Omuz ve dirsek için en modern endoprotez uygulamaları ve hassas cerrahi: Dr. med. Christian Schoch ile uzman röportajı

Dr. med. Christian Schoch, omuz ve dirsek cerrahisi ile endoprotez cerrahisi alanlarında tanınmış bir uzmandır. Allgäu bölgesindeki St. Vinzenz Klinik Pfronten’de başhekim olarak görev yapan Dr. Schoch, bu son derece uzmanlık gerektiren eklemlerdeki karmaşık hastalık ve yaralanmaların tedavisinde uzun yıllara dayanan deneyime sahiptir. Özel uzmanlık alanı, omuz ekleminin modern endoprotez cerrahisidir; bu alanda hem anatomik hem de ters protezler takmaktadır – bunların arasında, daha az invaziv bir tedavi imkanı sunan yenilikçi şaftsız modeller de bulunmaktadır. Ayrıca dirsek sertliği, instabiliteler ve rotator manşet yırtıkları konusunda deneyimli bir cerrahtır.

Dr. Schoch, tıp eğitimini saygın Albert-Ludwigs-Universität Freiburg’da tamamladı ve uzmanlık bilgilerini, diğer yerlerin yanı sıra Stuttgart Spor Kliniği’nde ve Kanada’da Dr. Graham King’in yanında geçirdiği uluslararası bir burs programı sırasında derinleştirdi. Orada karmaşık dirsek cerrahisi alanında uzmanlaşmıştır; bu uzmanlık, günümüzde günlük çalışmalarında merkezi bir rol oynamaktadır. 2012 yılından bu yana St. Vinzenz Kliniği’nde görev yapan Dr. Schoch, minimal invaziv artroskopik müdahalelerden, başarısız protezler veya karmaşık deformitelerde yapılan zorlu revizyon ameliyatlarına kadar modern cerrahi yöntemleri uygulamaya koymuştur.

Sporcular, özellikle de buz hokeyi sporcuları, onun uzmanlığına güvenmektedir. EV Pfronten takımının takım doktoru olarak, spor kaynaklı omuz ve dirsek yaralanmalarının getirdiği özel zorluklara son derece aşinadır. Klinik çalışmalarının yanı sıra Dr. Schoch, bilimsel araştırmalara da yoğun bir şekilde katılmaktadır. Çok sayıda bilimsel makale yazmış olup, ulusal ve uluslararası kongrelerde düzenli olarak konuşmacı olarak yer almaktadır. AGA Dirsek Komisyonu Başkanı ve önde gelen meslek derneklerinin aktif bir üyesi olarak, ortopedi ve travma cerrahisi alanındaki tedavilerin geliştirilmesine önemli katkılarda bulunmaktadır. Amacı, yenilikçi teknikler ve en yüksek hassasiyetle hastalarına mümkün olan en iyi tedaviyi sunmaktır.

Leading Medicine Guide editörleri, Dr. Schoch ile modern endoprotez uygulamaları ve günümüzde omuz ve dirsek cerrahisinin ne kadar hassas olduğu konusunda bir söyleşi gerçekleştirdi.

Omuz ve dirsekteki hastalıklar ve yaralanmalar, hareket kabiliyetini ve yaşam kalitesini ciddi şekilde kısıtlayabilir. Modern endoprotez ve hassas cerrahi teknikler, günümüzde fonksiyon, güç ve ağrısızlığı kalıcı olarak geri kazanmak için yeni yollar açmaktadır. Kişiye özel uyarlanmış implantlar, minimal invaziv müdahaleler ve en yeni ameliyat teknikleri sayesinde hastalar hedef odaklı ve nazik bir şekilde tedavi edilebiliyor. Hedef: Eklem fonksiyonunun optimal şekilde geri kazanılmasıyla birlikte daha hızlı iyileşme ve sonuçların uzun vadede kalıcı olması.

Omuz ve dirsekte endoprotez uygulamasını gerektiren sorunlar, çoğunlukla artroz gibi ileri evre eklem aşınma hastalıkları veya romatoid artritte görülen iltihaplı süreçler nedeniyle ortaya çıkar. 

