Dr. Zinser ile eklem koruyucu kalça ameliyatları üzerine yapılan uzman röportajı

Emekli Başhekim (Almanya) Dr. med. Wolfgang Zinser, ortopedi ve travmatoloji alanında saygın bir uzman hekimdir ve ortopedik ve travma cerrahisi konularında uzmanlaşmıştır. Uluslararası uzmanlığı özellikle eklem koruyucu kalça cerrahisi, labrum ve kıkırdak rekonstrüksiyonu dahil kalça artroskopisi, kalça displazisinde minimal invaziv PAO (periazetabular osteotomi) yoluyla pelvis düzeltmeleri ve femur (uyluk kemiği) düzeltici osteotomileri alanlarını kapsamaktadır.

Diz, kalça ve ayak bileğinde gerçekleştirdiği 2000’den fazla kıkırdak hücresi nakli tedavisi ile dünya çapında en deneyimli ortopedi cerrahları arasında yer almaktadır. Dr. Zinser, modern muayenehanesi OrthoExpert Ordination’da, güncel kılavuzlara uygun olarak en yüksek bilimsel düzeyde kapsamlı tanı ve tedavi hizmetleri sunmaktadır. Ameliyatları, hastaların birinci sınıf yataklı bakım hizmetinden yararlanabildiği, son derece iyi donanımlı Graz Ragnitz Özel Hastanesi’nde gerçekleştirmektedir. Öncelikli hedefi, hastalarına normal aktivitelerine hızlı bir şekilde dönmelerini sağlayan bütünsel bir bakım sunmaktır ve mümkün olduğunda eklemleri korumaya odaklanmıştır.

Son yirmi yıldır, eklem ve kıkırdak rejenerasyonu alanında hem hastalar hem de meslektaşları için ulusal ve uluslararası düzeyde eğitmen, konuşmacı ve danışman olarak faaliyet göstermektedir. Dr. Zinser, Nisan 2007'den Ocak 2022'ye kadar Dinslaken'deki St. Vinzenz Hastanesi'nde başhekimlik görevini yürüttü ve burada her yıl yaklaşık 1000 hastaya eklem koruyucu ameliyatlar uyguladı. 1 Temmuz 2022'den bu yana Dr. Zinser, mesleki ve özel hayatının merkezini Avusturya'nın Steiermark bölgesine taşımış ve Eklem Koruyucu Ortopedi Merkezi'ni kurmuştur. Kıkırdak Rejenerasyonu ve Eklem Koruma Derneği (QKG) Başkanı olarak, ortopedi ve spor tıbbındaki kapsamlı deneyimi ve uzmanlığı sayesinde hastalarına mümkün olan en iyi tedaviyi sunmaktadır.

Dr. Zinser, üç adım atlamada eski bir atletizm milli takım sporcusu olarak kişisel bir spor geçmişine sahiptir; bu sayede sakatlanan sporcuların ihtiyaçlarını ve sorunlarını özellikle iyi anlar. Ameliyat alanlarındaki uzmanlığının yanı sıra, hyaluronik asit enjeksiyonları, PRP (Trombosit Zengin Plazma) enjeksiyonları ve kıkırdak koruyucu fizyoterapi dahil olmak üzere geniş bir yelpazede modern konservatif tedaviler sunmaktadır. Leading Medicine Guide editör ekibi, kalça eklemini koruyan tedaviler hakkında PD Dr. Zinser ile görüşme fırsatı buldu ve bu tedavilerin farklı seçeneklerini ayrıntılı olarak ele aldı.

Kalçada eklem koruyucu tedavinin önemi, eklemi bir endoprotez (yapay kalça eklemi) ile değiştirmek zorunda kalmadan doğal eklem fonksiyonunu korumak veya yeniden kazanmak imkânında yatmaktadır. Uygun hastalarda eklem koruyucu konservatif ve ameliyatsız önlemler büyük önem taşır, çünkü bunlar kalça sorunları olan hastalarda ağrıyı ve hareket kısıtlılıklarını hafifletmeye yardımcı olabilir. Bunlar arasında fizyoterapi, kilo yönetimi, eklem ortamını düzenleyen ilaç tedavileri ve ağrı tedavisi gibi konservatif tedaviler yer alır. Bu yaklaşımlar, kasları güçlendirmeyi, eklemleri stabilize etmeyi ve iltihaplanmayı azaltmayı amaçlamaktadır.

