Akciğer Kanseri Tedavisinde Modern Yöntemler - Tedavi Yaklaşımlarındaki Gelişmeler: Prof. Thomas ile Uzman Röportajı

“Bağışıklık sisteminin çeşitli şekillerde düzenlendiğini bilmek önemlidir. Beyaz kan hücrelerinin bir alt grubu olan T lenfositleri, patojenleri, enfekte olmuş hücreleri ve anormal (örneğin kanserli) hücreleri tanıma ve bunlarla mücadele etme konusunda uzmanlaşmıştır. Bu hücreler belirli sinyallere tepki verirler; bazen bu tepki aşırıya kaçabilir. Aşırı bir tepkiyi önlemek için vücudun, T hücrelerini tekrar dinlenme durumuna geçiren bir geri düzenleme mekanizması vardır. Ancak tümör, yüzeyinde PD-L1 proteini üreterek bu mekanizmayı hedefli bir şekilde istismar edebilir. Bu da lenfositlerin faaliyetini engeller veya hatta ölümlerine yol açar. Tıbbi araştırmalar tam da bu noktadan yola çıktı: Bilim insanları, bu mekanizmanın ya geri beslemeden sorumlu proteine doğrudan etki eden ya da tümör üzerindeki PD-L1 proteinini kaplayan antikorlar tarafından engellenebileceğini keşfettiler. Bu çığır açan keşif, 2018 yılında Nobel Tıp Ödülü’ne layık görüldü. Bu yönteme ‘immünoterapi’ diyoruz,” diye açıklıyor Prof. Dr. Thomas ve ekliyor:

“Bu immünoterapi türünün uygulanmasında, metastaz yapmış tümör evresinde tedavi edilen hastaların yaklaşık beşte birinin uzun vadede hayatta kaldığı görülmektedir; bu oran, sadece kemoterapi uygulanan hastalara kıyasla iki kat daha fazladır – bu önemli ilerleme, bu tedavi yaklaşımını daha da geliştirmeye ve iyileştirmeye teşvik etmektedir. Günümüzde immünoterapi, lokal olarak ilerlemiş tümörlerde de kullanılmaktadır. Bu durumda ya cerrahi müdahale ya da yan etkileri az olan modern bir radyoterapi uygulanır; bu tedaviler genellikle kemoterapi ile birleştirilir. Tümörün PD-L1 ekspresyonu en az %1 ise, yukarıda bahsedilen immünoterapi türü endikedir ve 5 yıllık sağkalım oranında %15 civarında belirgin bir artış sağlar; bu alanda da çalışmalarla daha fazla iyileştirme hedeflenmektedir. En büyük zorluk, mikrometastazlarla mücadelede yatmaktadır. Bu nedenle, birkaç yıl öncesine kadar ameliyat sonrası tedavi yalnızca kemoterapi ile sürdürülüyordu. Günümüzde ise ameliyattan önce bile immünoterapi ve kemoterapinin bir kombinasyonuna başvurulmaktadır. Ameliyat sonrasında ise hangi tedavi şeklinin en uygun olacağına – immünoterapinin devam ettirilmesi mi yoksa alternatif bir yaklaşım mı – hasta bazında karar verilir. Bu konu şu anda çok sayıda klinik çalışmada incelenmekte ve daha da optimize edilmektedir. Amaç, çeşitli antikorlar veya bağlanmış maddeler kullanılarak bağışıklık sistemini hedefli bir şekilde güçlendirmektir. Kliniğimiz bu alanda yoğun bir şekilde çalışmakta, kendi araştırmalarını yürütmekte ve onkoloji araştırma merkezimizde mevcut yaklaşımları daha da geliştirip iyileştirmek için çaba göstermektedir.”

Tümör dokusundaki genetik ve moleküler değişiklikler, akciğer kanserinde tedavi seçimi üzerinde önemli bir etkiye sahiptir. Son yıllarda araştırmalar, akciğer kanserinin moleküler yapısı hakkında daha derin içgörüler elde etmiştir; bu sayede, her bir hastanın tümörünün kendine özgü özelliklerine hedefli olarak odaklanan, giderek daha kişiselleştirilmiş tedavi yaklaşımları geliştirilmektedir.

