Pelvik ven sendromu: Dr. med. Dipl. oec. med., FESC Michael Lichtenberg ile uzman röportajı

Dr. med. Dipl. oec. med. Michael Lichtenberg, anjiyoloji alanında tanınmış bir uzmandır ve Hochsauerland Hastanesi’ndeki Anjiyoloji Kliniği’nin başhekimi olarak Arnsberg’deki Pelvik Ven Tıkanıklıkları Merkezi’ni yönetmektedir. Arnsberg’deki bu merkez, pelvik ven hastalıklarının tedavisi konusunda Almanya genelinde en büyük uzmanlık birimlerinden biridir.

Venöz ve arteriyel damar hastalıklarının tedavisinde uzun yıllara dayanan deneyimiyle Dr. Lichtenberg, ulusal ve uluslararası alanda mükemmel bir itibar kazanmıştır. Özellikle karmaşık pelvik ven hastalıklarının tanı ve tedavisine odaklanan Dr. Lichtenberg, ekibiyle birlikte her yıl yüzlerce minimal invaziv müdahale gerçekleştirmektedir. Bu işlemlerde, şişlik, kronik ağrı veya açık bacak gibi şikayetleri olan hastalara hedefli ve nazik bir şekilde yardımcı olmak için modern görüntüleme yöntemleri ve kateter teknikleri kullanılmaktadır.

Dr. Lichtenberg’in bir diğer tıbbi uzmanlık alanı, özellikle periferik arteriyel tıkanıklık hastalığı kapsamında, ekstremitelerde görülen kritik dolaşım bozukluklarının tedavisidir. Bu amaçla, kurum bünyesinde yeni endovasküler yöntemlerin denendiği ve bilimsel olarak izlendiği özel bir araştırma merkezi kurulmuştur. Uzman bir ekip tarafından hastalara uzun yıllardır sunulan bakım, bu alanda özellikle yüksek bir tedavi kalitesini garanti etmektedir. Dr. Lichtenberg ayrıca uzmanlık alanının daha da geliştirilmesine aktif olarak katkıda bulunmaktadır: Alman Anjiyoloji Derneği’nin genel müdürü ve gelecek dönem başkanı olarak, yeni kılavuzların hazırlanması ve genç hekimlerin desteklenmesi gibi konularda çaba göstermektedir. Çalışmaları, yüksek klinik ve bilimsel düzeyde modern, kanıta dayalı damar tıbbını temsil etmektedir.

Leading Medicine Guide editörleri, Dr. Lichtenberg ile pelvik ven sendromu hakkında görüştü ve bu hastalığın zorlu teşhisi ve başarılı tedavisi hakkında daha fazla bilgi edindi.

Pelvik ven sendromu, pelvik ve bacak bölgesindeki kronik şikayetlerin sıklıkla göz ardı edilen bir nedenidir ve özellikle kadınları etkiler; ancak erkeklerde de görülebilir. Bu venöz hastalığın karakteristik özelliği, kompresyonlar, daralmalar veya posttrombotik değişikliklerin tetiklediği pelvik venlerden kan akışının bozulmasıdır. Bunun sonucu olarak ortaya çıkan venöz tıkanıklık, kronik pelvik ağrı, şişlik, varis veya bacaklarda ağırlık hissi gibi şikayetlere yol açabilir. Semptomlar spesifik olmadığı için pelvik ven sendromu genellikle uzun süre fark edilmez. Ancak günümüzde modern görüntüleme yöntemleri ve minimal invaziv tedavi seçenekleri, hastaların yaşam kalitesini önemli ölçüde iyileştirmeyi hedefleyen, hedefli bir tanı ve etkili bir tedaviye olanak sağlamaktadır. Pelvik ven sendromunun sonucu, şişlik, ağrı, varis veya hatta açık bacak yaralarına (ülser) yol açabilen kronik kan tıkanıklığıdır. Sık görülen nedenler arasında doğuştan daralmalar, tromboz sonrası yara izleri veya örneğin komşu damarlar ya da arter gibi yapılar (May-Thurner sendromunda) kaynaklı dış baskılar yer alır. 

