Ülseratif kolit: Belirtiler, tedavi ve erken tedavinin hastalığın seyrini neden değiştirdiği

Ülseratif kolit, kalın bağırsağın mukoza zarında görülen kronik bir iltihaplanmadır. Patojenler tarafından tetiklenen ve genellikle birkaç gün sonra gerileyen akut bağırsak iltihabından farklı olarak, bu hastalık kendiliğinden iyileşmez, aksine alevlenmelerle seyreder: Şiddetli şikayetlerin görüldüğü dönemler, şikayetsiz dönemlerle dönüşümlü olarak ortaya çıkar.

İltihaplanma neredeyse her zaman makatta (rektum) başlar ve oradan kalın bağırsağa doğru sürekli bir şekilde yayılır. Yalnızca makat etkilenmişse, uzmanlar buna proktit adını verir; yaygın bir tutulum söz konusuysa, tüm kalın bağırsak etkilenebilir (pankolit). Hastalığa adını veren, bağırsak mukozasında görülen küçük ülserler (tıbbi terimle ulkus) karakteristiktir: Ülseratif kolit, kelime anlamıyla “ülserli kalın bağırsak iltihabı” anlamına gelir. Uluslararası tıp literatüründe bu hastalık “ulcerative colitis” terimiyle anılır; erken tedaviye başlama konusundaki güncel çalışmada ise “early treatment of ulcerative colitis” ifadesi kullanılmaktadır.

Ülseratif kolit, Crohn hastalığı ile birlikte kronik inflamatuar bağırsak hastalıkları (kısaltması CED) grubuna aittir — kılavuzlarda da kronik inflamatuar bağırsak hastalıkları olarak adlandırılır. Her iki hastalık da bağışıklık sisteminin kendi bağırsağına karşı gösterdiği hatalı bir tepkiye dayanır, ancak iltihabın yayılma alanı ve derinliği bakımından birbirinden farklıdır. Almanya’da, kronik inflamatuar bağırsak hastalıkları tanısı konmuş tahmini olarak birkaç yüz bin kişi yaşamaktadır; ülseratif kolit bu hastalıklar arasında en yaygın olanlardan biridir.

Açıklama: Ülseratif kolit, kalın bağırsağı etkiler. İnce bağırsak iltihabının genellikle enfeksiyonlar veya gıda intoleransları gibi farklı nedenleri vardır ve tipik olarak kanlı ishal yerine sulu ishal ile kendini gösterir. Şikayetlerin devam etmesi durumunda, hangi bağırsak bölümünün etkilendiğinin belirlenmesi için mutlaka bir doktora başvurulmalıdır.

Kesin nedeni bugüne kadar tam olarak açıklığa kavuşturulamamıştır. Alman Gastroenteroloji Derneği’ne göre, uzmanlar birkaç faktörün bir araya gelmesinden kaynaklandığını düşünmektedir:

• Bağışıklık sisteminin kendi bağırsak mukozasına karşı yöneldiği, yanlış yönlendirilmiş bir bağışıklık tepkisi
• Genetik yatkınlık – Birinci derece akrabaların riski daha yüksektir
• Bağırsak florasındaki değişiklikler
• Beslenme, stres veya geçmişteki enfeksiyonlar gibi çevresel faktörler

Dolayısıyla bu, klasik bir enfeksiyon değildir ve sadece yaşam tarzıyla ilgili bir sorun da değildir. Ülseratif kolit hastalarının birinci derece akrabaları, her ne kadar bu durum tek tek vakalar için kesin bir öngörü sağlamasa da, kendilerinin de bu hastalığa yakalanma riski daha yüksektir.

Bağırsak florasının rolü

Kalın bağırsakta trilyonlarca bakteri yaşar; bu topluluktaki her bir mikroorganizma, sindirime ve bağışıklık sistemine katkıda bulunur. Ülseratif kolitte bu denge sıklıkla bozulur: Bağırsak florasının çeşitliliği azalır, koruyucu bakteri türleri daha az görülür. Bu dengesizliğin iltihabın nedeni mi yoksa sonucu mu olduğu halen araştırılmaktadır – ancak kalın bağırsak mukozasının bariyer işlevinin bu süreçte merkezi bir rol oynadığı açıktır.

