La PCNL est une technique de traitement mini-invasive similaire à la lithotripsie extracorporelle par ondes de choc (ESWL) et à l'urétéroscopie (flexible). La lithotripsie extracorporelle par ondes de choc (ESWL) fragmenté les calculs rénaux à l'aide d'ondes de choc. Le patient les élimine ensuite par les voies urinaires. Cette procédure constitue la méthode de choix pour la plupart des calculs rénaux.
La PCNL est indiquée lorsque la lithotripsie extracorporelle par ondes de choc (ESWL) atteint ses limites.
Elle est envisagée pour les patients :
- Qui ne répondent pas à un traitement par ESWL
- Pour lesquels l'ESWL présente dès le départ de faibles chances de succès
Les facteurs suivants jouent un rôle :
- La taille du calcul rénal (la PCNL est utilisée pour les calculs rénaux d'un diamètre supérieur à 2 cm ou pour les calculs de type « en panier »)
- La composition du calcul rénal
- Problèmes au niveau des voies urinaires ou
- la position défavorable du calcul rénal
Comparaison de la taille d'un calcul rénal @ New Africa /AdobeStock
La néphrolithotomie percutanée n'est pas indiquée dans les cas suivants :
- Une grossesse en cours
- Troubles de la coagulation non traitables
- Infection aiguë des voies urinaires non traitée
La néphrolithotomie percutanée est généralement réalisée sous anesthésie générale, le patient étant allongé sur le ventre. Elle peut toutefois également être pratiquée en position couchée sur le dos, le haut du corps incliné.
Avant la PCNL, il est recommandé de mettre en place un cathéter urétéral à ballonnet par voie rétrograde. Les médecins injectent un produit de contraste par ce cathéter afin de dilater et de rendre visible le système pyélo-caliculaire, ce qui facilite la ponction rénale.
Visualisation par produit de contraste du système pyélo-caliculaire à l'aide d'un cathéter urétéral à ballonnet bloqué dans le bassinet
La ponction elle-même est réalisée à l'aide d'un guide de ponction relié de manière rigide à la sonde échographique. Celui-ci sert de guide pour l'aiguille de ponction.
L'accès au système calico-pelvien du rein se fait généralement par le groupe de calices inférieur. Cette ponction est celle qui présente le moins de risques. Le pôle inférieur du rein présente la plus faible densité de vaisseaux sanguins, ce qui réduit au maximum le risque d'hémorragie. En revanche, lors de la ponction d'un calice rénal moyen ou supérieur, les organes voisins peuvent être plus facilement lésés.
Si les médecins ne parviennent pas à atteindre le calice contenant le calcul, ils peuvent ponctionner un autre groupe de calices ou un diverticule caliciforme. À l'aide d'une aiguille de ponction, les médecins introduisent un fil-guide dans le système caliciforme du rein, qu'ils utilisent pour dilater (bougir) le canal de ponction.
Il existe différentes possibilités pour élargir un rétrécissement à un diamètre de 6 à 10 millimètres :
- des tiges télescopiques, de plus en plus épaisses, que les médecins utilisent les unes après les autres
- des tiges en plastique que les médecins remplacent progressivement par des tiges plus épaisses
- des ballons que l'on gonfle pour dilater le rétrécissement
Les médecins introduisent la tige de travail dans le canal élargi. Cela permet un accès sûr au système calico-pelvien. L'opérateur peut ensuite inspecter le système calico-pelvien sous irrigation continue.
- La fragmentation du calcul rénal
Différentes sondes de lithotripsie sont disponibles pour la fragmentation du calcul. Outre les sondes à ultrasons avec aspiration continue, on utilise aujourd'hui principalement des sondes pneumatiques ou à laser.
Les sondes de forage à ultrasons conviennent aux néphroscopes rigides. La raison en est la fragmentation rapide et l'aspiration simultanée de grosses masses de calculs. Avec les néphroscopes flexibles ou la mini-PCNL, c'est surtout la lithotripsie au laser Holmium:YAG qui est utilisée.
