Remplacement de prothèse de hanche : informations et spécialistes

Diverses raisons peuvent rendre nécessaire le remplacement de la prothèse de hanche. Le plus souvent, l'intervention de remplacement doit être pratiquée en raison d'un descellement de la prothèse. On distingue ici le descellement aseptique (non infectieux) du descellement septique (infectieux).

D'autres motifs justifiant une intervention de remplacement sont

• des fractures du bassin ou du fémur entraînant un descellement de l'implant,
• l'usure de prothèses en place depuis très longtemps, par exemple l'usure du polyéthylène, ou
• la fracture de composants en céramique.

Le descellement septique

Le descellement septique de la prothèse de hanche, qui résulte d’une infection bactérienne de la prothèse, est plus rare.

Une infection précoce peut survenir à la suite d'une contamination pendant ou peu après la pose initiale. Elle peut être due à la migration de germes cutanés par la plaie ; une contamination directe pendant la première intervention est également possible.

La colonisation bactérienne par voie sanguine est plus fréquente en cas de maladies antérieures graves, telles que le diabète.

Les infections tardives d'une endoprothèse, plus fréquentes, résultent généralement d'une colonisation de l'implant par voie sanguine. Même des endoprothèses en place depuis longtemps et fonctionnant bien peuvent soudainement se desceller en raison d'une infection bactérienne.

De nouvelles méthodes d'examen montrent une augmentation de la proportion de descellages d'endoprothèses d'origine septique. À cette fin, on examine par exemple les prothèses retirées à l'aide d'ultrasons.

Une prothèse de hanche implantée sur une radiographie © SOPONE | AdobeStock

Détachement aseptique de la prothèse de hanche

Le descellement aseptique de la prothèse de hanche est plus fréquent. Tôt ou tard, il touche toutes les prothèses de hanche, quel que soit leur site d'implantation. Il est favorisé par

• le vieillissement,
• l'usure des matériaux de la prothèse et
• les réactions des tissus environnants.

Au fil des ans, de minuscules particules d'abrasion se forment entre la tête fémorale artificielle et la cupule. Elles peuvent provoquer des inflammations dans les tissus et entraîner ainsi un descellement de la prothèse de hanche.

Une mauvaise utilisation de la prothèse de hanche est rarement la seule cause d’un descellement. Il convient toutefois d’éviter, après la première implantation, de soumettre l’articulation à des contraintes importantes (notamment en raison d’un surpoids). Il est également recommandé de contrôler régulièrement la prothèse par des examens radiographiques.

Remplacement de la prothèse de hanche en cas d'infection

Les patients présentant

• souffrent de diabète sucré,
• d'arthrite rhumatoïde,
• du psoriasis,
• d'obésité ou
• ont déjà subi une opération de la hanche du même côté

dans leurs antécédents médicaux. Les foyers d'infection bactérienne entraînent un risque élevé d'infection de l'implant. Il s'agit notamment

• les abcès dentaires,
• les infections chroniques des voies urinaires ou
• pneumonies.

C'est pourquoi on recommande aujourd'hui un traitement antibiotique précoce chez les patients porteurs d'endoprothèses et présentant une infection bactérienne.

Les symptômes d'une infection aiguë de la prothèse de hanche sont

• douleurs,
• une limitation des mouvements et
• souvent une rougeur, une chaleur et un gonflement marqués de l'articulation.

Ces symptômes peuvent être absents en cas d’infection tardive. La plupart du temps, une infection s’accompagne d’une augmentation des marqueurs inflammatoires dans le sang (leucocytose, protéine C-réactive, vitesse de sédimentation).

Le diagnostic est ensuite confirmé par

• d'examens d'imagerie approfondis (radiographie, scanner, IRM ou scintigraphie) et
• d'une ponction articulaire ou d'une biopsie suivie d'un examen microbiologique.