---

May-Thurner sendromu – Cockett sendromu olarak da bilinir – sol pelvik venin (Vena iliaca communis sinistra) üzerinde, üzerinden geçen sağ pelvik arter (Arteria iliaca communis dextra) tarafından baskı uygulanmasıyla ortaya çıkan bir venöz drenaj bozukluğudur. Bu anatomik darlık, sol bacaktan venöz geri akışın kronik olarak engellenmesine ve dolayısıyla çeşitli semptomlara yol açabilir. Sol pelvik ven, sağ pelvik arterin altından geçer; bu anatomik kesişme noktası tüm insanlarda mevcuttur. Ancak May-Thurner sendromunda açı özellikle elverişsizdir veya çevre doku o kadar dardır ki, damarda kalıcı bir daralmaya yol açar. Bu durum, arterin yıllar boyunca uyguladığı nabız basıncı nedeniyle damar duvarının kalınlaşmasına ve hasar görmesine neden olabilir.

---

Semptomlar genellikle spesifik olmadığından, pelvik ven sendromu sıklıkla geç teşhis edilir. Ultrason, BT veya MRG gibi modern görüntüleme yöntemleri ile venöz basınç ölçümleri, tanıyı doğrulamaya yardımcı olur. Tedavi genellikle venöz akışı kalıcı olarak iyileştirmek amacıyla bir stent yerleştirilmesi yoluyla minimal invaziv olarak gerçekleştirilir.

“Pelvik ven sendromu, özellikle kadınlarda görülen bir şikayet tablosudur – oran yaklaşık %70 kadın ve %30 erkektir. Hastalar sıklıkla alt karın bölgesinde, kasık bölgesine ve bacaklara yayılabilen şiddetli bir ağrı hissi bildirmektedir. Bu ağrıların adet dönemi civarında, yani adet kanaması sırasında, bir kez daha önemli ölçüde şiddetlenmesi özellikle dikkat çekicidir. Buna ek olarak, cinsel ilişki sırasında sıklıkla şiddetli ağrılar görülür ve bu durum, çiftler arasında sık sık çatışmalara yol açar. Birçok vakada ayrıca idrar yaparken rahatsızlıklar – yani disüri – veya idrar akışı sırasında ağrılar ortaya çıkar. Bu semptomların nedeni, genellikle sol tarafta görülen pelvik venin daralmasıdır. Anatomik olarak bakıldığında, insanlarda sol pelvik ven, sağ pelvik arterin altından geçer – tam olarak her iki damarın beşinci lomber omur gövdesi önünde birleştiği noktada. Bu kesişme noktasındaki boşluk çok dar ise, bir tür “rekabet durumu” ortaya çıkar: Daha güçlü atan arter, altındaki veni sıkıştırır. Bunun sonucunda kan akışı bozulur ve venöz kan birikir. Bunu bir bahçe hortumu gibi düşünebilirsiniz: Hortumun ön kısmını sıkıştırırsanız su birikir – ucuz hortumlarda basınç o kadar artabilir ki arka kısmı patlayabilir. Kadınlarda her ne kadar bir şey patlamasa da, ortaya çıkan tıkanıklık damarda çok büyük bir basınç oluşturur. Ve kanın düzgün bir şekilde akamaması nedeniyle oluşan bu yüksek damar basıncı, nihayetinde karın bölgesinde şiddetli ağrılara yol açar. Buna ‘pelvik ven sendromu’ denir,” diye açıklıyor Dr. Lichtenberg, görüşmemizin başında ve şöyle devam ediyor:

“Sık sık, bunun bacaklarda şişkinlikle de eşlik edip etmediği sorusu gündeme gelir – örneğin, hastaların artık ayakta durmakta zorluk çekmesi gibi. Bu durum ortaya çıkabilir, ancak mutlaka böyle olması gerekmez. Ortaya çıktığında ise tipik olarak sol tarafta görülür ve çoğunlukla ayak bileği bölgesinden başlar. Hastalar ayakta dururken veya yürürken, özellikle de efor sarf ettiklerinde sol bacakta belirgin bir ağrı hissederler. Bunu, sürekli şişirilen bir balon gibi düşünebilirsiniz: Arter yoluyla bacağa sürekli kan akıyor, ancak damar yoluyla geri dönüş engellenmiş durumda. Artan bu damar basıncı her şeye – tendonlara, sinirlere, kaslara – baskı uygular ve böylece kısmen dayanılmaz ağrılara neden olur. Semptomların hissedilir hale gelmesi ne kadar sürer, bunu söylemek zordur. Bu durum kişiden kişiye büyük farklılıklar gösterir. Bazı kişilerde bu durum yıllar boyunca yavaşça gelişirken, diğerleri daha erken bir aşamada ‘bir şeylerin yolunda gitmediğini’ fark eder. Dolayısıyla, acı ve rahatsızlık ne zaman o kadar artacak ki tıbbi bir değerlendirme yapılacağını genel bir şekilde öngörmek mümkün değildir – ancak bu tür belirtilerde tam da bu nokta belirleyicidir.”

---

Pelvik ven sendromu, özellikle orta yaştaki kadınları, özellikle de hamileliklerden sonra sık sık etkiler. Çoğu durumda, bu sendromun altında yatan neden, pelvik venlerde doğuştan veya sonradan gelişen bir baskı veya daralmadır. 

---

Pelvik ven sendromunun teşhisi muayenehanede birkaç aşamada gerçekleştirilir ve genellikle ayrıntılı bir öykü alma ve fizik muayene ile başlar. Hastalar sıklıkla, özellikle otururken veya ayakta dururken şiddetlenen, pelvik ve bacak bölgesinde şişlik, gerginlik hissi veya ağrı gibi spesifik olmayan şikayetlerden bahsederler.

“Alt karın bölgesinde kronik ağrıdan şikayetçi bir kadın, genellikle ilk olarak jinekoloğa başvurur. Jinekolog rutin olarak yumurtalıkları, rahmi ve vajinayı muayene eder, ultrason çeker – ancak dikkat genellikle pelvik venlere yönelmez. Birçok jinekolog, küçük pelviste görülen çok sayıda varis görüntüsüyle de pek ne yapacağını bilemez. Oysa bunlar tipik olarak artmış venöz basınç nedeniyle ortaya çıkar: Kanın düzgün bir şekilde akamaması nedeniyle, etkilenen damarlar bacaklardaki varislerde olduğu gibi genişler. Ve işte tam da bu durum yıllarca fark edilmeden kalır. Sonuç olarak, birçok hasta başlangıçta yanlış teşhis alır. Klasik bir örnek endometriozistir. Hatta, bunun şikayetleri hafifletebileceği varsayımıyla rahmin alınmasının önerilmesi de nadir değildir. Oysa teşhis son derece zordur, çünkü çeşitli hastalık tablosundaki semptomlar birbirine çok benzeyebilir. Endometriozisin yanı sıra, adenomiyoz (yani rahim içindeki endometriozis) ve pelvik sinirlerin tahriş olduğu pudendal nevralji gibi sinir tutulumları da buna dahildir. Kistler, kanamalar veya diğer jinekolojik değişiklikler de benzer ağrılara neden olabilir. Bu durum, hastaların nedeni bulunamadan – örneğin laparoskopi yoluyla – defalarca ameliyat edilmesine veya muayene edilmesine yol açar. MRG gibi modern görüntüleme yöntemleri bile her zaman cevap vermez, çünkü çoğu zaman pelvik damarlara dikkat edilmez. Radyolog bu daralmayı hedefli bir şekilde aramalıdır – bunu yapmazsa sorun görünmez kalır,” diye açıklıyor Dr. Lichtenberg.

