Kompleks bölgesel ağrı sendromu (CRPS) – Dr. med. Kügelgen ile uzman röportajı

Ağrı tıbbı ve ağrı tedavisi alanında tanınmış bir uzman olan Dr. Bernhard Kügelgen, Koblenz Terapi Merkezi ve MVZ Koblenz’in son derece uzmanlaşmış tesislerinin merkezinde yer almaktadır. Eşi, fizyoterapist Cecilija Kügelgen ile birlikte, bu iki tıbbi kurumu yakın işbirliği içinde yönetmektedir. Odak noktaları, sırt ağrısı, baş ağrısı, nöropatik ağrılar ve inme sonrası sekeller, demans ve Parkinson gibi nörolojik hastalıklar dahil olmak üzere kronik ağrı rahatsızlıkları olan hastaların tedavisidir.

Koblenz Terapi Merkezi ve MVZ Koblenz, ağrı hastalıkları olan hastalara ayakta tedavi ve yarı yatılı rehabilitasyonu birleştiren kapsamlı ve kesintisiz bir tedavi yelpazesi sunmaktadır. Alman Ağrı Tedavisi Derneği (DGS) bünyesindeki Bölgesel Ağrı Merkezi olarak MVZ Koblenz, beş muayenehanesinde geniş bir yelpazede ağrı tedavisi hizmetleri sunmaktadır. Dr. Kügelgen, ağrı hastalarının tıbbi ve terapötik bakımında uzmanlaşmış elli kişilik çok disiplinli bir ekibi yönetmektedir.

Ağrı tedavisi, hastaların kendi yetkinliklerini geliştirmeyi ve bütünsel tedavi yaklaşımları oluşturmayı amaçlamaktadır. Bu tedavi, hastaların mümkün olduğunca kendi kararlarını verebilecekleri ve anlamlı buldukları bir yaşam sürmelerine yol açar. Dr. Kügelgen’in tesislerinde öncelikli olarak tedavi edilen ağrı hastalıkları arasında sırt ağrıları, baş ağrısı, kronikleşmiş whiplash sendromu, nöropatik ağrılar ve travma sonrası ağrılar, bunların arasında Sudeck hastalığı olarak da bilinen kompleks bölgesel ağrı sendromu (CRPS) yer almaktadır. Leading Medicine Guide editörleri, bu son konu hakkında Dr. Kügelgen ile görüşme fırsatı buldu.

Kompleks bölgesel ağrı sendromu (CRPS = Complex Regional Pain Syndrome), eskiden Sudeck hastalığı veya refleks distrofisi olarak bilinen, genellikle bir uzuvda ortaya çıkan ağrılı bir sendromdur. Başlıca belirtileri arasında, genellikle kalıcı ve şiddetli olan, ancak çoğu zaman ilk yaralanma veya hastalıkla orantılı olmayan ağrılar yer alır. Bu ağrılar yanma, batma veya zonklama şeklinde olabilir. Etkilenen bölgedeki ciltte değişiklikler görülebilir ve kızarıklık, şişlik veya renk değişikliği gibi belirtiler ortaya çıkabilir. Cilt ayrıca dokunmaya veya sıcaklık değişikliklerine aşırı duyarlı tepki verebilir. CRPS, etkilenen uzuvun hareket özgürlüğünü önemli ölçüde kısıtlayabilir; bu da uzuvun sertleşmesine ve kontrol edilmesinin zorlaşmasına neden olur. Sıcaklık değişiklikleri, etkilenen bölgenin olağandışı derecede sıcak veya soğuk hissedilmesine neden olan bir başka belirtidir; bu durum genellikle aşırı ısınma ile aşırı soğuma arasında gidip gelen dalgalanmalarla seyreder. Ödem veya şişlikler, etkilenen uzvun daha kalın görünmesine neden olabilir. Bazı kişilerde saç ve tırnak büyümesi yavaşlar veya değişir. Ağır vakalarda, etkilenen uzuv daha az kullanıldığı için kas atrofisi görülebilir.

