La forme la plus courante est la hernie inguinale latérale, qui touche 70 % des patients. Une hernie inguinale peut être unilatérale ou bilatérale. Le côté droit du corps est plus souvent touché.
On distingue les types suivants :
Chez l'homme, la région inguinale et le canal inguinal constituent un point faible naturel de la paroi abdominale. C'est par ce canal que le cordon spermatique traverse la paroi abdominale pour rejoindre le scrotum.
Chez la femme, le ligament utéro-pubien relie l'utérus au pubis en passant par ce canal. Le péritoine s'enfonce en partie dans le canal inguinal en formant une protubérance en forme de doigt. Le péritoine peut faire saillie vers l'extérieur à travers une brèche dans la paroi abdominale, entraînant avec lui une partie du contenu abdominal ou de l'intestin.
Les médecins appellent une telle brèche de la paroi abdominale « orifice herniaire » et le péritoine qui s'y exprime « sac herniaire ». Si la hernie est importante, elle peut être visible ou palpable sous la peau. Une hernie latérale peut s'étendre jusqu'au scrotum, et chez la femme, jusqu'aux grandes lèvres.
Parfois, la poche herniaire n'apparaît que lorsque le patient tousse ou pousse, car la pression intra-abdominale augmente. La poche herniaire est alors poussée vers l'extérieur. Le médecin s'appuie sur ce phénomène lors de l'examen physique pour établir son diagnostic. Il a rarement besoin de recourir à d'autres techniques d'imagerie, comme l'échographie indolore.
Une hernie inguinale survient souvent en lien avec une forte sollicitation de la paroi abdominale @ Satjawat /AdobeStock
Les médecins ne doivent pas toujours opérer une hernie. Tant qu'elle ne provoque pas de symptômes, ils adoptent une attitude d'attente vigilante (« Watchful Waiting »).
Cependant, la Société allemande des hernies recommande d’être large dans l’indication chirurgicale. Les spécialistes estiment qu’une hernie ne guérit jamais spontanément et qu’elle peut s’aggraver à chaque augmentation de la pression intra-abdominale.
Si des segments intestinaux sont coincés dans l’orifice herniaire, il y a un danger de mort, car la partie de l’intestin concernée peut se nécroser. Un étranglement provoque de vives douleurs. Une opération d’urgence est impérative. Heureusement, un étranglement est un événement rare.
En cas de hernie, le patient ne doit pas nécessairement renoncer à toute activité physique. Il doit toutefois éviter ou adapter les mouvements et les efforts qui pourraient aggraver son état.
En chirurgie des hernies, plusieurs techniques ouvertes et mini-invasives sont disponibles. Lors d'une opération d'une hernie inguinale, les médecins replacent le sac herniaire dans la cavité abdominale afin de fermer définitivement l'orifice herniaire.
Comme il s'agit de l'une des opérations les plus courantes, de nombreux chirurgiens maîtrisent cette intervention. Il existe toutefois également des médecins spécialisés.
Dans les techniques chirurgicales ouvertes, le chirurgien ouvre le canal inguinal par une incision de 5 à 8 cm au-dessus de l'aine.
Dans le cas d'une opération mini-invasive ou endoscopique (chirurgie par micro-incisions), seules trois minuscules incisions sont nécessaires pour introduire les instruments.
Les techniques ouvertes sont appelées « opération de Shouldice » ou « opération de Lichtenstein ». Dans les deux cas, les médecins ouvrent le canal inguinal, repoussent la poche herniaire et referment l'orifice herniaire à l'aide d'une suture.
Dans le cas de l'opération de Lichtenstein, le chirurgien pose en outre un filet en plastique afin de réduire le taux de récidive. Les techniques chirurgicales ouvertes peuvent être réalisées sous anesthésie générale ou sous anesthésie locale.