Ülseratif kolit, erken evrede genellikle diğer sindirim sorunlarıyla kolayca karıştırılabilecek belirtilerle kendini gösterir:

• Kanlı ishal, sıklıkla mukus karışık
• Sık ve ani dışkılama dürtüsü
• Çoğunlukla sol alt karın bölgesinde görülen kramp benzeri karın ağrıları
• Yorgunluk ve bitkinlik
• İstenmeyen kilo kaybı
• Alevlenme döneminde hafif ateş

Bu tür şikayetler iki ila üç haftadan uzun sürerse, bir muayene yaptırmak akıllıca olacaktır. Bağırsak dışında başka semptomlar da görülebilir, çünkü diğer şikayetler genellikle eklemleri ve cildi etkiler: Eklem ağrıları, cilt değişiklikleri veya göz iltihapları, hastaların bir kısmında eşlik eden belirtiler olarak ortaya çıkar. Psikolojik yük de bu semptomlar arasında yer alır – araştırmalar, kronik seyirde depresif ruh hali ve anksiyete bozukluğu riskinin arttığını göstermektedir.

Teşhis genellikle birkaç unsura dayanır:

• Şikayetler ve hastalığın seyri hakkında ayrıntılı görüşme
• Karın bölgesinin elle muayenesi dahil olmak üzere fizik muayene
• Enflamasyon değerleri ve anemi için kan tahlili
• Enfeksiyonu dışlamak amacıyla, enflamasyon proteini kalprotektin ve patojenlerin varlığını belirlemeye yönelik dışkı testi
• Bir endoskopun kalın bağırsağın içini görüntülediği kolonoskopi

İlk teşhis sırasında ayrıca bağırsak mukozasından bir doku örneği alınır ve histolojik incelemeye tabi tutulur. Ancak bu bulguların bir araya gelmesi, hastalığın kesin olarak teşhis edilmesini ve diğer bağırsak hastalıklarından ayırt edilmesini sağlar.

Ülseratif kolit ve Crohn hastalığı sıklıkla birbiriyle karıştırılır – her ikisi de IBD (inflamatuar bağırsak hastalığı) grubuna aittir, ancak aralarında belirgin farklar vardır:

• Ülseratif kolit yalnızca kalın bağırsağı etkiler; iltihap, birbirine bağlı bir şekilde yayılır
• Crohn hastalığı ise sindirim sisteminin tamamını etkileyebilir; bu etki genellikle tek tek, birbiriyle bağlantılı olmayan bölümlerde görülür
• Ülseratif kolitte genellikle sadece en üst mukoza tabakası iltihaplanır; Crohn hastalığında ise bağırsak duvarının tüm tabakaları etkilenebilir

Crohn hastalığının aksine, ülseratif kolit, kalın bağırsağın tamamen çıkarılmasıyla temelde tedavi edilebilir. Dolayısıyla, hastalığın Crohn hastalığı mı yoksa ülseratif kolit mi olduğu, tedaviyi doğrudan etkiler – bazen tanının kesin olarak konulabilmesi ancak hastalığın seyri sırasında mümkündür.

İşte bu noktada güncel bir araştırma devreye giriyor: Araştırma, hastalığın erken evrelerinde biyolojik ilaçlarla tedavi edilen hastaların, bu ilaçları daha geç alanlara kıyasla ilerleyen ve komplike bir seyir sergileme olasılığının daha düşük olduğunu gösteriyor.

Biyolojik ilaçlar, eski ilaçların yaptığı gibi tüm bağışıklık sistemini frenlemek yerine, aşırı bağışıklık tepkisine hedefli bir şekilde müdahale eden, gen mühendisliği yoluyla üretilmiş etken maddelerdir. Bu ilaçların en bilinen örneklerinden biri, TNF inhibitörü infliximab'dır. Dolayısıyla, bu ilaçların erken dönemde kullanılması sadece akut alevlenmeleri daha hızlı kontrol altına almakla kalmayıp, bağırsak mukozasında kalıcı hasarların oluşmasını da önleyebilir.

