Протез коленного сустава — что действительно нужно знать пожилым пациентам

Тотальный эндопротез коленного сустава заменяет разрушенные суставные поверхности между бедренной костью, голенью и — при необходимости — коленной чашечкой имплантатами из металла и пластика. В отличие от тотального эндопротеза тазобедренного сустава собственная кость не заменяется полностью; вместо этого удаляются только изношенные суставные поверхности и устанавливаются имплантаты. Боковые и крестообразные связки частично сохраняются — в зависимости от типа протеза.

Различают две основные формы:

Тотальный эндопротез (тотальный эндопротез коленного сустава)

Стандартная операция при запущенном артрозе коленного сустава у пожилых пациентов с поражением нескольких отделов сустава. Все три костные поверхности покрываются протезами. Выдерживает длительную нагрузку, хорошо зарекомендовала себя с функциональной точки зрения.

Уникандилярный эндопротез (уникандилярный частичный эндопротез)

При изолированном артрозе только одной части сустава (чаще всего внутренней) заменяется только эта часть. Меньший объем операции, сохранение механики колена, более быстрая реабилитация. Условия: интактные боковые связки, стабильная часть сустава на противоположной стороне, отсутствие воспалительных заболеваний суставов.

Выбор между частичным и тотальным эндопротезом — это решение ортопедического специалиста, которое учитывает индивидуальную картину артроза, стабильность сустава и анатомические особенности. Оба метода при наличии соответствующих показаний дают очень хорошие результаты.

→ Общая информация об эндопротезировании суставов в пожилом возрасте: Эндопротезирование суставов в пожилом возрасте.

Одно из ключевых отличий, которое многие пациенты недооценивают: реабилитация после тотального эндопротезирования коленного сустава значительно сложнее, чем после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава у людей старше 80 лет. Причины этого лежат в области биомеханики и анатомии:

• Сложность сустава: колено механически сложнее, чем шаровидный тазобедренный сустав. Оно движется одновременно в нескольких плоскостях.
• Соединительная ткань и образование рубцов: после операций коленное суставо более подвержено образованию рубцов (артрофиброзу), что может ограничивать подвижность, если не проводить последовательную работу над сгибанием.
• Болевые ощущения: боль в колене после операции, как правило, более интенсивная и длится дольше, чем после эндопротезирования тазобедренного сустава.
• Мышцы: после операции мышцы бедра необходимо целенаправленно восстанавливать — решающее значение здесь имеют первые недели. Существующая ранее саркопения дополнительно затрудняет этот процесс.
• Уровень удовлетворённости: около 80–85 процентов после тотального эндопротезирования коленного сустава по сравнению с более чем 90 процентами после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава. Это не свидетельствует о более низком качестве хирургического вмешательства, а является следствием анатомической сложности.

В реальности это означает: полная нагрузочная способность и максимальная подвижность при эндопротезировании коленного сустава достигаются только через три–шесть месяцев. Тот, кто это знает, адекватно оценивает ход восстановления — и через три недели не разочаровывается тем, что ещё не всё «как раньше».

Самое важное правило реабилитации после эндопротезирования коленного сустава: сгибать, сгибать, сгибать. В первые недели определяется, насколько глубоко коленный сустав сможет сгибаться в дальнейшем. Тот, кто последовательно выполняет упражнения на этом этапе, будет извлекать пользу из этого в течение многих лет.

Для пациентов старше 75 лет — и тем более старше 80 — структурированная предоперационная гериатрическая оценка перед эндопротезированием коленного сустава является стандартом современной гериатрии:

• Статус хрупкости: Clinical Frailty Scale. Имеет решающее значение при принятии решения перед любым серьезным хирургическим вмешательством. Подробнее о синдроме хрупкости.
• Когнитивные функции: MMSE или MoCA. Имевшаяся ранее деменция у пожилых людей значительно затрудняет реабилитацию — послеоперационные упражнения требуют понимания и сотрудничества со стороны пациента.
• Подвижность: характер походки, тест «Timed-Up-and-Go», тест Тинетти. Функция другого колена и тазобедренных суставов также определяет ход реабилитации.
• Обзор лекарственного лечения: Особое внимание следует уделить антикоагулянтам, противовоспалительным препаратам (НПВП) и антихолинергическим средствам. Ключевые понятия: полипрагмазия у пожилых и депрескрибинг.
• Питание и социальная среда: особенно важно при тотальном эндопротезировании коленного сустава, поскольку восстановление занимает больше времени. Недостаточное питание в пожилом возрасте значительно повышает риск осложнений.

→ Для комплексной оценки риска операции: риск операции в пожилом возрасте.

→ Об оценке синдрома хрупкости: синдром хрупкости.