“Bir hasta kalçasında ağrı ve hareket kısıtlılığı çekiyorsa, hedefe yönelik fizyoterapi genellikle kalça eklemini çalıştırmak için iyi bir yöntemdir. Dünya Sağlık Örgütü haftada 150 dakika egzersiz yapılmasını önermektedir. Çünkü özellikle eklem yükünü azaltmaya yönelik egzersizler söz konusu olduğunda, spesifik olmayan kas egzersizi bile antiinflamatuar etkiye sahip maddelerin salınmasına yol açar. Ortezlerin kullanılması da, özellikle X veya O bacaklı kişilerde eklem yükünü azaltmaya katkıda bulunur,” diyor Dr. Zinser, görüşmemizin başında. Bunun yanı sıra, hyaluronik asit enjeksiyonları veya hastanın kendi kanından elde edilen trombosit açısından zengin kan plazması (PRP) gibi non-invaziv tedaviler de önemli bir rol oynamaktadır. PRP, eklem üzerinde kortizonla benzer etkiler gösterirken kortizonun olumsuz yan etkilerini taşımadığı için, tekrarlanan kortizon enjeksiyonlarının yerini giderek almaktadır. Hyaluronik asit ile PRP’nin bir arada kullanılması giderek yaygınlaşmakta ve bu da tedavi sonuçlarını daha da iyileştirmektedir. Bu tedaviler eklem fonksiyonunu iyileştirebilir ve ağrıyı geçici olarak hafifletebilir. Bu tür tedaviler özellikle eklem aşınmasının, artrozun veya diğer dejeneratif eklem hastalıklarının erken aşamalarında büyük önem taşır.

“Ayrıca, D vitamini, kondroitin, glukozamin ve antioksidanlar içeren besin takviyeleri ile ‘osteoartrit için yavaş etkili ilaçlar’ (SYSADOA’lar) da kıkırdak-kemik metabolizmasını destekler ve eklem ortamını iyileştirmeye yardımcı olabilir. Bu konuda, geniş bir yelpazede besin takviyeleri ve vitamin preparatları üreten ve pazarlayan Orthomol markası gibi kombine preparatları sıklıkla öneriyorum. Bu ürünler, olası eksiklikleri gidermek veya belirli sağlık hedeflerini desteklemek amacıyla insanların beslenmesine ek vitaminler, mineraller ve diğer besin maddelerini dahil etmeye yöneliktir. Ayrıca, belirli amino asitler ve proteinler de önemli bir rol oynar. Piyasada bulunan ürünler, multivitamin preparatları, protein preparatları, bağışıklık sistemini güçlendirici preparatlar, sporcular için besin takviyeleri ve diğer özel formülasyonlar dahil olmak üzere çeşitli çeşitlerde ve bileşimlerde mevcuttur,” diyor Dr. Zinser.

“Trombosit açısından zengin plazma (PRP; İngilizce: Platelet-Rich Plasma) enjeksiyonu yoluyla yapılan tedavi oldukça etkilidir. Bu işlemde hastadan kan alınır; ardından santrifüjleme yoluyla kandan plazma ve konsantre trombositler elde edilir; bunlar iltihap önleyici ve iyileştirici etkiye sahiptir. Bunlar, örneğin eklemlerde özel bir hyaluronik asit ile birleştirilerek hastaya tekrar enjekte edilir. Kök hücre tedavisi de bir seçenektir; ancak mevcut çalışmalarda henüz PRP’ye göre en iyi etkinlik ve üstünlük gösterememiştir. Bu tedavide, insan yağ dokusundan öncü kök hücreler ekstrakte edilip işlenir ve daha sonra ekleme enjekte edilir. Dr. Zinser, “Klinik deneyimler, bu tedavinin artroskopik eklem yıkama ve ‘eklem temizliği’ ile birleştirildiğinde daha iyi bir etkinlik gösterdiğini ortaya koymaktadır” diye belirtmektedir.

