Divertikülit: Cerrahi tedavide temel kriter olarak yaşam kalitesi – PD Dr. med. Silvio Däster ile uzman röportajı

PD Dr. med. Silvio Däster, FMH sertifikalı cerrahi uzmanıdır ve viseral cerrahi alanında uzmanlaşmıştır; Basel’deki Praxis Chirurgie im Zentrum’un deneyimli ekibinin bir üyesidir. Kapsamlı klinik deneyimi, bilimsel nitelikleri ve hastaya yakın kişisel yaklaşımıyla modern ve yüksek kaliteli cerrahi bakım sunmaktadır.

Çalışmalarının özel bir odak noktası, kalın bağırsak ve rektum hastalıklarının tedavisidir. Avrupa sertifikalı bir koloproktolog (EBSQ/FEBS) olarak bu alanda derinlemesine uzmanlık bilgisine sahiptir ve hastaların daha hızlı iyileşmesini ve daha az yük altında kalmasını sağlayan minimal invaziv yöntemler uygulamaktadır. PD Dr. Däster, safra kesesi cerrahisinden gastrointestinal sistemin iltihaplı hastalıklarına ve tümör hastalıklarına kadar geniş bir yelpazede genel ve viseral cerrahi hastalıklarını tedavi etmektedir.

Cerrahi tedavi, güncel bilimsel standartlara uygun olarak gerçekleştirilir ve bu süreçte her zaman kişiye özel ve kılavuzlara uygun bir tedavi planlaması ön planda tutulur. Fıtık cerrahisi ve küçük cerrahi müdahalelerde de uzmanlık bilgisine dayalı ve hasta odaklı bir bakım sunmaktadır. Yurtiçi ve yurtdışındaki akademik hastanelerde uzun yıllar süren klinik çalışmasının ardından PD Dr. Däster, hastalara kişisel bir ortamda bireysel olarak bakabilmek amacıyla bilinçli bir şekilde muayenehane açmayı tercih etmiştir. Klinik çalışmalarının yanı sıra bilimsel faaliyetlerde de aktif olan Dr. Däster, 2018 yılında Basel Üniversitesi’nde Genel ve Viseral Cerrahi alanında doçentlik unvanını almıştır.

Prof. Dr. Savas Soysal ve Dr. Beatrice Kern ile birlikte yönetilen “Chirurgie im Zentrum” muayenehanesinde PD Dr. Däster, modern, hassas ve empatik bir cerrahi bakım anlayışını temsil etmektedir. Yüksek mesleki yetkinlik, hastaya zarar vermeyen ameliyat yöntemleri ve sıkı tıbbi takip arasındaki uyum, hastaların tedavilerinin her aşamasında en iyi şekilde bakılmasını sağlıyor.

Leading Medicine Guide editörleri, PD Dr. Däster ile yaptıkları röportajda divertikülitin cerrahi tedavisindeki en son gelişmeler hakkında daha fazla bilgi edindi. 

Divertikül hastalığı – özellikle tekrarlayan divertikülit şeklinde – birçok hasta için günlük yaşamda önemli bir kısıtlama oluşturmaktadır. Ağrı, tekrarlayan iltihaplanma atakları ve bunlara bağlı yükün yanı sıra, uzun vadeli tedaviye ilişkin belirsizlikler de sıklıkla gündeme gelmektedir. Eskiden cerrahi tedavi öncelikle komplikasyonları önlemek amacıyla önerilirken, güncel çalışmalar, özellikle tekrarlayan vakalarda sigmoid rezeksiyonun yaşam kalitesinde önemli bir artış sağlayabileceğini göstermektedir. Bu nedenle, sadece tıbbi faktörlerin değil, özellikle de hastaların öznel refahı ve yaşam kalitesinin merkezi bir rol oynadığı, kişiye özel olarak uyarlanmış bir karar verme sürecine odaklanılmaktadır. 

 

Divertikülit, divertiküloz, yani bağırsak duvarında, çoğunlukla sigma bölgesinde (sol alt kalın bağırsak bölümü) küçük çıkıntıların (divertiküllerin) oluşması üzerine gelişir. 

Bu divertiküllerin iltihaplanmasının nedeni, divertikül içinde sıkışmış dışkıdan kaynaklanan mekanik tahriş, değişen bağırsak florası ve immünolojik reaksiyonun oluşturduğu karmaşık bir etkileşimdir. Divertiküllerin oluşumu, lif açısından yetersiz beslenme, hareket eksikliği, aşırı kilo ve yaşın ilerlemesi gibi faktörler tarafından kolaylaştırılır. 

