoces de l'arthrose.

Il est recommandé de pratiquer des sports dont les mouvements ne provoquent pas de chocs, comme

• le vélo,
• la natation ou
• la gymnastique.

En cas de surpoids, une perte de poids est vivement recommandée.

Un soutien supplémentaire peut être apporté par des exercices de kinésithérapie visant à lutter contre les contractures ainsi que par la thérapie manuelle. Cependant, en raison de l'origine souvent mécanique des symptômes, qui s'ajoute à leur caractère inflammatoire, il n'est pas rare que les douleurs s'aggravent dans le cadre de la kinésithérapie.

Si cela ne permet pas d'obtenir un soulagement adéquat de la douleur, une infiltration de la capsule articulaire avec un anesthésique local, voire de la cortisone, peut être réalisée. Cela ne peut toutefois entraîner qu'une amélioration temporaire des symptômes. Aux stades précoces, on peut également tenter un traitement à l'acide hyaluronique.

Un traitement antidouleur à long terme par des anti-inflammatoires non stéroïdiens est très répandu, mais peut être nocif pour le tractus gastro-intestinal ou les reins en raison de ses effets secondaires. Des inhibiteurs sélectifs de la COX-2, mieux tolérés par l'estomac, sont également utilisés, mais ne conviennent pas à tous les patients en raison des effets secondaires cardiopulmonaires possibles.

Le pronostic ou l'évolution de la coxarthrose varie considérablement d'un patient à l'autre et est difficile à prévoir. Une grande partie des patients atteints de coxarthrose doit subir une intervention chirurgicale au stade terminal.

La dysplasie de la hanche est l'une des malformations congénitales les plus courantes de l'articulation de la hanche pouvant entraîner une arthrose secondaire de la hanche. Elle se caractérise par une couverture insuffisante de la tête fémorale associée à une torsion du col du fémur. Si ces anomalies sont détectées précocement, une intervention chirurgicale de préservation de l'articulation peut s'avérer utile.

Les chirurgies de préservation articulaire se divisent en chirurgies de réorientation (ostéotomies) au niveau du fémur et du bassin.

Les ostéotomies fémorales intertrochantériennes corrigent les déformations au niveau du fémur proximal et permettent ainsi de réduire la pression transarticulaire, de recentrer la transmission des forces et d'optimiser les moments de torsion.

Les ostéotomies de réorientation peuvent

• être de type variant,
• en valgus,
• d'extension,
• dérotantes,
• fléchissantes ou
• en combinaison

. Les ostéotomies au niveau du bassin ont pour objectif de corriger un manque de couverture de la tête fémorale et la sollicitation et la surcharge ponctuelles du cartilage articulaire qui en découlent. Citons ici l’opération selon Salter et Chiari ainsi que la triple ostéotomie.

Il convient de noter que ces techniques chirurgicales ne présentent un bénéfice durable que pour les patients dont le cartilage articulaire est encore intact. Ainsi, les arthroses de troisième et quatrième degrés accompagnées de lésions cartilagineuses importantes excluent toute opération de préservation de l'articulation.

Dans le cas d'une prothèse totale de la hanche, c'est-à-dire d'un remplacement complet de l'articulation de la hanche par une endoprothèse, le choix de la méthode chirurgicale, des implants et de leurs mécanismes de fixation est effectué par le chirurgien.

Ce dernier doit, dans sa décision,

• le degré d'arthrose,
• l'anatomie de la hanche,
• les comorbidités,
• l'âge et
• des habitudes de vie et de l’environnement

du patient. Vous trouverez dans les sections suivantes un aperçu des techniques chirurgicales ouvertes et mini-invasives ainsi que des différents types de prothèses.

Accès à l'articulation de la hanche : conventionnel ou mini-invasif

En règle générale, l'accès à l'articulation de la hanche peut se faire de plusieurs manières, qui, selon l'incision pratiquée, nécessitent que le patient soit en décubitus dorsal ou latéral.

Dans le cas d’un accès latéral, le patient peut être opéré aussi bien en décubitus dorsal qu’en décubitus latéral. Dans ce cas, l'incision est pratiquée au-dessus de la région du grand trochanter et nécessite la section du tractus iliotibial ainsi que d'une partie des muscles fessiers (m. gluteus medius et minimus).

Dans le cas de l'approche postérieure (dorsale), l'incision se projette en position dorsale par rapport au massif trochantérien, ce qui nécessite que le patient soit en décubitus latéral. Ici aussi, des muscles (muscle piriforme) doivent être décollés puis refixés ultérieurement.

En prothétique moderne de la hanche, on évite aujourd’hui volontiers ces voies d’abord et ces techniques.

Techniques d'implantation mini-invasives

Les techniques d'implantation mini-invasives plus récentes préservent en revanche les structures des tissus mous telles que le tractus iliotibial ainsi que les muscles fessiers, qui jouent un rôle important.