Özellikle yaşlı hastalarda görülen karmaşık kırıklar da eklemi o kadar ciddi şekilde tahrip edebilir ki, yapay bir protez gerekli hale gelir. Ayrıca, omuzdaki rotator manşetteki ciddi ve uzun süre tedavi edilmeyen tendon hasarları ile yaralanmaların ardından ortaya çıkan travma sonrası değişiklikler sıklıkla onarılamaz eklem tahribatına yol açar. Nadir durumlarda, tümör hastalıkları da eklem protezi gerektirebilir. “Genel olarak birincil omartroz ve ikincil omartroz arasında ayrım yaparız. Birincil omartrozda net bir tıbbi neden tanımlanamaz; ancak risk faktörleri arasında ileri yaş, fiziksel iş ve kadın cinsiyeti sayılabilir. İkincil omartrozda ise, başka bir hasara bağlı olarak ortaya çıkan tüm aşınma hastalıklarından bahsediyoruz: travma sonrası (kırık kaynaklı deformiteler), omuz çıkığı sonrası, rotator manşette uzun süreli tendon hasarları, dolaşım bozuklukları, romatizma veya diğer iltihaplı ya da enfeksiyonlu hastalıklar. Aynı durum nihayetinde dirsek için de geçerlidir. Birincil omartrozda, nedeni belirsiz olduğu için doğal olarak önleyici tedbirler sınırlıdır. Genel olarak, özellikle omuz kasların kontrolündeki bir eklemdir; yani hızlı aşınmaya karşı en iyi koruma, ılımlı sporla birlikte iyi bir işlevselliktir. Kuvvet antrenmanı, artrozun gelişimini hızlandırabilir (doz/yük, zehirli etkiyi belirler). Ancak hareket ve ılımlı yükleme, kıkırdağın beslenmesini destekler. İkincil artrozlarda ise yalnızca erken aşamalarda önlem alınabilir; yani, son aşama omartroz ortaya çıkmadan önce altta yatan sorunların giderilmesi gerekir. Böylece en azından artrozun ilerlemesi yavaşlatılır. Yani, omuz çıkığı sonrasında eklemin yeniden stabil hale getirilmesi, tendon hasarlarında ise tendonun kemiğe yeniden sabitlenmesi gerekir,” diye açıklıyor Dr. Schoch.

İltihapların ve küçük yaralanmaların erken tedavisi, artroz gibi sekelleri önlemeye yardımcı olabilir. Dengeli beslenme, nikotinden uzak durma ve aşırı kilodan kaçınmayı içeren sağlıklı bir yaşam tarzı da eklem sağlığının korunmasına önemli ölçüde katkıda bulunur. İleri yaşlarda ise omuz ve dirsekte ciddi kırıkların önlenmesi için düşme önleme de merkezi bir rol oynar.

Omuz endoprotezi, son yıllarda önemli ölçüde gelişmiştir. Özellikle implant tasarımındaki, ameliyat tekniğindeki ve hastanın durumuna göre tedavinin kişiselleştirilmesindeki gelişmeler öne çıkmaktadır. 

“Modern omuz endoprotez cerrahisinde implantlar giderek daha çeşitlilik kazanmakta ve hastaların bireysel ihtiyaçlarına daha iyi uyarlanmaktadır. Bazı durumlarda protezler, titanyumdan 3D baskı yöntemiyle özel olarak üretilmektedir. Günümüzde implant bileşenlerinin sabitlenmesi çoğunlukla çimentosuz olarak gerçekleştirilmektedir. Muayenehanemde, primer omuz protezlerinde genellikle şaftsız implantlar kullanıyorum; bu, kemik dokusu iyi korunmuşsa, üst kol kemiğine uzun bir şaft yerleştirilmemesi anlamına gelir. Böylelikle değerli kemik dokusu korunmuş olur. Dr. Schoch, “Bu tekniğin teorik avantajları arasında daha kısa ameliyat süreleri, daha düşük enfeksiyon riski, daha az kan kaybı, daha iyi kemik korunumu ve protezde gevşeme olması durumunda ileride yapılacak değiştirme ameliyatları için daha kolay seçenekler yer almaktadır” diyor.

Bir hastanın ters omuz protezi mi yoksa anatomik omuz protezi mi için daha uygun olduğu, öncelikle rotator manşetin işlevine ve eklemin durumuna bağlıdır. 

