Prof. Dr. Dr. med. Gousias ile meningeomlar üzerine yapılan uzman röportajı

Prof. Dr. Dr. med. Konstantinos Gousias, Atina’daki Athens Medical Center’da kapsamlı uzmanlığını kanıtlamış, beyin cerrahisi ve omurga cerrahisi alanlarında önde gelen bir uzmandır. Etkileyici mesleki kariyeri ve uluslararası düzeyde önde gelen üniversite merkezlerinde yürüttüğü çalışmalar, olağanüstü yeteneklerini ve kendi uzmanlık alanında lider bir uzman olarak sahip olduğu konumu vurgulamaktadır.

Prof. Dr. Gousias, Avrupa Nöroşirürji Derneği’nin 15 üyeden oluşan Cerrahi Nöroonkoloji Komisyonu’nun bir üyesidir ve özellikle beyin ve omurilik tümörleri cerrahisi, kafa tabanı cerrahisi ile karmaşık ve endoskopik omurga ameliyatları alanlarında uzmanlaşmıştır. Uzmanlık alanı, merkezi sinir sistemi tümörleri, anevrizmalar ve arteriyovenöz malformasyonlar, trigeminal nevralji ve diğer ağrı sendromları dahil olmak üzere çok sayıda nörolojik ve nöroşirürjik hastalığın tedavisini kapsamaktadır. Yaklaşımı, minimal invaziv tedavileri mümkün kılan ve hastaların iyileşme sürelerini önemli ölçüde kısaltan hassas mikrocerrahi, robotik ve endoskopik yöntemlerin kullanımıyla öne çıkmaktadır.

Disiplinlerarası işbirliği ve en modern donanımla öne çıkan Athens Medical Center’ın nörobilim bölümünün başhekimi olarak Prof. Dr. Gousias, yüksek kaliteli hasta bakımı sunmaktadır. Diğer uzmanlarla olan yakın işbirliği ve ameliyathanede en yeni teknolojilerin kullanılması, kendisine ve ekibine karmaşık cerrahi müdahaleleri etkin bir şekilde gerçekleştirme ve hastaların ihtiyaçlarına bireysel olarak cevap verme imkânı sunmaktadır.

Prof. Dr. Gousias sadece klinik uygulamada faaliyet göstermekle kalmaz, aynı zamanda araştırma ve öğretim alanlarında da yoğun bir şekilde çalışmaktadır. Üç tıp fakültesinin akademik üyesidir, çok sayıda bilimsel yayın yazmıştır ve uluslararası ve ulusal çalışmalarda klinik direktör olarak aktif rol almaktadır. Öğretim faaliyetleri ve genç hekimlerin mesleki gelişimine olan katkısı, beyin cerrahisinin sürekli gelişimine önemli ölçüde katkıda bulunmaktadır. Kapsamlı deneyimi, araştırmaya olan bağlılığı ve hasta odaklı bakımı sayesinde Prof. Dr. Gousias, beyin cerrahisi alanında önde gelen bir isim olarak kendini kanıtlamıştır. Hastaları, hem mesleki yetkinliğini hem de bireysel tedavi planları hazırlarken ve kapsamlı bilgilendirme sağlarken sergilediği duyarlı tavrını takdir etmektedir.

Leading Medicine Guide editörleri, Prof. Dr. Gousias ile yaptıkları görüşme sayesinde, iyi huylu beyin tümörleri olarak bilinen meningeomlar hakkında ek bilgiler edinebildi.

Meningeomlar, metastaz yapmamalarına rağmen büyümeleriyle çevredeki beyin dokusuna baskı uyguladıkları ve hatta bazı beyin sinirlerini çevreleyebildikleri için karmaşık bir tıbbi zorluk teşkil ederler. Bu tümörler, beyni koruyan hücrelerden, yani arachnoidea olarak da bilinen orta yumuşak beyin zarından kaynaklanır ve yavaş ama istikrarlı bir büyüme ile karakterize edilir. Hastalar üzerindeki etkileri, tümörün büyüklüğüne, türüne ve konumuna göre değişebilir ve baş ağrısı, görme bozuklukları veya motor kısıtlılıklar gibi nörolojik semptomlarla kendini gösterebilir. 

