Dr. med. Volker Fackeldey ile yapılan uzman röportajı

Dr. med. Volker Fackeldey, Klinik Kitzinger Land bünyesindeki Maindreieck’teki saygın Fıtık Merkezi’nin yöneticiliğini yürütmektedir; bu merkez, onun liderliğinde Würzburg bölgesi ve ötesinde karın duvarı fıtıkları konusunda önemli bir kurum haline gelmiştir. Merkez, 2013 yılında Almanya’da fıtık cerrahisi alanında uzmanlık merkezi olarak ödüllendirilen ilk merkezlerden biri olmuştur; bu da hasta bakımında en yüksek kaliteyi sağladığının bir kanıtıdır.

Dr. Fackeldey, tutarlı bir şekilde kişiye özel bir yaklaşım benimsemektedir: Her fıtık vakası, Alman Fıtık Derneği’nin de önerdiği gibi, kişiye özel bir ameliyat konseptiyle (“tailored approach”) tedavi edilmektedir. Genel ve Viseral Cerrahi ile Özel Viseral Cerrahi uzmanı olan Dr. Fackeldey, spor hekimliği, proktoloji, kiroterapi ve Avrupa koloproktolojisi (EBSQ) alanlarında da ek uzmanlıklara sahiptir. Kapsamlı çalışma alanı, fıtık cerrahisinin yanı sıra safra kesesi, bağırsak ve apandis ameliyatlarını ve idrar kaçırma tedavisini de içermektedir.

Fıtık tedavisinde Dr. Fackeldey, TAPP ve IPOM gibi minimal invaziv tekniklerden Shouldice ve Lichtenstein yöntemlerine göre yapılan açık ameliyatlara ve skar fıtıkları için özel yöntemlere kadar tüm yaygın prosedürleri ustaca uygulamaktadır. Özellikle son derece hassas, hastaya zarar vermeyen ve neredeyse yara izi bırakmayan ameliyatlara olanak tanıyan 3D laparoskopi gibi en modern teknolojilerin kullanımı, çalışmalarının odak noktalarından birini oluşturmaktadır. Merkezin 3D video kulesi ve yenilikçi aletlerle donatılmış olması, kaliteye verilen yüksek önemi vurgulamaktadır. Bilimsel açıdan Dr. Fackeldey, birçok ulusal uzmanlık derneği ve uzman kurulunda aktif olarak yer almakta ve araştırmalardaki en son gelişmeleri yakından takip etmek için meslektaşlarıyla düzenli olarak bilgi alışverişinde bulunmaktadır.

Fıtık Merkezi ayrıca, tüm Almanca konuşulan bölgelerden gelen hekim meslektaşlar için çok rağbet gören bir staj merkezidir. Hastalar, isteğe bağlı olarak ameliyattan altı ay sonra ücretsiz kontrol muayenesi de dahil olmak üzere mükemmel bir takip hizmetinden yararlanmaktadır. Dr. Fackeldey, en üst düzeyde modern ve sorumlu tıbbı temsil etmekte ve karın duvarı fıtığı olan hastalara Almanya’nın önde gelen kurumlarından birinde güvenilir bir başvuru noktası sunmaktadır.

Sağlık sistemindeki güncel değişikliklerin etkilerini – özellikle küçük klinikler açısından – endişeyle izlemektedir; Leading Medicine Guide editörleri bu konuyu kendisiyle görüşmüştür.

Sağlık reformu, tüm sağlık sistemi için geniş kapsamlı değişiklikler getiriyor; ancak bu değişikliklerin etkileri özellikle küçük ve orta ölçekli klinikler için daha belirgin. Reformun amacı, tıbbi bakımı geleceğe hazır hale getirmek, kaliteyi güvence altına almak ve maliyetleri kontrol altına almaktır. Ancak özellikle sınırlı mali ve personel kaynaklarına sahip kurumlar bu durum nedeniyle giderek daha fazla baskı altında kalmaktadır. Birçok küçük klinik, kırsal veya yapısal olarak zayıf bölgelerde önemli sağlık hizmetleri görevlerini yerine getirmektedir; ancak şimdi, ekonomik sürdürülebilirliği tehlikeye atmadan kalite güvencesi, dijitalleşme veya personel standartları gibi alanlardaki yeni gereklilikleri yerine getirme zorluğuyla karşı karşıyadır. Bu nedenle reform, temel soruları gündeme getiriyor: Bu klinikler, yaşadıkları bölgedeki sağlık hizmetlerindeki rollerini kaybetmeden nasıl ayakta kalabilirler? Ve ekonomik verimlilik ile hasta refahı arasındaki denge nasıl sağlanabilir?

