Periferik arter hastalığı (PAVK) tedavisinde yeni ufuklar: Ayak parmaklarının ucuna kadar uzanan girişimsel yöntemler ve yenilikçi tedaviler – Arun Kumarasamy ile uzman röportajı

Frankfurt am Main’da görev yapan, girişimsel radyoloji alanında tanınmış bir uzman hekim olan Arun Kumarasamy MBA, tıp camiasında olağanüstü bir üne sahiptir. Görüntü kılavuzlu minimal invaziv kateter destekli müdahalelere odaklanarak, özellikle periferik arter tıkanıklığı (PAVK) dahil olmak üzere damar hastalıklarının tedavisinde uzmanlaşmıştır. Tıbbın nispeten yeni bir alanı olan Girişimsel Radyoloji’deki uzmanlığı, bu uzmanlık alanının giderek daha fazla önem kazanmasına katkıda bulunmuştur.

Frankfurt’taki Sachsenhausen Hastanesi’nde Damar Hastalıklarının Teşhis, Tedavi ve Önlenmesi Yetkinlik Merkezi’nin başhekimi olan Kumarasamy, damar sistemi hastalıkları konusunda deneyimli bir uzman olarak kabul edilmektedir; özellikle de periferik arter tıkanıklığı tedavisinde öncülerden biri olduğu girişimsel anjiyoloji alanında. Girişimsel Radyoloji, son yıllarda özellikle damar hastalıklarının nazik ve etkili tedavisi konusunda önem kazanmıştır. Bu disiplin, gelişmiş görüntüleme yöntemlerini sadece tanısal amaçlarla değil, aynı zamanda tedavi amaçlı olarak da kullanmaktadır.

Kumarasamy, kariyerine radyoloji bölümünde asistan doktor olarak başlamış ve damar hastalıklarında kateter destekli minimal invaziv tedavi yöntemleri konusunda uzmanlaşmıştır. Arun Kumarasamy, 2017 yılından bu yana Sachsenhausen Hastanesi’nde Girişimsel Radyoloji Bölüm Başkanı olarak görev yapmaktadır. Radyoloji alanındaki uzmanlığının yanı sıra, Frankfurt School of Finance’da Uluslararası Hastane ve Sağlık Yönetimi alanında MBA derecesi almıştır. Bu akademik unvan, sağlık yönetimi alanındaki kapsamlı bilgisini vurgulamakta ve kısa bekleme süreleri ile hastalara sunulan mükemmel bakım hizmetleriyle karakterize edilen kliniğin özenle planlanmış organizasyonunda kendini göstermektedir.

Bölüm, özellikle “vitrin hastalığı” olarak bilinen periferik arteriyel tıkanıklık hastalığı konusunda uluslararası bir üne sahiptir ve klinik bu alanda en üst düzeyde tedavi sunmaktadır. Arun Kumarasamy, daralmış veya tıkanmış kan damarlarını genişletmek amacıyla rotasyonel aterektomi, balon anjiyoplasti ve stent yerleştirme dahil olmak üzere kateterle yapılan minimal invaziv müdahalelerde uzmanlaşmıştır. Hızlı tanı ve tedavinin hayati önem taşıdığı akut arteriyel tıkanıklıklarda, onun hassasiyeti ve uzmanlığı özellikle ön plana çıkmaktadır. Almanya’daki nüfusun yaklaşık yüzde 4 ila 20’si periferik arteriyel tıkanıklık hastalığından (PAVK) muzdariptir. Bu hastalığın yaygınlığı yaşla birlikte artar ve 65 yaşın üzerindeki kişilerde daha sık teşhis edilir. Bu konu hakkında daha fazla bilgi edinmek için Leading Medicine Guide editör ekibi Arun Kumarasamy ile görüştü.

Halk arasında "vitrin hastalığı" olarak da bilinen periferik arter tıkanıklığı (PAVK), özellikle bacaklardaki arterleri etkileyen bir damar hastalığıdır. Bu hastalık, arterlerin daralmasına veya tıkanmasına yol açar ve bu nedenle bacaklara kan akışını bozar. "Vitrin hastalığı" olarak bilinen bu isim, sık görülen bir semptomdan kaynaklanmaktadır: Bacaklardaki ağrı, hastaların ağrıyı hafifletmek için yürürken sürekli kısa aralar vermesine neden olur; bu durum, vitrinlere bakmaya benzer. Arteriyel daralmalar nedeniyle kan dolaşımı bozulduğunda, kaslar yeterli oksijen alamaz ve bu da ağrıya yol açar. 