“Meningeomlar, merkezi sinir sisteminin en sık görülen birincil tümörleridir ve beyni koruyan meninks tabakalarından birinden kaynaklanırlar. Tüm beyin tümörlerinin yaklaşık yüzde 40’ını oluştururlar. Bu tümörler genellikle diğer tümör türlerine göre daha yavaş gelişir ve asemptomatik olabilir ya da baş ağrısı, nörolojik bozukluklar veya nöbetler gibi belirtilerle kendini gösterebilir. Meningeomların görülme sıklığı cinsiyete göre değişiklik gösterir, ancak kadınlarda daha sık görülür (yaklaşık dört kat daha fazla), bu da olası hormonal etkilerin varlığına işaret eder. Ne yazık ki bunun kesin nedenleri bilinmemektedir. Ancak belirgin bir farktan bahsetmek gerekir. Zira kadınlarda görülen sıklık iyi huylu tümörleri ilgilendirirken, erkeklerde ise kötü huylu tümörler kadınlara kıyasla iki kat daha fazla görülmektedir. Çocuklar da bu hastalıktan etkilenmekle birlikte, çok yavaş büyüyen ve çoğunlukla herhangi bir belirti göstermeyen bu tümörler, genellikle teşhis edilmez veya örneğin bir BT taraması sırasında tesadüfen tespit edilir,” diye açıklıyor Prof. Dr. Gousias.

---

Meningeomlar, biyolojik davranışlarına göre WHO (Dünya Sağlık Örgütü) tarafından üç ana türe sınıflandırılır:

İyi huylu WHO Derece 1 meningeomlar: Bu, en sık görülen türdür ve tüm meningeomların yaklaşık %80-90’ını oluşturur. Yavaş büyürler, genellikle sınırları net olarak belirlenebilir ve nüks oranı düşüktür. Ancak konumlarına bağlı olarak nörolojik semptomlara neden olabilirler.

WHO Derecesi 2 meningeomlar (çoğunlukla atipik meningeomlar): Bu tümörler daha hızlı büyür, daha invaziv bir davranış sergiler ve nüks riski daha yüksektir. Tüm meningeomların yaklaşık %10’u bu kategoriye girer. Bunlar yine de iyi huyludur.

Anaplastik (kötü huylu) meningeomlar (WHO derecesi 3): Bu kötü huylu tümörler nadirdir (yaklaşık %2-3), agresiftir ve hızlı büyür. En yüksek nüks oranına sahiptirler, çevre dokulara yayılma eğilimindedirler ve tedavi edilemezler. Bu durumda sadece cerrahi tedavi yeterli olmaz, ek olarak radyoterapi de uygulanmalıdır.

---

“Yıllar içinde iyi huylu tümörler de kötü huylu tümörlere dönüşebilir. Ayrıca, ilk ameliyattan sonraki on yıl içinde nüks oranı yaklaşık %14’tür. Bu konuda Bonn’da (NRW) yaklaşık 1000 hastayla yapılan bir uzun süreli çalışma vardır. Bu çalışma, nükslerin farklı derecelerde ortaya çıkabileceğini, yani sadece ilk tümörün derecesine bağlı kalmayıp, tümör rezeksiyonunun kapsamı gibi diğer faktörlere de bağlı olduğunu göstermiştir,” diyor Prof. Dr. Gousias ve tümörün derecesinin nasıl belirlendiğini şöyle açıklıyor: “Ameliyattan önce bir meningeomun kesin derecesini belirlemek nispeten zordur, özellikle de 1. ve 2. dereceler söz konusu olduğunda. Meningeomun invaziv olup olmayacağını önceden tahmin etmek de zordur. Kesin tanı, ameliyattan sonra, yani biyopsi sonrasında konur. 3. derece tümörlerde ise ameliyat öncesinde MRG ve BT gibi klasik görüntüleme yöntemleri, kötü huylu bir büyümeye işaret eden bulgular ortaya koyar. Burada örneğin tümörün çevresinde daha büyük şişlikler görülebilir ve ayrıca tümörün morfolojisinin heterojen olup olmadığı da tespit edilebilir; bu durum daha agresif bir tümöre işaret eder. Aynı şekilde kemik yıkımı da bir bulgudur. Günümüzde bunun yanı sıra, PET (Pozitron Emisyon Tomografisi) gibi çok daha modern tanı yöntemleri ve özellikle de tümörün kötü huylu veya invaziv olup olmadığını belirlemek için moleküllerin kullanıldığı FDG-PET gibi yöntemler mevcuttur. Ayrıca yapay zeka (AI) kullanma imkânı da vardır – burada örneğin MRG görüntülerini klinik verilerle ilişkilendirebilir ve ardından bir olasılık hesaplaması şeklinde tümörün muhtemel seyrine dair bilgi elde edebiliriz. Ancak bu yöntem Almanya’da yalnızca büyük hastanelerde kullanılmaktadır.”