Mevcut sağlık reformu, temel ve rutin sağlık hizmetlerini sunan küçük ve orta ölçekli klinikleri önemli zorluklarla karşı karşıya bırakmaktadır. Özellikle yeni hizmet gruplarının getirilmesi ve bununla bağlantılı olarak sabit hizmet bedellerine geçiş, oldukça sorunlu bir durumdur; zira bu bedeller genellikle belirli vaka sayıları, yüksek uzman hekim yoğunluğu veya özel teknik donanım gibi yapısal şartlara bağlıdır ve birçok küçük kurum bu şartları karşılayamamaktadır. 

“Küçük ve orta ölçekli klinikler için somut zorluk, hayatta kalabilmektir. Geçen yıl bir yasanın Federal Meclis ve Federal Konsey tarafından kabul edilmesinin ardından, planlama güvenliği sağlanacağı umuluyordu. Ancak mevcut koalisyon anlaşmasında, bu yasanın yaz aylarına kadar revize edilmesi gerektiği belirtiliyor ve bu da yeniden belirsizlik yaratıyor. Bölgede halihazırda birçok klinik kapandı ya da kapanmak üzere; bu durum siyasi olarak istenen bir sonuçtur. Yasa, birçok küçük kurumun ayakta kalamamasına yol açacaktır. Her ne kadar iyi yaklaşımlar olsa da, halen görevde olan Sağlık Bakanı Karl Lauterbach yönetiminde yasanın uygulanışı genellikle felaket olarak değerlendirilebilir. Bu sorunlara somut bir örnek, hizmet gruplarına ilişkin düzenlemedir. Tüm kliniklerin her türlü hizmeti sunmasına izin verilmeyeceği kararlaştırılmıştır. Örneğin, karsinomlarda derin rektum rezeksiyonları için bir hizmet grubu oluşturulmuştur. Asıl plan, kaliteyi sağlamak amacıyla yalnızca sertifikalı merkezlerin bu ameliyatları yapmaya devam etmesine izin vermekti. Ancak Lauterbach, bunu gerçekleştirilen ameliyatların sayısına göre düzenlemeye karar verdi. Artık bir bölgedeki klinikler, sertifikalarına bakılmaksızın bu ameliyatların toplam sayısının en az yüzde 15’ini gerçekleştirmek zorundadır. Ancak bu düzenlemede, küçük kliniklerde bu karmaşık ameliyatları genellikle sadece 1-2 cerrahın gerçekleştirirken, büyük kliniklerde ise genellikle çok sayıda meslektaşın gerçekleştirdiği gerçeği göz ardı edilmektedir. “Ameliyat sayısı, sadece klinik bazında değil, cerrah başına değerlendirilmelidir,” diyor Dr. Fackeldey görüşmemizin başında ve şöyle devam ediyor:

“Bir diğer sorun da hizmet gruplarının planlanan uygulamasıdır. Kuzey Ren-Vestfalya’da Karl-Josef Laumann (Kuzey Ren-Vestfalya Eyaleti Çalışma, Sağlık ve Sosyal İşler Bakanı) tarafından siyasi destekle yürütülen bir süreç gerçekleştirildi; bu süreçte bölgesel konferanslarda hangi kliniklerin hangi hizmetleri sunmaya devam edebileceği tartışıldı. Buna rağmen, Kuzey Ren-Vestfalya’da çok sayıda dava açılmıştır. Gelecekte bu konudaki kararların büyük ölçüde MDK (Sağlık Sigortası Tıbbi Hizmeti) tarafından verilmesi planlanmaktadır. Bu durum daha fazla çatışmaya yol açacaktır. Bu sorun, yüksek kaliteli bakım sağlamayı amaçlayan uzman dernek sertifikasyonunda da kendini göstermektedir. Ancak Lauterbach’ın hizmet gruplarının tahsisinde niceliğe odaklanması, uzman dernekleri ve onkoloji merkezlerinin sertifikalarıyla güvence altına alınabilecek cerrahların bireysel uzmanlık ve deneyimlerinin önemini göz ardı etmektedir. Bir diğer büyük sorun ise yeni G-BA karar düzenlemesidir (Gemeinsamer Bundesausschuss, Alman sağlık sistemindeki en önemli karar organı): Onkolojik kolorektal cerrahi uygulamak için hastanelerin gelecekte yılda 20 rektum ve 30 kolon ameliyatı gerçekleştirmesi gerekecektir. Bir hastane derin rektum rezeksiyonu yetkisini kaybederse, kolon yetkisini de kaybeder. Bu, Almanya’da artık sadece birkaç yüz hastanenin bu ameliyatları gerçekleştirebileceği anlamına gelir ve bu da kalan hastanelerde büyük bir aşırı yüklenmeye yol açacaktır. Kapasiteler ihtiyacı karşılamak için yeterli olmayacak ve orta ölçekli hastaneler sağlık hizmetlerinden dışlanacaktır.”