Le laser Holmium:YAG (Holmium:Yttrium-Aluminium-Garnet) est adapté à la fragmentation de toutes les compositions de calculs. Les fragments résiduels sont ensuite retirés par les médecins à l'aide de pinces ou de paniers.
- Contrôle du résultat et alternatives
À la fin de la PCNL, un contrôle endoscopique et radiologique est effectué pour vérifier l'absence de calculs. Si ce n'est pas le cas, une PCNL de contrôle, une ESWL ou une URS est nécessaire en tant que deuxième intervention.
En cas de calculs volumineux, il est également possible de planifier dès le départ un traitement combiné associant PCNL et URS flexible.
Après l'opération, les médecins posent généralement une néphrostomie à ballonnet via le canal d'accès. Celle-ci permet un drainage urinaire sûr et une hémostase par compression sur le site de ponction. Outre les néphroscopes flexibles, il existe une autre innovation technique : la mini-PCNL. Dans ce cas, les instruments permettent d'accéder au système calicinal en causant moins de lésions tissulaires. La mini-PCNL ne constitue pas tant une alternative à la PCNL qu'une alternative à la lithotripsie extracorporelle par ondes de choc (ESWL). Elle est indiquée pour le traitement des calculs situés dans les calices inférieurs.
Le taux de réussite d'une extraction percutanée de calculs dépend :
- de la taille du calcul
- de la localisation du calcul et
- des conditions anatomiques
En général, les PCNL atteignent des taux d'élimination des calculs supérieurs à 90 %.
Les médecins privilégient la PCNL pour les calculs situés dans le groupe des calices inférieurs. Une étude du Lower Pole Study Group présente les résultats suivants pour les calculs des calices inférieurs d'une taille moyenne de 14 mm :
- Après une PCNL, taux d'élimination des calculs de 95 %
- Après un traitement par lithotripsie extracorporelle par ondes de choc (ESWL), taux d'élimination des calculs de 37 %
D'autres études démontrent que l'extraction percutanée des calculs permet d'obtenir de bons résultats également dans les pathologies suivantes :
- Reins en fer à cheval
- Rejets
- Reins malrotés
- Reins en bassine
- Patients obèses
PCNL chez les enfants
La lithotripsie extracorporelle par ondes de choc (ESWL) donne d'excellents résultats chez les enfants et est utilisée dans la plupart des cas. Cependant, la PCNL est préférable dans les cas suivants :
- Calculs réfractaires à la lithotripsie extracorporelle par ondes de choc (ESWL)
- Masses lithiques importantes ou
- Anomalies anatomiques
Chez les patients non adultes, il convient d'utiliser des mini-néphroscopes. Le taux de réussite peut alors atteindre 100 % d'élimination des calculs.
Les complications les plus fréquentes lors d'une PCNL sont les hémorragies veineuses. Celles-ci ne présentent généralement aucun symptôme, mais peuvent entraîner l'interruption de l'intervention en raison de la gêne visuelle qu'elles occasionnent.
La grande majorité des complications postopératoires après une PCNL, telles que les saignements prolongés, les infections des voies urinaires ou la fièvre, peuvent être traitées de manière conservatrice.
En cas d'hémorragies veineuses plus importantes qui ne s'arrêtent pas spontanément, les médecins clampent la néphrostomie. Si cela ne permet pas non plus d'arrêter le saignement, il s'agit généralement d'une hémorragie artérielle. Les médecins peuvent la colmater après avoir posé le diagnostic correspondant. Une chirurgie ouverte n'est donc pratiquement jamais nécessaire. De vastes études ont montré que seuls 10 à 15 % des saignements nécessitent une transfusion.
