Göbek Kordonu Yönetimi - Prof. Berger ile uzman röportajı

Prof. Dr. med. Richard Berger, Marienhaus Klinikum St. Elisabeth Neuwied’deki Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği’nin başhekimliğini yürütmekte olup, hamilelik süresince kapsamlı ve modern bir destek sunmaktadır. Deneyimli bir perinatal tıp uzmanı olarak, hastalarına hem doğum sırasında hem de doğum sonrasında destek olmaktadır ve kanser hastalıkları alanında da derinlemesine bilgi birikimine sahiptir. Onun liderliğinde klinik, hastalara en üst düzeyde bakım sunan, saygın bir kurum haline gelmiştir. Prof. Dr. Berger, tıbbi bakımın insani yönlerine ve ekibinin mükemmel mesleki yeterliliğine özel önem vermektedir. Hastalara bireysel bakım sunmak ve kişiye özel tedavi yöntemleri geliştirmek bu sürecin odak noktasıdır.

Klinik, perinatal tıptan obstetrik ve jinekolojik cerrahiye, idrar kaçırma tedavisine kadar geniş bir hizmet yelpazesi sunmaktadır. Uzmanlarla yapılan işbirliği ve modern tanı yöntemleri sayesinde, karmaşık gebelik süreçleri de özenle takip edilmektedir. Perinatal merkez, bölgenin çok ötesinde tanınmaktadır ve özellikle riskli ve çoğul gebeliklerde en yüksek bakım standartlarını sunmaktadır. Prof. Dr. Berger ayrıca erken doğumların öngörülmesi ve önlenmesine yönelik kendi çalışma grubunu kurmuş ve Almanya, Avusturya ve İsviçre için “Erken Doğumun Önlenmesi ve Tedavisi” kılavuzunu koordine etmiştir.

Minimal invaziv jinekolojik cerrahi alanındaki uzmanlığı, hastaların hızlı iyileşmesini destekleyen, vücuda en az yük bindiren müdahalelerin yapılmasını mümkün kılmaktadır. Jinekolojik cerrahinin yanı sıra, birinci sınıf tanı ve tedavi hizmetleriyle tanınan sertifikalı Jinekolojik Kanser Merkezi ve Meme Merkezi’nin de yöneticiliğini yürütmektedir. Hamilelik sırasında göbek kordonu, fetüse hayati önem taşıyan besin maddelerini ve oksijeni sağladığı için belirleyici bir rol oynar. Doğum sırasında ise, bebek kendi başına nefes alabilene kadar oksijen sağlamaya devam ederek yenidoğanın geçiş sürecinde önemli bir rol üstlenir.

Leading Medicine Guide editörleri, Prof. Dr. Berger ile görüşerek göbek kordonu yönetimi gibi önemli bir konu hakkında daha fazla bilgi edindi.

Hamilelik, biyolojik ve duygusal değişikliklerle şekillenen, bir kadının hayatındaki dönüştürücü bir dönemdir. Bu süreçte, anne ile bebek arasındaki hayati bağlantı görevi gören göbek kordonu merkezi bir rol oynar. Göbek kordonu, fetüse besin ve oksijen sağlamanın yanı sıra, yenidoğanın anne karnının dışındaki dünyaya geçişini de destekler. Göbek kordonunun özel önemi, doğmamış çocuğun sağlıklı büyümesi ve sorunsuz gelişimi için oynadığı hayati rolde ortaya çıkmaktadır. Göbek kordonu yönetimi, bir çocuğun doğumundan hemen sonra göbek kordonuyla ilgili çeşitli tıbbi uygulamaları ve kararları kapsamaktadır. Göbek kordonu yönetiminin amacı, yenidoğan için mümkün olan en iyi sağlık temelini oluşturmak ve aynı zamanda olası tıbbi faydalarından yararlanmaktır. Plasenta, göbek kordonu aracılığıyla fetüse bağlanır. Göbek kordonunda bir göbek damarı ve iki göbek arteri bulunur. Oksijen bakımından zengin kan, göbek damarı yoluyla sağlanırken, iki göbek arteri ise fetüsün oksijen bakımından fakir kanını plasentaya geri taşır.