Yatarak ve ayakta tedavi hizmetlerine ilişkin faturalandırma sistemlerinin birbirinden ayrılması, küçük ve orta ölçekli kliniklerin verimliliği ve ekonomikliği üzerinde önemli ölçüde olumsuz bir etki yaratmaktadır. 

Bu yapay sistem sınırı, uygulamada tıbbi hizmetlerin genellikle hastalar için en mantıklı ve ekonomik olan yerde değil, faturalandırma açısından mümkün olan veya daha iyi ücretlendirilen yerde sunulmasına yol açmaktadır. Prensipte belirli ayakta tedaviye yönelik müdahaleleri verimli ve yüksek kalitede gerçekleştirebilecek durumda olan klinikler, mevcut sınırlama nedeniyle bundan mahrum kalmaktadır – örneğin, sağlık sigortası kapsamındaki bir muayenehaneye sahip olmadıkları için ya da yataklı tedavi sektöründe ayakta tedavi faturalandırmasının yapısal olarak dezavantajlı konuma düşürülmesi nedeniyle. 

Dr. Fackeldey bu konuda şunları söylüyor: “Sağlık sistemindeki faturalandırma artık oldukça karmaşıktır ve üç ana türü kapsamaktadır: EBM’ye göre ayakta tedavi faturalandırması, sektörler arası bir faturalandırma yöntemi olan Hibrit-DRG ve yataklı tedavi faturalandırması. Ancak, hem siyasi düzeyde hem de hastanenin kendi içinde çeşitli kademelerde hatalar yapıldığı görülüyor. Birçok kurumda kötü yönetim ve yanlış kararlar rol oynasa da, bu konu kısmen yeterince gündeme getirilmiyor. Somut bir örnek, geçen yıl uygulamaya konulan Hibrit-DRG’dir. Bu sistem, bölümde yarım milyon Euro’dan fazla gelir kaybına yol açmaktadır. Başlangıçta Hibrit DRG, muayenehanesi olan meslektaşlar için bir sübvansiyon niteliğindeydi; zira bu meslektaşlar aynı ameliyat için çok daha fazla ücret alıyor ve ön ve son tedavi gibi ek hizmetleri de ayrı olarak faturalandırabiliyorlardı. Buradaki gibi hastaneler ise bunun karşılığında sadece çok daha düşük bir sabit ücret almaktadır – örneğin kasık fıtığı ameliyatı için yaklaşık 800 ila 1000 avro daha az. Burada gerçekleştirilen ameliyat sayısına bakıldığında, bu tutarın toplamı oldukça büyük bir rakama ulaşmaktadır. Göbek fıtığı ameliyatı gibi bazı işlemler daha iyi ücretlendirilse de, genel olarak bölüm bu düzenlemeler nedeniyle önemli ölçüde daha az gelir elde ediyor.”

Kliniği etkileyen bir diğer sorun ise, bir sağlık sigortası doktoru muayenehanesinin, yani cerrahi için bir MVZ’nin (Tıbbi Bakım Merkezi) bulunmamasıdır. Bu durum, açık bir yanlış karar olarak nitelendirildi; zira bir MVZ, kliniğin ayakta tedavi faturalandırmasında daha iyi bir konuma gelmesini ve böylece ek gelir elde etmesini sağlayacaktı. Bu, açıklarını telafi etmek için ayakta tedavi hizmetlerini daha iyi düzenlemesi gereken küçük ve orta ölçekli klinikler için özellikle önemlidir.

