Najczęstszą postacią jest przepuklina pachwinowa boczna, która występuje u 70 procent pacjentów. Przepuklina pachwinowa może występować jednostronnie lub obustronnie. Częściej dotyka prawą stronę ciała.
Można wyróżnić następujące rodzaje:
- Przepuklina pachwinowa boczna
- Przepuklina przyśrodkowa
- Przepuklina udowa
U mężczyzn okolice pachwiny wraz z kanałem pachwinowym stanowią naturalne słabe miejsce w ścianie brzucha. Przez ten kanał przebiega powrózek nasienny przez ścianę brzucha do moszny.
U kobiet w kanale tym przebiega więzadło maciczne od macicy do kości łonowej. Otrzewna (peritoneum) częściowo wsuwa się w kształcie palca do kanału pachwinowego. Otrzewna może wypchnąć się na zewnątrz przez szczelinę w ścianie brzucha, zawierając przy tym zawartość jamy brzusznej lub fragmenty jelita.
Taką szczelinę w ścianie brzucha lekarze nazywają otworem przepuklinowym, a wysuwającą się otrzewną – workiem przepuklinowym. Jeśli przepuklina jest duża, może być widoczna lub wyczuwalna pod skórą. Przepuklina boczna może sięgać aż do moszny, a u kobiet – do warg sromowych większych.
Czasami worek przepuklinowy ujawnia się tylko podczas kaszlu lub parcia, ponieważ wzrasta ciśnienie wewnątrzbrzuszne. Worek przepuklinowy wypycha się wtedy na zewnątrz. Lekarz wykorzystuje to podczas badania fizykalnego do postawienia diagnozy. Rzadko potrzebuje on dodatkowych metod obrazowania, takich jak bezbolesne badanie ultrasonograficzne.
Przepuklina pachwinowa często występuje w związku z dużym obciążeniem ściany brzucha @ Satjawat /AdobeStock
Lekarze nie zawsze muszą operować przepuklinę. Dopóki nie powoduje ona dolegliwości, czekają przez pewien czas („Watchful Waiting”).
Jednak Niemieckie Towarzystwo Herniologiczne zaleca, aby wskazania do operacji ustalać dość szeroko. Specjaliści uważają, że przepuklina nigdy nie goi się samoistnie i może się powiększać przy każdym wzroście ciśnienia w jamie brzusznej.
Jeśli fragmenty jelita ulegną uwięzieniu w otworze przepuklinowym, istnieje zagrożenie życia, ponieważ dotknięty fragment jelita może ulec martwicy. Uwięzienie powoduje silny ból. Konieczna jest operacja w trybie pilnym. Na szczęście uwięzienie jest rzadkim zdarzeniem.
Pacjent z przepukliną nie musi koniecznie rezygnować z aktywności fizycznej. Powinien jednak unikać ruchów i obciążeń, które mogą mu przeszkadzać, lub je dostosować.
W chirurgii przepuklin do wyboru jest kilka metod otwartych i minimalnie inwazyjnych. Podczas operacji przepukliny pachwinowej lekarze umieszczają worek przepuklinowy z powrotem w jamie brzusznej, aby trwale zamknąć otwór przepuklinowy.
Ponieważ jest to jedna z najczęstszych operacji, wielu chirurgów opanowało tę procedurę. Istnieją jednak również lekarze specjalizujący się w tej dziedzinie.
W przypadku operacji otwartej chirurg otwiera kanał pachwinowy, wykonując nacięcie o długości 5–8 cm powyżej pachwiny.
W przypadku operacji minimalnie inwazyjnej lub endoskopowej (chirurgia przez małe nacięcia) potrzebne są tylko trzy niewielkie nacięcia do wprowadzenia narzędzi.
Metody operacji otwartej nazywane są metodą Shouldice'a lub Lichtensteina. W obu metodach lekarze otwierają kanał pachwinowy, odsuwają worek przepuklinowy i zamykają otwór przepuklinowy szwem.
W operacji metodą Lichtensteina chirurg dodatkowo umieszcza siatkę z tworzywa sztucznego, aby zmniejszyć odsetek nawrotów (recydyw). Operacje metodą otwartą mogą być wykonywane w znieczuleniu ogólnym lub miejscowym.
Podczas operacji otwartej przepukliny pachwinowej w okolicy pachwiny wykonuje się nacięcie o długości 5–10 cm @ luciano /AdobeStock
Operacja minimalnieinwazyjna
- Metody minimalnie inwazyjne to:
- transbrzuszna plastyka przedotrzewnowa (TAPP) lub
- całkowicie pozotrzewnowa plastyka przepukliny (TEP)
W technice TAPP dostęp uzyskuje się przez jamę brzuszną. Chirurg zakrywa od wewnątrz otwór przepuklinowy siatką. Zaletą tej metody jest to, że można dostrzec nieznaną dotąd przepuklinę lub inne problemy w jamie brzusznej. Lekarze mogą je również wyleczyć. TEP i TAPP zawsze wykonuje się w znieczuleniu ogólnym.