Periferik arter tıkanıklığı hastalığı (PAVK), çoğunlukla arteriyosklerozdan kaynaklanan arterlerin daralması veya tıkanması sonucu ortaya çıkar. 

Arteriyoskleroz, arter duvarlarında yağ, kolesterol ve diğer maddelerin birikmesi sonucu oluşan sertleşme ve daralmaya yol açan bir durumdur. “Hastaların sıklıkla fark ettiği ilk belirtiler, yürürken baldır kaslarında hissedilen ve keskin veya baskı hissi olarak tanımlanan ağrı veya kramplardır. "Aralıklı topallama" olarak da bilinen bu ağrılar, kan akışının azalması nedeniyle kaslara yeterli oksijen sağlanamaması sonucu ortaya çıkar. Ağrılar genellikle dinlenirken kaybolur ve kişi tekrar yürüdüğünde veya hareket ettiğinde yeniden ortaya çıkar. Ancak tıkanıklıklar artarsa, dinlenme sırasında da ağrı hissedilir. Bu durumda “su sütunu” önemli bir rol oynar. Su sütunu, kanın arterler boyunca akabilmesi için aşması gereken basıncın bir ölçüsüdür. Su sütunu ne kadar yüksekse, basınç o kadar artar ve kanın daralmış veya tıkanmış arterlerin direncine karşı mücadele etmesi o kadar zorlaşır. “Küçük yaraların artık iyileşmemesi veya büyümesi, bir sonraki aşamaya geçildiğini gösterir,” diyor Arun Kumarasamy, sohbetimizin başında.

Peristeriyal arteriyit hastalığının oluşum nedenleri farklı olabilir. “Aslında ana neden genetik yatkınlıktır. Bu hastalık kalıtsaldır. Geri kalan %20-30’luk kısım ise ateroskleroz, tromboz, emboli ve sigara, diyabet, yüksek tansiyon ve yüksek kolesterol gibi risk faktörlerinden kaynaklanır; bunlar üzerinde çalışılabilecek etkenlerdir. Yani, sigara içen kişi sigarayı bırakmaya çalışabilir, kan şekeri, kolesterol ve yağ değerlerini kontrol altına alabilir ve elbette egzersizin de bir parçası olduğu genel olarak sağlıklı bir yaşam tarzı sürebilir,” diye açıklıyor Arun Kumarasamy ve ekliyor: “İnsanlarda arterlerin daralması veya tıkanması için geçen süre oldukça değişkendir. Örneğin, arterleri tıkayan bir kan pıhtısı nedeniyle çok kısa sürede ortaya çıkan akut ekstremite iskemisi de vardır. Bir de, daralmanın uzun bir süre boyunca geliştiği kronik ekstremite iskemisi vardır. Bu süreç birkaç yıl ya da on yıllar sürebilir. Vücut bu süre zarfında, oluşan daralmayı alternatif kan dolaşım yolları oluşturarak telafi eder. Bu nedenle, hastanın neredeyse farkına bile varmadığı, sadece kısa süreli şikayetler ortaya çıkar.”

Periferik arteriyel tıkanıklık hastalığı (PAVK) tanısı, bacaklardaki kan dolaşımı bozukluklarını tespit etmeyi amaçlayan bir dizi tanı yöntemi ile konur. 

Doktor genellikle hastanın tıbbi geçmişini ve mevcut semptomlarını kaydettiği kapsamlı bir anamnez ile başlar. “Hastanın ne tür şikayetleri olduğunu veya yaşam koşullarının nasıl olduğunu öğrenmek için onunla ayrıntılı bir şekilde konuşmak önemlidir. Bu görüşme, bazı hastaların hastalığın ilerlemiş bir aşamasında olmalarına rağmen somut ağrı şikayetleri olmaması nedeniyle de çok önemlidir. Örneğin, artık uzun mesafeler yürüyemediklerini fark ederler. Ardından fizik muayene yapılır; bu muayenede doktor, yürürken ağrı, ciltte veya bacak kaslarında değişiklikler gibi bulgulara dikkat eder,” diye vurguluyor Kumarasamy. 

