Terapia PCNL jest minimalnie inwazyjną formą leczenia, podobną do ESWL oraz (elastycznej) ureterorenoskopii. ESWL rozbija kamienie nerkowe za pomocą fal uderzeniowych. Następnie pacjent wydala je drogami moczowymi. Procedura ta stanowi metodę z wyboru w przypadku większości kamieni nerkowych.
Wskazania do PCNL pojawiają się tam, gdzie ESWL osiąga swoje granice.
Można ją rozważyć u pacjentów:
- którzy nie reagują na leczenie metodą ESWL
- u których ESWL od początku ma niewielkie szanse powodzenia
W tym przypadku istotne są następujące czynniki:
- Wielkość kamienia nerkowego (w przypadku kamieni nerkowych o średnicy >2 cm lub kamieni wylewowych stosuje się PCNL)
- Skład kamienia nerkowego
- Problemy z drogami moczowymi lub
- Niekorzystne położenie kamienia nerkowego
Porównanie wielkości kamienia nerkowego @ New Africa /AdobeStock
Perkutana nefrolitotomia nie jest wskazana w przypadku:
- Ciąży
- Nieleczalnych zaburzeń krzepnięcia
- Nieleczonej ostrej infekcji dróg moczowych
Nefrolitotomia przezskórna odbywa się zazwyczaj w znieczuleniu ogólnym, podczas gdy pacjent leży na brzuchu. Możliwe jest jednak również wykonanie zabiegu w pozycji półleżącej na plecach.
Przed zabiegiem PCNL wskazane jest wsteczne wprowadzenie cewnika balonowego do moczowodu. Za jego pomocą lekarze wstrzykują środek kontrastowy w celu rozszerzenia i uwidocznienia układu miseczek nerkowych, co ułatwia nakłucie nerki.
Obrazowanie układu miseczek nerkowych za pomocą środka kontrastowego poprzez cewnik balonowy zablokowany w miseczce nerkowej
Sam nakłucie wykonuje się za pomocą urządzenia wspomagającego nakłucie, które jest sztywno połączone z głowicą ultrasonograficzną. Służy ono jako prowadnica dla igły nakłuwającej.
Dostęp do układu naczyniowego nerki odbywa się zazwyczaj przez dolną grupę kielichów. Ta punkcja wiąże się z najmniejszym ryzykiem. Dolna część nerki charakteryzuje się najmniejszą gęstością naczyń krwionośnych, dlatego ryzyko krwawienia jest tu najmniejsze. Natomiast podczas nakłucia środkowej lub górnej miseczki nerki łatwiej może dojść do uszkodzenia sąsiednich narządów.
Jeśli lekarze nie osiągną kielicha zawierającego kamień, mogą alternatywnie wykonać nakłucie innej grupy kielichów lub uchyłka kielicha. Za pomocą igły do nakłucia lekarze wprowadzają do układu drenażowego nerki prowadnik, za pomocą którego rozszerzają kanał nakłucia (bougirują).
Istnieją różne możliwości poszerzenia wąskiego miejsca do średnicy od 6 do 10 milimetrów:
- pręty teleskopowe, które stają się coraz grubsze i są używane przez lekarzy jeden po drugim
- pręty z tworzywa sztucznego, które lekarze stopniowo zastępują grubszymi
- balony, które nadmuchuje się w celu poszerzenia zwężenia
Do poszerzonego kanału lekarze wprowadzają trzon roboczy. Umożliwia to bezpieczny dostęp do układu kielichów nerkowych. Następnie chirurg może zbadać układ nerkowy przy ciągłym płukaniu.
- Rozbijanie kamienia nerkowego
Do rozbicia kamienia dostępne są różne sondy do litotrypsji. Oprócz sond ultradźwiękowych z ciągłym odsysaniem, obecnie stosuje się przede wszystkim sondy pneumatyczne lub laserowe.
W przypadku sztywnych nefroskopów odpowiednie są sondy ultradźwiękowe. Powodem jest szybkie rozdrabnianie i jednoczesne odsysanie dużych mas kamieni. W przypadku nefroskopów elastycznych lub mini-PCNL stosuje się przede wszystkim litotrypsję laserową Holmium:YAG.
