Саркопения — как распознать и остановить потерю мышечной массы с возрастом

Саркопения — это прогрессирующее заболевание мышц, которое характеризуется тремя компонентами:

• Снижение мышечной массы: измеряется, например, с помощью биоимпедансного анализа (BIA), DXA или МРТ.
• Снижение мышечной силы: объективно определяется с помощью измерения силы захвата динамометром или теста «Chair Rise».
• Снижение физической работоспособности: оценивается по скорости ходьбы, тесту «Timed-Up-and-Go» или шкале Short Physical Performance Battery (SPPB).

Для постановки клинического диагноза Европейская рабочая группа (EWGSOP2, 2019) разработала двухэтапный подход: сначала проводится скрининг с помощью измерения силы кисти или теста «Chair-Rise», а при выявлении отклонений диагноз подтверждается с помощью измерения состава тела.

• От 60 до 70 лет: от 5 до 10 процентов страдают саркопенией.
• От 70 до 80 лет: от 10 до 20 процентов.
• Старше 80 лет: от 20 до 40 процентов.
• В домах престарелых: более 40 процентов.
• После пребывания в больнице: заметный рост — зачастую саркопения проявляется именно в больнице.

Эти цифры остаются относительно стабильными на протяжении последних лет, в то время как продолжительность жизни растёт. Это означает: всё больше людей всё дольше живут с мышечной недостаточностью, которая значительно ухудшает качество их жизни — и которую в большинстве случаев можно было бы предотвратить.

Начиная с 30 лет взрослый человек теряет в среднем от 0,5 до 1 процента мышечной массы в год. Начиная с 60 лет, скорость потери ускоряется до 1–2 процентов в год. Мышечная сила снижается даже быстрее, чем мышечная масса — это важный момент, который часто упускают из виду. Можно иметь массивные мышцы, но при этом терять силу (динапения).

Последствия этого явления проявляются не линейно, а постепенно. Определённые пороговые значения обозначают клинически значимые переходные этапы: с момента потери способности вставать со стула без опоры риск падений резко возрастает. При скорости ходьбы ниже 0,8 метра в секунду значительно повышаются смертность и риск необходимости ухода.

Простой тест на повседневную активность: если вы можете пять раз подряд встать со обычного стула, не используя подлокотников, за менее чем 15 секунд — ваша мышечная функция соответствует возрасту. Более 15 секунд: подозрение на саркопению, следует рассмотреть возможность обращения к семейному врачу или гериатру.

Саркопения обусловлена множеством факторов. Основные из них:

• Недостаток физической активности: самый сильный отдельный фактор. Каждый день, проведённый в постели или кресле, приводит к потере мышечной массы. Человек в возрасте 80 лет теряет до 10 процентов мышечной массы за неделю пребывания в постели.
• Недостаточное потребление белка: большинство пожилых людей не достигают рекомендуемого для их возраста уровня потребления — от 1,0 до 1,2 г на 1 кг массы тела. При остром заболевании эта норма составляет даже 1,5 г на 1 кг. Подробнее об этом: недоедание в пожилом возрасте.
• Хроническое воспаление: так называемый «инфламмагинг» — хронически повышенные уровни интерлейкина-6, TNF-альфа и С-реактивного белка — ускоряет потерю мышечной массы.
• Гормональные изменения: снижение уровня тестостерона, гормона роста, IGF-1 и витамина D.
• Нейродегенерация: потеря моторных нейронов приводит к функциональной развязке мышечных волокон.
• Лекарственные препараты: кортикостероиды, некоторые статины (при миопатии), ингибиторы протонной помпы (из-за нарушения всасывания витамина B12). См. также: отказ от лекарств и полифармация в пожилом возрасте.
• Хронические заболевания: сердечная недостаточность, ХОБЛ, хроническая почечная недостаточность, онкологические заболевания, диабет — все они усугубляют саркопению.
• Госпитализация: острые заболевания, сопровождающиеся постельным режимом, значительно ускоряют мышечную атрофию — это одна из причин, по которой так важна ранняя мобилизация.

→ Об общем значении для выносливости и общего прогноза: синдром хрупкости.

Структурированная диагностика проводится в соответствии с алгоритмом EWGSOP2:

Шаг 1: Скрининг (опросник SARC-F)

Пять простых вопросов о силе, ходьбе, вставании, подъеме по лестнице и падениях. Результат от 4 баллов указывает на подозрение на саркопению. В дополнение рекомендуется скрининг на фрайлти.

Шаг 2: Измерение силы

• Измерение силы кисти с помощью динамометра: у мужчин результат ниже 27 кг, у женщин — ниже 16 кг считается отклонением от нормы.
• Тест «5-Chair-Rise»: пять раз встать со стула без опоры на руки за время менее 15 секунд.

Шаг 3: Определение мышечной массы

• Биоимпедансный анализ (BIA): практичен в повседневной жизни и широко доступен.
• DXA (двоенергетическая рентгеновская абсорбциометрия): «золотой стандарт», часто проводится вместе с измерением минеральной плотности костей.
• МРТ: стандарт для научных исследований, в клинической практике требуется редко.

Шаг 4: Физическая работоспособность

• Скорость ходьбы: показатель ниже 0,8 м/с считается отклонением от нормы.
• Тест «Timed-Up-and-Go»: время более 13,5 секунд указывает на саркопению.
• SPPB (Short Physical Performance Battery): результат ниже 8 из 12 баллов считается патологическим.

Диагноз подтверждается при выявлении снижения силы, массы тела и физической работоспособности. Наиболее тяжелая форма называется «тяжелой саркопенией». Комплексная гериатрическая оценка позволяет вписать эту диагностику в общий контекст.