Bacaklardaki kan akışına ilişkin kesin bilgiler elde etmek için Doppler ve dupleks ultrasonografi gibi non-invaziv yöntemler kullanılabilir. Bu ultrason yöntemleri, bacaklardaki arterlerdeki kan akışını görüntülemeyi ve daralmaları veya tıkanıklıkları tespit etmeyi mümkün kılar. Ayrıca, bacakların çeşitli bölgelerinde ölçülen kan basıncının kol ile karşılaştırılması, kan dolaşımı bozukluklarına dair ipuçları verebilir. Bazı durumlarda anjiyografi yapılabilir. Bu işlemde arterlere bir kontrast madde enjekte edilir ve röntgen görüntüleri yardımıyla kan damarlarındaki daralmalar veya tıkanıklıklar saptanabilir. Ayrıca, hastanın fiziksel efor sırasında yaşadığı şikayetleri gözlemlemek ve değerlendirmek amacıyla, hastanın tıbbi gözetim altında yürümesi veya koşması şeklinde efor testleri de yapılabilir. Kesin bir tanı koyabilmek için tanı yöntemlerinin seçimi, hastanın semptomlarına ve tedaviyi yürüten hekimin önerilerine göre bireysel olarak yapılır.

Girişimsel radyolojide, periferik arter tıkanıklığı (PAVK) tedavisi için çeşitli teknikler kullanılır; bunların arasında aterektomi gibi spesifik prosedürler ile alt bacak ve ayak bölgesinde uygulanan hedefli tedaviler de yer alır.

“İki tedavi yaklaşımı vardır: birincisi endovasküler, yani kateter destekli yaklaşım; ikincisi ise baypas yoluyla yapılan cerrahi yaklaşımdır. Temel olarak, daralmayı kateter destekli seçenekle gidermeye çalışılır. Bu yeterli olmazsa cerrahi önlemler alınabilir. Elbette, hasta uzun mesafeler yürümekte zorluk çekiyorsa konservatif bir yaklaşım da mevcuttur. Bu durumda, alternatif kan dolaşımını teşvik etmek için yürüme egzersizleri genellikle faydalı olur. Prensip olarak şunu belirtmeliyim ki, biz hastalığı iyileştirmiyoruz, sadece semptomları hafifleterek yaşam kalitesini iyileştiriyoruz. “Damarları yeniden yapılandırabiliriz, ancak bununla yaşlanma sürecini durduramayız,” diyor Arun Kumarasamy, ilk tedavi seçenekleri hakkında.

Minimal invaziv müdahaleler, geleneksel cerrahi müdahalelere kıyasla periferik arter tıkanıklığı (PAVK) tedavisinde önemli bir rol oynar. Özellikle iyileşme süresi ve uzun vadeli sonuçlar açısından çeşitli potansiyel avantajlar sunarlar.

Geleneksel açık ameliyatlara kıyasla minimal invaziv müdahaleler daha az invazivdir ve vücuda daha az yük getirir. Arterlere ulaşmak için büyük kesikler yerine ciltte sadece küçük kesikler veya ponksiyonlar gerektirir. Bu sayede anestezi riski, enfeksiyonlar, kan kaybı ve ameliyat sonrası ağrı gibi komplikasyon riskleri önemli ölçüde azalır. Minimal invaziv müdahalelerden sonraki iyileşme süresi, genellikle geleneksel cerrahi prosedürlere kıyasla daha kısadır. Hastalar genellikle daha hızlı bir şekilde hareket kabiliyetlerini geri kazanabilir ve hastanede kalış süreleri kısalır. Bu da hastaların normal aktivitelerine daha çabuk dönebilmelerine katkıda bulunur. 

“Burada uygulanan endovasküler işlemlerde, 2 mm büyüklüğündeki bir delikten bir kateter yerleştirebiliyoruz ve ardından tıkanmış damarları yeniden açarak tedaviyi bu küçük kanaldan gerçekleştiriyoruz. Yukarıda sayılan tüm avantajların yanı sıra, sonuçta estetik açıdan da çok daha iyi bir sonuç elde edilir ve genellikle ciddi komplikasyonlar nadiren görülür. Teorik olarak, bu işlemlerin bazıları yakın gelecekte ayakta tedavi kapsamında da gerçekleştirilebilir, ancak bu durum kişiden kişiye değişir,” diye açıklıyor Arun Kumarasamy. Etkilenen arterlerin kan akışının iyileştirilmesi sayesinde yürüme sırasında ağrı gibi semptomlar hafifletilir ve doku kaybı veya ampütasyon gibi daha ciddi komplikasyon riski azalır. Ancak minimal invaziv müdahaleler ile geleneksel cerrahi müdahaleler arasında seçim yapmak, hastalığın ciddiyeti, arter daralmasının yeri ve hastanın bireysel sağlık özellikleri gibi çeşitli faktörlere bağlıdır. 