MRG veya BT temel olarak bu değişiklikleri gösterebilir. Asıl belirleyici olan, neye dikkat edildiğidir. 

Dr. Lichtenberg bu konuda şöyle yorumluyor: “Uzman doktorlar genellikle kendi alanlarına odaklanırlar – ki ben bunu özeleştirel bir bakışla ‘at gözlüğü tanısı’ olarak adlandırıyorum. Kendi uzmanlık alanının ötesine bakma becerisi genellikle eksiktir. Oysa tam da bu bilgi alışverişi belirleyicidir: jinekoloji, radyoloji, gastroenteroloji ve genel cerrahi arasında. Çünkü ‘belirsiz karın ağrıları’nın birçok nedeni olabilir – ve ancak geniş bir bakış açısına sahip olan kişi doğru tanıyı koyabilir. Daralmayı görünür kılmak için MRG’de gadolinyum, BT’de ise iyot içeren bir kontrast madde kullanılır. Etkilenen damar bu durumda hâlâ işlevini yerine getiriyor; sadece belirli bir noktada daralmış durumda. Bunu bir köpek kemiği gibi hayal edebilirsiniz: Daralmanın önündeki damar normal genişliktedir, orta bölgede bir şey onu sıkıştırır, ardından tekrar genişler. Tam da orada, daralma noktasında kan birikir – bu da tipik şikayetlere yol açar. Asıl tedavi elbette ancak kesin tanı konulduktan sonra başlar. Bunun için semptomların net olması gerekir: Bir hasta, yaşam kalitesini önemli ölçüde kısıtlayan şiddetli ağrılardan şikayet ediyorsa – örneğin çocuklarla oynarken, eşiyle ilişkilerinde veya iş hayatında – o zaman tedaviye başlanması gerekir. Bir sonraki adım genellikle venlerin görüntülenebildiği özel bir MRG muayenesi olur. Hastalar görüntüleri getirir ve semptomlar ile görüntü bulguları birbiriyle örtüşüyorsa, örneğin bir kateter müdahalesi yoluyla hedefli bir tedaviye başlanabilir.”

Pelvik ven sendromunun tedavisinde, özellikle pelvik venlerde kesintisiz kan akışını yeniden sağlamak amacıyla tasarlanmış minimal invaziv yöntemler kullanılır. 

“Pelvik ven sendromu hayatı tehdit eden bir hastalık değildir: Ne ampütasyon ne de ‘siyah bacak’ gibi ciddi komplikasyonlar söz konusudur. Ancak tanı klinik olarak konulup MRG ile doğrulanırsa, tedavi seçeneği daralmış pelvik veni bir stent yardımıyla açmaktır. Bu işlem, kasık veni üzerinden minimal invaziv olarak gerçekleştirilir. Öncelikle ponksiyon bölgesi lokal anestezi ile uyuşturulur, ardından cerrah bir kateter yerleştirir ve darlığı anjiyografik olarak kesin bir şekilde görüntülemek için kontrast madde enjekte eder. Ardından intralüminal bir ultrason probu ilerletilir: Bu prob, darlığın uzunluğunu ve çapını milimetre hassasiyetinde ölçer, böylece daha sonra tam olarak uyacak bir stent seçilebilir. Stent yerleştirilmeden önce daralmış bölge bir balonla dikkatlice genişletilir; ancak bundan sonra damarı kalıcı olarak açık tutan ve yeniden daralmasını önleyen metal iskelet yerleştirilir. Etkilenen venin kapatılması bir seçenek değildir – yumurtalık ven yetmezliğinde olduğu gibi; bu durumda, kusurlu kapakçıklar nedeniyle kan retrograd olarak küçük pelvise akar. Oysa pelvik ven, bacağın ana drenaj damarıdır; bu damarın bağlanması durumunda kaçınılmaz olarak ciddi bir tromboz meydana gelir. Stent uygulaması Almanya’da yatarak tedavi kapsamında gerçekleştirilir. Hasta, müdahale gününde hastaneye yatırılır, gece boyunca izlenir ve genellikle ertesi sabah taburcu edilebilir. İşlemden sonra çoğunlukla sadece hafif yara veya sırt ağrıları görülür ve birkaç gün sonra normal günlük hayata dönmek mümkündür. “Stent nispeten büyük bir metal iskelet olduğu için tromboz riski mevcuttur; bu nedenle, implantta pıhtı oluşumunu kesin olarak önlemek amacıyla ilk üç ay boyunca modern bir oral antikoagülan ile tutarlı bir antikoagülasyon tedavisi gereklidir,” diye açıklıyor Dr. Lichtenberg.

