In den meisten Fällen kommt eine Hüft-TEP zum Einsatz, wenn das natürliche Hüftgelenk durch eine Hüftgelenksarthrose geschädigt ist. Arthrose bezeichnet einen alters- oder fehlbelastungsbedingten Verschleiß der Knorpelschicht am Gelenk. Der Knorpel reibt sich dabei ab, so dass in der Folge die Knochen direkt aufeinander. Diese Verschleißerkrankung des Hüftgelenks entsteht vor allem bei Patienten ab einem Alter ab 55 Jahren.
Die Koxarthrose, wie die Erkrankung auch genannt wird, ist also in der Regel eine Alterserscheinung. Rund 10 Prozent der Frauen und 17 Prozent der Männer bekommen diese Diagnose, bei einem Drittel der Betroffenen sind sogar beide Hüftgelenke erkrankt. Die Hüftgelenksarthrose kann ohne Operation nicht rückgängig gemacht werden.
Konservative Therapien können nur vorübergehend helfen. Über eine Operation und den Einsatz eines künstlichen Gelenks sollte daher rechtzeitig mit dem Arzt gesprochen werden.
Verschleißerkrankung Hüftgelenksarthrose © catsnfrogs / Fotolia
Es ist erwiesen, dass 77% der Patienten mit diagnostizierter Koxarthrose bereits ein vorgeschädigtes Hüftgelenk hatten. Dann spricht der Mediziner von einer Sekundärarthrose, beziehungsweise einer Arthrose mit sekundärer Genese. Typische Sekundärarthrosen sind:
- Subluxationskoxarthrosen/Dysplasiekoxarthrosen
- Koxarthrose nach Morbus Perthes, Epiphyseolysis capitis femoris juvenilis oder idiopathischer Hüftkopfnekrose
- Protusionskoxarthrose
- Postkoxitische Koxarthrose
- Posttraumatische Koxarthrose
Die Arthrose des Hüftgelenkes weist, ähnlich der Arthrose anderer Gelenke, drei verschiedene Schmerzformen auf:
- Belastungsschmerz - die häufigste Schmerzform bei Hüftgelenksarthrose. Der Schmerz tritt bei Bewegung und Belastung auf und hält dabei an
- Anlaufschmerz - zu Beginn von Bewegungen. Der Schmerz tritt beispielsweise nach dem Aufstehen auf und lässt dann bei weiterer Bewegung nach.
- Ruheschmerz - Beschwerden ohne Gelenkbewegung. Die Schmerzen sind auch ohne Bewegung immer präsent.
Dabei wird der Schmerz meistens in die Leistengegend, in den Bereich des Trochanter major oder in die Gesäßregion projiziert. Teilweise strahlt der Schmerz aber auch in den Oberschenkel oder sogar in das Kniegelenk aus.
Durch die Schmerzen, die von der erkrankten Hüfte ausgehen, bringt sich der Patient oft in eine Schonhaltung. Diese unphysiologische Körperhaltung soll das Schmerzgefühl reduzieren. Allerdings können dadurch bestimmte Muskeln geschwächt werden (Muskeldysbalance) und die Beweglichkeit wird noch weiter eingeschränkt.
© Henrie / Fotolia
Bei der Untersuchung durch den Arzt gibt es standardisierte Bewegungstests (sogenannte Zeichen), die Schmerzen durch bestimmte Positionen auslösen. Bei der Hüftgelenksarthrose geschieht dies insbesondere beim Einwärtsdrehen oder beim Abspreizen des Hüftgelenkes. Kommt es aufgrund einer Schmerzvermeidungsfehlhaltung zu einer muskulären Schwäche, können auch Duchénne- und Trendelenburgzeichen positiv sein.
Bei fortgeschrittener Koxarthrose kann eine deutliche Muskelatrophie (Muskelschwund) sowie eine Beuge-Außenrotations-Adduktionskontraktur bestehen. Bei dieser Fehlstellung durch verkürzte und geschwächte Muskeln und Sehnen kommt es zudem zu einer funktionellen Beinverkürzung.
Die Anfertigung von Röntgenaufnahmen des erkrankten Hüftgelenkes ist unentbehrlich und kommt routinemäßig zum Einsatz. Die Hüfte wird dabei von vorn (anterior-posterior) und von der Seite (lateral) geröngt.
Im Röntgenbild lassen sich zumeist alle radiologischen Kriterien einer Arthrose, nämlich
Gelenkspaltverschmälerung,
- Sklerosen,
- subchondrale Zysten und
- osteophytäre Anbauten
sicher nachweisen. In seltenen Fällen kommen bei schwierigen anatomischen Verhältnissen auch Spezialaufnahmen des Schenkelhalses (nach Rippstein) oder des Pfannendaches (Faux-Profil nach Lequesne) zum Einsatz, wobei hier ein Computertomogramm (ggf. mit 3D-Rekonstruktion) weitere Aufschlüsse geben kann.