Chociaż obie procedury są dość bezpieczne, całkowita hernioplastyka pozotrzewnowa wiąże się z bardzo niewielką liczbą powikłań i ma najmniejsze ryzyko nawrotu.
Przebieg i opieka pooperacyjna w technice TEPP: minimalnie inwazyjna operacja przepuklin pachwinowych, przepuklin i jako alternatywa dla TAPP – umieszczenie siatki w przestrzeni pozaotrzewnowej
Najpierw chirurg wykonuje niewielkie nacięcie poniżej pępka. W tym miejscu wprowadza kamerę. Przesuwa ją nad otrzewną, której przy tym nie przebija. Nie musi więc otwierać jamy brzusznej. Dlatego operacja ta nazywana jest pozaotrzewnową, co dosłownie oznacza: poza otrzewną.
Za pomocą kamery rozszerza przestrzeń między otrzewną a powięzią za pomocą balonu. Chirurg wprowadza do powstałej przestrzeni gaz CO₂, aby ją utrzymać w stanie otwartym i zapewnić dobrą widoczność.
Następnie chirurg wprowadza przez małe nacięcia po prawej i lewej stronie od pierwszego trokaru dwa kolejne. Pierwszy trokar przenosi kamerę i zapewnia widok na jamę operacyjną. Pozostałe dwa służą do wprowadzania narzędzi.
Ostrożnie odrywa worek przepuklinowy i umieszcza go z powrotem w jamie brzusznej. Aby nie mógł on ponownie wypchnąć się na zewnątrz, umieszcza między ścianą brzucha a otrzewną bardzo cienką siatkę.
Siatka ta wykonana jest z różnych materiałów syntetycznych. Chirurg nie musi jej mocować, ponieważ utrzymują ją na miejscu ciśnienie wewnątrzbrzuszne i mięśnie brzucha. Czasami lekarze (w technice TEP) mocują siatkę syntetyczną za pomocą kleju chirurgicznego, szwu lub zszywek.
Niewielkie nacięcia wykonane w celu wprowadzenia trokarów goją się zazwyczaj szybko i bez powikłań. Już następnego dnia po operacji można wykonywać lekkie obciążenia. Osoby, które nie wykonują ciężkiej pracy fizycznej, są zdolne do powrotu do pracy w ciągu kilku dni.
Po zabiegu TEPP mięśnie zazwyczaj szybko się regenerują, ponieważ konieczne jest jedynie niewielkie nacięcie i minimalny dostęp. Wydolność fizyczna zazwyczaj znacznie wzrasta w ciągu kilku dni, ponieważ wektory siły poza ubytkiem ponownie stają się większe, a ściana brzucha szybciej się stabilizuje.
Podczas operacji wprowadza się złożoną siatkę, często cienką siatkę z tworzywa sztucznego, która idealnie przylega. W zależności od techniki chirurg mocuje ją za pomocą metalowych lub plastikowych klipsów, aby zapewnić bezpieczne położenie i zmniejszyć ryzyko wystąpienia przepukliny bliznowatej. Również warianty takie jak plastyka łatkowa mogą przyczynić się do stabilnego pokrycia otworu przepuklinowego.
Całkowicie pozabrzuszna implantacja siatki: minimalnie inwazyjne umieszczenie siatki oraz zalety i ryzyko związane z techniką TEP
Całkowita plastyka pozabrzuszna oferuje decydujące zalety, ponieważ jest całkowicie minimalnie inwazyjna i odbywa się w ramach laparoskopii bez otwierania otrzewnej. Chroni to struktury wewnętrzne, zmniejsza ból i obniża ryzyko powikłań, takich jak przepukliny bliznowate. Jednocześnie w dużej mierze zachowana zostaje naturalna anatomia, co jest szczególnie ważne dla stabilności mięśni brzucha.
Kolejną zaletą jest to, że wszczepiona siatka dopasowuje się sama pod wpływem ciśnienia wewnątrzbrzusznego. Często jest ona wykonana z lekkiego polipropylenu, który dobrze dopasowuje się do różnych warstw ściany brzucha i niezawodnie pokrywa ubytek przepuklinowy. Dzięki temu zazwyczaj wystarczy niewiele dodatkowych mocowań za pomocą klipsów lub nie są one w ogóle potrzebne, co dodatkowo zmniejsza uraz operacyjny.