“Divertiküloz, yaşam boyunca divertikül adı verilen çıkıntıların oluştuğu, kalın bağırsakta görülen iyi huylu ve çok yaygın bir hastalıktır. Bu çıkıntılar, bağırsak duvarındaki zayıf noktalarda, tipik olarak kan damarlarının bağırsağa girdiği yerlerde oluşur. Bu divertiküller herhangi bir şikayete yol açmadığı sürece divertiküloz olarak adlandırılır – birçok kişi herhangi bir belirti fark etmeden bu değişikliğe sahiptir. Ancak bu divertiküller iltihaplandığında, o zaman gerçekten hastalıkla ilgili hale gelen divertikülit söz konusu olur.

İltihaplanma en sık sigmoid kolon bölgesinde, yani sol alt karın bölgesinde görülür. Bu bölgede ağrıya neden olur ve bu ağrı genellikle klasik bir belirti olarak algılanır. Bu ağrılar, bağırsak duvarındaki lokal iltihaptan kaynaklanır ve komşu peritonun iltihaplanmasına (lokal peritonit) kadar yayılabilir. Ayrıca ateş veya genel halsizlik gibi genel hastalık belirtileri de ortaya çıkabilir. Divertikülitin seyri farklı şiddetlerde olabilir. Prensip olarak, komplikasyonsuz iltihaplanma ile daha ciddi sonuçlara yol açabilen komplike form arasında ayrım yapılır. İltihaplanma genellikle bir divertikülün dışkı ile tıkanması sonucu ortaya çıkar; bu durum basınç artışına ve lokal iltihaplanmaya yol açar, bu iltihaplanma daha sonra bağırsak duvarına yayılır.

Bililmesi gereken önemli bir nokta, divertikülozu olan kişilerin sadece küçük bir kısmının gerçekten divertikülit geliştirdiğidir – araştırmalar, etkilenen kişilerin yaklaşık %5’inin on yıl içinde iltihaplanma yaşadığını göstermektedir. Ancak bir kez divertikülit geçirilmişse, daha sonraki iltihaplanma riski artar ve bu durum tekrarlayan divertikülit olarak adlandırılır. Seyrini tek seferlik ataklardan tekrarlayan ataklara kadar çok farklı şekillerde alabilir,” diye açıklıyor PD Dr. Däster, görüşmemizin başında. 

Bir divertikülit, bir hasta ilk iltihaplı atak sonrasında kalın bağırsaktaki divertikül bölgesinde aynı hastalığın en az bir kez daha nüksetmesi durumunda “nükseden” olarak kabul edilir. 

Önemli olan, bu atakların teşhislerinin, örneğin ultrason veya BT gibi görüntüleme yöntemleriyle kesinleştirilmiş olmasıdır. Nüksler, hafif ve komplikasyonsuz seyrinden apse, fistül veya hatta bağırsak perforasyonları ile seyreden ağır ve komplike iltihaplanmalara kadar farklı şiddetlerde ortaya çıkabilir. 

“Akut divertikülit atağı sonrasında, özellikle ilk altı ay içinde iltihabın tekrarlama riski en yüksektir. Ancak cerrahi müdahaleler düşünülmeden önce, öncelikle değerlendirilmesi gereken çeşitli konservatif tedavi seçenekleri bulunmaktadır. Akut divertikülit, bağırsak delinmesi gibi ciddi komplikasyonlar ortaya çıkmadıkça genellikle konservatif olarak tedavi edilir. Bağırsak delinmesi, hayati tehlike arz eden peritonitlere yol açabilir ve bu durumda acil cerrahi müdahale gerektirir. Komplikasyonsuz divertikülitte tedavi genellikle hafif gıdalarla geçici bir diyetle sınırlıdır; tam oruç tutmak gerekli değildir.

Sıklıkla antibiyotik verilir, ancak yeni çalışmalar, komplikasyonsuz vakalarda antibiyotiksiz tedavinin de yeterli olduğunu göstermektedir. Ameliyat, yalnızca bağırsak delinmesi gibi ciddi komplikasyonlarda veya uzun vadede tekrarlayan sorunlarda, örneğin fistül oluşumu, yani bağırsak ile mesane veya vajina gibi diğer organlar arasında anormal bağlantılar oluşması durumunda zorunludur. 