“Önemli olan, örneğin bronkoskopi yoluyla yeterli miktarda tümör dokusu elde etmektir. Bu işlem merkezimizde çok güvenli ve başarılı bir şekilde gerçekleştirilmektedir – her yıl yaklaşık 5000 bronkoskopi ve yaklaşık 1000 BT kılavuzlu ponksiyon yapıyoruz. Aynı zamanda son derece uzmanlaşmış bir patoloji ve moleküler patoloji birimimiz de bulunmaktadır. Moleküler patoloji, kanser gibi hastalıkları hedef odaklı bir şekilde tanımlamak ve tedavi etmek amacıyla hücrelerdeki genetik ve moleküler değişiklikleri inceler. DNA ve RNA analizleri sayesinde kişiye özel tedaviler mümkün hale gelir ve bu da daha hassas bir tıp anlayışına katkıda bulunur. Buna PD-L1’in immünohistokimyasal tayini de dahildir. Ardından, karmaşık prosedürler aracılığıyla genetik değişiklikleri inceleyen ve belirli mutasyonlar hakkında bilgi veren moleküler analiz gerçekleştirilir. Akciğer kanserinde en sık görülen genetik değişiklikler arasında Epidermal Büyüme Faktörü Reseptörü (EGFR) geninde, Kirsten Rat Sarkom Virüsü (KRAS) geninde, BRAF geninde, Anaplastik Lenfoma Kinaz (ALK) geni, RET ve ROS1 genlerindeki mutasyonlar ile diğer tanımlanmış genetik değişiklikler yer alır. Bu genetik değişiklikler, kanser hücrelerinin kontrolsüz büyümesini teşvik eder ve tablet şeklindeki tirozin kinaz inhibitörleri gibi hedefe yönelik tedaviler için spesifik hedef noktalar sunar. Bu ilaçlar, genetik değişiklikler tarafından aktive edilen sinyal yollarını engeller. Prof. Dr. Thomas, “Bir tümörün moleküler özelliklerinin hassas bir şekilde analiz edilmesi sayesinde, doktorlar spesifik mutasyona ve tümörün davranışına hedefli olarak uyarlanmış, daha kişiselleştirilmiş ve daha etkili tedaviler seçebilirler” diye açıklıyor.

Akciğer kanserinde kişiselleştirilmiş tedavi, moleküler tanıda yaşanan hızlı gelişmeler sayesinde mümkün hale gelmiştir. Kişiselleştirilmiş tıp, yalnızca tümör mutasyonlarının tespitine değil, aynı zamanda tümör mikroortamına, hastanın bağışıklık durumuna ve birlikte kişiye özel bir tedavi imkanı sağlayan diğer faktörlere de dayanmaktadır. Kişiselleştirilmiş tedavinin temel avantajlarından biri, tedavinin tümör hücrelerine hedefli olarak yönlendirilmesi ve sağlıklı hücrelerin büyük ölçüde korunması sayesinde yan etkilerin azaltılmasına katkıda bulunabilmesidir.

---

Modern tedavi yöntemleri, hem erken hem de ilerlemiş evrelerde akciğer kanserinde nüks oranı ve sağkalım prognozu üzerinde önemli bir etkiye sahiptir. Özellikle immünoterapilerin, hedefli tedavilerin ve yeni kemoterapi yaklaşımlarının devreye girmesi, tedavi seçeneklerinde devrim yaratmış ve onkoloji alanında önemli bir ilerleme sağlamıştır.

---

“İlaç tedavisi elbette yan etkilere neden olabilir. Hastalar ishal olabilir, cilt reaksiyonları gösterebilir, kas ağrıları yaşayabilir veya karaciğer ya da pankreas enzim değerlerinde artış görülebilir. Bu gibi durumlarda tabletlerin dozu ayarlanmalı veya tedaviye ara verilmelidir. İmmünoterapi de benzer yan etkilerin yanı sıra, bağışıklık sistemine müdahaleye karşı vücudun verdiği tepki sonucu ortaya çıkan başka yan etkilere neden olabilir. Bu nedenle, hastanın bu konuda da iyi bilgilendirilmesi ve yan etkiler ortaya çıktığında zamanında önlem alabilmek için kendini yakından izlemesi önemlidir,” diyor Prof. Dr. Thomas.

Ancak bu ilerlemelere rağmen, özellikle direnç gelişimi konusunda bazı zorluklar bulunmaktadır. Başlangıçta immünoterapilere veya hedefe yönelik tedavilere yanıt veren birçok hasta, belirli bir süre sonra terapötik direnç geliştirir. Bu, tümörün tedaviyi atlatmak ve büyümeye devam etmek için mekanizmalar geliştirdiği anlamına gelir. İmmünoterapide bu direncin başlıca nedenlerinden biri, tümör hücrelerinin, bağışıklık sisteminin T hücreleri tarafından artık tanınmamalarını sağlayan değişikliklerdir. Tümör mikroortamı da değişebilir ve bağışıklık hücrelerinin işlevini engelleyebilir. Hedefli tedavilerde, hedef gende ikincil mutasyonların ortaya çıkması sık rastlanan bir sorundur. Tümör dokusu, ilaçların etkisini engelleyen yeni genetik değişiklikler geliştirir. Bu dirence karşı koymak için, araştırmalarda birden fazla etki mekanizmasına aynı anda hitap eden ve böylece direnç gelişme riskini azaltan yeni kombinasyon tedavileri üzerinde çalışılmaktadır.