Pelvik ven sendromunun tedavisindeki başarı şansı genellikle çok yüksektir – özellikle de tanı erken konulursa ve tedavi uzman bir merkezde gerçekleştirilirse. 

Stent yerleştirme gibi minimal invaziv yöntemler, vakaların yüzde 90’ından fazlasında şikayetlerde kalıcı bir iyileşme sağlar. Birçok hasta, işlemden kısa bir süre sonra bile bacaklardaki şişlik, gerginlik hissi, ağrı veya kronik yorgunluk gibi tipik semptomlarda hissedilir bir rahatlama yaşadığını bildiriyor. “Pelvik ven daralmasında stent yerleştirmenin başarı şansı temel olarak iyidir, ancak gerçekçi beklentiler gereklidir. Bu, tek bir müdahaleyle tüm şikayetlerin aniden ortadan kalktığı ani bir ‘çözüm’ değildir. Aksine, hastalar genellikle yıllardır kronik drenaj bozukluğundan muzdariptir. Bu süre zarfında küçük pelviste belirgin venöz yan dolaşım yolları ve varisler gelişmiştir. Stent yerleştirme ile venöz sistemdeki basınç kalıcı olarak düşürülür ve bu sayede genişlemiş damarlar yavaş yavaş küçülür. Bu da semptomların kademeli olarak hafiflemesine yol açar. Hastalara, belirgin bir iyileşmenin hissedilebilmesi için birkaç hafta – bazen iki ila üç ay – sürebileceği konusunda bilgi verilmelidir. Şikayetler genellikle kademeli olarak azalır. Semptomların tamamen ortadan kalkması mümkündür, ancak her bireyin işlemden farklı şekilde tepki verebileceği için bu garanti edilemez. Stentin uzun vadeli stabilitesi konusunda şunu belirtmek gerekir: Her ne kadar sağlam ve kalıcı bir implant olsa da, yine de vücutta bir yabancı cisim olarak kalır. Diğer tıbbi implantlarda – örneğin kalp pilleri veya koroner stentlerde – olduğu gibi, temel olarak yeniden daralma (restenoz) veya tıkanma gibi bir kalıntı risk mevcuttur. Kullanılan ven stentleri nispeten büyüktür (çapı yaklaşık 14 mm) ve güncel verilere göre, beş yıllık bir süre içinde stent tıkanma oranı %5’in altındadır. “Olası komplikasyonları erken aşamada tespit etmek için, yılda en az bir kez ultrason ile takip muayenesi yaptırılması önerilir,” diyor Dr. Lichtenberg.