Dr. Schoch bu konuyu şöyle açıklıyor: “Anatomik omuz protezi genellikle sadece rotator manşet sağlam ve işlevsel olduğunda uygun bir seçenektir. Bu kaslar ve tendonlar, eklemi stabilize etmek ve hareketleri kontrol etmekten sorumludur. Ancak rotator manşet, örneğin kronik iltihaplanma, yaralanma veya aşınma nedeniyle hasar görmüşse veya artık işlevini yerine getiremiyorsa, anatomik protez genellikle en uygun çözüm olmaktan çıkar. Bu tür durumlarda genellikle ters omuz protezi tercih edilir, çünkü bu protez eklemin işleyişini tersine çevirir ve böylece hareketin yönlendirilmesi için diğer kasları, özellikle de deltoid kasını kullanır. Bir diğer önemli kriter ise eklemin konumudur. Anatomik omuz protezi için eklemin nispeten “merkezli” olması gerekir; bu, üst kol başının eklem çukuruna iyi oturduğu ve belirgin bir instabilite bulunmadığı anlamına gelir. Eklemde instabilite veya deformasyonlar söz konusu olduğunda, ters protez genellikle daha iyi bir seçimdir; çünkü eklem mekaniği açısından daha stabil bir yapı sunar. Eklem çukurunun şekli de önemli bir rol oynar. Anatomik bir protez, ciddi deformasyonlar veya eğrilikler olmaksızın nispeten iyi korunmuş, normal bir çukur şekli gerektirir. Eklem yuvası aşırı derecede aşınmışsa veya eğik bir şekilde çökmüşse, ters omuz protezi genellikle daha uygundur; çünkü düzensiz veya tahrip olmuş yuva şekillerinde bile işlevsel bir çözüm sunar.” Ayrıca, hastanın yaşı, kemik dokusu, eklem tahribatının derecesi ve bireysel aktivite beklentileri gibi faktörler de karar vermede rol oynar. Amaç her zaman, ilgili hasta için işlevsel açıdan en iyi ve en uzun ömürlü çözümü bulmaktır.”

---

Omuz ve dirsekte minimal invaziv cerrahi, son yıllarda büyük ilerlemeler kaydetmiştir. Modern artroskopik teknikler, yüksek çözünürlüklü kameralar ve özel aletler sayesinde, günümüzde karmaşık hasarlar da minimal invaziv yöntemlerle tedavi edilebilmektedir. Protez implantasyonlarında da daha küçük erişim yolları, doku hasarını en aza indirgemektedir. Hastalar için bu, daha az ağrı, daha düşük enfeksiyon riski, daha hızlı iyileşme ve genellikle daha kısa süreli veya ayakta tedavi şeklinde hastanede kalış süresi anlamına gelir.

---

Günümüzde ameliyat öncesi planlama, omuz ve dirsek protezlerinin başarısında merkezi bir rol oynamaktadır. Yüksek çözünürlüklü röntgen görüntüleri, bilgisayarlı tomografi (BT) ve giderek artan bir şekilde manyetik rezonans tomografi (MRG) gibi modern görüntüleme yöntemleri, bireysel anatominin ve eklem hasarının ciddiyet derecesinin kesin bir şekilde analiz edilmesini sağlar. 

Özellikle ciddi şekilde deforme olmuş veya tahrip olmuş eklemlerde, 3D görüntüleme, üst kol başı ve eklem çukurunun şekli, konumu ve durumu hakkında belirleyici bilgiler sağlar. “Bir ameliyatın kalitesi, planlama aşamasında – bir nevi çizim tahtasında – belirleyici ölçüde etkilenir. Aşınmanın az olduğu eklemlerde, implantı uygun şekilde planlamak için genellikle basit röntgen görüntüleri yeterlidir. Ancak eklem – özellikle eklem çukuru tarafı – ne kadar çok tahrip olmuşsa, müdahaleyi en iyi şekilde hazırlamak için CT görüntüleri kullanılarak yapılan ayrıntılı bir 3D planlama o kadar önemli hale gelir. Ameliyat sırasındaki navigasyon henüz genel bir standart haline gelmemiş olsa da, ciddi şekilde tahrip olmuş eklemlerde implantın konumunu ameliyat öncesi planlamaya mümkün olduğunca tam olarak uyarlayarak en iyi sonucu elde etmeye yardımcı olabilir,” diye açıklıyor Dr. Schoch.

Tendonların rekonstrüksiyonunun artık mümkün olmadığı ciddi rotator manşet yırtıklarında – örneğin tendonların aşırı derecede gerilmiş veya skarlaşmış olması ya da kasların zaten önemli ölçüde dejenerasyona uğramış olması gibi durumlarda – omuzun işlevini yeniden kazanmak veya en azından iyileştirmek için çeşitli tedavi yaklaşımları mevcuttur. 