---

PET (Pozitron Emisyon Tomografisi), hastalıkların teşhisi ve izlenmesi için kullanılan bir görüntüleme yöntemidir. FDG-PET, çeşitli tümörlerin teşhisi ve izlenmesi için kullanılan özel bir PET türüdür. Bu yöntemde, tümör hücrelerinin reseptörlerine hedefli olarak bağlanan, fludeoksiglukoz adı verilen glikoza (şeker) benzer radyoaktif işaretli bir madde kullanılır. Tümör hücreleri, kontrolsüz büyümeleri için sağlıklı hücrelere göre daha fazla enerjiye ve dolayısıyla daha fazla şekere ihtiyaç duyar. Bu işaretleme, vücuttaki tümörleri görünür hale getirmeyi ve yayılmalarını hassas bir şekilde tespit etmeyi mümkün kılar. FDG-PET, tümör nükslerini veya tümör kalıntılarını tespit etmek için özellikle yararlıdır.

---

Bir menenjiyomun konumu ve boyutu, tedavi yönteminin seçiminde önemli bir etkiye sahiptir. 

Tedavi stratejisiyle ilgili olarak Prof. Dr. Gousias şunları söylüyor: “Kötü huylu bir tümör söz konusuysa, her durumda ameliyat yapılması gerekir. Ancak semptom göstermeyen küçük bir iyi huylu tümör genellikle sadece düzenli olarak izlenmelidir. Burada aslında iyi huylu tümörün konumu tedavi stratejisini belirler. Kesin bir tanı koymak ve tedaviyi planlamak için görüntüleme yöntemleri burada vazgeçilmezdir. Manyetik rezonans tomografi (MRG), tümörün konumunu ve yayılımını belirlemek ve çevre doku ve yapılarla olan ilişkisini değerlendirmek için altın standarttır. MRG, tümörün kan akışına ilişkin bilgiler de sağlayabilir. Bilgisayarlı tomografi (BT) ise, meningeomlarda sıklıkla görülen kemik değişikliklerini ve kalsifikasyonları tespit etmek için tamamlayıcı olarak kullanılabilir. Tümör, hareket merkezi veya konuşma merkezi gibi kritik bölgelerde bulunuyorsa, hasta ile konuşulmalı ve ona, bu iyi huylu tümörün yakın gelecekte sorunlara yol açabileceği ve olası sorunlar ortaya çıkmadan önce tedbir amaçlı olarak hızlı bir şekilde çıkarılmasının iyi bir fikir olabileceği açıklanmalıdır. Bu noktada, meningeomun beyin zarının bir tabakasından oluştuğunu, beyin dokusundan değil, ve yer kaplayarak büyüdüğünü – dokuyu “yemediğini” ve beyne sızmadığını – vurgulamak gerekir. Bu, ameliyat sırasında gerçekten sadece tümörün çıkarıldığı, beyin dokusunun çıkarılmadığı anlamına gelir.”

Beynin yüzeysel ve erişimi daha kolay bölgelerinde yer alan meningeomlar, genellikle cerrahi olarak daha kolay ve tam olarak çıkarılabilir. Bu, ameliyat sonrası komplikasyon riskini en aza indirir ve sıklıkla daha iyi bir prognoza yol açar. Ancak, kafatası tabanı gibi daha derin veya kritik bölgelerde ya da hayati önem taşıyan yapıların yakınında bulunan tümörlerde durum daha zorlaşır. Bu tür durumlarda tam rezeksiyon daha yüksek risklerle ilişkili olabileceğinden, sıklıkla radyoterapi ile birlikte subtotal rezeksiyon düşünülür. 

Meningiomun büyümesi, hastanın nörolojik işlevlerini önemli ölçüde etkileyebilir; zira bu tümörler, konumları ve boyutları nedeniyle çevredeki beyin yapılarına baskı uygulayabilir. 

Tümörün boyutu önemli bir rol oynar. Küçük meningeomlar, özellikle asemptomatik oldukları ve yavaş büyüdükleri durumlarda sıklıkla gözlemlenir. Semptomlara neden olan veya hızlı büyüyen daha büyük meningeomlarda ise, komşu yapılar üzerindeki baskıyı azaltmak ve semptomları hafifletmek amacıyla genellikle cerrahi müdahale tercih edilir.