Genel olarak, kalçada eklemi koruyan konservatif tedavi, invaziv müdahalelere gerek kalmadan hastaların hareket kabiliyetini ve yaşam kalitesini korumayı ve ağrıyı en aza indirmeyi amaçlayan bütüncül bir yaklaşımdır. Uygun tedavilerin seçimi, hastanın bireysel ihtiyaç ve hedeflerini dikkate almak üzere hasta ile ortopedi uzmanı arasında yakın istişare içinde gerçekleştirilir.

Kalça artroskopisi, özellikle belirli kalça hastalıkları olan hastalar için kalça eklemlerinin korunmasında belirleyici bir rol oynar. Bu minimal invaziv prosedür, bu zor ameliyat tekniğine hakim olan ortopedi cerrahlarının, çok küçük kesikler yoluyla kalça eklemini incelemesine, teşhis etmesine ve tedavi etmesine olanak tanır.

Terapötik kalça artroskopisi, klinik muayene ve gerekli röntgen ile MRG özel çekimlerinin dikkatli analizi sonucunda, kalça artroskopisi ile etkili bir şekilde tedavi edilebilecek ağrı nedenleri tespit edildiğinde uygulanır. Bu yöntem, labrum (eklem dudağı) veya eklem kıkırdağındaki hasarların tedavisinde ve özellikle de kalça sıkışması olarak adlandırılan durumun tedavisinde son derece yararlıdır. Ortopedistler, işlem sırasında erken aşınmaya yol açan kalça deformitelerini düzeltebilir, hasarlı dokuları onarabilir veya çıkarabilir, iltihapları hafifletebilir ve böylece eklem fonksiyonunda kalıcı bir iyileşme sağlayabilir. Günümüzde kalça artroskopisi sayesinde, birkaç yıl öncesine kadar büyük açık kesilerle ameliyat edilen çeşitli kalça eklemi hastalıkları, minimal invaziv yöntemlerle çok başarılı bir şekilde tedavi edilebilmektedir. Özellikle, tedavi edilmezse erken artroz (eklem aşınması) ile sonuçlanabilecek kalça şekil bozuklukları ve değişiklikleri, kendi ekleminizin uzun vadede dayanıklı kalabilmesi için zamanında teşhis edilmeli ve cerrahi olarak tedavi edilmelidir. Bu, kalça eklemleriyle daha uzun yıllar yaşamak zorunda olan genç hastalar için özellikle önemlidir.

---

Kalça artroskopisi, artroskop (kamera ve aydınlatma sistemine sahip ince, sert bir tüp şeklindeki alet) kalça eklemine sokulur ve bu sayede eklem ayrıntılı bir şekilde incelenir; gerekirse özel aletler kullanılarak onarım veya tedavi yapılır.

---

Geleneksel açık kalça ameliyatlarına kıyasla, kalça artroskopisi sonrası iyileşme süresi genellikle çok daha kısadır. Hastalar daha hızlı bir şekilde hareket kabiliyetlerini geri kazanabilir ve normal aktivitelerine dönebilirler. “Kalça artroskopisi, labrum hasarı, femoroasetabular sıkışma (FAI) veya sinovit gibi kalça rahatsızlıklarından muzdarip genç hastalar için sıklıkla tercih edilen seçenektir. Kalça yaralanmaları veya sorunları olan sporcuların da kalça artroskopisinden kalıcı olarak fayda gördüğü kanıtlanmıştır; çünkü bu işlem eklem fonksiyonunu geri kazandırır ve spor performansını korur. Özellikle futbol, buz hokeyi veya dövüş sporları alanındaki sporcular daha sık etkilenir ve erken dönemde tedavi edilmelidir,” diyor Dr. Zinser. Kalça sorunları ne kadar erken teşhis edilirse, kalça artroskopisinin başarı şansı o kadar artar. Bu işlem, eklem aşınmasını önlemeye veya yavaşlatmaya ve hastalığın ilerlemesini engellemeye yardımcı olabilir.

Periazetabüler pelvik osteotomi (PAO), kalça displazisi durumunda kalça eklemini korumak amacıyla ortopedi cerrahisinde uygulanan bir cerrahi işlemdir.

