La nécrose de la tête fémorale est une nécrose partielle de la tête fémorale. La tête fémorale est la partie supérieure du fémur qui s'insère dans la cavité articulaire. Lorsque les fins vaisseaux sanguins qui irriguent cet os se bouchent ou se rompent, il en résulte un trouble de la circulation sanguine. Privé d'oxygène et de nutriments, le tissu osseux devient nécrotique, c'est-à-dire qu'il meurt.
En orthopédie et en chirurgie traumatologique, les médecins distinguent deux groupes principaux :
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Nécrose idiopathique de la tête fémorale : dans ce cas, la cause exacte reste inconnue. La nécrose de la tête fémorale chez l'adulte semble être plus fréquente chez les hommes que chez les femmes.
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Nécrose secondaire de la tête fémorale : cette forme a une cause claire ou un facteur de risque connu.
Les causes de la nécrose de la tête fémorale sont multiples. Les principaux facteurs déclenchants sont la prise de cortisone (glucocorticoïdes) et une consommation excessive d'alcool, car ces deux éléments perturbent le métabolisme lipidique et peuvent favoriser l'occlusion vasculaire. Les accidents (fracture du col du fémur) peuvent également favoriser la nécrose de la tête fémorale. De plus, des troubles métaboliques ou une chimiothérapie peuvent augmenter le risque de nécrose de la tête fémorale.
Comme la nécrose de la tête fémorale peut se développer insidieusement, les premiers signes sont souvent négligés. Au stade précoce, le patient ne présente souvent encore aucun symptôme. Mais à mesure que la maladie progresse, des symptômes spécifiques apparaissent.
Certains symptômes indiquent une nécrose de la tête fémorale :
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Douleurs dans l'aine : une sensation de tiraillement typique dans l'aine, qui peut survenir à l'effort, mais aussi au repos.
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Douleurs au niveau de la hanche : celles-ci irradient souvent vers la cuisse ou jusqu'au genou.
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Limitation des mouvements : la rotation interne et l'abduction de la jambe sont particulièrement limitées.
Lorsque la nécrose est très avancée et que l'os s'effondre (effondrement de la tête fémorale), cela entraîne des douleurs soudaines et intenses ainsi qu'une perte de fonction de l'articulation de la hanche. Comme ces symptômes apparaissent également en cas d'arthrose, il faut déterminer s'il s'agit bien d'une nécrose de la tête fémorale.
Anatomie du bassin © Henrie | AdobeStock
Le diagnostic est déterminant pour la préservation de l'articulation. En cas de suspicion, le patient subit un examen clinique et des examens d'imagerie.
Diagnostic à l'aide de la radiographie et de l'IRM Une radiographie ne permet de mettre en évidence la nécrose de la tête fémorale qu'à un stade avancé, lorsque la structure osseuse est déjà endommagée ou que la surface articulaire s'est effondrée. Pour détecter une nécrose de la tête fémorale à un stade précoce, l'IRM (imagerie par résonance magnétique) est indispensable. L'IRM permet de visualiser la nécrose de la tête fémorale dès les stades précoces, avant même que l'os ne présente des altérations visibles à la radiographie. Une fois la nécrose de la tête fémorale diagnostiquée, on procède à une classification par stades.
Stades de la nécrose de la tête fémorale (classification ARCO) La gravité de la maladie est classée en différents stades. La classification ARCO (Association Research Circulation Osseous) couramment utilisée aide les médecins à choisir le traitement approprié. Selon l'ARCO, la nécrose de la tête fémorale est classée en quatre stades différents :
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Stade 0-1 : l'IRM montre des modifications (œdème), la radiographie est normale.
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Stade 2 : sclérose et kystes visibles, mais la tête fémorale est encore ronde.
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Stade 3 : la tête fémorale s'effondre (signe du croissant), elle perd sa forme arrondie.
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Stade 4 : arthrose sévère, l'articulation est détruite.
Le traitement de la nécrose de la tête fémorale dépend du stade de la maladie, de l'âge du patient et de l'étendue de la nécrose. En principe, plus la nécrose de la tête fémorale est détectée tôt, meilleures sont les chances de conserver son articulation.
Traitement conservateur et mise en décharge À un stade très précoce, un traitement conservateur peut être envisagé. Cela consiste notamment à mettre la jambe en décharge à l'aide de béquilles afin de minimiser la pression exercée sur l'os. Des médicaments (tels que les bisphosphonates ou les vasodilatateurs) peuvent apporter un soutien. Cependant, un traitement purement conservateur n'est souvent plus suffisant pour stopper durablement la progression d'une nécrose de la tête fémorale. La guérison spontanée de la nécrose de la tête fémorale est extrêmement rare chez l'adulte.