Tedavi sadece venöz tıkanıklığı gidermeyi değil, aynı zamanda ven kapakçıklarının işlevini stabilize etmeyi ve cilt değişiklikleri veya açık bacak yaraları (ülser) gibi sekelleri önlemeyi de amaçlamaktadır. Bu sayede yaşam kalitesi genellikle belirgin şekilde artar: Hareket kabiliyeti artar, performans yükselir ve birçok hasta şikayet yaşamadan günlük yaşamını yeniden sürdürebilir. Uzun vadede hastalar, tedavinin yeni tromboz oluşumu riskini veya kronik ven hastalığının ilerlemesini azalttığı için de fayda sağlar. Ancak tedavinin istikrarlı bir şekilde başarılı olabilmesi için özenli bir takip gereklidir; bu takip, düzenli klinik kontrollerinin yanı sıra ultrason muayenelerini ve gerekirse kompresyon tedavilerinin ayarlanmasını da içerir.

Dr. Lichtenberg şunları vurgulamaktadır: “Karolinen Hastanesi, son yıllarda pelvik ven sendromunun tanı ve tedavisi konusunda Avrupa çapında önde gelen bir merkez haline gelmiştir. Yılda 400’ün üzerinde belgelenmiş ve tedavi edilmiş vaka ile klinik, bu alanda olağanüstü derecede yüksek bir deneyime sahiptir. Hastalar sadece Almanya’nın dört bir yanından değil, aynı zamanda Avrupa’nın diğer ülkelerinden ve giderek artan bir şekilde Orta Doğu gibi bölgelerden de gelmektedir. Bu ülkelerin çoğunda – örneğin Suudi Arabistan veya Birleşik Arap Emirlikleri’nde – bu tür girişimsel tedaviler şu ana kadar neredeyse hiç sunulmamaktadır; bu nedenle, oradaki meslektaşlarla hedef odaklı eğitimler ve işbirliği projeleri giderek daha fazla önem kazanmaktadır.”

Tekrarlayan veya kronik alt karın şikayetleri, küçük pelvis ağrıları veya cinsel ilişki sırasında ağrı yaşayan hastalar uzun süre net bir teşhis alamazlarsa, bu durum önemli bir yük oluşturabilir – bu durumda sık sık uzun süren bir teşhis serüveni başlar. 

“İnternette yapılan bir araştırma pek çok deneyim hikayesini ortaya çıkarsa da, yapılandırılmış bir tıbbi değerlendirmeyi asla ikame edemez. Temel olarak, öncelikle akla gelen nedenleri, örneğin endometriozis veya kist oluşumu gibi jinekolojik hastalıkları araştırmak doğru ve önemlidir. Özellikle belirsiz pelvik veya yan ağrıları durumunda, üroloji veya gastroenteroloji gibi diğer uzmanlık alanları da göz önünde bulundurulmalıdır. Ancak, tüm tetkiklere rağmen kesin bir tanı konulamıyorsa ve şikayetler devam ediyorsa – özellikle adet döngüsüne bağlı ağrılar, idrar yaparken veya cinsel ilişki sırasında ağrı ve gerekirse bacaklarda şişkinlik hissi gibi tipik belirtiler söz konusu olduğunda – acilen bir anjiyoloji muayenesinin de değerlendirilmesi şiddetle tavsiye edilir. Anjiyoloji uzmanları, pelvik ven sendromu veya May-Thurner sendromu gibi vasküler nedenleri tespit edip sınıflandırmak için gerekli uzmanlığa sahiptir. Bu hastalık tabloları nadir olmasa da, disiplinlerarası bir nitelik taşıdıkları ve klasik jinekolojik veya radyolojik bakış açısında sıklıkla göz ardı edildikleri için genellikle teşhis edilemezler. Erkekler daha nadir etkilense de, örneğin belirgin venöz drenaj bozuklukları durumunda benzer semptomlardan muzdarip olabilirler. “Tanı ve tedavi yöntemleri açısından önemli bir fark yoktur,” diye ekledi Dr. Lichtenberg.

Dr. Lichtenberg, bu pek de sıradan olmayan ve sıklıkla teşhis edilemeyen hastalık hakkında verdiğiniz bilgiler için çok teşekkür ederiz!