Die PCNL-Therapie ist eine minimal-invasive Behandlungsform ähnlich der ESWL und der (flexiblen) Nieren- und Harnleiterspiegelung (Ureterorenoskopie). Die ESWL zertrümmert Nierensteine mithilfe von Stoßwellen. Diese führt der Patient anschließend über die Harnwege ab. Dieses Verfahren stellt für die meisten Nierensteine die Methode der Wahl dar.
Indikationen zur PCNL ergeben sich dort, wo die ESWL an ihre Grenzen stößt.
Sie kommt infrage für Patienten:
- Die nicht auf eine ESWL-Behandlung ansprechen
- Bei denen eine ESWL von Anfang an geringe Erfolgsaussichten aufweisen
Dabei spielen folgende Faktoren eine Rolle:
- Die Größe des Nierensteins (Für Nierensteine ab einem Durchmesser von >2cm oder Ausgusssteine kommt eine PCNL zum Einsatz)
- Die Zusammensetzung des Nierensteins
- Probleme mit den ableitenden Harnwegen oder
- Ungünstige Lage des Nierensteins
Ein Nierenstein im Größenvergleich @ New Africa /AdobeStock
Die perkutane Nephrolithotomie ist nicht geeignet bei:
- Bestehender Schwangerschaft
- Nicht therapierbaren Gerinnungsstörungen
- Nicht anbehandelter akuter Harnwegsinfektion
Die perkutane Nephrolithotomie findet meist unter Vollnarkose statt, während der Patient auf dem Bauch liegt. Sie ist aber auch in einer schrägen Rückenlage möglich.
Vor der PCNL ist die retrograde Einlage eines Ballon-Harnleiterkatheters sinnvoll. Über diesen spritzen Ärzte ein Kontrastmittel, um das Nierenbeckenkelchsystem zu erweitern und sichtbar zu machen, was die Nierenpunktion vereinfacht.
Kontrastmitteldarstellung des Nierenbeckenkelchsystems über im Nierenbecken geblockten Ballon-Ureterkatheter
Die Punktion selbst erfolgt über eine Punktionshilfe, die starr mit dem Ultraschallkopf verbunden ist. Diese dient als Führung für die Punktionsnadel.
Der Zugang zum Hohlsystem der Niere erfolgt meist über die untere Kelchgruppe. Diese Punktion ist am risikoärmsten. Der Unterpol der Niere weist die geringste Dichte von Blutgefäßen auf, somit ist hier das Blutungsrisiko am geringsten. Bei der Punktion eines mittleren oder oberen Nierenkelchs kann es hingegen leichter zu Verletzung von Nachbarorganen kommen.
Erreichen Ärzte den steintragenden Kelch nicht, können sie alternativ eine andere Kelchgruppe oder einen Kelchdivertikel punktieren. Mit einer Punktionsnadel legen Ärzte einen Führungsdraht ins Nierenhohlsystem, über den sie den Punktionskanal aufweiten (bougieren).
Für das Erweitern einer engen Stelle auf 6 bis 10 Millimeter Durchmesser gibt es verschiedene Möglichkeiten:
- Teleskop-Stäbe, die immer dicker werden und Ärzte hintereinander verwenden
- Stäbe aus Kunststoff, die Ärzte nach und nach durch dickere ersetzen
- Ballons, die man aufpustet, um die enge Stelle zu weiten
In den erweiterten Kanal führen Mediziner den Arbeitsschaft ein. Dadurch ist ein sicherer Zugang zum Nierenbeckenkelchsystem möglich. Anschließend kann der Operateur unter kontinuierlicher Spülung das Hohlsystem inspizieren.
- Das Zertrümmern des Nierensteins
Zur Zertrümmerung des Steins stehen verschiedene Lithotripsie-Sonden zur Verfügung. Neben Ultraschallbohrsonden mit kontinuierlicher Absaugung kommen heute in erster Linie pneumatische oder laser-basierte Sonden zum Einsatz.
Bei starren Nephroskopen eignen sich die Ultraschallbohrsonden. Der Grund ist die rasche Zerkleinerung und gleichzeitige Absaugung großer Steinmassen. Bei flexiblen Nephroskopen oder der Mini-PCNL kommt vor allem die Holmium:YAG-Laserlithotripsie zum Einsatz.