Саркопения — один из немногих гериатрических диагнозов, при котором немедикаментозная терапия значительно превосходит медикаментозную. Решающую роль играют два основных направления:

1. Прогрессивная силовая тренировка

Это ядро терапии. «Прогрессивная» означает, что вес или сопротивление увеличиваются через регулярные промежутки времени, поскольку мышцы адаптируются. Данные научных исследований убедительны:

• силовые тренировки два-три раза в неделю в течение как минимум восьми–двенадцати недель
• Нагрузка: от умеренной до тяжелой (в зависимости от исходного состояния)
• Количество повторений: от 8 до 12 на каждое упражнение, от двух до трёх подходов
• Целевые мышцы: крупные мышцы ног (четырёхглавая мышца бедра, разгибатели бедра, икроножные мышцы) и туловище
• Результаты исследований: прирост силы от 30 до более 100 процентов — даже у 85- и 90-летних

Важно: силовые тренировки — это не аэробные тренировки на выносливость. Прогулки, езда на велосипеде и плавание полезны для сердца и кровообращения, но недостаточны для наращивания мышечной массы. Для борьбы с саркопенией необходимы силовые тренировки — в идеале под руководством специалиста, начиная с упражнений с собственным весом или с использованием легких вспомогательных средств, с последующим увеличением нагрузки. В качестве дополнения может быть целесообразной гериатрическая ранняя реабилитация, особенно после пребывания в больнице.

2. Достаточное потребление белка

Критическое значение: от 1,0 до 1,2 г белка на 1 кг массы тела в день для здоровых пожилых людей. При болезни или стрессе — от 1,2 до 1,5 г на 1 кг. Для пациентки весом 65 кг это означает от 65 до 80 г белка в день — количество, которое без осознанного планирования часто не достигается. При этом риск недоедания в пожилом возрасте тесно связан с развитием саркопении.

Ещё важнее, чем общее количество, является распределение: для стимуляции синтеза мышечного белка необходимо от 25 до 30 г белка на каждый основной приём пищи. Завтрак из хлеба с джемом обеспечивает едва ли 5 г. Завтрак из творога с орехами и ягодами — 25 г.

• Продукты с высоким содержанием белка: творог, сыр, яйца, рыба, нежирное мясо, бобовые, тофу, соевые продукты, сыворотка в порошке.
• При недостаточном поступлении: питьевые питательные смеси или протеиновые порошки — это имеет медицинский смысл, а не спортивный маркетинг.

3. Комбинация: тренировки плюс белок

Эти два компонента действуют синергетически. Один только белок без тренировок не приводит к наращиванию мышечной массы. Тренировки без достаточного количества белка приводят к усталости без роста мышц. В сочетании их эффект усиливается.

4. Восполнение дефицита витамина D

При подтверждённом дефиците витамина D (менее 50 нмоль/л) целесообразно его восполнение — это умеренно улучшает мышечную силу и равновесие. При отсутствии дефицита регулярное применение не требуется.

5. Дополнительные меры

• Лечение сопутствующих заболеваний (сердечная недостаточность, ХОБЛ, почечная недостаточность)
• Лечение депрессии — она усиливает мышечную атрофию из-за недостатка физической активности и потери аппетита
• Пересмотр лекарственного лечения на предмет препаратов, способствующих саркопении — рассмотреть возможность отмены некоторых лекарств
• Коррекция слуха и зрения с помощью слуховых аппаратов и очков для обеспечения социальной активности и физической активности

→ Как связаны недоедание и саркопения: недоедание в пожилом возрасте.

→ О значении неподвижности при болезни: неподвижность в пожилом возрасте.

Саркопения редко встречается в изолированном виде. Часто она является ранним признаком более обширного процесса:

• Фрайлти: саркопения является одним из основных компонентов синдрома фрайлти.
• Риск падений и переломов: риск падений увеличивается в три раза, риск переломов — в два раза. Особо опасен перелом шейки бедра в пожилом возрасте.
• Ухудшение результатов хирургического лечения: больше послеоперационных осложнений, более длительный период восстановления. Это имеет значение для оценки операционного риска у пожилых людей.
• Замедленное восстановление после болезни: каждый этап пребывания в больнице приводит к дополнительной потере мышечной массы.
• Смертность: независимый предиктор повышенного риска смерти в течение 1 и 5 лет.

Вывод: если в пожилом возрасте человек внезапно начинает избегать лестниц, чувствует себя измождённым после похода за покупками или нуждается в подлокотниках при вставании, не следует игнорировать эти признаки. Это структурный предупреждающий сигнал, который можно устранить с помощью целенаправленного вмешательства. Наряду с этим следует обратить внимание на возможный остеопороз в пожилом возрасте, поскольку оба заболевания часто сопутствуют друг другу.

→ Общая картина хрупкости: синдром хрупкости.

→ О профилактике падений: Профилактика падений.

Конкретные поводы:

• Усиливающиеся затруднения при вставании с кресла, подъеме по лестнице или переноске тяжестей
• Непреднамеренная потеря веса без других объяснений
• Усиливающаяся неуверенность при ходьбе, склонность к падениям
• Быстрое утомление при выполнении повседневных действий
• До или после запланированного серьезного хирургического вмешательства — особенно актуально при эндопротезировании суставов в пожилом возрасте
• После пребывания в больнице с выраженной потерей функциональных способностей

Первым специалистом, к которому следует обратиться, является семейный врач. В гериатрии саркопения является частью каждой оценки и лечится в сотрудничестве с физиотерапевтами, диетологами и — при необходимости — неврологами или эндокринологами.

→ Как комплексная гериатрическая оценка включает диагностику саркопении: Гериатрическая оценка.