Laser Holmium:YAG (Holmium:Yttrium-Aluminium-Garnet) nadaje się do kruszenia kamieni o dowolnym składzie. Pozostałe fragmenty lekarze usuwają następnie za pomocą kleszczy lub koszyczków.
- Kontrola wyniku i alternatywy
Na zakończenie zabiegu PCNL przeprowadza się kontrolę endoskopową i radiologiczną w celu upewnienia się, że kamienie zostały usunięte. Jeśli kamienie nie zostały usunięte, konieczna jest powtórna procedura PCNL, ESWL lub URS jako zabieg uzupełniający.
W przypadku dużych mas kamieni możliwe jest również pierwotne zaplanowanie leczenia skojarzonego z wykorzystaniem PCNL i elastycznej URS.
Po operacji lekarze zazwyczaj zakładają balonową nefrostomię przez kanał dostępowy. Umożliwia to bezpieczne odprowadzanie moczu i tamowanie krwawienia poprzez uciskanie miejsca nakłucia. Oprócz elastycznych nefroskopów istnieje jeszcze jedna nowość techniczna, czyli mini-PCNL. Instrumenty mają w tym przypadku umożliwić dostęp do układu nerkowego, który powoduje mniejsze uszkodzenia tkanki. Mini-PCNL nie jest tak bardzo alternatywą dla PCNL, co raczej alternatywą dla ESWL. Nadaje się do leczenia kamieni w dolnych miseczkach nerkowych.
Skuteczność przezskórnego usuwania kamieni zależy od:
- wielkości kamienia
- lokalizacji kamienia oraz
- uwarunkowań anatomicznych
Ogólnie rzecz biorąc, w przypadku zabiegów PCNL odsetek pacjentów bez kamieni wynosi > 90%.
W przypadku kamieni w dolnej grupie kielichów lekarze preferują zabieg PCNL. Badanie przeprowadzone przez Lower Pole Study Group wykazało następujące wyniki dla kamieni w dolnych kielichach o średniej wielkości 14 mm:
- Po zabiegu PCNL wskaźnik usunięcia kamieni wynosi 95%
- Po zabiegu ESWL wskaźnik wolności od kamieni wynosi 37%
Inne badania dowodzą, że przezskórne usunięcie kamieni z dobrymi wynikami jest możliwe również w przypadku następujących schorzeń:
- nerki podkowiaste
- Nerki po przeszczepie
- Nerki z rotacją
- Nerki w miedniczce
- pacjentach z otyłością
PCNL u dzieci
ESWL daje doskonałe wyniki u dzieci i jest stosowana w większości przypadków. Jednak w następujących przypadkach preferowana jest PCNL:
- kamieniach opornych na ESWL
- Duże masy kamieni lub
- anomalii anatomicznych
W przypadku pacjentów, którzy nie osiągnęli jeszcze pełnej dojrzałości, należy stosować mini-nefroskopy. W takich przypadkach wskaźnik skuteczności sięga nawet 100% w zakresie usunięcia kamieni.
Najczęstszymi powikłaniami podczas wykonywania zabiegu PCNL są krwawienia żylne. Zazwyczaj nie dają one żadnych objawów, ale mogą prowadzić do przerwania zabiegu z powodu utrudnionego widoku.
Większość powikłań pooperacyjnych po zabiegu PCNL, takich jak przedłużające się krwawienie, infekcje dróg moczowych lub gorączka, można leczyć zachowawczo.
W przypadku wystąpienia silniejszych krwawień z żył, które nie ustępują samoistnie, lekarze zaciskają nefrostomię. Jeśli to również nie prowadzi do zatrzymania krwawienia, najczęściej mamy do czynienia z krwawieniem tętniczym. Lekarze mogą je zamknąć po postawieniu odpowiedniej diagnozy. Operacja otwarta jest zatem rzadko konieczna. Duże badania wykazały, że tylko w 10–15% przypadków dochodzi do krwawień wymagających transfuzji.
Urazy sąsiednich narządów, takich jak jelita, śledziona, wątroba lub płuca, występują wprawdzie rzadko, ale są szczególnie poważne. Szczególnie ryzykowne jest nakłucie górnej miseczki nerki poprzez dostęp powyżej żeber. Może to prowadzić do urazu narządów klatki piersiowej. Naszym zdaniem nakłucie pod kontrolą połączoną ultrasonografii i fluoroskopii stanowi kluczowy środek pozwalający ograniczyć takie powikłania.