Der Holmium:YAG (Holmium:Yttrium-Aluminium-Garnet) Laser ist zur Zertrümmerung aller Steinzusammensetzungen geeignet. Verbleibende Restfragmente entfernen Ärzte anschließend mit Zangen oder Körbchen.
- Kontrolle des Resultats und Alternativen
Zum Abschluss der PCNL erfolgt die endoskopische und radiologische Kontrolle auf Steinfreiheit. Falls keine Steinfreiheit vorliegt, ist eine second-look PCNL, eine ESWL oder eine URS als Zweiteingriff nötig.
Bei großen Steinmassen ist auch die primäre Planung einer Kombinationsbehandlung mit PCNL und flexibler URS möglich.
Nach der Operation legen Ärzte in der Regel eine Ballon-Nephrostomie über den Zugangskanal ein. Diese ermöglicht eine sichere Urindrainage und eine Blutstillung durch Kompression auf den Punktionstrakt. Neben den flexiblen Nephroskopen existiert eine weitere technische Neuerung, die Mini-PCNL. Dabei sollen Instrumente einen Zugang zum Nierenhohlsystem ermöglichen, der das Gewebe weniger verletzt. Die Mini-PCNL stellt weniger eine Alternative zur PCNL dar, sondern gilt eher als Alternative zur ESWL. Diese eignet sich für die Behandlung von Unterkelchkonkrementen.
Die Erfolgsrate einer perkutanen Steinentfernung ist abhängig von:
- Steingröße
- Steinlokalisation und
- Anatomischen Gegebenheiten
Generell erreichen PCNLs Steinfreiheitsraten von > 90 %.
Ärzte wenden bei Konkrementen in der unteren Kelchgruppe bevorzugt die PCNL an. Eine Studie der Lower Pole Study Group zeigt für Unterkelchsteine mit einer mittleren Größe von 14 mm folgende Ergebnisse:
- Nach PCNL, Steinfreiheitsrate von 95 %
- Nach ESWL-Behandlung, Steinfreiheitsrate von 37 %
Weitere Studien belegen, dass eine perkutane Steinentfernung mit guten Ergebnissen auch bei folgenden Erkrankungen möglich ist:
- Hufeisennieren
- Transplantatnieren
- malrotierten Nieren
- Beckennieren
- adipösen (fettleibigen) Patienten
PCNL bei Kindern
Die ESWL erzielt bei Kindern exzellente Ergebnisse und kommt in den meisten Fällen zum Einsatz. Jedoch ist bei folgenden Fällen die PCNL vorzuziehen:
- ESWL-refraktären Konkrementen
- Großen Steinmassen oder
- Anatomische Anomalien
Bei nicht ausgewachsenen Patienten sollten Mini-Nephroskope zur Anwendung kommen. Hier liegt die Erfolgsrate bei bis zu 100 % Steinfreiheit.
Die häufigsten Komplikationen während der Durchführung einer PCNL sind venöse Blutungen. Diese zeigen meistens keine Symptome, können aber wegen der Beeinträchtigung der Sichtverhältnisse zum Abbruch des Eingriffs führen.
Der überwiegende Teil der postoperativen Komplikationen nach einer PCNL wie eine verlängerte Blutung, Harnwegsinfekte oder Fieber sind konservativ therapierbar.
Treten stärkere venöse Blutungen auf, die nicht spontan aufhören, klemmen Ärzte die Nephrostomie ab. Führt auch dies nicht zum Stillstand der Blutung, liegt meist eine arterielle Blutung vor. Diese können Ärzte nach entsprechender Diagnose verschließen. Eine offene Operation ist daher kaum notwendig. Große Untersuchungen zeigten, dass lediglich 10-15 % transfusionspflichtige Blutungen erfolgen.
Verletzungen von Nachbarorganen wie Darm, Milz, Leber oder Lunge treten zwar selten auf, sind aber besonders schwerwiegend. Besonders riskant ist die Punktion eines oberen Nierenkelchs über einen Zugangsweg oberhalb der Rippen. Hier kann es zu einer Verletzung der Brustorgane kommen. Unseres Erachtens stellt die Punktion unter kombinierter ultraschall- und durchleuchtungsgesteuerter Kontrolle eine entscheidende Maßnahme zur Senkung solcher Komplikationen dar.
