PCNL | Ärzte & Behandlungsinfos

Die perkutane Nephrolithotomie (PCNL) ist ein minimal-invasives Verfahren zur Entfernung von Nierensteinen. Die Therapie von Nierensteinen erfolgt heute durch extrakorporale Stosswellenlithotripsie (ESWL), Ureterorenoskopie (URS) oder perkutane Nephrolithotomie (PCNL). Offene chirurgische Verfahren kommen nur in speziellen Fällen zum Einsatz.

Im Folgenden finden Sie weitere Informationen und Spezialisten.

Empfohlene Spezialisten

Artikelübersicht

PCNL (Perkutane Nephrolithotomie) - Weitere Informationen

Indikationen für die Durchführung der PCNL

Die PCNL-Therapie ist eine minimal-invasive Behandlungsform ähnlich der ESWL und der (flexiblen) Nieren- und Harnleiterspiegelung (Ureterorenoskopie).

Die ESWL zertrümmert Nierensteine mithilfe von Stoßwellen. Diese führt der Patient anschließend über die Harnwege ab. Dieses Verfahren stellt für die meisten Nierensteine die Methode der Wahl dar.

Indikationen zur PCNL ergeben sich dort, wo die ESWL an ihre Grenzen stößt.

Sie kommt infrage für Patienten:

  • Die nicht auf eine ESWL-Behandlung ansprechen
  • Bei denen eine ESWL von Anfang an geringe Erfolgsaussichten aufweisen

Dabei spielen folgende Faktoren eine Rolle:

  • Die Größe des Nierensteins (Für Nierensteine ab einem Durchmesser von >2cm oder Ausgusssteine kommt eine PCNL zum Einsatz)
  • Die Zusammensetzung des Nierensteins
  • Probleme mit den ableitenden Harnwegen oder
  • Ungünstige Lage des Nierensteins

NierensteineEin Nierenstein im Größenvergleich @ New Africa /AdobeStock

Die perkutane Nephrolithotomie ist nicht geeignet bei:

  • Bestehender Schwangerschaft
  • Nicht therapierbaren Gerinnungsstörungen
  • Nicht anbehandelter akuter Harnwegsinfektion

Durchführung der PCNL

Die perkutane Nephrolithotomie findet meist unter Vollnarkose statt, während der Patient auf dem Bauch liegt. Sie ist aber auch in einer schrägen Rückenlage möglich.

  • Punktion der Niere

Vor der PCNL ist die retrograde Einlage eines Ballon-Harnleiterkatheters sinnvoll. Über diesen spritzen Ärzte ein Kontrastmittel, um das Nierenbeckenkelchsystem zu erweitern und sichtbar zu machen, was die Nierenpunktion vereinfacht.

PCNL
Kontrastmitteldarstellung des Nierenbeckenkelchsystems über im Nierenbecken geblockten Ballon-Ureterkatheter

Die Punktion selbst erfolgt über eine Punktionshilfe, die starr mit dem Ultraschallkopf verbunden ist. Diese dient als Führung für die Punktionsnadel.

Der Zugang zum Hohlsystem der Niere erfolgt meist über die untere Kelchgruppe. Diese Punktion ist am risikoärmsten. Der Unterpol der Niere weist die geringste Dichte von Blutgefäßen auf, somit ist hier das Blutungsrisiko am geringsten. 

Bei der Punktion eines mittleren oder oberen Nierenkelchs kann es hingegen leichter zu Verletzung von Nachbarorganen kommen.

Anatomie der Niere

Erreichen Ärzte den steintragenden Kelch nicht, können sie alternativ eine andere Kelchgruppe oder einen Kelchdivertikel punktieren.

Mit einer Punktionsnadel legen Ärzte einen Führungsdraht ins Nierenhohlsystem, über den sie den Punktionskanal aufweiten (bougieren).

Für das Erweitern einer engen Stelle auf 6 bis 10 Millimeter Durchmesser gibt es verschiedene Möglichkeiten:

  • Teleskop-Stäbe, die immer dicker werden und Ärzte hintereinander verwenden
  • Stäbe aus Kunststoff, die Ärzte nach und nach durch dickere ersetzen
  • Ballons, die man aufpustet, um die enge Stelle zu weiten

In den erweiterten Kanal führen Mediziner den Arbeitsschaft ein. Dadurch ist ein sicherer Zugang zum Nierenbeckenkelchsystem möglich. Anschließend kann der Operateur unter kontinuierlicher Spülung das Hohlsystem inspizieren.

  • Das Zertrümmern des Nierensteins

Zur Zertrümmerung des Steins stehen verschiedene Lithotripsie-Sonden zur Verfügung. Neben Ultraschallbohrsonden mit kontinuierlicher Absaugung kommen heute in erster Linie pneumatische oder laser-basierte Sonden zum Einsatz.

Bei starren Nephroskopen eignen sich die Ultraschallbohrsonden. Der Grund ist die rasche Zerkleinerung und gleichzeitige Absaugung großer Steinmassen.

Bei flexiblen Nephroskopen oder der Mini-PCNL kommt vor allem die Holmium:YAG-Laserlithotripsie zum Einsatz.