Hamilelik ve doğum sırasında göbek kordonunun sağlığı, hem anneye hem de fetüse ilişkin birçok faktörden etkilenir. 

“Göbek kordonunun sağlığı konusunda çok az araştırma yapılmıştır ve bu nedenle bu konuda pek bir şey söylenemez. Çünkü göbek kordonu hiçbir zaman gerçekten tek başına ele alınmamıştır. Şu anda tartışmaya yeni giren bir konu, rahimdeki geçişten doğum sonrası ilk dakikalara kadar olan geçiş aşamasının daha yakından incelenmesidir. Bunun için öncelikle fetal dolaşımın nasıl işlediğini anlamak gerekir. Çünkü bu, yetişkin dolaşımı gibi işlemez. Plasenta da bu süreçte sadece devreye giren bir organ değildir. Sol ventrikülden gelen oksijen bakımından zengin kan, organlara ve dokulara oksijen ve besin sağlamak üzere aort aracılığıyla fetüsün vücuduna pompalanır. Oksijen bakımından fakir kan ise göbek arterleri yoluyla plasentaya geri akar ve burada oksijen ile karbondioksit alışverişi gerçekleşir,” diyerek Prof. Dr. Berger sohbetimize başlıyor ve genel anlayışı kolaylaştırmak amacıyla yetişkin insanlarda görülen iki farklı dolaşım sistemini açıklıyor:

“Yetişkinlerde, birbiriyle sıkı bir şekilde işbirliği içinde çalışan iki ana dolaşım sistemi vardır: büyük vücut dolaşımı ve küçük akciğer dolaşımı. Büyük vücut dolaşımı, kalbin sol ventrikülünden başlar; buradan oksijen bakımından zengin kan, aort aracılığıyla tüm vücuda pompalanır. Organların kılcal damarlarında oksijen hücrelere verilir ve karbondioksit ile diğer atık maddeler alınır. Artık oksijen bakımından fakir hale gelen kan, vena kava yoluyla kalbin sağ kulakçığına geri akar. Küçük akciğer dolaşımı, oksijeni az kanı pulmoner arterler yoluyla akciğerlere pompalayan sağ ventrikülden başlar. Akciğer alveollerinde gaz değişimi gerçekleşir: karbondioksit verilir ve oksijen alınır. Oksijen bakımından zengin kan daha sonra pulmoner venler yoluyla kalbin sol atriyumuna geri akar. Oradan kan, tekrar büyük sistem dolaşımına pompalanır. Her iki dolaşım sistemi de vücuda sürekli olarak oksijen sağlamak ve karbondioksiti uzaklaştırmak için kesintisiz bir şekilde birlikte çalışır. Sol ve sağ kalbin pompalama gücü bu süreçte eşittir; aksi takdirde sistem çalışmaz ve bir yerlerde kan birikimi meydana gelir. Fetuslarda durum farklıdır. Solunum gerçekleşmediği için, fetüste sağ kalbin pompalama gücü sol kalbininkinden belirgin şekilde daha fazladır. Bu nedenle, akciğerlere yoğun bir şekilde kan pompalamak pek mantıklı olmaz. Doğa bu konuda akıllıdır, çünkü arzı talebe uyarlar,” diye ekliyor:

“Fetüsün kan dolaşımında, duktus arteriosus (pulmoner arter ile aort arasında geçici bir bağlantı) aracılığıyla, kalbin sağ ventrikülünden pulmoner artere pompalanan kanın bir kısmı doğrudan aorta yönlendirilir. Bu baypas, fetüsün akciğerlerinin henüz havalanmamış olması ve dolayısıyla kan dolaşımına katılamaması nedeniyle gereklidir. Dolayısıyla kan, sol ventrikülü doğrudan atlayarak geçer. Bu nedenle sağ kalbin pompalama gücü, sol kalbin pompalama gücünden daha fazladır. Akciğerlerden sol kalbe geri akan az miktardaki kan ise tekrar vücut dolaşımına gönderilir. Pelvik arterlerden dallanan arterler plasentaya girer; burada kan değişimi ve kanın oksijenle doyurulması gerçekleşir ve bu oksijen bakımından zengin kan tekrar sağ kalbe yönlendirilir; karaciğeri geçerek, sağ atriyumdan geçerek, foramen ovale yoluyla sol atriyuma, ardından sol ventriküle ve nihayetinde tercihen doğrudan beyne ulaşır. Tüm bunlar oldukça karmaşıktır, ancak fetal kan dolaşımını bu kadar özel kılan da budur. Çünkü çocuk doğduktan birkaç dakika sonra bir değişim gerçekleşir.”