© dimdimich / Fotolia
Die konservative Therapie besteht abwechselnd aus einem das Hüftgelenk belastenden und einem entlastenden Anteil.
Zu befürworten sind Sportarten mit Bewegungsabläufen ohne Stauchungen, wie etwa
- Radfahren,
- Schwimmen oder
- Gymnastik.
Bei Übergewicht ist eine Gewichtsreduktion dringend zu empfehlen.
Zusätzliche Unterstützung kann durch physiotherapeutische Bewegungsübungen gegen Kontrakturen sowie Manuelle Therapie gegeben werden. Wenn dies zu keiner adäquaten Schmerzlinderung führt, kann eine Injektion mit einem Lokalanästhetikum, auch mit Kortison, durchgeführt werden. Dies kann aber nur zu einer vorübergehenden Besserung der Beschwerden führen.
Eine Langzeitschmerztherapie mit nichtsteroidalen Antirheumatika ist sehr verbreitet, ist aber aufgrund der Nebenwirkungen schädlich für den Magen-Darm-Trakt. Selektive COX-2-Hemmer kommen auch zum Einsatz, sind aber aufgrund der möglichen kardiopulmonalen Nebenwirkungen nicht für jeden Patienten geeignet.
Die Prognose kann von Patient zu Patient sehr unterschiedlich sein und ist schwer vorhersehbar. Ein Großteil der Koxarthrosepatienten muss letztlich jedoch operativ versorgt werden.
Gelenkerhaltende Operationen sind in Umstellungsoperationen (Osteotomien) im Bereich des Oberschenkelknochens (Femur) und des Beckens unterteilt.
Intertrochantäre Femurosteotomien korrigieren Fehlstellungen im Bereich des proximalen Femurs und sorgen damit für eine Senkung des transartikulären Druckes, eine Rezentrierung des Kraftflusses und eine Optimierung der Drehmomente.
Umstellungsosteotomien können
- varisierend,
- valgisierend,
- extendierend,
- derotierend,
- flektierend oder
- in Kombination
erfolgen. Osteotomien im Bereich des Beckens haben zum Ziel, eine fehlende Überdachung des Hüftkopfes und der damit verbundenen punktuellen Be- und Überlastung des Gelenkknorpels zu korrigieren. Hier seien die Operation nach Salter und Chiari sowie die Tripleosteotomie genannt.
Festzustellen ist, dass diese Operationstechniken nur den Patienten von dauerhaftem Nutzen sind, die noch über intakten Gelenkknorpel verfügen. Somit schließen dritt- und viertgradige Arthrosen eine gelenkerhaltende Operation aus.
Bei einer TEP der Hüfte, also einem kompletten Hüftgelenkersatz mittels einer Endoprothese, erfolgt die Wahl der Operationsmethode, der Implantate und deren Verankerungsmechanismen durch den Operateur.
Dieser sollte bei seiner Entscheidung
- den Arthrosegrad,
- die Anatomie der Hüfte,
- Nebenerkrankungen,
- Alter und
- Lebensgewohnheiten und Umfeld
des Patienten berücksichtigen. Einen Überblick über die offene und minimal-invasive Operationstechnik sowie verschiedene Prothesenformen finden sie in den folgenden Abschnitten.
Zugänge zum Hüftgelenk: offen oder minimal-invasiv
Standardmäßig kann der Zugang zum Hüftgelenk über mehrere Wege erfolgen, die abhängig von der Schnittführung eine Lagerung des Patienten in Rücken- oder Seitenlage erfordert.
Beim seitlichen (lateralen) Zugang kann der Patient sowohl in Rückenlage als auch in Seitenlage operiert werden. Hier liegt die Schnittführung über dem Bereich des großen Rollhügels (Trochanter major) und erfordert die Durchtrennung des Tractus iliotibialis sowie eines Teils der Gesäßmuskulatur (Mm. glutei medius et minimus).
Beim hinteren (dorsalen) Zugang projiziert sich der Schnitt dorsal des Trochantermassives, was eine Seitlagerung des Patienten erfordert. Auch hier müssen Muskeln (M. piriformis) abgelöst und später wieder refixiert werden.
Minimalinvasive Implantationsverfahren
Neuere minimal-invasive Implantationsverfahren dagegen schonen hauptsächlich weichteilige Strukturen wie den Tractus iliotibialis sowie die Glutealmuskulatur.