“Bu ameliyat, hastanın kalça displazisinden muzdarip olması durumunda özellikle önemli ve gereklidir; kalça displazisi, kalça çanağının kalça başını yeterince örtemediği bir kalça eklemi bozukluğudur. Bu durum, eklemde dengesiz ve aşırı bir yüklenmeye ve erken eklem aşınmasına yol açar. Eskiden kalça eklemi bozukluğu daha sık görülürdü. Prof. Reinhard Graf (Avusturya) tarafından geliştirilen, bebeklik döneminde ultrasonografi yoluyla erken teşhis yöntemi ve buna uygun tedaviler (örneğin, bacakları ayıran pantolonlar) sayesinde, birçok Avrupa ülkesinde bu durumun görülme sıklığı yaklaşık 1/5 oranına düşmüştür. Ancak günümüzde bunun dezavantajı, birçok hekimin displaziyi tanıma ve tedavi etme becerisini kaybetmiş olmasıdır,” diyor Dr. Zinser.

PAO’nun işleyişi birkaç aşamadan oluşur. İlk olarak, genel anestezi altında hastaya erişim sağlanır ve hazırlık yapılır. Cerrah, kalça eklemine ulaşmak için kasık bölgesinde bir kesi yapar. Ardından osteotomi yapılır; bu işlemde cerrah, kalça ekleminin anatomisini düzeltmek amacıyla kalça eklem çukurunu leğen kemiğinden ayırır ve yeniden konumlandırır. Bu, yükün daha iyi dağılmasını sağlar ve eklem kıkırdağını korur. Yerleri değiştirilen kemik parçaları daha sonra vidalar yardımıyla doğru pozisyonda sabitlenir. Sabitlemenin ardından yara kapatılır. “Ben şahsen, Danimarkalı cerrah Kjeld Soballe’nin minimal invaziv yöntemini uyguluyorum; bu yöntemde, yaklaşık 8 cm’lik bir kesi açıldıktan sonra kaslar veya tendonlar ayrılmadan kalça çukuru nazikçe doğru yöne döndürülür ve vidalanır. Böylelikle hasta çok daha hızlı bir şekilde ayağa kalkar ve hiçbir zaman proteze ihtiyaç duymama şansına sahip olur. Ancak hastaların erken dönemde başvurması gerekir. Çünkü kıkırdak bir kez hasar görmüş veya hatta tahrip olmuşsa, ameliyatın etkisi normalde olduğu kadar uzun sürmez!” diye açıklıyor Dr. Zinser.

Diz, kalça ve ayak bileği eklemlerindeki kıkırdak yenilenmesi, hasarlı kıkırdağı onarmayı ve eklem fonksiyonunu iyileştirmeyi amaçlayan çeşitli yöntem ve teknolojileri kapsar.

“Bilmeniz gereken önemli bir nokta, eklem kıkırdağının %80’inin sudan oluştuğu, damar ve sinir içermediği ve yalnızca eklem sıvısı yoluyla beslendiğidir. Kıkırdak hücreleri, kıkırdağın yalnızca %4-8’ini oluşturur. Dizde lokalize ve sınırlı bir kıkırdak hasarı genellikle bir kaza veya yanlış duruşların (örn. X bacak/O bacak) sonucudur. Kalça ekleminde lokalize kıkırdak hasarı genellikle bir sıkışma (impingement) sonucu ortaya çıkar. Sıkışma, Femoroasetabular Sıkışma (FAI) olarak da bilinir; bu, kalça eklemindeki şekil bozuklukları nedeniyle, uyluk başı (femur) ile kalça çukuru (asetabulum) arasındaki kemik yapıları arasında anormal temas- veya çarpışma durumlarına yol açan bir hastalıktır. Bu doğal olmayan çarpışmalar, eklem kıkırdağı da dahil olmak üzere çevredeki yapılarda hasara yol açabilir. Çarpışma, "Cam çarpışması" ve "Pincer çarpışması" gibi çeşitli şekillerde ortaya çıkabilir. Cam tipi sıkışma durumunda, uyluk başı yuvarlak değil, daha çok düzleştirilmiş veya hatta aşırı derecede çıkıntılıdır; bu da uyluk başının kalça eklemine düzensiz bir şekilde sürtünmesine neden olur. Bu tekrarlanan temas, eklem kıkırdağına aşırı yük bindirebilir ve zamanla kıkırdak hasarına yol açabilir. Pincer sıkışması ise, kalça başının kalça çukuru tarafından aşırı derecede örtülmesi veya kalça çukurunun (azetabulum) aşırı çıkıntılı olmasıyla karakterize edilir; bu da eklem kıkırdağının çukur kenarında aşınmasına ve eklem dudağının (labrum) hasar görmesine yol açabilir,” diye açıklıyor Dr. Zinser.