Tekrarlayan divertikülitte konservatif tedavi, öncelikle akut iltihaplanmanın kontrol altına alınması ve semptomların giderilmesine yöneliktir; bu, ilaçlar, lif açısından zengin beslenme ve risk faktörlerinin kontrolü yoluyla sağlanabilir. Ancak bu tedavi, sorunun kaynağı olan divertikülleri ortadan kaldıramaz. Sık veya şiddetli ataklarda komplikasyon riski artar ve yaşam kalitesi düşer. Bu durumda genellikle, etkilenen bağırsak bölümünün çıkarıldığı bir ameliyat önerilir. Karar, hastalığın ciddiyetine ve hastanın bireysel durumuna bağlıdır. 

Cerrahi açıdan, divertikülitli bir hastada sigmoid rezeksiyonunun uygun ve gerekli olup olmadığına karar vermek için çeşitli faktörler dikkate alınır. Temel kriterlerden biri, iltihap alevlenmelerinin sıklığı ve şiddetidir. 

Tekrarlayan divertikülitte ameliyatın gerekli olup olmadığı, büyük ölçüde hastalığın bireysel seyrine ve hastanın yaşam kalitesine bağlıdır. Sık ve zorlayıcı iltihap atakları yaşayan ve bu nedenle tekrar tekrar yatarak tedavi görmesi gereken hastalar, ameliyattan daha fazla fayda görürler. Eskiden, divertikülitin ilerleyen bir hastalık olduğu varsayıldığından, prensip olarak iki alevlenme sonrasında ameliyat yapılması önerilirdi.

Ancak günümüzde bunun çoğu zaman geçerli olmadığı bilinmektedir: Genellikle ilk alevlenme en şiddetli olanıdır ve sonraki alevlenmeler daha hafif seyreder. Bu nedenle günümüzde ameliyat kararı, sadece komplikasyonları önlemek amacıyla değil, yaşam kalitesini iyileştirmek amacıyla bireysel olarak alınmaktadır. Dr. Däster, “Burada ‘ortak karar verme’den söz ediliyor – yani şikayetler, hastalığın seyri, eşlik eden hastalıklar ve yaşam tarzı dikkate alınarak doktor ve hasta arasında yapılan ortak bir değerlendirme” diye açıklıyor. 

Objektif tıbbi kriterlerin yanı sıra, hastanın öznel olarak algıladığı yaşam kalitesi de büyük önem taşır. Kronik ağrılar, yeni bir alevlenme öncesi sürekli endişe, kısıtlı beslenme ve yaşam alışkanlıkları ya da tekrarlayan hastane yatışları, yaşam kalitesini önemli ölçüde olumsuz etkileyebilir. Çalışmalar, tekrarlayan divertikülit atakları geçiren hastalarda sigmoid rezeksiyonun, atakların sayısını ve şiddetini azaltarak kaygıları ve kısıtlamaları hafifletmesi yoluyla yaşam kalitesini önemli ölçüde iyileştirebileceğini göstermektedir. 

Son yıllarda, çeşitli teknik gelişmeler ve minimal invaziv yöntemler sigmoid rezeksiyonu önemli ölçüde iyileştirmiş ve hastalar için daha az invaziv ve daha etkili hale getirmiştir. 

“Ameliyat endike olduğunda, bu genellikle minimal invaziv olarak, yani laparoskopi veya robot destekli teknikle küçük kesikler yoluyla gerçekleştirilir. Bu işlemde, etkilenen bağırsak bölümü, çoğunlukla sigmoid kolon, çıkarılır. Genellikle bu, 20 ila 30 santimetre uzunluğundaki kalın bağırsak parçasıdır. Ardından kalan kısım rektuma bağlanır (anastomoz). Bu ameliyat, yaklaşık üç ila beş günlük kısa hastanede kalış süresiyle nispeten düşük riskli kabul edilir – ancak yine de önceden dikkatlice değerlendirilmesi gereken olası komplikasyonları olan bir müdahaledir,” diyor Dr. Däster ve şöyle ekliyor: 

“Eskiden divertikülit genellikle açık cerrahi ile, yani büyük bir karın kesisiyle tedavi edilirdi. Bu geleneksel yöntem hastalar için çok daha zorlayıcıydı: Yaralar daha büyüktü, ameliyat sonrası ağrılar daha şiddetliydi ve iyileşme süresi de buna bağlı olarak daha uzundu. Ayrıca, uzun süre yemek yemekten kaçınılması ve fiziksel olarak dinlenilmesi gerektiğinden, hastanede kalış süresi birkaç günden haftalara kadar uzuyordu. Günümüzde standartlar kökten değişti. Küçük deri kesikleri ile uygulanan minimal invaziv teknikler sayesinde işlem çok daha az yıpratıcı hale geldi. Hastalar daha hızlı iyileşiyor, erken dönemde tekrar beslenmeye başlayabiliyor ve hareket kabiliyetlerini geri kazanabiliyorlar.” 