“Gelecekte, sözde ‘kapasite hazır tutma sabit ücreti’ uygulamaya konulacak, DRG’ler (Teşhisle İlgili Gruplar) daha da azaltılacak ve kapasite hazır tutma için sabit ücretler ödenecek. Ancak bu sabit ücretlerin yeterli olmayacağı ve yataklı hasta sayısına bağlı hale getirileceği öngörülüyor. Klinikler, 2027 yılı için iyi bir hazırlık sabit ücreti alabilmek amacıyla bu yıl mümkün olduğunca çok vaka işlemek zorundadır. Bu yaklaşımı anlayamıyorum. 2027 yılında tamamen farklı maliyet yapılarına ve tamamen farklı hizmet gruplarına sahip olacağız. Bugün sunulan hizmetler o zaman muhtemelen artık geçerli olmayabilir ve hesaplamadan çıkarılabilir. Aynı zamanda, o zamana kadar şu anda sunulmasına izin verilmeyen yeni hizmetler eklenebilir. Bu da yeniden devasa bir bürokratik yük anlamına gelir. Bu nedenle, bu yılki DRG gelirleriyle planlanan bağlantıyı temel olarak yanlış buluyorum. Hastane için bir başka sorun da Koroona döneminin ardından ortaya çıkan etkiler. Bazı bölümler, pandemi öncesindeki rakamlara ulaşmakta zorluk çekiyor. Ancak kendi bölümümüz iyi bir konumda ve geniş hizmet bölgesi ile Leading Medicine Guide gibi işbirlikleri sayesinde avantajlı durumda,” diye vurguluyor Dr. Fackeldey.

Özellikle küçük kliniklerde ayakta tedaviye geçiş, sağlık piyasasında daha iyi bir konum elde etmek için önemli bir adım olmasına rağmen, genellikle yeterince uygulanmamaktadır. 

“Bazı klinikler, bu ayakta tedavi hizmetini optimize etmek için halihazırda sağlık sigortası doktorluk lisanslarını satın almış ve MVZ’ler kurmuştur; örneğin kliniğimizde İç Hastalıkları, Anestezi veya Jinekoloji bölümlerinde olduğu gibi. Ancak cerrahi bölümünde bu fırsat kaçırıldı – bu, klinik yönetiminin yanlış bir kararıydı. Bu karar, bölüme her yıl önemli bir mali yük getiriyor ve daha iyi bir gelir durumu ile ayakta ve yataklı tedavi alanları arasında daha sıkı bir entegrasyonun sağladığı avantajlardan mahrum kalmasına neden oluyor. Bir MVZ’nin bulunmaması, aslında orada tedavi edilmesi gerekmeyen hastaların kliniğe gelmesine yol açmakta ve bu da maliyet yapısını zorlamaktadır. Bir MVZ’ye sahip bir klinikte, bu ayakta tedavi alanı daha iyi organize edilebilir. Bir MVZ’nin kendine ait mekanlara ihtiyacı vardır ve yataklı tedavi bölümünden açıkça ayrılmış olmalıdır. Personel kaynakları da bölünmelidir; bu da başhekimlerin artık klinikte tam zamanlı olarak çalışamayacağı, zamanlarını bölüşmek zorunda kalacağı anlamına gelir. “Kaynakların bu şekilde bölünmesi, organizasyon açısından zorluklara yol açsa da uzun vadede avantajları ağır basar,” diye açıklıyor Dr. Fackeldey ve aşırı bürokrasiye ilişkin şu yorumu yapıyor:

“Sağlık hizmetlerindeki bürokratik engeller de bir başka büyük sorundur. Belgeleme yükümlülükleri ve bunlarla bağlantılı görevler, aslında hastaların yararına olması gereken çok fazla zaman almaktadır. Hastanenin dijitalleşmiş olmasına rağmen, farklı sistemler arasında genellikle arayüz eksikliği vardır. Bu nedenle verilerin defalarca girilmesi gerekiyor; bu durum sadece verimsiz olmakla kalmıyor, aynı zamanda ek iş yüküne de yol açıyor. Veri koruma elbette önemlidir, ancak sistemler arasındaki entegrasyon eksikliği işi zorlaştırıyor ve gereksiz ek iş yüküne neden oluyor. Elektronik hasta dosyasının uygulamaya konulmasındaki yavaş ilerleme de bir engel teşkil ediyor. On yıllardır süren duyurulara rağmen, doktorlar arasında hasta verilerinin kolayca paylaşılmasını sağlayan işlevsel çözümler hâlâ mevcut değildir. Bu durum, hastaya en iyi şekilde yardımcı olmak için farklı uzmanlık alanları arasında hızlı ve sorunsuz bilgi aktarımının gerekli olduğu karmaşık hastalıklar söz konusu olduğunda özellikle sorun teşkil etmektedir.” Sonuç olarak, bu faktörler birçok küçük hastane şubesinin ekonomik olarak ayakta kalmasını neredeyse imkansız hale getirmektedir. Kırsal bölgelerde yataklı hasta bakım hizmetlerinin giderek azalması tehlikesi bu nedenle gerçek ve acildir.