Kıkırdak çeşitli yöntemlerle yeniden oluşturulabilir.

“Matriksle ilişkili kemik iliği stimülasyonunda (mBMS, İngilizce Bone-Marrow-Stimulation), örneğin kolajen veya hiyalüronik asit ağından yapılmış bir membran, kemik iliğinden alınan kanla (kök hücreler içerebilir) birlikte hasarlı bölgeye yerleştirilir. Bu, kıkırdak yenilenmesini destekler ve orta büyüklükteki hasarlarda (1,5-3 cm²'lik bir hasar alanı) etkili olabilir. 2,5-3 cm²'lik bir hasar büyüklüğünden itibaren, matriksle ilişkili otolog kıkırdak hücre nakli (mACI), uluslararası altın standart olarak kabul edilir ve uzun vadede en umut verici tedavi seçeneği olarak görülür. Bu, eklemlerdeki, özellikle diz ve kalçadaki kıkırdak hasarlarının tedavisine yönelik ortopedik bir işlemdir. Bu teknikte, hastanın etkilenen eklemin sağlıklı bir bölgesinden küçük sağlıklı kıkırdak parçaları alınır ve sertifikalı bir laboratuvara gönderilir. Orada kıkırdak parçacıklarından kıkırdak hücreleri izole edilir ve ardından 3-6 haftalık bir süre boyunca çoğaltılır. Çoğaltılan bu kıkırdak hücreleri daha sonra ikinci bir ameliyatla kıkırdağın hasarlı bölgesine nakledilir. Bunun ardından hasta için motorlu atel yardımıyla günlük hareket tedavisi uygulamak önemlidir. Ancak bu şekilde hücreler basıncı azaltan kıkırdak oluşturabilir. Ne yazık ki, bu son derece başarılı ve 25 yıldır kendini kanıtlamış yöntem, yanlış yönlendirilmiş sağlık politikası teşvikleri nedeniyle çok nadiren uygulanmaktadır. Dr. Zinser, modern kıkırdak tedavileri hakkında şunları söyledi: “Kısa süre önce yaptığımız geniş çaplı bir çalışmada, bu yöntemin zamanında ve doğru bir şekilde uygulanmasıyla diz protezi ameliyatlarının yaklaşık %21’inin önlenebileceğini gösterdik.”

---

Rejeneratif tıp alanındaki gelişmeler, kıkırdak yenilenmesini teşvik etmek amacıyla kök hücrelerin ve büyüme faktörlerinin kullanımını araştırmaktadır. Bu, umut verici ancak henüz deneysel bir alandır.

---

İyileşme ve rehabilitasyon, kalça ve diz eklemlerinin korunması bağlamında belirleyici bir rol oynar. Bir ameliyat veya diğer eklem koruyucu müdahalelerden sonra, mümkün olan en iyi sonuçları elde etmek hayati önem taşır ve işte burada rehabilitasyon devreye girer.

Eklem fonksiyonunun yeniden kazanılması, rehabilitasyonun temel hedeflerinden biridir. Bu, etkilenen eklemde normal hareket aralığının ve stabilitenin kademeli olarak geri kazanılmasını içerir. “Eklem çevresindeki kaslar, eklemi desteklemek ve yükünü azaltmak konusunda hayati bir rol oynar. Bu nedenle, kasları güçlendirmeye yönelik hedefli egzersizler büyük önem taşır. Ben, ‘Değerlendirme ve Aşamaya Dayalı Fizyoterapi’ olarak adlandırılan yöntemi öneriyorum. Bu yöntemde, kas çevresi, cilt sıcaklığı, eklem şişliği, kas gücü gibi belirli objektif parametreler düzenli aralıklarla ölçülür… Parametreler istenen aralığa ulaştığında, bir sonraki yükleme aşamasına geçilir. Kıkırdak tedavisi sonrasında, kıkırdak yenilenmesini korumak için başlangıçta yükleme sınırlandırılması gerektiğinden, bazı egzersizlerde ‘Kan Akışı Kısıtlama Antrenmanı’ olarak adlandırılan yöntemi kullanıyoruz. Bu yöntemde uyluk bağlanır ve böylece egzersiz sırasında çok düşük yükler ve ağırlıklar kullanılırken uyluk bölgesine kan akışı azaltılır. Ancak kas, kan akışının azalmasına rağmen, sanki yüksek ağırlıklar kullanılıyormuş gibi aynı büyüme tepkisini verir. Ayrıca, kas gelişimi ve kas fonksiyonunun daha hızlı geri kazanımı için elektro-kas stimülasyonu da kullanılır,” diye açıklıyor Dr. Zinser.