“Sonuç olarak, tüm bu farklı yeni yöntemler sayesinde tedavi giderek daha etkili hale gelmektedir. Özellikle, spesifik antikor yapıları içeren immünoterapi yaklaşımları, kemoterapötik maddelerle doğrudan birleştirilmiş antikorlar veya oral tablet tedavisinin iyileştirilmesine yönelik yeni moleküler gelişmeler şeklindeki sistemik tedavi, sürekli olarak ilerleme kaydetmektedir. Lokorejyonel, metastaz yapmamış tümör evrelerinde amaç, multimodal tedavi yaklaşımında modern radyoterapi ve toraks cerrahisi kavramlarını mümkün olan en iyi sistemik tedavi ile etkili bir şekilde birleştirmektir. Bu noktada, her uzmanlık alanında mümkün olan en iyi uzmanlığa sahip olmak önemlidir. Neyse ki, Almanya’nın en büyük akciğer kanseri merkezi olan Heidelberg’de tüm alanlarda çok yüksek düzeyde bir uzmanlığa sahibiz. “Her yıl 1000 yeni akciğer kanseri vakası teşhis ediyoruz, multimodal tedavi konseptleri geliştiriyoruz, marjinal gruplar için de çalışmalar yürütüyoruz ve ulusal ve uluslararası kılavuzların geliştirilmesinde ve çalışmaların tasarlanmasında aranan ortaklar olarak aktif rol alıyoruz,” diyen Prof. Dr. Thomas, Heidelberg Akciğer Kanseri Merkezi’nde bir araya gelen yüksek uzmanlığı vurgulamaktadır.

“Lütfen sigara içiyorsanız sigarayı bırakın. Asla geç değildir! Kanser riski yaklaşık 12 ila 15 yıl sonra azalır ve sigara içmeyen bir kişinin seviyesine ulaşır. Hızla daha zinde olursunuz, enfeksiyon riski azalır, akciğer dokusunun bozulmasını durdurursunuz ve dolaşım sisteminizi iyileştirirsiniz. Her sigara içen, sigarayı bırakmanın en iyi yolunun ne olduğu konusunda kapsamlı bilgi edinebilir. Biz de burada, Heidelberg’de bir sigara bırakma programı sunuyoruz. Aynı şekilde aile hekimine danışılabilir; gerekirse o da sizi uygun bir merkeze yönlendirebilir. Önemli olan, bu konuda aktif kalmaktır! Aile hekimi olası bir akciğer kanseri belirtisi tespit ederse, çeşitli uzmanlık alanlarından gerekli uzmanlık desteğinden yararlanmak üzere özel bir merkeze sevk edilmeniz hayati önem taşır. Akciğer kanseri teşhisi söz konusu olduğunda, ortaya çıkan belirsizlik ve varoluşsal yükle başa çıkmak için iyi bir stratejiye ihtiyaç vardır. Prof. Dr. Thomas, “Bu konular da aile hekimiyle veya hastanede tedaviyi yürüten doktorla görüşülebilir” diyerek uyarıda bulunur ve görüşmemizin sonunda, Heidelberg Akciğer Kanseri Merkezi’nin hastaları hastalık sürecinde destekleyen bir konseptini sunar:

“Bunun için HeiMeKOM (Heidelberg Dönüm Noktası İletişim Konsepti) adlı konsepti geliştirdik. Bu konseptte, bir doktor ve bir hemşireden oluşan meslekler arası ikililer, hastalık seyrinin belirli aşamalarında akciğer kanseri hastaları ve yakınlarıyla yapılandırılmış görüşmeler gerçekleştirir. Bu konsept, hastaların tercihlerine duyarlı ve ileriye dönük ortak karar verme sürecini ve hastaların yaşam kalitesinin iyileştirilmesini amaçlamaktadır. Her durumda hedef, hastaların ve yakınlarının günlük yaşamda hastalıkla başa çıkabilmeleri için onlara güç vermektir. Hastalarımızı her durumda %100 göz önünde bulunduruyoruz.”

Umut ve cesaret veren bu önemli bilgiler için çok teşekkür ederiz, Sayın Prof. Dr. Thomas!