W środkowej części kolana znajdują się więzadła krzyżowe stawu kolanowego. Łączą one kość udową (femur) i piszczelową (tibia) oraz zapewniają stabilną ruchomość stawu. Inne więzadła oraz mięśnie otaczające kolano wspierają więzadła krzyżowe przednie i tylne w tej funkcji.
Zerwania więzadeł krzyżowych dotyczą najczęściej więzadła krzyżowego przedniego (VKB). Uraz ten jest często wynikiem wypadków sportowych. Najwyższe ryzyko urazów sportowych występuje w takich dyscyplinach jak
- piłka nożna i inne sporty z piłką,
- narciarstwie,
- tenisa,
- kitesurfingu,
- skoki na trampolinie.
Wymagają one gwałtownego hamowania i przyspieszania w połączeniu ze złożonymi ruchami kolana.
Łąkotki stawu kolanowego działają również jako amortyzujące dyski chrzęstne, które łagodzą obciążenia, stabilizują powierzchnie stawowe i chronią chrząstkę przed zużyciem.
Natomiast tylne więzadło krzyżowe pęka znacznie rzadziej. Takie urazy wynikają z bezpośredniego uderzenia w zgięte kolano, na przykład podczas uprawiania sportów walki lub w wypadkach drogowych.
Położenie więzadeł krzyżowych w stawie kolanowym © Henrie | AdobeStock
Plastyka więzadła krzyżowego jest najczęstszą metodą chirurgicznej odbudowy / rekonstrukcji po zerwaniu więzadła krzyżowego. Podczas zabiegu chirurg usuwa z stawu kolanowego niefunkcjonalne, zerwane fragmenty więzadła krzyżowego. Następnie zastępuje je przeszczepem (protezą więzadła krzyżowego).
Zasadniczo jako przeszczep stosuje się
- własne ścięgno pacjenta,
- materiał od dawcy lub
- syntetyczny materiał zastępczy
.
Obecnie prawie wszystkie operacje opierają się na przeszczepach własnych. Najczęściej stosuje się jedno z tych trzech własnych ścięgien lub ich fragmentów:
- ścięgno półścięgniste, należące do tylnych mięśni zginających uda: obecnie standardowy wybór dla osób nieuprawiających sportu zawodowo
- fragment ścięgna mięśnia czworogłowego uda
- fragment ścięgna rzepki znajdującego się poniżej rzepki
Funkcja pobranego ścięgna półścięgnistego jest kompensowana przez sąsiednie ścięgna.
Zasadniczo mięśnie otaczające kolano mogą w mniejszym lub większym stopniu zrekompensować zerwane więzadło krzyżowe. Po ustąpieniu ostrych bólów i obrzęków uszkodzone kolano zazwyczaj odzyskuje ruchomość i wytrzymałość.
Zerwanie często prowadzi jednak do nieprawidłowej niestabilności stawu kolanowego. Pacjent to również odczuwa.
Nieleczone zerwanie więzadła krzyżowego prowadzi ponadto do nieprawidłowego obciążania kolana. W konsekwencji często dochodzi do urazów wtórnych lub artrozy stawu kolanowego. Artroza to bolesne zużycie stawu. W późnym stadium artroza jest częstą przyczyną wszczepienia sztucznego stawu.
Zerwane więzadło krzyżowe nie może samo zrosnąć się i zagoić. Aby uniknąć opisanych powyżej powikłań, rekonstrukcja więzadła krzyżowego jest często nieunikniona.
Zazwyczaj operacja więzadła krzyżowego odbywa się dopiero kilka tygodni lub miesięcy po urazie. Wtedy obrzęk kolana spowodowany urazem ustąpił, a staw znów jest dobrze ruchomy.
W tym czasie pacjent powinien ćwiczyć staw, na przykład w ramach fizjoterapii. W ten sposób przywraca normalną ruchomość i siłę mięśni oraz trenuje ruchy, które nie obciążają stawu. Ma to również pozytywny wpływ na proces gojenia po operacji kolana.
Czasami, zwłaszcza u starszych pacjentów, ta forma leczenia zachowawczego jest już wystarczająca.
Plastyka więzadła krzyżowego jest zalecana, gdy:
- istnieją wysokie wymagania dotyczące mobilności związane ze sportem lub pracą,
- pacjenci subiektywnie źle radzą sobie z urazem,
- staw kolanowy wykazuje wyraźną niestabilność przy pełnym obciążeniu lub
- uszkodzone są inne struktury stawu.
Nawet po próbie leczenia zachowawczego nie jest za późno na operację.
Minimalnie inwazyjna artroskopia kolana (badanie stawu) jest najczęstszą i najmniej inwazyjną metodą rekonstrukcji więzadła krzyżowego. Zabieg trwa zazwyczaj od 45 do 90 minut.
W celu wyeliminowania bólu podczas operacji stosuje się znieczulenie ogólne lub znieczulenie podpajęczynówkowe. To ostatnie blokuje odczuwanie bólu w dolnej części ciała.
Operacja stawu kolanowego wykonywana jest za pomocą tzw. artroskopu. Jest to cienka kamera, którą chirurg wprowadza do stawu poprzez niewielkie nacięcia. Obraz z wnętrza stawu jest następnie powiększany i wyświetlany na ekranie.
Za pomocą artroskopu chirurg najpierw uzyskuje ogólny obraz uszkodzeń więzadła krzyżowego. Zwraca również uwagę na to, czy występują urazy towarzyszące. Jeśli takie są widoczne, są one leczone, na przykład poprzez zszycie lub częściowe usunięcie uszkodzonych fragmentów łąkotki lub zabieg chirurgiczny na chrząstce.