“Bir meningeom çok yavaş büyür; ortalama olarak yılda 1-2 mm. Bu da normalde aceleye gerek olmadığı anlamına gelir. Kortizon gibi şişliği azaltan ilaçlarla da başarılı bir şekilde tedavi edilebilir. Ancak şahsen, olası semptomları önlemek amacıyla, yapılması gereken bir ameliyatı çok uzak bir geleceğe ertelemem. Çünkü ani nöbetler de baskı yapan bir tümörden kaynaklanabilir. Bu bakımdan, ameliyat gerektiren bir meningeom durumunda hastaya erken bir ameliyatı tavsiye ederim; bu, bilgilendirme görüşmesinden sonra örneğin sadece iki hafta sonra gerçekleştirilebilir,” diyor Prof. Dr. Gousias.

---

Baş ağrısı, nöbetler, görme bozuklukları, konuşma ve hafıza sorunları ile motor yetersizlikler, meningeomun olası belirtileri arasındadır. Semptomların ciddiyeti ve türü, tümörün hassas beyin bölgelerine baskı yapıp yapmadığına veya önemli sinir yollarını etkileyip etkilemediğine bağlıdır.

---

Beklemede kalma yaklaşımından müdahaleye geçilmesi, özellikle tümörün büyümesi, kalıcı nörolojik hasar riskini veya hastanın yaşamını tehdit edecek bir düzeye ulaştığında gereklidir. Bu tür durumlarda, tümörü çıkarmak veya küçültmek, böylece beyin üzerindeki baskıyı azaltmak ve nörolojik fonksiyonu korumak için cerrahi müdahaleler, radyoterapi veya diğer tedavi yöntemleri gerekebilir. 

Son yıllarda beyin cerrahisinde, özellikle meningeomların tedavisinde, birçok yenilikçi cerrahi teknik ve minimal invaziv yöntem kendini kanıtlamıştır. 

“Tümör ne kadar büyükse, tümörü kökünden çıkarabilmek için o kadar büyük bir erişim açılması gerekir. Çünkü ancak bu şekilde tümörün tekrar ortaya çıkma riskini en aza indirebiliriz. Hastaların yaklaşık %50’sinde tümör, erişimi kolay olmayan kafatası tabanında yer almaktadır. Eskiden bu bölgede çok büyük kesiler yapılırdı ve bu da erişim bölgesindeki dokuda (kemik veya kas) nispeten büyük bir tahribata yol açardı. Günümüzde endoskopik yöntemler sayesinde bu artık gerekli değildir. Örneğin, tümöre ulaşmak için kaşların üstünden, kulağın arkasından veya burun içinden anahtar deliği gibi küçük kesikler ya da küçük bir delik açarak erişim sağlanır. Ameliyat süresi elbette tümörün konumuna ve büyüklüğüne bağlıdır, ancak ortalama olarak yaklaşık iki saat sürer. Daha büyük tümörlerde ameliyat bazen beş saate kadar sürebilir. Hastaneye yatıştan 2-3 gün sonra hasta genellikle taburcu edilebilir. Bazı hastaları gözlem amacıyla hastanede biraz daha uzun süre tutuyoruz, çünkü ameliyat sonrası beyinde şişlik oluşabilir ve bu durum, daha büyük atipik kafatası tabani menenjiyomlarında sıklıkla görülür,” diye açıklıyor Prof. Dr. Gousias ve kafatasındaki hassas bölgelerle ilgili önemli bilgileri de ekliyor:

“Hastaların doğal endişelerini ancak iyi bir bilgilendirmeyle azaltabiliriz, ancak endişe yine de devam eder. Meningeomlarda, iyi huylu olsalar bile, örneğin görme siniri gibi hassas bölgeleri etkileyebilmeleri kaçınılmazdır. Bir menenjiyom yapısı gereği serttir ve bu sert tümör bir sinir yoluna yapışmışsa, sinire zarar vermeden onu tamamen çıkarmak zordur. Bu nedenle ameliyat sonrası nörolojik bozukluklar ortaya çıkabilir; bunlar geçici olabilir ya da kalıcı kalabilir. Nöroonkolojik cerrahinin amacı her zaman kalıcı bir hasara yol açmamaktır. Hasta, ameliyat nedeniyle yeni ve kalıcı şikayetler yaşamamalıdır. Ameliyat sırasında, önemli yapılar içinde tümörün küçük bir kısmını bırakmanın hasta için sonuç açısından daha iyi olacağını görürsem, bunu yaparım. Bu durumda, daha sonra radyocerrahi tedavisi veya radyoterapi uygulanması daha mantıklıdır. Neyse ki beyin cerrahisi o kadar gelişmiştir ki, günümüzde nadiren tümör kalıntıları bırakılmak zorunda kalınmaktadır.”