Lors d'une opération ouverte de hernie inguinale, une incision de 5 à 10 cm est pratiquée dans la région de l'aine @ luciano /AdobeStock
Chirurgie mini-invasive
- Les techniques mini-invasives sont les suivantes :
- La plastie pré-péritonéale transabdominale (TAPP) ou
- La hernioplastie totalement extrapéritonéale (TEP)
Dans la technique TAPP, l'accès se fait par la cavité abdominale. Le chirurgien recouvre la porte herniaire par l'intérieur à l'aide d'un filet. L'avantage de cette méthode est qu'elle permet de détecter une hernie non encore connue ou d'autres problèmes dans la cavité abdominale. Les médecins peuvent également traiter ces problèmes. Les techniques TEP et TAPP sont toujours réalisées sous anesthésie générale.
Bien que les deux procédures soient assez sûres, la hernioplastie totalement extrapéritonéale présente très peu de complications et le risque de récidive le plus faible.
Déroulement et suivi de la technique TEPP : chirurgie mini-invasive pour les hernies inguinales, les hernies et comme alternative à la TAPP – mise en place d'un filet dans l'espace extrapéritonéal
Le chirurgien commence par pratiquer une minuscule incision sous le nombril. C'est par là qu'il introduit la caméra. Il la fait avancer au-dessus du péritoine, qu'il ne perce pas. Il n'a donc pas besoin d'ouvrir la cavité abdominale. C'est pourquoi l'opération est dite « extrapéritonéale », ce qui signifie littéralement : en dehors du péritoine.
À l'aide de la caméra, il élargit l'espace entre le péritoine et le fascia à l'aide d'un ballon. Le chirurgien injecte du CO₂ dans la cavité ainsi créée afin de la maintenir ouverte et d'assurer une bonne visibilité.
Ensuite, le chirurgien insère deux autres trocarts à droite et à gauche du premier, par de petites incisions. Le premier trocart porte la caméra et assure une bonne vue d'ensemble de la cavité opératoire. Les deux autres guident les instruments.
Il détache délicatement la poche herniaire et la replace dans l'abdomen. Pour l'empêcher de ressortir, il insère un filet ultrafin entre la paroi abdominale et le péritoine.
Celui-ci est composé de différents matériaux synthétiques. Le chirurgien n’a pas besoin de fixer le filet, car la pression intra-abdominale et les muscles abdominaux le maintiennent en place. Parfois, les médecins (dans le cadre de la technique TEP) fixent le filet synthétique à l’aide de colle chirurgicale, d’une suture ou d’agrafes.
Les minuscules incisions pratiquées pour les trocarts cicatrisent généralement rapidement et sans complication. Une activité physique légère est possible dès le lendemain de l'opération. Les personnes qui n'effectuent pas de travail physique intense peuvent reprendre le travail en quelques jours.
Après une TEPP, les muscles se rétablissent généralement rapidement, car seule une petite incision et un accès minimal sont nécessaires. La capacité d'effort augmente généralement de manière significative en quelques jours, car les vecteurs de force à l'extérieur de la brèche redeviennent plus importants et la paroi abdominale se stabilise plus rapidement.
Au cours de l'opération, un filet plié est introduit, souvent un fin filet en plastique qui s'adapte parfaitement. Selon la technique utilisée, le chirurgien le fixe à l'aide de clips en métal ou en plastique afin de garantir un positionnement sûr et de réduire le risque de hernie cicatricielle. Des variantes telles que la plastie par patch peuvent également contribuer à une couverture stable de la porte herniaire.
Implantation de filet totalement extrapéritonéale : pose de filet par voie mini-invasive et avantages ainsi que risques de la technique TEP
La plastie extrapéritonéale totale offre des avantages décisifs, car elle est entièrement mini-invasive et se pratique en laparoscopie sans ouverture du péritoine. Cela préserve les structures internes, réduit la douleur et diminue le risque de complications telles que les hernies incisionnelles. Parallèlement, l'anatomie naturelle est largement préservée, ce qui est particulièrement important pour la stabilité de la musculature abdominale.
Un autre avantage réside dans le fait que le filet mis en place se met en place de lui-même sous l'effet de la pression intra-abdominale. Elle est souvent constituée de polypropylène léger, qui s'adapte bien aux différentes couches de la paroi abdominale et recouvre de manière fiable la brèche herniaire. De ce fait, quelques fixations supplémentaires par clips, voire aucune, suffisent généralement, ce qui réduit encore davantage le traumatisme opératoire.