Ponieważ przestrzeń między ścianą brzucha a otrzewną jest tworzona za pomocą delikatnej laparoskopii, suma wektorów sił wokół miejsca przepukliny pozostaje rozłożona w sposób fizjologicznie korzystny. W ten sposób siatka jest stabilnie utrzymywana, otoczenie jest chronione, a tkanka może się wzmocnić. Podsumowując, TEPP jest uważana za technikę wymagającą, ale dla pacjentów jest to zabieg szczególnie delikatny i zapewniający trwałą stabilność.
Należy wymienić typowe ryzyka związane ze znieczuleniem. Występują one niezwykle rzadko. Aby je jeszcze bardziej zminimalizować, anestezjolog przeprowadzający znieczulenie przeprowadzi z Państwem szczegółową rozmowę przed operacją.
Ryzyko krwawienia jest niewielkie, o ile pacjent nie przyjmuje leków rozrzedzających krew. Należy je odstawić na czas zabiegu w porozumieniu z chirurgiem oraz lekarzem rodzinnym lub kardiologiem.
Ponieważ podczas całkowicie pozaprzeponowej plastyki przepukliny lekarz nie musi otwierać jamy brzusznej, nie dochodzi do uszkodzenia narządów jamy brzusznej (jelit). Wszystkie zabiegi przepuklinowe rzadko powodują podrażnienie nerwów po zabiegu. Jest to zazwyczaj przejściowe, a w przypadku TEP bardzo rzadkie! Na szczęście po zabiegu TEP ryzyko nawrotu (przy prawidłowym ułożeniu siatki) jest bardzo małe.
Na koniec warto zwrócić uwagę na zalety strukturalne tej metody: w przypadku TEPP jedynym polem operacyjnym pozostaje warstwa pośrednia między otrzewną a ścianą mięśniową. Dzięki temu nie ma potrzeby wykonywania laparoskopii, a mięśnie brzucha po zabiegu ponownie stabilnie przylegają do wszczepionej siatki. Ponieważ nie dochodzi do niepotrzebnego przecinania tkanek i szycia wewnątrz, obszar ten goi się zazwyczaj szybko i przy niewielkim obciążeniu dla całego organizmu – to kolejny powód, dla którego technika ta jest uważana za szczególnie delikatną.
Całkowita hernioplastyka pozajamowa to bezpieczna metoda operacyjna stosowana w leczeniu przepuklin pachwinowych.
Ponieważ przepukliny nie goją się samoistnie i mogą się pogarszać (uwięzienie jelit), eksperci zalecają w każdym przypadku operację. W przypadku całkowitej hernioplastyki pozaprzeponowej ryzyko nawrotu jest niewielkie. Pacjenci bardzo szybko wracają do formy po operacji.
Jak wspólnie z lekarzem wybrać między metodą TAPP a TEP?
Decyzja zależy od Twojej budowy anatomicznej, ewentualnych wcześniejszych operacji oraz dokładnego typu przepukliny. Obie metody są sprawdzone, różnią się jednak sposobem dostępu: metoda TAPP odbywa się przez jamę brzuszną, natomiast metoda TEP jest całkowicie pozabrzuszna i szczególnie delikatna.
Czy siatka wszczepiona w ten sposób naprawdę dobrze trzyma się pod wpływem ciśnienia w jamie brzusznej?
Tak. Naturalne ciśnienie w jamie brzusznej dociska siatkę stabilnie do ściany brzucha, dzięki czemu w większości przypadków goi się ona bezpiecznie bez dodatkowego mocowania i niezawodnie stabilizuje miejsce przepukliny.
Jakie zalety ma operacja przepukliny wykonywana metodą minimalnie inwazyjną?
Powoduje mniejszy ból, pozostawia mniejsze blizny i zazwyczaj pozwala na szybszy powrót do codziennych zajęć. Ponieważ konieczne są tylko niewielkie nacięcia, mięśnie i tkanki miękkie pozostają w dużej mierze nienaruszone.
Jaką rolę w gojeniu odgrywają ciśnienie w jamie brzusznej i ciśnienie przeciwne?
Obie siły działają razem: ciśnienie w jamie brzusznej dociska siatkę do jej pozycji, podczas gdy ciśnienie przeciwne mięśni zapobiega ponownemu otwarciu się uchyłki. Sprzyja to stabilnemu i długotrwałemu gojeniu.
Co dzieje się w obrębie warstw ściany brzucha podczas stosowania techniki przezbrzusznej przedotrzewnowej?
W przypadku TAPP chirurg otwiera jamę brzuszną metodą minimalnie inwazyjną, unosi otrzewną i precyzyjnie pracuje między warstwami ściany brzucha. Worek przepuklinowy jest odsuwany, a następnie umieszczana jest siatka stabilizująca, która trwale wzmacnia słabe miejsce.