“Disiplinlerarası işbirliğine büyük önem veriyoruz. ‘Silo düşüncesi’nin devri artık sona erdi. Diğer uzmanlık alanlarındaki meslektaşlarla işbirliği yapmak gerekir; bu sayede hasta için genel kalite ve strateji de iyileştirilir. Bunu bir bütün olarak görmek gerekir, tıpkı dönen bir dişli çark gibi; burada birbiriyle uyumlu çalışan iyi birimlere ihtiyaç vardır,” diyor Kumarasamy.

Aterotripsi, periferik arter tıkanıklığı (PAVK) tedavisinde kullanılabilen nispeten yeni bir teknolojidir. 

Bu yöntem, geleneksel prosedürlerde olduğu gibi plak birikintilerini çıkarmak yerine, ses dalgalarını kullanarak arterlerdeki plak birikintilerini parçalamaktadır. Aterotripsi sırasında, daralmış veya tıkanmış artere özel bir balon kateter yerleştirilir. Balon, ultrason tabanlı ses dalgaları üreten entegre litotripsi elemanlarına sahiptir. Bu ses dalgaları, çevredeki sağlıklı dokuya zarar vermeden plak birikintilerini parçalayan kısa süreli, kontrollü darbeler oluşturur. Amaç, daralmayı ortadan kaldırmaktır. Aterotripsi teknolojisi, periferik arter hastalığının (PAVK) tedavisi için non-invaziv bir yöntem sunduğu için tamamlayıcı bir yenilik olarak kabul edilmektedir. Plak birikintilerini ortadan kaldırmak yerine parçalamaktadır.

“Bu yöntem diğer tıbbi alanlarda uzun süredir kullanılmaktadır ve yüksek frekanslı ultrason daha önce örneğin böbrek taşlarını başarıyla parçalamak için kullanılmıştır. Damar kireci de aynı şekilde parçalanıp yok edilebilir, böylece damar önemli ölçüde esnekleşir. Aterotripsi teknolojisinin PAVK tedavisinde etkinliği, halen devam eden araştırmaların ve klinik çalışmaların konusudur. İlk sonuçlar, bu yöntemin plak birikintilerini tedavi etmek ve etkilenen arterlerdeki kan akışını yeniden sağlamak açısından umut verici olabileceğine işaret etmektedir. Bu prosedür elbette her bölge için uygun değildir, ancak aterektomi ile tedavi edilemeyen kireçlenmiş damarları tedavi etmek için bir başka seçenektir. 

Son yıllarda, periferik arter tıkanıklığı (PAVK) tedavisinde önemli ilerlemeler kaydedilmiş ve bu durum, bu hastalığa sahip hastalara yeni bir umut vermiştir. 

“Endovasküler müdahaleler, etkili minimal invaziv prosedürler olarak kendini kanıtlamış ve gelişmeye devam etmiştir. Bu teknikler, kapsamlı cerrahi müdahalelere olan ihtiyacı azaltmakta ve iyileşme süresini önemli ölçüde kısaltmaktadır. Ayrıca, kan akışını iyileştirmeyi hedefleyen ve hastalığın ilerlemesini yavaşlatabilen yeni ilaçlar geliştirilmiştir. Bireysel ihtiyaçlara göre uyarlanmış kişiselleştirilmiş tedavi yaklaşımlarına odaklanılması, tedavilerin etkinliğini artırmıştır. Ancak genel olarak, ‘Leave nothing behind’ (hiçbir şeyi geride bırakma) sloganını benimseme çabası içindeyiz; bu, stentler gibi yabancı cisimler kullanmadan çalışmaya çalışıldığı anlamına geliyor. Elbette amputasyonlardan kaçınmaya da her zaman çalışıyoruz. Çünkü Almanya’da, başka yaklaşımlar mümkün olsa da hâlâ çok fazla amputasyon yapılıyor. Endovasküler tedavilerin henüz standart bir tedavi şeması olarak yerleşmediği bazı bölgelerde daha fazla amputasyon yapılmaktadır. Bu bölgelerde daha fazla uzmanlık sağlanmalı ve daha iyi bilgilendirme yapılmalıdır. “Olası bir amputasyon öncesinde gerekli olan ikinci görüş, artık diyabetoloji muayenehanelerinin kılavuzlarında yer almaktadır ve bu kesinlikle mantıklıdır,” diye açıklıyor Dr. Kumarasamy.