Исследования по эндопротезированию коленного сустава последовательно показывают: пациенты, которые перед операцией проходят структурированную тренировку, быстрее восстанавливают подвижность, испытывают меньше боли и демонстрируют более высокий уровень удовлетворенности. Основные компоненты преабилитации:

• Укрепление мышц бедра (четырёхглавая мышца, подколенные мышцы)
• Упражнения на подвижность поражённого колена, насколько это возможно
• Тренировка выносливости для укрепления сердечно-сосудистой системы
• Обучение выполнению послеоперационных упражнений, чтобы пациент хорошо знал их порядок
• оптимизация медикаментозного лечения, в частности сокращение приема потенциально проблемных препаратов
• Снижение веса, если это возможно — каждый килограмм меньше снижает нагрузку на коленный сустав в четыре раза при ходьбе

Операция по тотальному эндопротезированию коленного сустава обычно длится от 60 до 120 минут. В большинстве случаев она проводится под регионарной анестезией (спинальной анестезией) с лёгкой седацией — это снижает количество послеоперационных осложнений по сравнению с общей анестезией, в частности риск развития делирия у пожилых людей.

Послеоперационный уход осуществляется в соответствии с современными протоколами Fast-Track:

• Мобилизация в день операции или не позднее 1-го дня
• Мультимодальная терапия боли с минимальной дозой опиоидов
• Непрерывные пассивные движения (CPM) — сегодня применяются дифференцированно
• Ранняя криотерапия и лимфодренаж для уменьшения отека
• Скрининг и профилактика делирия
• Профилактика тромбоза в течение как минимум двух недель

→ О профилактике послеоперационного делирия: делирий у пожилых людей.

Фаза 1: острая фаза (с 1-го дня до выписки)

Цель: безопасная мобилизация с помощью ходунков, нагрузка с учетом боли, начало развития сгибательных движений. Типичная продолжительность пребывания в отделении неотложной помощи: от 5 до 10 дней.

Фаза 2: Стационарная послеоперационная реабилитация (3 недели)

Основные задачи: улучшение сгибания до не менее 90 градусов, наращивание мышечной массы, тренировка походки, увеличение нагрузки с учётом уровня боли. Ограничение подвижности на этом этапе является нормальным явлением и будет улучшаться при систематических тренировках.

Фаза 3: Амбулаторное продолжение лечения (от 2 до 6 месяцев)

Продолжение физиотерапии, дальнейшие тренировки дома, постепенное восстановление полной функциональности. Окончательная подвижность и физическая выносливость обычно достигаются через три–шесть месяцев.

→ Если показана гериатрическая ранняя реабилитация: Гериатрическая ранняя реабилитация.

• Боль: слишком сильная боль мешает выполнению необходимых упражнений. Последовательная мультимодальная терапия боли — это необходимое условие, а не дополнительная мера.
• Отек: нормальное явление в первые недели, его можно значительно уменьшить при постоянном поднятии конечности, охлаждении и лимфодренаже.
• Артрофиброз: чрезмерное рубцевание с ограничением подвижности. Постоянная ранняя физическая активность — важнейшая мера профилактики.
• Депрессия: сложный ход реабилитации оказывает психологическую нагрузку. Депрессии у пожилых людей на второй неделе после операции встречаются часто и поддаются лечению — это не неизбежность.
• Когнитивные нарушения: при уже имевшейся деменции пожилого возраста или послеоперационном делирии сотрудничество при выполнении упражнений затрудняется. В этом случае особенно важны структурированные, упрощённые и повторяющиеся инструкции.

Наиболее важные, о которых следует знать:

• Инфекция: от 1 до 2 процентов. Гигиена полости рта, предварительный осмотр у стоматолога и тщательный уход за послеоперационной раной снижают риск.
• Тромбоз и тромбоэмболия легочной артерии: при адекватной профилактике встречаются редко.
• Артрофиброз: ограничение подвижности, которое в некоторых случаях требует лечения посредством мобилизации под наркозом или, в редких случаях, повторных хирургических вмешательств.
• Расшатывание протеза: редко в течение первых 10 лет, чаще — после этого.
• Постоянные боли: у 10–20 процентов пациентов, несмотря на технически качественный протез, сохраняются значительные боли.

Долгосрочный прогноз очень благоприятный: более 90 процентов эндопротезов коленного сустава остаются функциональными через 15 лет. Частота ревизионных операций составляет около 1 процента в год. У пожилых пациентов с остеопорозом следует учитывать риск перелома в случае повторного падения.

При планировании тотального эндопротезирования коленного сустава показания к привлечению гериатра аналогичны показаниям при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава. В частности:

• Возраст старше 75 лет при приеме пяти или более лекарств на постоянной основе — ключевое понятие: полифармация в пожилом возрасте
• Имеющиеся когнитивные нарушения, подозрение на деменцию или депрессия в пожилом возрасте
• Признаки хрупкости, такие как мышечная слабость, нежелательная потеря веса, истощение
• Повторные падения в пожилом возрасте или страх падений
• Сердечная недостаточность в пожилом возрасте, ХОБЛ или тяжёлый сахарный диабет в пожилом возрасте с осложнениями
• Мультиморбидность с необходимостью определения приоритетов в лечении

Leading Medicine Guide объединяет множество специализированных ортопедов в области эндопротезирования. Сочетание ортопедической экспертизы и сопутствующего гериатрического ухода является той формой оказания медицинской помощи, которая дает наилучшие результаты у пожилых пациентов — и все чаще признается в качестве показателя качества медицинского обслуживания.

→ Как комплексная гериатрическая оценка помогает при принятии решения: Гериатрическая оценка.