Comme l'espace entre la paroi abdominale et le péritoine est créé par une laparoscopie peu invasive, la somme des vecteurs de force autour du site de la hernie reste répartie de manière physiologiquement favorable. Ainsi, le filet est maintenu stable, les tissus environnants sont préservés et ceux-ci peuvent se consolider. En résumé, la TEPP est considérée comme une technique exigeante sur le plan technique, mais comme une procédure particulièrement douce et durablement stable pour les patients.
Il convient de mentionner les risques habituels liés à l'anesthésie. Ceux-ci sont extrêmement rares. Afin de les minimiser encore davantage, l'anesthésiste qui pratique l'anesthésie s'entretiendra longuement avec vous avant l'opération.
Le risque d'hémorragie est faible, à condition que vous ne preniez pas d'anticoagulants. Vous devrez interrompre leur prise autour de l'intervention, en concertation avec le chirurgien et le médecin traitant ou le cardiologue responsable.
Comme le médecin n'a pas besoin d'ouvrir la cavité abdominale lors d'une hernioplastie totalement extrapéritonéale, aucun organe abdominal (intestin) n'est lésé. Toutes les interventions herniaires entraînent rarement des irritations nerveuses après l'opération. Celles-ci sont généralement temporaires et très rares avec la TEP ! Heureusement, après une TEP, le risque de récidive (si le filet est correctement positionné) est très faible.
Enfin, il convient de souligner l'avantage structurel de cette méthode : lors de la TEPP, la couche intermédiaire entre le péritoine et la paroi musculaire reste le seul champ opératoire. Cela évite une laparoscopie, et la musculature abdominale se fixe à nouveau de manière stable sur le filet mis en place après l'intervention. Comme aucune section inutile de tissu ni suture interne n'est pratiquée, la zone guérit généralement rapidement et avec un faible impact sur l'organisme dans son ensemble – une raison supplémentaire pour laquelle cette technique est considérée comme particulièrement douce.
La hernioplastie totalement extrapéritonéale constitue une technique chirurgicale sûre pour le traitement des hernies inguinales.
Comme les hernies ne guérissent pas spontanément et peuvent s'aggraver (incarcération intestinale), les experts recommandent dans tous les cas une intervention chirurgicale. La hernioplastie totalement extrapéritonéale présente un faible risque de récidive. Les patients retrouvent très rapidement la forme après l'opération.
Comment choisir entre la technique TAPP et la technique TEP avec mon médecin ?
Le choix dépend de votre anatomie, de vos éventuelles interventions chirurgicales antérieures et du type précis de hernie. Les deux techniques ont fait leurs preuves, mais se distinguent par la voie d'accès : la technique TAPP passe par la cavité abdominale, tandis que la technique TEP est entièrement extrapéritonéale et particulièrement douce.
Un filet implanté tient-il vraiment bien en place grâce à la pression intra-abdominale ?
Oui. La pression intra-abdominale naturelle maintient le filet fermement contre la paroi abdominale, de sorte que, dans la plupart des cas, il se fixe solidement sans fixation supplémentaire et stabilise efficacement la hernie.
Quels sont les avantages d'une opération de hernie mini-invasive ?
Elle est moins douloureuse, laisse des cicatrices plus petites et permet généralement un retour plus rapide à la vie quotidienne. Comme seules de minuscules incisions sont nécessaires, les muscles et les tissus mous restent en grande partie intacts.
Quel rôle jouent la pression intra-abdominale et la contre-pression dans la cicatrisation ?
Ces deux forces agissent ensemble : la pression intra-abdominale maintient le filet en place, tandis que la contre-pression exercée par les muscles empêche la brèche herniaire de se rouvrir. Cela favorise une cicatrisation stable et durable.
Que se passe-t-il au sein des couches de la paroi abdominale lors de la technique prépéritonéale transabdominale ?
Avec la technique TAPP, le chirurgien ouvre la cavité abdominale de manière mini-invasive, soulève le péritoine et opère avec précision entre les couches de la paroi abdominale. La poche herniaire est repoussée vers l'arrière et un filet stabilisateur est mis en place, ce qui renforce durablement le point faible.