Yakın gelecekte yeni atılımlar yaşanabilir. Girişimsel tekniklerin sürekli iyileştirilmesi, periferik arter hastalığı (PAVK) tedavisinin doğruluğunu ve verimliliğini daha da artıracaktır. 

Ayrıca, önleyici tedbirlere ve yaşam tarzı değişikliklerine daha fazla odaklanılması, PAVK’nın görülme sıklığını azaltabilir ve invaziv tedavilere duyulan ihtiyacı en aza indirebilir. Yenilikçi teknolojiler ve hastalığa dair daha derin bir anlayışla desteklenen tıp alanındaki sürekli gelişmeler, PAVK’tan etkilenen kişiler için daha iyi bir tedavi ve yaşam kalitesi açısından umut verici perspektifler sunuyor.

“Bence alt bacak ve ayak arterlerinin tedavisi ön planda olmaya devam edecek ve biyolojik olarak emilebilir stentler gibi yeni teknolojiler ile ayak arterleri gibi en küçük damarların tedavisi yeniden gündeme gelecek ve daha fazla odak noktası haline gelecektir. Ayrıca, hekimlerin uzmanlaşma ve alt uzmanlaşma düzeyleri de artacaktır; bu sadece mesleki bir gereklilik olduğu için değil, aynı zamanda hastaların giderek daha spesifik bir uzmanlık bilgisi talep etmesi veya beklemesi nedeniyle de böyle olacaktır,” diyor Arun Kumarasamy.

Girişimlerin karmaşıklığı ve ayak parmaklarına kadar kan akışını iyileştirme gerekliliği, doktorlar açısından titiz bir planlama ve uzmanlık gerektiriyor. Bu zorluklara rağmen, yeni tedaviler özellikle hastaların yaşam kalitesi açısından muazzam bir potansiyel barındırıyor. Ayak parmaklarına kadar kan akışını iyileştirme imkânı, kesinlikle ampütasyonları önlemeye ve hastaların hareket kabiliyetini ve genel refahını korumaya katkıda bulunabilir. 

Frankfurt am Main’daki Sachsenhausen Hastanesi’nde emin ellerde

“Burada, Frankfurt am Main’da Almanya genelinde en fazla aterektomi ameliyatını gerçekleştiriyoruz ve yenilikçi damar açma yöntemleriyle, tıkalı veya daralmış bir damarı önce bir matkapla daha geniş hale getirerek kan akışını artırmaya odaklandık; ardından bir balon yerleştirebiliyoruz, ve önceden yapılan açma işlemi sayesinde balonun yarattığı yüksek basıncı en aza indirebiliyoruz. Her halükarda bu yöntem, çoğu zaman stent, yani yabancı cisim kullanımını önlemeye katkıda bulunuyor. Hastanemizde bu konuda yüksek bir uzmanlık var ve bu alanda büyük ölçüde uzmanlaşabildik. Kasım 2022’de, tedaviden sonra hastaları daha da iyi bir duruma getiren yeni bir alt bacak kateteri hakkında bir makale yayınladım (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36363551/). Diğerlerinin de uzmanlığımızdan yararlanabilmesi için bir eğitim merkeziyiz ve bu bilgiyi, yeni ürünleri değerlendirip geliştirmeye katkıda bulunabildiğimiz endüstriye de aktarabiliyoruz. Uluslararası doktorlar eğitimlere katılmak ve gözlem yapmak için bize geliyor; zaman zaman ben de diğer kliniklere, en son olarak Bangkok’a gidiyorum – tüm bunlar motive edici, çok keyifli ve en son gelişmelere doğrudan dahil olmanızı sağlıyor,” diyor Arun Kumarasamy; bu olumlu bakış açısıyla ilginç sohbetimizi sonlandırıyoruz.

Sayın Kumarasamy, periferik arter hastalığı konusundaki bu çok önemli bilgiler için çok teşekkür ederiz!