Hastalar için önemli olan nokta şudur: Çalışmalardan elde edilen sonuçlar umut vericidir, ancak bireysel tıbbi değerlendirme yerine geçmez. Erken dönemde biyolojik tedavi uygulanıp uygulanmayacağı, hastalığın ciddiyetine, iltihabın yayılma derecesine ve diğer faktörlere bağlıdır. Tedavinin amacı, mümkün olduğunca çabuk bir remisyona – yani semptomsuz bir döneme – ulaşmak ve bunu kalıcı olarak sürdürmektir.

İlaç tedavisi, hastalığın ciddiyetine ve seyrine göre belirlenir. Yaygın olarak kullanılan tedavi bileşenleri şunlardır:

• 5-aminosalisilatlar (5-ASA), örneğin mesalazin: Mukoza zarında iltihaplanmayı önler; hafif ila orta şiddetli vakalarda sıklıkla ilk tercih edilir – yayılma derecesine bağlı olarak fitil, köpük veya tablet şeklinde kullanılır
• Kortikosteroidler (kortizon): Akut alevlenmelerde etkilidir; yan etkileri nedeniyle steroidler uzun süreli tedaviye uygun değildir
• İmmünosüpresifler: Azatioprin gibi etken maddeler bağışıklık sistemini daha geniş kapsamlı olarak baskılar ve orta şiddetli vakalarda kullanılır; şiddetli alevlenmelerde siklosporin durumu kısa vadede stabilize edebilir
• Biyolojik ajanlar ve JAK inhibitörleri: Hedefe yönelik antikor tedavileri ile tofacitinib gibi küçük moleküller; hastalık seyrinin erken aşamalarında da giderek daha fazla kullanılmaktadır
• Cerrahi tedavi (kolektomi): Ağır, tedaviye dirençli vakalarda kalın bağırsak cerrahi olarak çıkarılır – uygulanan yönteme bağlı olarak yapay bağırsak çıkışı veya çıkarılan rektumu rezervuar olarak ikame eden bir kese (pouch) kullanılır. Ülseratif kolitte cerrahi hakkında daha fazla bilgi

Ağrı kesiciler dikkatli seçilmelidir: Klasik antienflamatuar ağrı kesiciler (NSAID'ler) alevlenmeleri tetikleyebilir. Antibiyotikler de yalnızca belirli komplikasyonlarda hedefli olarak kullanılır, rutin olarak kullanılmaz. Her iki konu da tedavi eden hekimle görüşülmelidir.

Ülseratif kolit için özel bir diyet yoktur; gıdaların tolere edilebilirliği kişiden kişiye büyük farklılıklar gösterir. Ancak akut bir alevlenme sırasında birçok hasta tekrarlayan bazı örüntülerden bahseder:

• Kolay sindirilebilen, lif içeriği düşük yiyecekler genellikle daha iyi tolere edilir
• Az sayıda büyük porsiyon yerine birkaç küçük öğün
• İshal nedeniyle kaybedilen sıvıyı telafi etmek için yeterli miktarda sıvı tüketin
• Çiğ gıdalar, çok yağlı yiyecekler ve şişkinliğe neden olan gıdalar genellikle daha kötü tolere edilir
• Sorbit gibi şeker ikameleri ishali şiddetlendirebilir

Remisyon döneminde genellikle normal ve dengeli bir beslenme mümkündür. İstenmeyen kilo kaybını ve yetersiz beslenmeyi önlemek önemlidir: Kan kaybı ve besin alımındaki kısıtlamalar demir, B12 vitamini veya çinko eksikliğine yol açabilir. Beslenme tıbbı uzmanından danışmanlık almak, beslenme planını gereksiz yere kısıtlamadan kişiye özgü gıda intoleranslarını tespit etmeye yardımcı olur.