Mevcut bilimsel bilgilere göre, kalça ve diz eklemlerini korumayı tercih eden hastalarda uzun vadeli başarı ve yaşam kalitesi oldukça umut vericidir. Eklem koruma ile amaç, doğal eklemleri mümkün olduğunca uzun süre korumaktır. Bu, hareket kabiliyeti ve yaşam kalitesi konusunda yüksek beklentileri olan genç hastalar için özellikle önemlidir.

Eklem protezi ameliyatları, doğru endikasyonla uygulandığında yaşlı hastalarda çoğu durumda başarılı olsa da, yine de belirli riskler ve implantların sınırlı ömrü ile ilişkilidir. Eklemlerin mümkün olduğunca uzun süre korunması sayesinde, eklem replasman ameliyatları ve bunlara bağlı riskler, özellikle de çok daha yüksek riskler barındıran revizyon ameliyatları önlenebilir veya önemli ölçüde ertelenebilir. Ağrı, günlük yaşamı ve aktivitelere katılımı önemli ölçüde etkileyebileceğinden, bu durum, yüksek yaşam beklentisine sahip ve ileri yaşlara kadar hareket kabiliyeti bekleyen bir nüfusun yaşam kalitesi üzerinde doğrudan bir etkiye sahiptir.

“Eklem korumanın temel bileşenlerinden biri hareket kabiliyetinin korunmasıdır. İyi bir hareket kabiliyeti, insanların günlük işlerini halledip aktivitelere katılabilmelerini sağlayarak bağımsızlıklarını ve yaşam kalitelerini korumalarına olanak tanır. Ayrıca eklem koruması, eklem fonksiyonunu ve aktivite düzeyini iyileştirebilir. Bu, spor ve boş zaman etkinliklerine katılma yeteneğini de içerebilir ve bu da yaşam kalitesini önemli ölçüde artırır. Eklem koruma konusundaki bilgi düzeyi ve beceriler henüz olması gereken noktada değildir. Bu nedenle, benim yönetim kurulu başkanlığını yürüttüğüm OrthoExpert muayenehanesi ve QKG (Kıkırdak Rejenerasyonu ve Eklem Koruma Derneği, www.qkg-ev.de) bünyesinde, birçok meslektaşımızın bu tedavi yöntemlerini öğrenebilmesi için eğitimler ve atölye çalışmaları düzenliyoruz. Temel mesajımız şudur: Eklem koruyucu cerrahi etkilidir. Kıkırdak hasarının zamanla patlayacak bir bomba olduğunu unutmamak gerekir. Çünkü dokuda sinir bulunmadığı için kıkırdak ağrı vermez. Ancak tedavi edilmeyen bir kıkırdak hasarı sıklıkla, tedavi edilemeyen bir artroza yol açar. Bu nedenle erken teşhis çok önemlidir; çünkü kıkırdak hasarının ortaya çıkmasından en geç 3 yıl içinde zamanında uygulanan bir tedavi, erken artroz oluşumunu durdurabilir veya geciktirebilir – ne kadar erken olursa o kadar iyi! Kıkırdak tedavisindeki komplikasyonlar çok azdır. Tedavi ilk seferde başarılı olmazsa, işlemi tekrarlayabilirim ve eklem yine korunmuş olur. Bu durum yapay eklem takılması için geçerli değildir; orada geri dönüş yoktur! Bu nedenle çeşitli platformlarda, hem meslektaşlarımız arasında hem de sağlık politikası alanında ve hastalar nezdinde eklem korumanın önemine ilişkin farkındalığı artırmaya çalışıyoruz,” diyerek Dr. Zinser konuşmasını sonlandırıyor.

Dr. Zinser – eklem koruma tedavileri konusunda verdiğiniz bu odaklanmış bilgiler için çok teşekkür ederiz!