“Ağrı tedavisi genel olarak bir sorundur. Çünkü eskiden sadece akut ağrıyla ilgilenilirdi. Ancak CPRS konusu farklıdır. Örneğin dişçiye gittiğimde, üç hafta sonra ne olacağı konusunda endişelenmem. Çünkü bu durumda ağrı, uyuşturma ile büyük ölçüde önlenebilir. Ancak kronik ağrılarda nedenin belirlenmesi daha zordur. Hasta doğal olarak doktordan beklentileri vardır ve ağrılardan kurtulmak ister. Şu anda hastaya, ağrıyı basitçe uyuşturarak yardım edilebilir. Peki ya yarın? Elbette herkes daha az ağrı çekmek ister, ancak kronik ağrı hastaları için bunun arkasında hayatın nasıl devam edeceği sorusu yatmaktadır; rehabilitasyonda buna ‘katılım’ denir. Hasta normal yaşamdan kopmuştur ve geri dönüş yolunu bulamamaktadır. Dolayısıyla en üst düzey hedef, topluma katılımın yeniden kazanılmasıdır; yani mümkün olduğunca kendi iradesiyle şekillendirilen ve anlamlı hissedilen bir hayata geri dönmektir. Bu süreçte güçlü ağrı kesiciler sadece pek yardımcı olmaz, aynı zamanda sıklıkla ek bir engel teşkil eder. Bu nedenle ağrıyı uyuşturmak genellikle pek amaca uygun değildir. Ancak gerçekte birçok hastaya güçlü ağrı kesiciler verilmektedir. Örneğin fentanil, eroinden kat kat daha güçlüdür. Çoğu zaman hasta daha önce bir dizi ilaç almıştır, ancak vücut ağrının bastırılmasına alıştığı için (tolerans gelişimi) bu ilaçlar artık etki göstermez. Böylece, ağrıya dayanabilmek için giderek daha fazla ve daha güçlü ilaçlara duyulan istek ortaya çıkar. “Özellikle opioidlerde 2-3 ay sonra ortaya çıkan bu tolerans gelişimi ölümcül sonuçlar doğurur ve sonunda ağrılar yine geri döner,” diyor Dr. Kügelgen, görüşmemizin başında.

Tanı ve tedavi, ağrı uzmanları, nörologlar, fizyoterapistler, ergoterapistler ve psikologların birlikte çalıştığı çok disiplinli bir yaklaşım gerektirir. Semptomları hafifletmek ve etkilenen uzuvun işlevini korumak için erken müdahale ve hareketsiz kalmaktan kaçınmak çok önemlidir. “İnsanların neden CRPS’den muzdarip olduğu hâlâ tam olarak açıklığa kavuşmamıştır. Hastaların %60’ında somut bir neden tespit edilemiyor. Bu konuyla ilgili uluslararası literatürde kazalar ve ameliyatlar neden olarak gösteriliyor, ancak sonuçta bu soru şu ana kadar tamamen belirsiz kalmıştır,” diyor Dr. Kügelgen. 

Deneyimlerden elde edilen önemli bir bulgu, bir uzvun uzun süreli hareketsiz kalmasının – genellikle yaklaşık üç haftalık bir süre için bile – CRPS’nin ortaya çıkmasında belirleyici bir rol oynadığıdır. “Koblenz’deki Bundeswehr Hastanesi ile çok iyi bir işbirliğimiz var. Buraya Afganistan Savaşı’ndan gelen birçok yaralı yerleştirilmişti. Suriye ve Afrika’dan gelen savaş gazileri de bu hastaneye kabul edildi. İlginç olan, bu kişilerde CRPS’nin neredeyse hiç görülmemesidir; bu da CRPS’nin nedeninin uzuvların az kullanılması olduğunu vurgulamaktadır. Çünkü bir savaş alanında kendini koruyamazsın – kendini korumak için devam etmek zorundasın ve temelde hiç dinlenemezsin,” diyerek Dr. Kügelgen, CRPS’nin nedenini açıklıyor. 

İlk travmatik yaralanma veya ameliyattan bağımsız olarak, hareketsiz kalmanın olumsuz etkileri olduğu kanıtlanmıştır. İnsan beyni, özellikle motor beceriler açısından son derece öğrenmeye yatkındır. Bu durum, bir uzvun uzun süre hareketsiz kalması halinde beyinde çeşitli olumsuz öğrenme süreçlerinin devreye girmesine yol açar. Bunlar arasında otonom sinir sistemi değişiklikleri, ağrıların yanı sıra motor ve duyusal değişiklikler yer alır. Bu bulgular, CRPS gelişme riskini en aza indirmek için yaralanma veya ameliyat sonrası erken mobilizasyon ve rehabilitasyonun önemini vurgulamaktadır. 