Hizmet grupları ve yeni ücretlendirme modelleri, orta ölçekli hastanelerin geleceğe yönelik sürdürülebilirliğinin değerlendirilmesinde merkezi bir rol oynamaktadır; bunlar, gelecekte hangi hastanelerin belirli tıbbi hizmetleri sunmaya devam edebileceğini ve bu hizmetlerin nasıl finanse edileceğini büyük ölçüde belirlemektedir. 

Dr. Fackeldey bu konuda şunları söylüyor: “Sağlık hizmetlerinde gerçek bir ilerleme sağlanabilmesi için, hastanelerin muayenehanelerden farklı bir maliyet yapısına sahip olması nedeniyle ücretlendirme konusundaki temel sorunun çözülmesi gerekiyor. Hastaneler yıllardır enflasyon telafisi almamışlardır ve bu da yapısal bir açık yaratmıştır. Önemli bir yasa teklifi, hastanelerin yetki başvurusunda bulunmaları halinde ayakta tedavi alanında daha iyi bir konuma gelmelerini öngörüyor. Ancak bu süreç, genellikle kendi çıkarlarını gözeten Sağlık Sigortası Hekimleri Birlikleri’ne (KV) bağlıdır. Burada, hastanelere uzmanlık bölümleri için otomatik olarak yetki garantisi veren yasal bir düzenlemeye ihtiyaç vardır. Ayrıca, benim gözlemlerime göre hastanelerin güçlü bir lobi yapısı yokken, muayenehaneli hekimler ve sağlık sigortası kuruluşları daha iyi bir ağa sahip. Hastaneler genellikle maliyet artışının kaynağı olarak görülüyor ve bu da siyasi tartışmalardaki konumlarını zayıflatıyor – oysa muayenehaneli hekimler de yüksek ameliyat sayısına katkıda bulunuyorlar,” diye ekliyor:

“Her iki taraf üzerindeki ekonomik baskıya rağmen, yasanın ameliyatları azaltma yaklaşımı anlaşılabilir. Amaç, artık sadece tıbbi olarak gerekli müdahaleleri gerçekleştirmek ve konservatif tedavi yaklaşımlarını güçlendirmektir – bu, çok daha az ameliyatın yapıldığı uluslararası standartlara dayanmaktadır. Uzman hekim sayısı, vaka sayısı veya teknik donanım gibi istenen kriterleri karşılamayan hastaneler, önemli sağlık hizmet alanlarından dışlanma riskiyle karşı karşıya. Bu durum, özellikle kırsal bölgelerde, hastanelerin ekonomik sürdürülebilirliğini ve ikamet yerlerine yakın temel hizmet sağlayıcılar olarak üstlendikleri rolü tehlikeye atmaktadır. Temel sağlık hizmetleri ile ileri düzey sağlık hizmetleri arasında köprü görevi gören orta ölçekli hastaneler bu durumdan özellikle etkilenmektedir. Yeni ödeme modelleri, hazırlık sabit ücretleri ile miktar temelli DRG sisteminden uzaklaşılmasını başlatmaktadır: Hastaneler, vaka sayısından bağımsız olarak sağladıkları altyapı için ödeme almaktadır. Bu durum, örneğin acil bakım veya doğum yardımında fırsatlar sunsa da, bu sabit tutarların miktarına ve koşullarına büyük ölçüde bağlıdır. Eğer bu tutarlar çok düşük veya çok kısıtlayıcı olursa, ekonomik açıdan zayıf hastaneler daha da fazla baskı altına girecektir.”