Dzięki zastosowaniu ultrasonografii do fluoroskopii lekarze mogą zidentyfikować i chronić sąsiednie narządy, takie jak jelita, wątroba, śledziona i płuca. Dlatego też krytycznie oceniamy punkcję nerki pod kontrolą radiologiczną, rozpowszechnioną głównie w Ameryce Północnej.
Cały zabieg (badanie ultrasonograficzne przedoperacyjne, planowanie zabiegu, punkcja, usunięcie kamieni, kontrola pooperacyjna) powinien pozostać w gestii urologa. Punkcja nerki stanowi najbardziej delikatną część zabiegu. Od tego zależy powodzenie operacji. Dlatego to sam chirurg powinien wykonać ten zabieg, ponieważ jest w stanie ocenić optymalną drogę dostępu.
Przezskórna nefrolitotomia jest uznaną metodą leczenia kamieni nerkowych i jest stosowana zwłaszcza w przypadku dużych kamieni nerkowych w miedniczce nerkowej. Jako metoda usuwania kamieni nerkowych, minimalnie inwazyjna PCNL, czyli minimalnie inwazyjna przezskórna nefrolitolapaksja, umożliwia skuteczne leczenie kamicy, w którym litotrypsja jest często wykonywana metodą pneumatyczną i zazwyczaj wymaga znieczulenia ogólnego.
W porównaniu z pozaustrojową litotrypsją falą uderzeniową metoda ta nadaje się przede wszystkim do kamieni w nerce o wielkości powyżej 10 mm, przy czym nowoczesne warianty, takie jak bezrurkowa PCNL, mogą skrócić pobyt w szpitalu.
Po przezskórnej nefrolitotomii można tymczasowo zastosować cewnik nefrostomijny w celu zapewnienia odpływu moczu, przy czym ryzyko i powikłania należy oceniać indywidualnie.
Czym jest przezskórna nefrolitotomia (PCNL)?
Przezskórna nefrolitotomia to minimalnie inwazyjny zabieg mający na celu usunięcie kamieni nerkowych. Podczas zabiegu PCNL poprzez nakłucie uzyskuje się dostęp do nerki, aby bezpośrednio rozbić i usunąć kamienie. Metoda ta jest również nazywana przezskórną nefrolitolapaksją lub PNL.
Kiedy wykonuje się PCNL?
Wskazaniem do zabiegu są przede wszystkim duże kamienie nerkowe o wielkości powyżej 2 cm, złożona kamica nerkowa lub sytuacje, w których ESWL, czyli litotrypsja pozaustrojowa falą uderzeniową, nie przynosi wystarczających rezultatów. Również kamienie w miedniczce nerkowej lub trudno dostępne kamienie w nerce mogą wymagać leczenia za pomocą PCNL.
Jak przebiega zabieg?
Przezskórna nefrolitotomia wykonywana jest zazwyczaj w znieczuleniu ogólnym, często w pozycji leżącej na brzuchu (prone position). Po nakłuciu tworzy się kanał roboczy, przez który wprowadza się elastyczne instrumenty. Lithotripsia odbywa się metodą pneumatyczną lub przy użyciu innych technik w celu usunięcia kamieni i przywrócenia przepływu moczu.
Jakie są możliwe zagrożenia i powikłania?
Do ryzyka i powikłań zaliczają się krwawienie, infekcja, uszkodzenie sąsiednich struktur lub tymczasowe odprowadzanie moczu przez nefrostomię. W publikacjach naukowych, takich jak Eur Urol czy World J Urol, powikłania te są regularnie analizowane. Większość powikłań można jednak skutecznie leczyć.
Jak długo trwa rekonwalescencja po zabiegu PNL?
Pobyt w szpitalu trwa zazwyczaj kilka dni. Nowoczesne metody, takie jak bezrurkowa PCNL lub minimalnie inwazyjna PCNL, mogą skrócić czas rekonwalescencji. Po operacji sprawdza się, czy kamienie zostały usunięte, i planuje się dalsze leczenie kamicy nerkowej, jeśli pozostały resztki kamieni.