MRG veya BT’den elde edilen gerçek zamanlı verilere dayanan nöro-navigasyon ve intraoperatif görüntüleme, işlem sırasında hassas bir navigasyon ve tümörün çıkarılmasının kontrol edilmesini sağlar. “GammaKnife veya CyberKnife gibi radyocerrahi, menenjiyomlara yönelik non-invaziv bir ışınlama yöntemidir ve öncelikle ameliyat olmak istemeyen hastalarda uygulanır. Bu yöntemde tümör çıkarılmaz ve iyi huylu tümörlerin genellikle radyasyona karşı o kadar duyarlı olmadığı bilinmelidir – dolayısıyla radyasyon tedavisinin etkisi, tümörün çıkarılması kadar etkili değildir,” diye açıklıyor Prof. Dr. Gousias. 

Nüks riski, tümör rezeksiyonunun kapsamı, tümörün türü ve derecesi ile moleküler özellikleri gibi çeşitli faktörlere bağlıdır. 

Prof. Dr. Gousias bu konuda şunları söylüyor: “Daha önce de belirtildiği gibi, tümörün tekrar ortaya çıkma riski devam eder. Ameliyat geçiren 100 menenjiyom hastasından yaklaşık 14’ünde ilk 10 yıl içinde nüks bekliyoruz. Nüks olasılığı bir yandan değiştiremeyeceğimiz tümörün biyolojisine, diğer yandan da cerrahi faktörlere bağlıdır. Tümör, kök kısmı dahil olmak üzere radikal bir şekilde çıkarılabildiyse ve şüphe durumunda tümör kalıntılarını tamamen ortadan kaldırmak için etkilenen kemik yapıları da frezelenmişse, nüks riski önemli ölçüde azalır. İhtiyatlı bir rezeksiyonun ardından, yukarıda belirtilen risk iki katından fazla artar. Bir tümör kalıntısı kalırsa, bu kalıntıya ek radyoterapi uygulanması gerekip gerekmediği, tümör konsilinde tartışılır.”

---

Nöroşirürjide nüks oranı genellikle, tümörün ve yapışıklıklarının tamamen çıkarılmasından (Derece I) kısmi rezeksiyona (Derece V) kadar uzanan, sözde Simpson Sınıflandırması temelinde değerlendirilir. Tümörün tamamen çıkarılması durumunda (Simpson Derecesi I-II), kontrol sıklığı, nüks riskinin daha yüksek olduğu kısmi rezeksiyona (Derece III-V) kıyasla daha az olabilir. Öte yandan, meningeomun histolojik sınıflandırması da önemli bir rol oynar. İyi huylu meningeomlar (WHO Derecesi 1) daha düşük nüks riskine sahipken, atipik (WHO Derecesi 2) veya anaplastik (WHO Derecesi 3) meningeomlar daha sık ve daha agresif bir şekilde nüksedebilir; bu da daha sıkı bir izleme gerektirir.

---

Düzenli takip muayeneleri ve görüntüleme kontrolleri, meningeomun çıkarılmasından sonra hastaların tedavisi ve izlenmesinde merkezi bir rol oynar. 

“Hasta her durumda bir takip kontrolüne ihtiyaç duyar. Takip kontrolünün makul bir şekilde planlanması, ameliyat sonrası manyetik rezonans tomografi (MRG) ve ameliyat sonrası hastanede izleme ile başlar; bunu yıllık kontrol veya bazen altı ayda bir yapılan kontroller izler. Daha sonra her şey stabil kalırsa, iki yılda bir kontrol yeterlidir. Hasta, ameliyat sonrası hayatına tamamen normal bir şekilde devam edebilir. Ameliyat sonrası meningeomun büyümesini veya nüksetmesini tetikleyen kesin faktörler yoktur,” diye açıklıyor Prof. Dr. Gousias ve görüşmemizin sonunda şunları ekliyor:

“Almanya’da (ve burada Atina’da da) nörologlar, onkologlar, radyoterapistler, cerrahlar ve beyin cerrahlarından oluşan gerekli disiplinlerarası tümör konsorsiyumu çok iyi işliyor. Erken teşhisi iyileştirmek için tanı yöntemlerinde belirgin gelişmeler olacağını düşünüyorum. Yapay zeka (AI) destekli moleküler görüntüleme, şimdiden oldukça etkili. Tedavi seçenekleri de birkaç yıl öncesine kıyasla çok daha iyi durumda. Şu anda yoğun olarak test edilen, ilaçla destekleyici bir tedavi yöntemi. Bu konuda şu anda devam eden bazı çalışmalar var; bunlardan yakında haber alacağımızdan eminim.”

Çok teşekkür ederiz, Sayın Profesör Dr. Gousias, Atina’ya en içten selamlar!