Sie zeichnen sich durch den vollständigen Verzicht auf eine partielle, subtotale oder totale Durchtrennung bzw. Ablösung der Muskulatur aus und tragen damit entscheidend dazu bei, die Patienten postoperativ schneller zu mobilisieren und muskuläre Insuffizienzen zu verhindern. Zurzeit kommen diese Operationsverfahren in wenigen Spezialkliniken zur Anwendung.
Sehen Sie im nachfolgenden Video, wie eine Hüft-TEP vorgenommen wird:
Die einzelnen Schaftmodelle unterscheiden sich in einer Vielzahl von Parametern, wie etwa:
- Material (Titan und dessen Legierungen, Kobaltbasislegierungen, Stahl)
- Zementiert oder zementfrei
- Beschichtung (Reintitan, Hydroxylapatit)
- Oberflächenstruktur (Mikro- oder Makrostrukturierung)
- Schaft-Hals-Winkel (CCD-Winkel)
- Form (Kurzschaft, Geradschaft, anatomischer Schaft)
- Abstand des Drehzentrums zur Schaftachse
Bei den Gelenkpfannen wird prinzipiell zwischen zementierten und unzementierten unterschieden, wobei die zementierten Varianten zumeist als Polyethylen-Monoblockvarianten existieren, während die zementfreien Pfannen eine metallische Pfannenschale aufweisen und durch Pressfit-Verankerung oder als Schraubenverankerung implantiert werden.
Als Gleitpaarung (Pfanneninlay/Prothesenkopf) können eine Vielzahl von Materialienkombinationen zum Einsatz kommen, welche untereinander Vor- und Nachteile besitzen. Standardmäßig werden vor allem Polyethylen (PE)/Keramik, PE/Metall, Metall/Metall und Keramik/Keramik genutzt.
Zementfreie Endoprothetik bei einer Hüft-TEP
Bei dieser Implantationstechnik wird durch eine entsprechende Vorbereitung des kortikospongiösen Prothesenlagers mittels Fräsen (Pfanne der Prothese) oder so genannte Impaktoren (Prothesenschaft), nach dem anschließenden Einbringen der Prothese ein Press- oder Formfit erreicht. Durch diese „Verklemmung“ der Hüft-TEP wird eine Primärstabilität erreicht, die ein sekundäres Einwachsen von spongiösen Knochenstrukturen ermöglicht. Eine sofortige Belastung der Prothese ist möglich.
Bei dieser Verankerungsart ist eine gesunde Knochenmatrix eine Voraussetzung für gute Langzeitergebnisse. Osteoporosen oder Knochenstoffwechselstörungen jeglicher Genese sind jedoch Kontraindikationen, d.h. dass die Endoprothese dann nicht zementfrei eingebracht werden kann.
Beim Hüftschaft entscheidet das Design der Prothese über den Kraftfluss und somit über die Belastung des die Prothese umgebenden Knochens und dessen Umbauprozesse.
Schenkelhals- und Kurzschaftprothesen leiten die Kraft schon im Bereich des Schenkelhalses ein, was einen deutlichen Zuwachs der Knochendichte in diesem Bereich zur Folge hat, während bei Geradschaftprothesen der Kraftfluss deutlich unter dem Schenkelhals liegt und es damit auf lange Sicht aufgrund der Inaktivität zu einem Knochenverlust im Bereich des Schenkelhalses und der Trochantaeren kommt. Dies kann bei Wechseloperationen zu Problemen führen.
Zementierte Endoprothetik bei einer Hüft-TEP
Hier dient ein Kunststoff (Knochenzement) als Verbindung (Interface) zwischen der Knochenmatrix und der Hüft-TEP. Nach ihrer Implantation kann diese Hüft-TEP voll belastet werden.
Diese Implantationstechnik erfolgt bei Patienten, bei denen aufgrund einer verminderten Knochenqualität/ -dichte eine zementfreie Endoprothese nicht indiziert ist.
Hybrid-Endoprothetik bei einer Hüft-TEP
Hier wird eine Mischform von zementfreier und zementierter Endoprothetik angewandt, die die jeweiligen Vorteile der beiden Implantationstechniken miteinander verbindet.
Die Hüftpfanne wird zementfrei implantiert, da sich Knochenstoffwechselstörungen mit Abnahme der Knochendichte erst spät im Bereich der Pfanne manifestieren. Der Schaft dagegen wird zementiert und erreicht durch den Knochenzement eine sofort belastbare Anbindung, sogar an bereits qualitativ geminderten Knochen. Eine Ausnahme bildet hier der Oberflächenersatz, hier wird die Kappe zementiert und die Gelenkpfanne zementfrei implantiert.
Eine postoperative Vollbelastung ist hier möglich.
In der Hüftendoprothetik spezialisieren sich in der Regel Fachärzte für Orthopädie und Unfallchirurgie ganz auf das Hüftgelenk und deren operative Therapien wie die TEP der Hüfte.