---

Marienhaus Klinikum St. Elisabeth Neuwied’de her yıl ortalama 1800 çocuk doğmaktadır.

---

Doğumdan hemen sonra yapılan göbek kordonu yönetimi, yenidoğanın uzun vadeli sağlığı için belirleyici bir rol oynar. Bu konuda önemli bir husus, göbek kordonunun kesilme zamanıdır. 

“Araştırmalar, göbek kordonunun doğumdan 1-3 dakika sonra kesildiği gecikmeli kesme yönteminin sayısız sağlık faydası sağladığını göstermiştir. Doğumdan sonra hala plasenta üzerinden devam eden kan dolaşımını çok erken kesmemek gerekir. Çünkü şu durum ortaya çıkar: Doğumdan hemen sonra göbek kordonuna klempler takılırsa, bu durum fetüsün hala rahimdeymiş ve göbek kordonu sıkışmış gibi bir etki yaratır; bu da bebeğin kalp atışlarında ani bir düşüşe neden olur. Çünkü göbek kordonunun klempleştirilmesi, plasenta sonrası tüm kan dolaşımını kesintiye uğrattığı için sistemik kan basıncının yükselmesine neden olur. Bu durum, fetüsün baroreseptörlerini (belirli kan damarlarının duvarlarında bulunan ve kan basıncını izleyen özel sensörler) bu reseptörler vagus siniri ile bağlantılıdır (vagus siniri, insan vücudundaki en önemli sinirlerden biridir ve sağlıklı bir kalp-damar sisteminden de sorumludur) ve bu durum fetal bradikardiye (kalp atış hızının yavaşlaması) yol açar. Çocuklar, göbek kordonunun kesilmesinin geciktirilmesinden aylar hatta yıllar sonra bile fayda görürler; çünkü bu sayede, diğer nedenlerin yanı sıra, demir depoları iyi bir şekilde doldurulur. Bu konuda, 2014 yılında Andersson (İsveç) tarafından yapılan ve göbek kordonunun kesilmesinin geciktirildiği çocukların doğumdan dört yıl sonra incelendiği randomize bir çalışma da bulunmaktadır. Çalışma, özellikle erkek çocukların, göbek kordonu hemen kesilen çocuklara kıyasla daha iyi bir nöromotor gelişim gösterdiğini kanıtlamıştır. Bu bakımdan, gecikmeli göbek kordonu kesilmesinin yaşamın ilerleyen dönemlerinde de olumlu etkiler yaratabileceğine dair işaretler zaten mevcuttur,” diye açıklıyor Prof. Dr. Berger.

---

Tıbbi faydaların yanı sıra, göbek kordonu yönetimi anne ve çocuğun duygusal ve psikolojik uyumunda da rol oynar. Dikkatli ve iyi planlanmış bir göbek kordonu kesimi, her ikisi için de bu geçiş sürecini kolaylaştırmaya katkıda bulunabilir; bu da bağlanma ve emzirme üzerinde olumlu bir etki yaratabilir.

---

Güncel öneriler ve kılavuzlar, doğumdan sonra göbek kordonunun kesilmesinin geciktirilmesinin faydalarını vurgulamaktadır. 