Araştırmalar, sigara içmeyenlerin ve eski sigara içenlerin aktif sigara içenlere göre bu hastalığa biraz daha sık yakalandığını ve sigara içmenin bazı hastalarda hastalığın seyrini hafifçe hafifletebildiğini göstermektedir. Bu, kesinlikle sigara içmenin tavsiye edildiği anlamına gelmez: Kalp, akciğer ve kanser hastalıkları için riskler, bu olası etkiyi çok daha fazla gölgede bırakmaktadır. Bu ilişki, her şeyden önce bağışıklık sisteminin bu hastalık karşısında ne kadar karmaşık bir tepki verdiğini göstermektedir.

Tek bir alevlenme, ciddiyetine ve tedaviye bağlı olarak genellikle birkaç hafta sürer. Uygun tedavi ile hastalık çoğu hastada iyi bir şekilde kontrol altına alınabilir ve yaşam beklentisi genellikle önemli ölçüde kısıtlanmaz. Dolayısıyla ülseratif kolit genellikle ölümcül değildir, ancak tedavi edilmezse ciddi komplikasyonlara yol açabilir.

Nadir ancak tehlikeli bir komplikasyon, kalın bağırsağın akut ve şiddetli bir şekilde genişlemesi olan toksik megakolondur. Tipik uyarı belirtileri:

• Şiddetli, genellikle aniden başlayan karın ağrıları
• Şişkin, basıya duyarlı karın
• Yüksek ateş
• Hızlı kalp atışı ve dolaşım sorunları
• Akut alevlenme dönemine rağmen dışkılamada azalma veya durma

Bu acil durum hayati tehlike arz eder ve derhal tıbbi müdahale gerektirir. Ayrıca, uzun yıllar süren ve yaygın bir hastalık seyrinde kolorektal karsinom, yani bağırsak kanseri riski artar. Bu nedenle, hastalık süresinin yaklaşık sekiz yılı aşması durumunda düzenli önleyici kolonoskopi yapılması önerilir.

Hastalığı önleyecek bir yöntem yoktur. Ancak alevlenmeler arasındaki süreyi uzatmak mümkündür:

• Şikayetlerin olmadığı dönemlerde bile idame tedavisini düzenli olarak uygulamak
• Kontrol randevularına ve tarama muayenelerine düzenli olarak katılmak
• NSAID ağrı kesiciler ve mide-bağırsak enfeksiyonları gibi tetikleyicilerden kaçınmak
• Stres düzeyini azaltın – stres, alevlenmelerin olası bir tetikleyicisi olarak kabul edilir
• Aşı korumasını kontrol edin, özellikle immünosüpresif bir tedaviye başlamadan önce

Bu hastalıkla yaşamak, birçok hasta için her şeyden önce planlama güvencesini yeniden kazanmak anlamına gelir. Bir destek grubu, dışarıdayken tuvalet bulmaktan işveren ve sağlık sigortası şirketiyle ilişkilerin yönetilmesine kadar pratik deneyimlerin paylaşılmasına yardımcı olabilir.

Aşağıdaki durumlarda tıbbi yardım almalısınız:

• Birkaç gün boyunca kanlı veya mukuslu dışkı
• Karın ağrısı eşliğinde devam eden ishal
• Sindirim rahatsızlıklarıyla birlikte görülen ateş
• Bilinen bir alevlenme sırasında ani kötüleşme

Hastalar, sindirim sistemi hastalıkları uzmanlığı alanı olan gastroenteroloji bölümünde uzman yardım alabilirler. Ağır veya tedaviye dirençli vakalarda, cerrahi bölümle birlikte ameliyat seçeneği değerlendirilir.

Ülseratif kolit, tedavi bireysel seyre uygun olduğunda iyi bir şekilde tedavi edilebilir. Erken biyolojik tedavi ile ilgili yeni çalışma sonuçları, gelecekte ağır ve ilerleyen vakaların daha sık önlenebileceği ve daha fazla hastanın kalıcı olarak stabil bir remisyona ulaşabileceği umudunu doğurmaktadır. Kronik inflamatuar bağırsak hastalığı tanısını yeni almış olanlar, ülseratif kolitin nedenlerini, tedavisini ve uzun vadeli bağırsak kanseri riskini tedavi eden hekimle açık bir şekilde görüşmelidir.