Güncel çalışmalar, tekrarlayan veya kronik divertikülitli hastalarda elektif sigmoidektominin yaşam kalitesini önemli ölçüde artırabileceğini göstermektedir. Özellikle vurgulanan nokta, ameliyatın sadece akut şikayetleri azaltmakla kalmayıp, aynı zamanda ağrı, tekrarlayan iltihaplanmalar ve günlük yaşamdaki kısıtlamalar gibi semptomları da uzun vadede azalttığıdır. Bu durum, genel refahın hissedilir bir şekilde artmasına ve hastaların sağlık durumlarından daha fazla memnun kalmalarına yol açar. 

Yaşam kalitesi üzerindeki olumlu etkiler, sık ve tekrarlayan ataklardan muzdarip olan ve günlük yaşamları tekrarlayan iltihaplanmalar nedeniyle ciddi şekilde etkilenen hasta gruplarında özellikle belirgindir. Konservatif tedaviye rağmen hala ağrı veya diğer rahatsız edici semptomlar yaşayan hastalar da, etkilenen bağırsak bölümünün cerrahi olarak çıkarılmasından fayda görürler.

Bunun yanı sıra, araştırmalar, genç hastaların ve genel sağlık durumu iyi olan hastaların elektif sigmoid rezeksiyonu sonrasında daha hızlı iyileştiğini ve yaşam kalitesinde daha kalıcı bir iyileşme yaşadığını göstermektedir. Ancak, en yüksek faydayı sağlamak için ameliyat kararının her zaman semptomlar, hastalığın seyri, eşlik eden hastalıklar ve kişisel tercihler dikkate alınarak bireysel olarak verilmesi gerektiği vurgulanmaktadır. 

“Taburcu olduktan sonra iyileşme süreci genellikle sorunsuz geçer, ancak bu süreç kişiden kişiye farklılık gösterebilir. Evde geçirilen ilk günlerde genellikle günlük yaşam faaliyetlerine yeniden katılmak mümkündür; ancak minimal invaziv müdahalelerde bile erişim noktaları başlangıçta ağrılı olabileceğinden, fiziksel olarak henüz biraz kendinizi yormamanız gerekir. Normal bir seyir durumunda, yaklaşık iki hafta sonra çoğu hasta tekrar çalışabilir hale gelir ve günlük yaşamda neredeyse hiçbir kısıtlama yaşamaz. İltihaplanmaya yatkın bağırsak segmentinin çıkarılmasıyla belirgin bir iyileşme sağlanabilse de, divertikülitin bir daha ortaya çıkmayacağına dair yüzde yüz garanti yoktur. Vakaların yaklaşık yüzde onunda, ameliyattan sonra bile bağırsağın diğer bölümlerinde yeni iltihaplanmalar ortaya çıkabilir. Bununla birlikte, çoğu alevlenme aynı yerde meydana geldiği ve bu bölge ameliyatla çıkarıldığı için risk önemli ölçüde azalır. 

Tekrarlayan divertikülit ataklarına rağmen cerrahi tedavinin zorunlu olarak önerilmediği sınır durumlar da mevcuttur. Bu tür vakalarda sigmoid rezeksiyonu yapma ya da yapmama kararı, dikkatlice birbirleriyle karşılaştırılması gereken çeşitli faktörlere bağlıdır. 

Temel olarak, ameliyat genellikle alevlenmelerin sık görülmesi, şiddetli olması veya apse, fistül, perforasyon ya da yaşam kalitesinde belirgin bir bozulma gibi komplikasyonlarla birlikte seyretmesi durumunda önerilir. Ancak alevlenmeler nispeten hafifse, komplikasyon olmadan seyrediyorsa ve konservatif tedaviye iyi yanıt veriyorsa, beklemeci bir yaklaşım uygun olabilir. 