Elles sont généralement réalisées par voie antérieure (AMIS) ou antéro-latérale (ALMIS) à travers ce que l'on appelle des « fenêtres musculaires ». Elles se caractérisent par l'absence totale de section ou de détachement partiel, subtotal ou total des muscles et contribuent ainsi de manière décisive à une mobilisation postopératoire plus rapide des patients et à la prévention des insuffisances musculaires.

Découvrez dans la vidéo suivante comment se déroule une arthroplastie totale de la hanche :

Les différents implants se distinguent par une multitude de paramètres, tels que :

• Matériau (titane et ses alliages, alliages à base de cobalt, acier)
• Cimentée ou non cimentée
• Revêtement (titane pur, hydroxyapatite)
• Structure de surface (microstructuration ou macrostructuration)
• Angle tige-col (angle CCD)
• Forme (tige courte, tige droite, tige anatomique)
• Distance entre le centre de rotation et l'axe de la tige

En ce qui concerne les cupules, on distingue en principe les modèles cimentés et non cimentés, les variantes cimentées se présentant généralement sous forme de monoblocs en polyéthylène, tandis que les cupules non cimentées présentent une coque métallique et sont implantées par ancrage par pression ou par vis.

En tant que paires de glissement (insert de cupule/tête prothétique), une multitude de combinaisons de matériaux peuvent être utilisées, chacune présentant des avantages et des inconvénients. En standard, l'arthroplastie moderne de la hanche utilise principalement des paires de glissement polyéthylène (PE) hautement réticulé/céramique et céramique/céramique.

Prothèse sans ciment dans le cadre d'une arthroplastie totale de la hanche

Dans cette technique d'implantation, une préparation appropriée du lit prothétique cortico-spongieux à l'aide de fraises (cavité de la prothèse) ou d'impacteurs (tige de la prothèse) permet d'obtenir un ajustement serré ou par moulage après la mise en place de la prothèse. Ce « coincement » de la prothèse totale de hanche permet d'obtenir une stabilité primaire qui favorise la croissance osseuse secondaire des structures osseuses spongieuses. Une mise en charge immédiate de la prothèse est possible.

Avec ce type d'ancrage, une matrice osseuse saine est une condition préalable à de bons résultats à long terme. L'ostéoporose ou les troubles du métabolisme osseux, quelle qu'en soit l'origine, constituent toutefois des contre-indications, ce qui signifie que l'endoprothèse ne peut alors pas être mise en place sans ciment.

Au niveau de la tige fémorale, la conception de la prothèse détermine la transmission des forces et, par conséquent, la sollicitation de l'os entourant la prothèse ainsi que ses processus de remodelage.

Les prothèses à tige courte transmettent la force dès la région du col du fémur, ce qui entraîne une augmentation significative de la densité osseuse dans cette zone, tandis que, dans le cas des prothèses à tige droite, la transmission des forces se situe nettement en dessous du col du fémur, ce qui entraîne à long terme une perte osseuse au niveau du col du fémur et des trochanters en raison de l'inactivité. Cela peut poser des problèmes lors des opérations de révision. De plus, les voies d'accès mini-invasives à l'articulation de la hanche peuvent être exploitées de manière optimale grâce à la conception courte et arrondie des prothèses à tige courte.

Endoprothèse cimentée dans le cadre d'une prothèse totale de hanche

Dans ce cas, un matériau synthétique (ciment osseux) sert d’interface entre la matrice osseuse et la prothèse totale de hanche. Une fois implantée, cette prothèse totale de hanche peut être immédiatement mise en charge.

Cette technique d'implantation est utilisée chez les patients chez lesquels une prothèse non cimentée n'est pas indiquée en raison d'une qualité ou d'une densité osseuse réduite, comme par exemple en cas d'ostéoporose.

Endoprothèse hybride pour une prothèse totale de hanche

On utilise ici une forme mixte d'endoprothèse sans ciment et cimentée, qui combine les avantages respectifs des deux techniques d'implantation.

La cupule est souvent implantée sans ciment, car les troubles du métabolisme osseux accompagnés d’une diminution de la densité osseuse ne se manifestent que tardivement au niveau de la cupule. La tige, en revanche, est cimentée et bénéficie, grâce au ciment osseux, d’une fixation immédiatement résistante, même sur un os dont la qualité est déjà altérée. Une mise en charge complète postopératoire est également tout à fait possible dans ce cas.

En endoprothétique de la hanche, les médecins spécialisés en orthopédie et en chirurgie traumatologique se consacrent généralement exclusivement à l'articulation de la hanche et à ses traitements chirurgicaux, tels que le remplacement articulaire et la prothèse totale de la hanche.