Dünya Sağlık Örgütü (WHO), Amerikan Kadın Hastalıkları ve Doğum Uzmanları Koleji (ACOG) ve Uluslararası Jinekoloji ve Obstetrik Federasyonu (FIGO), bebeğin doğumundan en az 1-3 dakika sonra göbek kordonunun kesilmesini önermektedir. “Doğumdan hemen sonraki bu değerli dakikaların önemi on yıllardır bilinmektedir, ancak hastanelerde bu konuya hiçbir zaman tam anlamıyla önem verilmemiştir. Ancak son yıllarda, özellikle prematüre doğum tartışmaları kapsamında bu konu gündeme gelmiştir. Ağırlığı 600-700 gram olan ve 2/3’ü sezaryenle doğan prematüre bebekler söz konusu olduğunda, belki de doğumdan sonra göbek kordonu kan akışını tamamlayana kadar bebeği 2-3 dakika öylece bırakamayacağımızı düşünürüz, çünkü prematüre bebek soğuyabilir. İçgüdüsel olarak hemen göbek kordonunu kesmek isteriz, böylece çocuk doktorları tarafından bakıma alınabilsin. Ancak göbek kordonunun kan akışının durmasını beklersek, plasentadan bebeğe bir kez daha kan akışı gerçekleşir. Böylece yenidoğanın kan hacmi %25-30 oranında artar. Ve bu kanın bebeğe faydalı olduğu, dolaşımın bu sayede daha istikrarlı hale geldiği, demir seviyesinin yükseldiği vb. varsayılır. Daha sonra da, fetüse daha fazla kan sağlamak için göbek kordonunu birkaç kez ovuşturmanın mümkün olabileceği düşünülmüştür. Ve bu yöntem yıllarca prematüre bebeklerde uygulandı. 2018 yılında, bu prematüre bebeklerde, özellikle de gebelik haftası 28 haftanın altındaki bebeklerde, göbek kordonunun silinmesi ile kanın akışının tamamlanmasına kadar beklenmesi yöntemleri arasında karşılaştırma yapan prospektif bir çalışma başlatıldı. Çalışmada, göbek kordonunun silinmesi durumunda küçük çocuklarda beyin kanaması oranının 4-5 kat arttığı tespit edildi. Bunun açıklaması da oldukça basit. Çünkü kordonu silerek boşaltma yönteminde, birkaç saniye içinde çocuğun vücuduna çok fazla kan hacmi verilir ve bu da sistemik kan basıncını yükseltir. Ancak küçük bebeklerin serebral damarlarında neredeyse hiç otoregülasyon yoktur ve kan hacmi beyne, özellikle de kırılgan kan damarlarına sahip germinal matrikse hızla akarak bu damarların yırtılmasına neden olur. Bu nedenle, erken doğum kılavuzlarına, 28 haftadan önceki erken doğumlarda göbek kordonunun silinmemesi gerektiği eklenmiştir,” diye açıklıyor Prof. Dr. Berger.

---

Göbek kordonunun kesilmesinin geciktirilmesi, doğumdan en az bir dakika sonra göbek kordonu klipsi takılana kadar beklenmesi anlamına gelir; ancak biraz daha uzun süre beklemek daha elverişlidir. Plasenta erken ayrılmışsa, göbek kordonunun kesilmesinin geciktirilmesi uygulanmamalıdır.

---

“Sağlık durumu riskli olan bebekler de, artan kan akışı sayesinde gecikmeli kordon kesilmesinden fayda görebilir. Bunu kurumumuzda kalıcı olarak uygulamaya koymak üzereyiz. Elbette iyileştirilmesi ve daha derinlemesine düşünülmesi gereken pek çok husus var. Örneğin, doğumdan sonra resüsitasyona ihtiyaç duyan çocuklara ilişkin prospektif randomize çalışmalar hâlâ eksik. Bu konu, bilimsel bir çerçeve içinde daha ayrıntılı olarak tartışılmalıdır,” diyor Prof. Dr. Berger ve sohbetimizi bu sözlerle sonlandırıyoruz.

Bu bilgilendirici sohbet için çok teşekkür ederiz, Profesör Dr. Berger!

İlgili bağlantılar:

https://register.awmf.org/assets/guidelines/015-025l_S2k_Praevention-Therapie-Fruehgeburt_2022-09.pdf

https://register.awmf.org/assets/guidelines/015-083l_S3_Vaginale-Geburt-am-Termin_2021-03.pdf