Der Holmium:YAG (Holmium:Yttrium-Aluminium-Garnet) Laser ist zur Zertrümmerung aller Steinzusammensetzungen geeignet. Verbleibende Restfragmente entfernen Ärzte anschließend mit Zangen oder Körbchen.

  • Kontrolle des Resultats und Alternativen

Zum Abschluss der PCNL erfolgt die endoskopische und radiologische Kontrolle auf Steinfreiheit. Falls keine Steinfreiheit vorliegt, ist eine second-look PCNL, eine ESWL oder eine URS als Zweiteingriff nötig.

Bei großen Steinmassen ist auch die primäre Planung einer Kombinationsbehandlung mit PCNL und flexibler URS möglich.

Nach der Operation legen Ärzte in der Regel eine Ballon-Nephrostomie über den Zugangskanal ein. Diese ermöglicht eine sichere Urindrainage und eine Blutstillung durch Kompression auf den Punktionstrakt.

Neben den flexiblen Nephroskopen existiert eine weitere technische Neuerung, die Mini-PCNL. Dabei sollen Instrumente einen Zugang zum Nierenhohlsystem ermöglichen, der das Gewebe weniger verletzt.

Die Mini-PCNL stellt weniger eine Alternative zur PCNL dar, sondern gilt eher als Alternative zur ESWL. Diese eignet sich für die Behandlung von Unterkelchkonkrementen.

Resultate des Eingriffs

Die Erfolgsrate einer perkutanen Steinentfernung ist abhängig von:

  • Steingröße
  • Steinlokalisation und 
  • Anatomischen Gegebenheiten

Generell erreichen PCNLs Steinfreiheitsraten von > 90 %.

Ärzte wenden bei Konkrementen in der unteren Kelchgruppe bevorzugt die PCNL an. Eine Studie der Lower Pole Study Group zeigt für Unterkelchsteine mit einer mittleren Größe von 14 mm folgende Ergebnisse:

  • Nach PCNL, Steinfreiheitsrate von 95 %
  • Nach ESWL-Behandlung, Steinfreiheitsrate von 37 %

Weitere Studien belegen, dass eine perkutane Steinentfernung mit guten Ergebnissen auch bei folgenden Erkrankungen möglich ist:

  • Hufeisennieren
  • Transplantatnieren
  • malrotierten Nieren
  • Beckennieren
  • adipösen (fettleibigen) Patienten

PCNL bei Kindern

Die ESWL erzielt bei Kindern exzellente Ergebnisse und kommt in den meisten Fällen zum Einsatz. Jedoch ist bei folgenden Fällen die PCNL vorzuziehen:

  • ESWL-refraktären Konkrementen
  • Großen Steinmassen oder 
  • Anatomische Anomalien

Bei nicht ausgewachsenen Patienten sollten Mini-Nephroskope zur Anwendung kommen. Hier liegt die Erfolgsrate bei bis zu 100 % Steinfreiheit.

Mögliche Komplikationen einer PCNL

Die häufigsten Komplikationen während der Durchführung einer PCNL sind venöse Blutungen. Diese zeigen meistens keine Symptome, können aber wegen der Beeinträchtigung der Sichtverhältnisse zum Abbruch des Eingriffs führen.

Der überwiegende Teil der postoperativen Komplikationen nach einer PCNL wie eine verlängerte Blutung, Harnwegsinfekte oder Fieber sind konservativ therapierbar.

Treten stärkere venöse Blutungen auf, die nicht spontan aufhören, klemmen Ärzte die Nephrostomie ab. Führt auch dies nicht zum Stillstand der Blutung, liegt meist eine arterielle Blutung vor. Diese können Ärzte nach entsprechender Diagnose verschließen.

Eine offene Operation ist daher kaum notwendig. Große Untersuchungen zeigten, dass lediglich 10-15 % transfusionspflichtige Blutungen erfolgen.

Verletzungen von Nachbarorganen wie Darm, Milz, Leber oder Lunge treten zwar selten auf, sind aber besonders schwerwiegend. Besonders riskant ist die Punktion eines oberen Nierenkelchs über einen Zugangsweg oberhalb der Rippen. Hier kann es zu einer Verletzung der Brustorgane kommen.

Unseres Erachtens stellt die Punktion unter kombinierter ultraschall- und durchleuchtungsgesteuerter Kontrolle eine entscheidende Maßnahme zur Senkung solcher Komplikationen dar. 

Durch den Einsatz der Sonographie zur Durchleuchtung können Ärzte Nachbarorgane wie Darm, Leber, Milz und Lunge identifizieren und schonen.

Die vor allem im nordamerikanischen Raum verbreitete radiologisch gesteuerte Nierenpunktion beurteilen wir daher kritisch. 

Der gesamte Eingriff (präoperative Sonographie, Eingriffsplanung, Punktion, Steinsanierung, postoperative Kontrolle) sollte in der Hand des Urologen bleiben.

Die Punktion der Niere stellt den sensibelsten Teil des Eingriffs dar. Davon ist das Gelingen der Operation abhängig. Daher sollte der Operateur selbst diesen Eingriff durchführen, da er den optimalen Zugangsweg beurteilen kann.

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