Sağlık sektöründeki mevcut reformlar, özellikle uzmanlaşma ve işbirlikleri yoluyla, küçük hastaneler için kesinlikle fırsatlar sunmaktadır. Bu hastaneler için ortaya çıkan temel fırsatlardan biri, belirli tedavi alanlarına veya tıbbi hizmetlere uzmanlaşmaktır. 

Küçük hastaneler için olası bir çözüm, komşu hastanelerle birleşme olabilir. Bu birleşme, kurumların belirli uzmanlık alanlarına odaklanmalarını ve böylece sinerji etkilerinden yararlanmalarını sağlayacaktır. “Şu anda bir hastane, verimliliği artırmak amacıyla komşu bir hastaneyle birleşme görüşmeleri yürütüyor. Her iki klinik de yatak kapasitelerini azaltacak ve yapılarını optimize etmeye çalışacak. Ancak bu birleşmedeki sorun, hedeflenen birleşmeye rağmen birçok paralel yapının korunacak olmasıdır. Bu durum, kliniklerin ekonomik açıdan mantıklı bir şekilde yeniden yapılandırılmasını zorlaştıran siyasi gerekliliklerden kaynaklanmaktadır. İdeal bir birleşmede, ameliyat alanları tek bir klinikte yoğunlaşırken, diğer klinik geriatri gibi farklı uzmanlık alanlarına yönelir. Ancak şu anda siyasi ve idari engeller böyle bir yeniden yapılandırmayı engelliyor. Birleşme, katılımcı hastanelere daha verimli çalışma ve uzun vadede ayakta kalma şansı verecektir. Ancak mevcut gidişat, gerçek bir iyileşme sağlanamadan sadece “kapanma sürecinin” uzamasına yol açabilir. Dr. Fackeldey, “Bu durum özellikle sorunlu, zira her iki kurum da milyonlarca avroluk bir açıkla mücadele ediyor ve planlanan yapısal değişiklikler temel mali sorunların çözümüne pek katkıda bulunmuyor” diye açıklıyor.

Kırsal bölgelerdeki kliniklerin kapatılması, genellikle hastaların gerekli tedaviyi alabilmek için uzun mesafeler katetmek zorunda kalması anlamına gelir. Çoğu durumda bu mesafe 50 ila 70 kilometre arasında olabilir ki bu, yaşlı veya hasta hastalar için büyük bir zorluktur. 

Dr. Fackeldey bu konuda şunları ekliyor: “Mantıklı bir çözüm, mevcut hastaneleri acil tıp, temel cerrahi ve iç hastalıkları tedavisi gibi sadece en gerekli hizmetleri sunacak şekilde yapılandırmak, uzmanlık gerektiren tedavileri ise daha büyük merkezlerde yoğunlaştırmak olabilir. Yasa da temelde bunu hedeflemektedir. Yine de bu kliniklerin de mevcut uzmanlık alanlarını sürdürmelerine olanak tanınmalıdır. Bir diğer önemli nokta ise, birçok yaşlı ve hasta kişinin tıbbi bakımını kendi başına organize edememesidir. Bu durumda sıklıkla acil sağlık hizmetleri devreye girer ve bu da bu hizmetleri ek bir yük altında bırakır. Başka bir seçenek ise, artan bakım yatağı ihtiyacını karşılamak ve hastaların bakımını sağlamak amacıyla kapatılan hastaneleri bakım tesislerine dönüştürmektir. Bakım alanında da durumu daha da zorlaştıran ciddi bir personel eksikliği bulunmaktadır. Bu nedenle, bu zorlukların üstesinden gelmek için sağlık ve bakım kurumları arasında daha güçlü bir işbirliği gerekli olabilir.”

Sağlık sektöründeki mevcut durum, önümüzdeki yılların hem hastaneler hem de genel olarak sağlık hizmetleri açısından son derece zorlu geçeceğini gösteriyor.