La stratégie thérapeutique dépend du type, de la durée et de la gravité de l'infection, ainsi que de la constitution physique du patient. Elle peut comprendre différentes mesures, notamment

• le lavage de l'articulation avec remplacement de la tête et de l'insert (en cas d'infections précoces < 6 semaines),
• un remplacement de prothèse en une seule étape (mono-infections, spectre de germes à Gram positif, bon ancrage osseux),
• un remplacement en deux temps (mise en place temporaire d’un espaceur contenant des antibiotiques à base de ciment osseux).

Les facteurs déterminants pour la technique chirurgicale sont

• le moment de l’infection,
• le type de micro-organisme et sa résistance aux antibiotiques, ainsi que
• l'état général du patient.

Remplacement de prothèse de hanche en cas d'instabilité de la prothèse

Une instabilité présente dès l’opération est le plus souvent due à l’usure des composants ou à un conflit fémoro-acétabulaire. On entend par conflit fémoro-acétabulaire le frottement répété des composants de la prothèse les uns contre les autres ou contre l’os.

Les facteurs de risque généraux d'instabilité et de luxation (déboîtement) sont

• les maladies de la colonne vertébrale accompagnées de troubles nerveux et musculaires,
• des opérations de remplacement antérieures,
• un manque de coopération du patient,
• une consommation excessive d'alcool ainsi que
• des maladies neurologiques.

La plupart des instabilités articulaires nécessitent un remplacement chirurgical de la prothèse de hanche. L'objectif de l'opération est de rétablir la tension des tissus mous. Une stabilité supplémentaire peut être obtenue grâce à l'utilisation de composants prothétiques adaptés, tels que

• un diamètre et une longueur de tête plus importants,
• des inserts recouverts,
• des systèmes de tiges modulaires ou
• des inserts couplés.

Remplacement de prothèse de hanche en cas de fracture

Les fractures périprothétiques (fractures osseuses dans la région de la prothèse) peuvent

• être causées par des accidents avec violence externe,
• lors de descellements aseptiques dus à une résorption osseuse locale accrue, ainsi que
• survenir immédiatement pendant l'opération

.

Lors du traitement d’une fracture, l’objectif est de rétablir les conditions anatomiques et la continuité osseuse.

Si la prothèse est solidement ancrée et que cela est possible, cet objectif peut être atteint par des techniques d'ostéosynthèse (plaques ou broches). Les prothèses instables nécessitent souvent le remplacement de la prothèse de hanche par un autre système qui permet de ponter la fracture et de répartir les forces au-delà de la zone de fracture.

Parfois, en cas de lésions osseuses étendues, le simple remplacement de la prothèse ne suffit pas. Il faut alors poser des plaques ou des fils métalliques supplémentaires.

Au cours d'une longue vie, plusieurs opérations de remplacement de la même prothèse de hanche peuvent s'avérer nécessaires.

La durée de vie des prothèses de hanche remplacées est inférieure à celle des prothèses initialement implantées. À chaque opération de remplacement de la prothèse de hanche, il devient plus difficile d'ancrer solidement la prothèse.

Les prothèses de hanche sont, selon le

• modèle,
• de l'état osseux,
• de l'âge et
• des comorbidités du patient ainsi que
• de la sollicitation individuelle

d'une durée de vie de 15 à 30 ans.

Avant l'opération de remplacement de la prothèse de hanche

En cas de douleurs au niveau de l'aine, de la cuisse ou du genou, le médecin traitant vérifie si celles-ci sont effectivement liées à l'endoprothèse ou si elles sont causées par d'autres pathologies. D'autres causes possibles de ces douleurs peuvent être, par exemple :

• arthrose du genou,
• des maladies dégénératives de la colonne vertébrale,
• des maladies neurologiques.

Pour établir le diagnostic, un examen clinique par le médecin, ainsi que des analyses de laboratoire et une radiographie, sont nécessaires. Parfois, pour confirmer le diagnostic, 

• une tomodensitométrie (TDM),
• une imagerie par résonance magnétique (IRM) ou
• une scintigraphie

. 