Durch den Einsatz der Sonographie zur Durchleuchtung können Ärzte Nachbarorgane wie Darm, Leber, Milz und Lunge identifizieren und schonen. Die vor allem im nordamerikanischen Raum verbreitete radiologisch gesteuerte Nierenpunktion beurteilen wir daher kritisch.
Der gesamte Eingriff (präoperative Sonographie, Eingriffsplanung, Punktion, Steinsanierung, postoperative Kontrolle) sollte in der Hand des Urologen bleiben. Die Punktion der Niere stellt den sensibelsten Teil des Eingriffs dar. Davon ist das Gelingen der Operation abhängig. Daher sollte der Operateur selbst diesen Eingriff durchführen, da er den optimalen Zugangsweg beurteilen kann.
Die perkutane Nephrolithotomie gilt als bewährtes Verfahren zur Behandlung von Nierensteinen und wird insbesondere bei großen Nierensteine im Nierenbecken eingesetzt. Als Verfahren zur Entfernung von Nierensteinen ermöglicht die minimally invasive PCNL beziehungsweise die minimally invasive percutaneous nephrolitholapaxy eine effektive Steintherapie, bei der die Lithotripsie häufig pneumatisch durchgeführt wird und meist eine Vollnarkose erforderlich ist.
Im Vergleich zur extrakorporale Stoßwellenlithotripsie eignet sich dieses Verfahren vor allem für Steine in der Niere mit einer Größe von über 10 mm, wobei moderne Varianten wie die Tubeless PCNL den Krankenhausaufenthalt verkürzen können.
Ein Nephrostomy Tube kann nach einer perkutaner Nephrolithotomie vorübergehend zur Sicherung des Harnabflusses eingesetzt werden, wobei Risiken und Komplikationen individuell bewertet werden müssen.
Was ist eine perkutane Nephrolithotomie (PCNL)?
Die perkutane Nephrolithotomie ist ein minimalinvasiver Eingriff zur Entfernung von Nierensteinen. Bei der PCNL wird über eine Punktion ein Zugang zur Niere geschaffen, um Steine direkt zu zertrümmern und zu entfernen. Die Methode wird auch als perkutane Nephrolitholapaxie oder PNL bezeichnet.
Wann wird eine PCNL durchgeführt?
Die Indikation besteht vor allem bei großen Nierensteinen über 2 cm, komplexer Urolithiasis oder wenn ESWL beziehungsweise die extrakorporale Stoßwellenlithotripsie nicht ausreichend erfolgreich ist. Auch Steine im Nierenbecken oder schwer zugängliche Steine in der Niere können eine Behandlung mittels PCNL erforderlich machen.
Wie läuft der Eingriff ab?
Die percutaneous nephrolithotomy erfolgt meist in Vollnarkose und häufig in Bauchlage (prone position). Nach der Punktion wird ein Arbeitskanal geschaffen, über den Instrumente flexibel eingeführt werden. Die Lithotripsie erfolgt pneumatisch oder mittels anderer Verfahren, um die Steine zu entfernen und den Urinabfluss wiederherzustellen.
Welche Risiken und Komplikationen sind möglich?
Zu den Risiken und Komplikationen zählen Blutung, Infektion, Verletzungen benachbarter Strukturen oder ein vorübergehender Harnabfluss über eine Nephrostomie. In wissenschaftlichen Veröffentlichungen wie Eur Urol oder World J Urol werden diese Complications regelmäßig analysiert. Die meisten Komplikation lassen sich jedoch gut behandeln.
Wie lange dauert die Erholung nach einer PNL?
Der Krankenhausaufenthalt beträgt meist wenige Tage. Moderne Verfahren wie tubeless PCNL oder minimally invasive PCNL können die Erholungszeit verkürzen. Postoperativ wird die Steinfreiheit kontrolliert und die weitere Behandlung von Nierensteinen geplant, falls Reststeine vorhanden sind.