Les lésions d’organes voisins tels que l’intestin, la rate, le foie ou les poumons sont certes rares, mais particulièrement graves. La ponction d’un calice rénal supérieur via une voie d’accès située au-dessus des côtes est particulièrement risquée. Cela peut entraîner une lésion des organes thoraciques. À notre avis, la ponction sous contrôle combiné par échographie et fluoroscopie constitue une mesure décisive pour réduire ces complications.
Grâce à l'utilisation de l'échographie comme guidage radiologique, les médecins peuvent identifier et préserver les organes voisins tels que l'intestin, le foie, la rate et les poumons. Nous portons donc un regard critique sur la ponction rénale sous guidage radiologique, particulièrement répandue en Amérique du Nord.
L'ensemble de l'intervention (échographie préopératoire, planification de l'intervention, ponction, extraction des calculs, contrôle postopératoire) doit rester entre les mains de l'urologue. La ponction rénale constitue la partie la plus délicate de l'intervention. C'est d'elle que dépend la réussite de l'opération. C'est pourquoi le chirurgien doit réaliser lui-même cette intervention, car il est le mieux placé pour évaluer la voie d'accès optimale.
La néphrolithotomie percutanée est considérée comme une technique éprouvée pour le traitement des calculs rénaux et est notamment utilisée en cas de calculs rénaux de grande taille dans le bassinet. En tant que technique d'extraction des calculs rénaux, la PCNL mini-invasive, ou néphrolitholapaxie percutanée mini-invasive, permet un traitement efficace des calculs, dans le cadre duquel la lithotripsie est souvent réalisée par voie pneumatique et nécessite généralement une anesthésie générale.
Par rapport à la lithotripsie extracorporelle par ondes de choc, cette technique est particulièrement indiquée pour les calculs rénaux de plus de 10 mm, les variantes modernes telles que la PCNL sans cathéter pouvant réduire la durée d'hospitalisation.
Une sonde de néphrostomie peut être mise en place temporairement après une néphrolithotomie percutanée afin d'assurer l'écoulement de l'urine, les risques et les complications devant être évalués au cas par cas.
Qu'est-ce qu'une néphrolithotomie percutanée (PCNL) ?
La néphrolithotomie percutanée est une intervention mini-invasive visant à retirer des calculs rénaux. Lors d'une PCNL, on crée un accès au rein par ponction afin de fragmenter et d'extraire directement les calculs. Cette méthode est également appelée néphrolitholapaxie percutanée ou PNL.
Quand une PCNL est-elle pratiquée ?
Elle est principalement indiquée en cas de calculs rénaux de plus de 2 cm, d'urolithiase complexe ou lorsque la lithotripsie par ondes de choc extracorporelles (ESWL) n'est pas suffisamment efficace. Les calculs situés dans le bassinet rénal ou les calculs difficiles d'accès dans le rein peuvent également nécessiter un traitement par PCNL.
Comment se déroule l'intervention ?
La néphrolithotomie percutanée est généralement réalisée sous anesthésie générale et souvent en position couchée sur le ventre (position prone). Après la ponction, un canal opératoire est créé, par lequel des instruments flexibles sont introduits. La lithotripsie est réalisée par voie pneumatique ou à l'aide d'autres techniques afin d'extraire les calculs et de rétablir l'écoulement de l'urine.
Quels sont les risques et les complications possibles ?
Parmi les risques et complications, on compte les saignements, les infections, les lésions des structures voisines ou un écoulement urinaire temporaire par néphrostomie. Ces complications sont régulièrement analysées dans des publications scientifiques telles que Eur Urol ou World J Urol. La plupart des complications peuvent toutefois être bien traitées.
Combien de temps dure la convalescence après une PNL ?
L'hospitalisation dure généralement quelques jours. Les techniques modernes telles que la PCNL sans cathéter ou la PCNL mini-invasive peuvent raccourcir le temps de récupération. En postopératoire, on vérifie l'absence de calculs et on planifie la suite du traitement des calculs rénaux s'il reste des calculs.