Le médecin doit évaluer l'état de la fixation de la prothèse de hanche. Il vérifie si la cupule, la tige ou les deux composants sont descellés. Il faut également déterminer s'il y a une infection et si la tige ou la cupule a migré.

Dans de rares cas, une évaluation fiable n'est possible qu'au moment de l'opération, lorsque l'ancrage de la prothèse peut être vérifié in situ. 

Il existe différentes techniques pour le remplacement de la prothèse de hanche.

Dans le cadre de l'opération de remplacement,

• les composants de glissement,
• la cupule uniquement,
• la tige uniquement ou
• les deux composants

être remplacés.

Composants d'une prothèse de hanche © bht2000 | AdobeStock

En cas d'infection, la prothèse de hanche peut être remplacée en une ou deux interventions.

Si un remplacement en deux temps est prévu, plusieurs semaines, voire plusieurs années, peuvent s'écouler entre les deux interventions. Lors de la première intervention, la prothèse infectée par des bactéries est retirée, les tissus sont nettoyés et un espaceur ou un support d'antibiotiques est mis en place.

Celui-ci est remplacé par la prothèse de hanche définitive lors de la deuxième intervention.

Déroulement de l'opération de remplacement de prothèse de hanche

Une opération de remplacement de la prothèse de hanche n'est pas toujours nécessaire. Certains symptômes peuvent (dans un premier temps) être traités de manière conservatrice.

Une fois la décision prise de remplacer la prothèse de hanche, il convient de déterminer la technique chirurgicale à adopter. Celle-ci dépend, par exemple,

• du type de descellement,
• de l'état des structures osseuses et des tissus mous environnants,
• des objectifs fonctionnels visés par l'intervention (par exemple, la capacité à pratiquer un sport),
• de l'état général du patient,
• en cas d'infection, de sa durée et du type de micro-organisme.

Outre la procédure de révision, il convient de réfléchir au moment opportun pour procéder au remplacement de la prothèse de hanche. En cas d’infection aiguë ou de luxation de la prothèse, l’intervention chirurgicale doit avoir lieu très rapidement.

La procédure de remplacement de la prothèse de hanche dépend également de la manière dont le premier implant a été posé. Si la première prothèse de hanche est cimentée, le ciment doit souvent être entièrement retiré.

Dans ce cas, et de manière générale lors du retrait de la prothèse de hanche de l'os, il est important de préserver autant que possible les tissus et le matériel osseux intacts.

En raison de la destruction osseuse causée par la prothèse descellée et le ciment, le risque de fracture osseuse est nettement plus élevé lors d’un remplacement que lors de la première implantation.

Le médecin décide au cas par cas si la nouvelle prothèse de hanche doit être mise en place avec ou sans ciment.

Durée de l'opération de remplacement

L'opération de remplacement de la prothèse de hanche prend plus de temps que la première implantation de l'articulation artificielle de la hanche.

Elle est également plus complexe, notamment en raison de lésions osseuses plus importantes. Les défauts osseux doivent être traités à l'aide d'os autologue ou d'os de donneur et d'implants spéciaux.

La norme actuelle en endoprothétique comprend

• la combinaison de la technique en salle blanche et de la prophylaxie antibiotique, ainsi qu'
• une procédure chirurgicale minutieuse et préservant les tissus.

Grâce à cela, le taux d'infections lors de la pose de prothèses de hanche a considérablement baissé au cours des dernières décennies. Si une infection survient malgré tout, le pronostic est meilleur qu'il y a quelques décennies. 

L'opération de remplacement de la prothèse de hanche est réalisée par un spécialiste en orthopédie et chirurgie traumatologique ou par un spécialiste en orthopédie.

Un centre d'endoprothèse de soins de pointe est généralement spécialisé dans ce type d'opérations.