Następnie zespół operacyjny pobiera ścięgno przeznaczone na przeszczep poprzez nacięcie o długości około 3–4 cm. W zależności od techniki operacyjnej jest to najczęściej ścięgno mięśnia półścięgnistego. Następnie jest ono przygotowywane do przeszczepu.
Następnie przeprowadza się przeszczep ścięgna. Za pomocą precyzyjnych narzędzi chirurgicznych artroskopu chirurg najpierw usuwa resztki zerwanego więzadła krzyżowego. Miejsca przyczepu więzadła do kości pozostawia na miejscu. W tym miejscu wierci drobne otwory w kości udowej i piszczelowej. W tych otworach mocuje się przeszczep.
Na koniec chirurg w razie potrzeby zakłada niewielką rurkę drenażową. W ciągu najbliższych godzin odprowadza ona płyn z operowanego stawu. Następnie zszywa rany operacyjne.
Bezpośrednio po operacji pacjent pozostaje w szpitalu przez jeden do dwóch dni. W tym czasie, przy wsparciu personelu szpitalnego, podejmuje pierwsze krótkie próby wstawania i chodzenia o kulach. W ciągu pierwszych 24 godzin ważne jest unieruchomienie i wyprostowanie stawu. Zapobiega to skróceniu świeżo przeszczepionego ścięgna.
Aby zmniejszyć ryzyko wystąpienia zakrzepicy, należy jak najszybciej powrócić do aktywności fizycznej. Zakrzepica to zablokowanie naczyń krwionośnych przez małe skrzepy krwi. Mogą one powstać w wyniku zbyt długiej bezczynności. Z tego samego powodu po operacji należy początkowo przyjmować leki rozrzedzające krew w postaci zastrzyków i, w razie potrzeby, nosić pończochy uciskowe.
W kolejnych tygodniach należy ostrożnie „uruchamiać” kolano pod intensywną opieką fizjoterapeuty i stopniowo zwiększać poziom aktywności. W pierwszych tygodniach nie wolno zbyt mocno zginać ani obciążać kolana. Chłodzenie, uniesienie nogi i ręczny drenaż limfatyczny zmniejszają obrzęk stawu.
Po 4–6 tygodniach pacjenci są zazwyczaj w stanie całkowicie zgiąć kolano. Nie potrzebują już wtedy również pomocy do chodzenia.
To, jak szybko można ponownie zacząć uprawiać sport, zależy od indywidualnych uwarunkowań. Fizjoterapeuci i lekarze medycyny sportowej stosują tzw. testy powrotu do sportu, aby ocenić, na jakie obciążenia jest już gotowe operowane kolano. Średnio pacjenci po operacji plastyki więzadła krzyżowego
- po sześciu tygodniach znów jeździć na rowerze po ulicach i pływać,
- po trzech do sześciu miesiącach uprawiać jogging i jeździć na rowerze w trudniejszym terenie, a
- po dziewięciu do dwunastu miesiącach jeździć na nartach, uprawiać sporty z piłką i sztuki walki.
Zakażenia operowanego stawu należą do najpoważniejszych, choć bardzo rzadkich powikłań operacji więzadła krzyżowego. Zakażenie może dotknąć do 0,8% pacjentów i w najgorszym przypadku zniszczyć staw.
Również rzadko pacjenci po zabiegu cierpią na bliznowacenie w stawie (artrofibroza). Blizny mogą spowodować sztywnienie kolana. Wówczas konieczna jest ponowna operacja w celu korekcji blizn.
Najczęstszym powikłaniem jest ponowne zerwanie więzadła krzyżowego po stronie operowanej lub po stronie przeciwnej (wzrost ryzyka wynika również z pod skręcenia stawu kolanowego). Powikłanie to dotyczy około 10–15% osób po urazie. Szczególnie narażone na to ryzyko są osoby młode i aktywne fizycznie.
Również miejsce pobrania przeszczepu może powodować problemy. Jeśli jako przeszczep wykorzystuje się ścięgno rzepki, około połowa pacjentów odczuwa ból jeszcze przez 1–2 lata po operacji.
Według wyników badań rekonstrukcja więzadła krzyżowego daje lepsze wyniki niż leczenie zachowawcze. Warunkiem tego jest jednak dobra współpraca pacjenta. Pacjent musi konsekwentnie wzmacniać mięśnie i nie może zbyt wcześnie obciążać stawu.
Pacjenci po operacji osiągają średnio wyższy poziom sprawności niż pacjenci, którzy byli leczeni wyłącznie fizjoterapią. Według aktualnych badań, zwłaszcza w przypadku młodych (w tym dzieci) i aktywnych pacjentów, wyraźnie zaleca się wymianę więzadła krzyżowego przedniego. Operacja służy wówczas również zapobieganiu powikłaniom i ograniczeniu aktywności fizycznej.
Izolowane zerwania więzadeł krzyżowych mają ogólnie bardzo dobre rokowania. Są to zerwania bez dalszych uszkodzeń towarzyszących w stawie.
Kwestią sporną jest to, czy wymiana więzadła krzyżowego może zapobiec lub opóźnić późniejszy rozwój artrozy w kontuzjowanym kolanie. Pierwsze długoterminowe badania po anatomicznej rekonstrukcji więzadła krzyżowego pokazują, że operacyjna stabilizacja stawu ma tutaj pozytywny wpływ.