“1970’lerde, iyileşme sürecini hızlandırmak amacıyla hastalara reçete edilen yatak istirahat süresinin kısaltılmasına başlandı. Örneğin, uzay yolcularının hepsi uzayda 3-4 gün geçirdikten sonra şiddetli sırt ağrıları yaşıyordu; bu durum, birkaç gün boyunca hareket edememeleriyle doğrudan bağlantılıydı. Günümüzde bu sorun, hareketsiz kalma süresinin kısaltılmasıyla çözülmüştür. İnme hastalarında da bazı değişiklikler yapılmıştır. Zira günümüze kadar geçerliliğini koruyan ‘Bobath Prensibi’ne göre, hasta hastalıklı tarafıyla yüzleşmelidir. Yatakta, hastalıklı tarafın daha az kullanılması önlenebilmesi için sağlıklı taraf, tabiri caizse duvara doğru çevrilmelidir. Koblenz Terapi Merkezi’nde 1000’den fazla vakada, CRPS’nin yalnızca hareketlilik yoluyla önlenebileceğini tespit edip ortaya koyabildik. Yani, bunu bir kez daha netleştirmek gerekirse, kapı kolu sağlıklı el ile değil, hastalıklı el ile açılmalıdır; aksi takdirde hasta elini kullanmaya alışamaz,” diye açıklıyor Dr. Kügelgen.

---

1943 yılında fizyoterapist Berta Bobath ve eşi Dr. Karl Bobath, Bobath yöntemini geliştirdiler. Bu terapi yaklaşımı, özellikle merkezi sinir sistemi bozuklukları olan kişilere yöneliktir. Ancak bu, sabit bir yöntem veya teknik olarak değil, daha çok bir problem çözme yaklaşımı olarak anlaşılmalıdır. Bobath tedavisinin amacı, motor kısıtlılıkları, spastisite ve denge bozukluklarını iyileştirmek için hastalar ile terapistler arasında günlük hayata entegre bir işbirliği sağlamaktır. Bu konsept, sinir sisteminin yaşam boyu uyum sağlama ve öğrenme yeteneğine sahip olduğu gerçeğine dayanmaktadır. Belirli beyin bölgelerinin hasar görmesi, bu bölgelerin işlevlerinin kaçınılmaz olarak kaybedileceği anlamına gelmez. Bunun yerine, hasar görmemiş beyin bölgeleri bu görevleri üstlenebilecek şekilde eğitilebilir.

---

CRPS karmaşık bir hastalıktır ve teşhisi zor olabilir. 

“CRPS, hayatı kökünden değiştiren bir hastalıktır. Sürekli ağrılar nedeniyle hastalar sıklıkla uyku bozuklukları yaşar, verilen ilaçların yan etkilerine maruz kalır ve nihayetinde hayata tam olarak katılamaz hale gelirler. Ağrı ve hastalığın gelecekteki seyrine dair belirsizlik nedeniyle sıklıkla hayal kırıklığı, çaresizlik ve korku duyguları yaşarlar. Sürekli yaşam kalitesindeki bozulma ruh halini olumsuz etkilediğinden, kronik ağrı deneyimi depresyona yol açabilir. Birçok CRPS hastasının yaşadığı hareket kısıtlılıkları, sosyal izolasyona yol açabilir. Günlük işleri yerine getirmekte yaşanan zorluklar, özerkliğin ve bağımsızlığın yitirilmesine neden olabilir. Bu durum hastaları cesaretini kırabilir ve sosyal izolasyon ile depresyon riskini artırabilir. Ağrılar ve hastalığın ciddiyeti, çalışma yeteneğini de etkileyebilir. CRPS’li birçok kişi mesleğini icra edememekte ya da iş yükünü azaltmak zorunda kalmaktadır; bu da maddi zorluklara ve strese neden olmaktadır,” diyerek Dr. Kügelgen, hastalığın ciddiyetine dikkat çekmektedir. 

CRPS’yi diğer ağrı sendromlarından ayırt etmek için çeşitli tanı yöntemleri ve klinik kriterler kullanılır. Hekim, ayrıntılı bir öykü alacak ve hastaya semptomlar ve risk faktörleri hakkında sorular soracaktır. Fizik muayene, cilt, kaslar, hareket kabiliyeti ve duyu üzerindeki değişiklikleri tespit etmek amacıyla etkilenen vücut bölgesine odaklanır. Bunlar, sözde otonom sinir sistemi değişiklikleri olabilir. Bunlar arasında şişlik, aşırı terleme, renk değişikliği, sağlıklı tarafa göre sıcaklık farkı, saç ve/veya tırnak büyümesinde değişiklik sayılabilir. 