“Önümüzdeki yıllar, birçok hastanenin kapanmasıyla birlikte son derece zorlu ve zorlayıcı geçecek. Şu anda hayatta kalabilmek için en önemli şey dayanabilmektir. Özellikle dini ve kamu kurumları zor durumda, çünkü ilçeler önümüzdeki yıllarda önemli mali zorluklarla başa çıkmak zorunda kalacak ve birçoğu artık gerekli milyonlarca katkı payını karşılayamayacak. Önümüzdeki yıllar, özellikle yasadaki belirsiz gelişmeler nedeniyle, belirsizliğini koruyacak. 01.01.2028 tarihine kadar bir geçiş dönemi zaten duyuruldu ve o zamana kadar durumun nasıl gelişeceği belirsizliğini koruyor. Bunun sonucu olarak, yaz aylarına kadar net bilgiler beklenmediği için planlanan birleşmeler ve yapısal kararlar erteleniyor. Genç doktorlara gelince, bu belirsizlik onların gelecek beklentileri üzerinde de olumsuz etkiler yaratmaktadır. Birçok tıp öğrencisi, hastanelerin geleceğinin belirsiz olması nedeniyle kliniklerin kendilerine kesin taahhütlerde bulunamaması sorunuyla karşı karşıyadır. Dr. Fackeldey, “Bu belirsizlik ve planlama eksikliği, hayal kırıklığına yol açıyor ve birçok genç hekimin hastanede kariyerine devam etme isteğini kırıyor” diyor.

Alman sağlık sistemindeki zorluklar çok yönlüdür, özellikle kırsal bölgelerdeki küçük klinikler için. Kliniklerin daha iyi finansal kaynaklara sahip olmasını ve sürdürülebilir bir yapıya kavuşmasını sağlayacak reformlara acil ihtiyaç vardır.

“Almanya’da genellikle takım ruhu ve fikir alışverişi eksikliği var; bu durumun nedeni şüphesiz zihniyetle de ilgilidir. Buna kıyasla Danimarka gibi İskandinav ülkeleri, kendini övmekten ziyade işbirliğine daha fazla önem vererek bu konuda daha başarılıdır. Mevcut yasadaki bir diğer sorun ise bakım bütçesinin tavanlandırılmasıdır; bu durum, bakım alanındaki birçok maliyetin tekrar genel bütçeye aktarılmasına yol açmaktadır. Klinik finansmanını anlamlı bir şekilde rahatlatabilecek bir hekim bütçesi de hâlâ mevcut değil. Hatta birkaç yıl önce uygulamaya konulan bakım bütçesi yeniden kısıtlanacak. Maliyet yapısını iyileştirmek için, DRG gelirinden bağımsız olarak hesaplanan bir hazırlık sabit ücreti getirilmesi mantıklı olacaktır. Özellikle kırsal bölgelerde 24 saat açık olması gereken merkezi bir acil servis için maliyetler yüksektir ve bu maliyetler sadece orantılı olarak değil, tamamen karşılanmalıdır. “Böyle bir acil servise ihtiyaç duyuluyorsa, diğer DRG gelirlerine bağlı olmaksızın tam olarak karşılanmalıdır,” diyen Dr. Fackeldey, bir başka görüşü de öne çıkarıyor:

“Kırsal bölgelerdeki küçük klinikler, yatak kapasitesi ve geniş bir ayakta tedavi yelpazesi sunan büyük polikliniklere dönüştürülmelidir. Bunun için, özerk yönetimden bağımsız olarak, bu kliniklere ayakta tedavi hizmeti verme yetkisi otomatik olarak verilmelidir. Bir başka reform ihtiyacı ise enflasyon telafisiyle ilgilidir: Çalışanlar maaş ayarlamaları alırken, hastaneler ek maliyetleri üstlenmek zorunda kaldı ve bu da ciddi bir finansman yetersizliğine yol açtı. Ancak bu konuda siyasetten olumlu sinyaller geliyor. Küçük kliniklerin uzmanlaşması, hizmet grupları çerçevesinde zordur; çünkü girişimsel kardiyoloji alanında beş kardiyolog gibi yüksek personel gereksinimleri, küçük kurumları mali açıdan zorlamaktadır. İşbirlikleri ve birleşmeler, iyi bir şekilde hayata geçirildikleri takdirde anlamlı olabilir. Yeni yasanın temel yapıları kesinleşmiş görünüyor; hizmet gruplarının uygulanması, odak noktası salt nicelik değil de kalite kriterleri olduğu sürece temelde mantıklıdır. İyi iş çıkaran ve sertifikalı hastanelerin bu hizmetleri sunmaya devam etmelerine izin verilmelidir. Ancak, mevcut hayal kırıklığı göz önüne alındığında büyük bir zorluk teşkil eden çalışanların motivasyonu hâlâ belirleyici bir faktör olmaya devam etmektedir”. 

Bu siyasi tartışma için Dr. Fackeldey’e içten teşekkürlerimizi sunarız!