Traitement chirurgical à un stade précoce Tant que la tête fémorale n'est pas encore effondrée, un traitement chirurgical visant à préserver l'articulation est recommandé. La norme est la décompression médullaire (core decompression). Elle consiste à forer la zone nécrosée de la tête fémorale. Cela réduit la pression dans l'os, améliore la circulation sanguine et peut soulager la douleur. Cette intervention est souvent associée à des greffes de moelle osseuse. Si la nécrose de la tête fémorale est traitée avant la fracture de l'os, le pronostic est favorable.
Traitement aux stades avancés Aux stades plus avancés (ARCO 3 et 4), lorsque la surface articulaire s'est effondrée et que l'os s'est affaissé, la préservation de l'articulation n'est généralement plus possible. La nécrose de la tête fémorale conduit alors inévitablement à l'arthrose. À ces stades avancés, la pose d'une endoprothèse peut être envisagée. Les prothèses de hanche remplacent l'os détruit et permettent au patient de retrouver une vie sans douleur et une bonne mobilité. La nécrose de la tête fémorale fait partie des indications les plus fréquentes pour une arthroplastie totale de la hanche chez les patients jeunes.
Pour en savoir plus sur les options chirurgicales, consultez notre article sur la chirurgie de la hanche.
Le pronostic dépend fortement du stade de la nécrose de la tête fémorale au moment de la consultation médicale. Au stade précoce (ARCO 1-2), une arthroplastie de sauvetage permet de préserver l'articulation chez jusqu'à 70 % des patients. Si la nécrose de la tête fémorale n'est diagnostiquée qu'à un stade avancé, le remplacement de l'articulation est souvent inévitable.
Comme les deux hanches peuvent souvent être touchées par une nécrose de la tête fémorale, il est important de contrôler régulièrement l'autre hanche par IRM. Les facteurs de risque tels que le tabagisme ou la consommation d'alcool doivent être supprimés de toute urgence afin d'influencer positivement l'évolution de la maladie.
Quelles sont les causes de la nécrose de la tête fémorale ?
La nécrose de la tête fémorale est souvent due à des troubles circulatoires. Les facteurs déclenchants les plus fréquents sont la prise de cortisone, une consommation excessive d'alcool, des blessures accidentelles (fracture du col du fémur) ou des maladies métaboliques. Dans la forme idiopathique, la cause est inconnue.
Quels sont les symptômes indiquant une nécrose de la tête fémorale ?
Les signes typiques d'une nécrose de la tête fémorale sont des douleurs dans l'aine qui irradient vers la cuisse. Au début, elles surviennent à l'effort, puis apparaissent également au repos. Une mobilité réduite de la hanche (en particulier en rotation interne) est également caractéristique.
Une nécrose de la tête fémorale peut-elle guérir spontanément ?
La guérison spontanée de la nécrose de la tête fémorale est extrêmement rare et peu probable chez l'adulte. Sans traitement, la destruction de l'os progresse généralement jusqu'à ce que la tête fémorale s'effondre.
Comment traite-t-on une nécrose de la tête fémorale ?
Le traitement de la nécrose de la tête fémorale dépend du stade de la maladie. Aux stades précoces, on procède souvent à une décompression médullaire (core decompression) afin de soulager l'os. Aux stades plus avancés, une prothèse de hanche est généralement nécessaire.
À quelle vitesse la nécrose de la tête fémorale progresse-t-elle ?
L'évolution est individuelle, mais peut être rapide. Entre l'apparition des douleurs et l'effondrement de la tête fémorale, il peut s'écouler de quelques mois à deux ans. Non traitée, la maladie conduit presque toujours à une arthrose sévère.
À quel moment la nécrose de la tête fémorale est-elle visible à la radiographie ?
La nécrose de la tête fémorale n'est visible sur une radiographie que lorsque l'os présente déjà des lésions structurelles (généralement à partir du stade 2 ou 3). Au stade précoce, la radiographie est souvent normale, c'est pourquoi une IRM est nécessaire pour établir le diagnostic.
Peut-on faire du sport en cas de nécrose de la tête fémorale ?
Au stade aigu, il convient d'éviter les chocs (jogging, sauts) afin de ne pas provoquer une fracture de l'os affaibli. Les sports ménageant les articulations, tels que la natation ou le vélo, sont autorisés et permettent de préserver la mobilité.
Que signifie la classification ARCO ?
La nécrose de la tête fémorale selon l'ARCO est classée en quatre stades. Elle aide le médecin à évaluer l'étendue des lésions et à choisir le traitement approprié. Les stades 1 et 2 correspondent aux stades précoces, tandis que les stades 3 et 4 correspondent aux stades avancés avec fracture osseuse.