“Önemli olan, CRPS için önemli bir tanı kılavuzu olan ve 2003 yılında Dünya Ağrı Derneği tarafından yayınlanıp 2010 yılında güncellenen, sözde Budapeşte Kriterlerine göre hareket etmektir. Bu kriterler günümüze kadar standart olarak kabul edilmekte olup dört maddeden oluşmaktadır,” diye açıklıyor Dr. Kügelgen ve maddeleri sıralıyor:

1) Sürekli, orantısız ağrı.

2) Anamnez sırasında hastanın şikayetlerinden aşağıdaki kriterlerin 4’ünden 3’ünün ortaya çıkması gerekir 

Değerlendirilmesi gereken dört kriter şunlardır:

1. Şişlik, aşırı terleme
2. Renk değişikliği, sıcaklık farkı
3. Duyusal değişiklik (karıncalanma, aşırı duyarlılık)
4. Motor fonksiyonlarda değişiklik (aktif ve pasif hareket kısıtlılığı, saç ve tırnak büyümesi)

3) Doktor, muayenesi sırasında yukarıda belirtilen kriterlerden 2'sini tespit etmelidir.

4) Başka bir hastalığın olasılığı daha yüksek olmamalıdır.

Aynı kriterlerin önce hasta tarafından, ardından doktor tarafından kontrol edilmesi, bu değişikliklerin her zaman aynı olmadığı gerçeğini dikkate almaktadır. Bu değişiklikler aşırı eforla artabilir veya uygun fizyoterapi ve/veya ergoterapi tedavisi ve ılımlı aktivite ile düzelebilir. 

“Hastanın tıbbi öyküsü, tanı koyulurken mutlaka dikkate alınmalıdır. Çoğu zaman CRPS hastalarında tanı doktorlar tarafından değil, örneğin tedaviyi yürüten ergoterapist tarafından konur; çünkü ergoterapistler hastayı doktordan daha sık görürler,” diyerek Dr. Kügelgen tanı sürecini tamamlar.

---

CRPS tanısı genellikle semptomların diğer olası nedenlerinin dışlanmasını gerektirir. Hastalığın çok çeşitli semptomları ve nedenleri olabileceğinden, kapsamlı bir değerlendirme ve farklı tıbbi uzmanlık alanları arasında işbirliği gereklidir.

---

CRPS için tedavi seçenekleri, bütüncül bir yaklaşım gerektirir. 

Tedavinin birincil hedefleri, ağrının hafifletilmesi, etkilenen uzuvun işlevinin yeniden kazanılması ve hastaların yaşam kalitesinin iyileştirilmesidir. “Fizyoterapi ve ergoterapi, CRPS hastalarının rehabilitasyonunda belirleyici bir rol oynar. ‘Zorunlu kullanım’ (Forced use), hedefe ulaşmak için en etkili yoldur. Bu, başlangıçta hasta için ağrılı olsa da, gün içinde sık sık yapılan küçük egzersiz tekrarları yardımcı olur. CRPS, terapötik koridor dikkate alındığında tamamen iyileşebilir; yani hastanın aktivite ve yükleme açısından ne yetersiz kalması ne de aşırı zorlanması gerekir. Bunun için, hastanın neyi göze alabileceği, neyi talep edebileceği ve hangi sınırlara uyması gerektiği konusunda terapistlerin sürekli olarak güncellenen yönergelerine ihtiyacı vardır. Bazı kişilerde tekrar formuna kavuşmak 6-12 hafta sürebilir. Elbette, her birey için ‘formda olmak’ ne anlama geldiği de her zaman dikkate alınmalıdır. Örneğin, belediye temizlik hizmetlerinde çalışan ve ağır fiziksel işler yapan kişilerin tam performanslarına kavuşmaları daha uzun sürer,” diyor Dr. Kügelgen.

Bir yaralanma veya ameliyat sonrası CRPS’nin önlenmesi büyük önem taşır, çünkü bu hastalık genellikle yaşam kalitesini ciddi şekilde etkiler. 

“En önemli önleyici tedbirlerden biri, yaralanma veya ameliyattan sonra etkilenen uzvun hareketliliğini ve kullanımını mümkün olduğunca erken teşvik etmektir. Bir uzvun uzun süre hareketsiz kalması, CRPS gelişme riskini artırabilir. Bu nedenle, tıbbi uzmanların rehberliğinde aktiviteye hızlı bir şekilde yeniden başlamak önemlidir. Hareket her şeydir!” diye vurgulayan Dr. Kügelgen, sözlerini bu şekilde noktaladı.

Sayın Dr. Kügelgen, bu kadar hafife alınan bir hastalık hakkında bize bilgi verdiğiniz için çok teşekkür ederiz!