“Bazı vakalarda, tıbbi endikasyon olmasına rağmen ameliyat yapılamayabilir – örneğin, ciddi kalp rahatsızlıkları veya immünosupresyon gibi eşlik eden hastalıklar nedeniyle risk çok yüksekse. Bu durumlarda, ameliyatın faydasının olası riski aşıp aşmadığının her zaman bireysel olarak değerlendirilmesi gerekir. Ancak temel olarak mutlak dışlama kriterleri neredeyse yoktur; bu, hastanın genel durumuna ve yaşam kalitesine bağlıdır. Tekrarlayan iltihap alevlenmeleri ve bununla birlikte gelen yaşam kalitesindeki bozulma bunu haklı kılıyorsa, önceden var olan hastalıkları olan hastalarda bile ameliyat genel olarak dışlanmaz.

Bununla birlikte, kendi inançları nedeniyle cerrahi müdahaleye karşı karar veren hastalar da sıklıkla görülmektedir. Divertikülit iyi huylu bir hastalık olduğu için bu karar elbette saygı görmelidir. Bu tür durumlarda, hastaları konservatif tedavi seçenekleri hakkında olduğu kadar, ameliyatın seyri, riskleri ve faydaları konusunda da kapsamlı bir şekilde bilgilendirmek çok önemlidir. Genellikle ameliyatla ilgili yanlış kanılar vardır; bu nedenle, belirsizlikleri gidermek ve bireysel durumu gerçekçi bir şekilde değerlendirebilmek için her durumda deneyimli bir cerrahla görüşmek faydalı olabilir,” diye açıklıyor Dr. Däster ve şöyle devam ediyor: 

“Çalışmalar, tekrarlayan divertikülit hastalarının ameliyat sonrasında – özellikle erken dönemde – ameliyat olmayan hastalara kıyasla önemli ölçüde daha iyi bir yaşam kalitesine sahip olduklarını göstermiştir. Hastaların rastgele ya cerrahi ya da konservatif tedavi gördüğü araştırmalarda, beş yıllık bir süre boyunca, başlangıçta konservatif tedavi gören birçok kişinin daha sonra – genellikle devam eden şikayetler nedeniyle – yine de ameliyat olduğu ortaya çıkmıştır. Bu veriler, danışmanlık sürecinde yararlıdır; çünkü birçok durumda ameliyatın uzun vadede de daha iyi bir yaşam kalitesine yol açtığını ortaya koymaktadır. Ancak, kararın hasta ile birlikte – bireysel hastalık seyrine, kişisel ihtiyaçlara ve günlük yaşamda beklenen iyileşmelere dayalı olarak – alınması her zaman çok önemlidir.”

Divertikülitte konservatif tedavi ile ameliyat arasında en uygun bireysel çözümü bulmak söz konusu olduğunda, hekim ve hasta arasında ortak karar verme süreci özellikle önemlidir. Uygulamada bu, hem tıbbi gerçeklerin hem de hastanın kişisel değerlerinin, isteklerinin ve yaşam koşullarının eşit ölçüde dikkate alındığı açık ve şeffaf bir diyalog yoluyla başarılır.

“Ameliyat lehine veya aleyhine karar verirken en önemli husus, hastalara kişisel ve bireysel danışmanlık sunulması ve sürekli bakım sağlanmasıdır. Özellikle divertikülit gibi, seyri ve yaşam kalitesinin değerlendirilmesi kişiden kişiye sıklıkla farklılık gösteren bir hastalıkta, hasta ile cerrah arasında bir güven ilişkisi kurulması son derece önemlidir. Ancak, hastaların her doktor ziyaretinde farklı kişilerle muhatap olması durumu genellikle zorlaştırır.

Bu nedenle, ilk görüşmeden ameliyata ve ameliyat sonrası takibe kadar tek elden bir bakım sunmaya büyük önem veriyoruz. Bu süreklilik, sağlam bir değerlendirme yapılmasını sağlar ve güven oluşturur; bu da özellikle bu tür karmaşık, bireysel tedavi kararlarında belirleyici bir faktördür. Akut bir iltihap alevlenmesi yoksa, ameliyat genellikle iyi bir şekilde planlanabilir. Komplikasyonları önlemek için ideal olarak, iltihaplanmanın olmadığı bir dönemde gerçekleştirilir. Elbette, kronik iltihaplanmanın devam ettiği ve iltihaplanmanın olmadığı durumun neredeyse hiç görülmediği vakalar da vardır – bu tür durumlarda, bu koşullar altında bile bazen ameliyat gerekli olabilir. Ancak genel kural, şikayetlerin olmadığı dönemde planlı, elektif ameliyatın gerçekleştirilmesidir,” diye açıklıyor Dr. Däster ve bununla da sohbetimizi sonlandırıyoruz. 

Bu önemli bilgiler için çok teşekkür ederiz, PD Dr. Däster!