Doğrudan tendon rekonstrüksiyonu başarısız olursa veya artık mantıklı değilse, ilk olarak, örneğin bir kas veya tendon transferi ameliyatı gibi, sözde “biyolojik” önlemlerle fonksiyonu desteklemek denenebilir. Bu işlemde, eksik fonksiyonu kısmen telafi etmek için komşu kaslar veya tendonlar yeniden yönlendirilir. Ancak bu tür işlemler teknik açıdan zordur ve tüm hastalar için uygun değildir.

“Yırtığın şekli ve konumuna, hastanın yaşına ve kalan doku kalitesine bağlı olarak farklı tedavi stratejileri söz konusu olabilir. Eklem merkezi yerinde olan ve büyük bir merkezi yırtığı bulunan genç hastalarda, yırtığın daha da büyümesini önlemek amacıyla tendon örtüsünün kısmen kapatılmasıyla desteklenebilen konservatif bir tedavi uygun olabilir. Ek olarak, uzun biseps tendonu, rekonstrüksiyonu biyolojik olarak güçlendirmek için kullanılabilir. Bazı durumlarda, omuzun işlevini yeniden sağlamak amacıyla daha büyük kasların yırtık bölgeye yönlendirildiği bir kas kaydırma işlemi de mümkündür. Yer tutucuların kullanımı (örneğin, şişirilebilir balonlar veya omuz çatısı altındaki implantlar) gibi diğer yaklaşımlar ise şu ana kadar yalnızca sınırlı bir başarı göstermiştir. Bu tür “kurtarma” olarak adlandırılan yöntemleri, daha çok çok genç hastalar için bir seçenek olarak görüyorum; uzun vadeli bir çözüm olarak değil. Buna karşılık, 60 ila 65 yaş üstü hastalarda ters omuz protezi en güvenilir yöntem olarak kendini kanıtlamıştır. Günümüzde bu yaş grubu için omuz cerrahisinin ‘en çok kullanılan yöntemi’ budur. Dr. Schoch, “Özellikle genç hastalarda, mümkün olduğunca fazla kendi kemiğini korumak amacıyla şaftsız bir varyantın kullanılması tercih edilmektedir” diye vurgulamaktadır.

Cerrahi, fizyoterapi ve spor hekimliği arasındaki disiplinlerarası işbirliği, omuz veya dirseğe protez yerleştirilmesinden sonra rehabilitasyonun başarısı için belirleyicidir. 

“Fizyoterapistlerle yakın işbirliği, tedavinin başarısı için hayati önem taşır. Ameliyathanede optimal mekanik stabilite ve eklem yapısı sağlanmış olsa bile, bu tek başına yeterli değildir: Hem kendi başına hem de bir terapistin rehberliğinde yapılan aktif egzersizler yoluyla fonksiyonun hedefli bir şekilde geri kazanılması olmadan, tedavinin başarısı sınırlı kalır. Bu süreçte kısa süreli immobilizasyon dönemleri, hareketli atellerin (CPM cihazları) hedef odaklı kullanımı ve tutarlı bir fizyoterapi desteği önemlidir; gerekirse bu, yatarak rehabilitasyonla desteklenebilir. Omuzun iyileşmesi temel olarak uzun zaman alır; üç ila dört aylık iyileşme süreleri tamamen normaldir. Tedavinin başarılı olması için net hedefler belirlemek ve bunları terapistlerle uyumlu hale getirmek mantıklıdır. Bununla birlikte, tedaviyi yürüten terapist öncelikle mevcut bulgulara esnek bir şekilde tepki vermeli ve rehabilitasyon programını buna göre uyarlmalıdır. Özellikle sporla uğraşan hastalarda, rehabilitasyonun sonunda bir “Back-to-Sport” testi yapmak, eklemin tekrar yüke dayanıklı hale geldiğinden ve spora veya yoğun efor uygulamasına güvenli bir şekilde geri dönülebildiğinden emin olmak açısından mantıklıdır,” diye açıklıyor Dr. Schoch ve bununla da sohbetimizi sonlandırıyoruz.

Çalışmalarınız hakkında bize bu içgörüyü paylaştığınız için çok teşekkür ederiz, Dr. Schoch!