Prof. Dr. med. Atesch Ateschrang ile uzman röportajı: Diz ekleminde eklem koruma ve protez uygulamaları

1 Ocak 2025 tarihinden bu yana Profesör Dr. med. Atesch Ateschrang, Aargau Kantonu’nun en büyük sağlık merkezi olan Aarau Kanton Hastanesi’nde (KSA) Ortopedi ve Travmatoloji Bölümü’nün başhekimliğini yürütmektedir. Kapsamlı klinik deneyimi ve bilimsel temelli uzmanlığıyla, Almanca konuşulan bölgedeki önde gelen ortopedistler ve travma cerrahları arasında yer almaktadır. Ortopedi, travma cerrahisi ve özel travma cerrahisi uzmanı olan Ateschrang, akut yaralanmalar ve kemik kırıklarından karmaşık eklem ameliyatlarına ve ağır yaralıların (politravma) tedavisine kadar geniş bir tedavi yelpazesine sahiptir.

Özellikle diz, kalça, omuz ve dirsek cerrahisi alanlarında uzmanlaşmış olup, bu uzmanlığı spor travmatolojisi ve rekonstrüktif eklem cerrahisi alanlarında uzun yıllara dayanan deneyimi ile tamamlamaktadır. Ayrıca 2011 yılından beri sertifikalı ayak ve ayak bileği cerrahıdır. Aarau’ya geçmeden önce Prof. Ateschrang, Tübingen Üniversite Hastanesi’nde başhekim olarak ve Koblenz Evangelisches Stift’teki Travma Merkezi’nin müdürü olarak görev yapmıştır. Orada, karmaşık yaralanmaların tedavisinde önemli bir rol oynadı ve cerrahi mükemmelliği nedeniyle, aralarında FOCUS ve Stern dergilerinin de bulunduğu birçok kurumdan ödüller aldı.

KSA’da modern ve disiplinlerarası bir tedavi yaklaşımı benimsemektedir: Hastalar, son derece uzmanlaşmış tıp hizmetlerinden, minimal invaziv tekniklerden ve Spor Tıbbı Merkezi veya Kas-İskelet Enfeksiyonları Merkezi gibi ortak merkezlerle yapılan yakın işbirliğinden faydalanmaktadır. Klinik faaliyetlerinin yanı sıra Prof. Dr. Ateschrang, tıp eğitimi ve mesleki gelişim alanlarında yoğun bir şekilde çalışmakta ve genç cerrahların desteklenmesine büyük önem vermektedir. Bu adanmışlığıyla, Aargau kantonundaki ortopedi ve travmatoloji hizmetlerinin kalitesinin en üst düzeyde tutulmasına – bilimsel temelli, hasta odaklı ve geleceğe yönelik bir şekilde – önemli bir katkı sağlamaktadır.

Prof. Dr. Ateschrang, Leading Medicine Guide dergisinin editör ekibiyle yaptığı röportajda, eklemlerin korunmasına yönelik önlemleri ve eklem protezi seçeneklerini açıkladı.

Diz eklemi, insan vücudunun en fazla yük altında kalan eklemlerinden biridir; sadece vücut ağırlığını taşımakla kalmaz, aynı zamanda yürümek, merdiven çıkmak veya spor yapmak gibi temel hareketleri de mümkün kılar. Artroz, yaralanmalar veya yanlış hizalanmalar sonucu ortaya çıkan ağrı, instabilite veya aşınma, yaşam kalitesini ciddi şekilde kısıtlayabilir. Bu nedenle modern diz eklemi cerrahisinin amacı, doğal işlevi mümkün olduğunca korumaktır. Mümkün olduğunda, eklemi koruyan müdahaleler ön planda tutulur – örneğin eksen düzeltmeleri veya kıkırdak rekonstrüksiyonları yoluyla. Eklem aşınması çok ilerlemişse, kısmi veya tam eklem protezi (endoprotez) kalıcı olarak ağrısızlığı ve hareket kabiliyetini geri kazandırabilir. Yenilikçi ameliyat teknikleri, kişiye özel implant çözümleri ve disiplinler arası sıkı bir takip süreci, en iyi sonuçların elde edilmesine katkıda bulunur – böylece günlük yaşamda daha yüksek yaşam kalitesi ve hareket kabiliyeti sağlanır.

Diz ekleminde eklem koruyucu bir müdahale, özellikle artrotik değişiklikler henüz çok ilerlememişse veya diz ekleminin sadece bazı bölümlerini etkiliyorsa, endoproteze tercih edilmelidir. Sporla çok aktif olan veya mesleki olarak eklemlere aşırı yük binen hastalarda eklem koruma öncelikli olarak tercih edilmelidir.

“Diz ekleminde eklem koruma ve protez konusu her zaman eklemde aslında neyin yanlış olduğu sorusuyla başlar. Çünkü bir tedavi yöntemini veya hatta eklem protezini düşünmeden önce, hangi yapıların etkilendiğini ve bunun nedenini anlamak gerekir. KSA Ortopedi ve Travmatoloji Merkezi’nde bunu çok detaylı bir şekilde inceliyoruz – hem de tek elden. Yani, her hastanın kendine özgü anatomisini bireysel olarak dikkate alıyoruz: bacak ekseni, yani bacağın düz durup durmadığı ya da O-bacak veya X-bacak gibi bir bozukluk gösterip göstermediği, ayrıca bağların durumu – yani bağların diz eklemini yeterince sabitleyip sabitlemediği. Bu durum genellikle menisküs veya kıkırdakta baskıya neden olur. Deneyimlerimizden biliyoruz ki, örneğin menisküs hasarı olan birçok hasta bize başvuruyor. Bu tür durumlarda her zaman şunu değerlendiririz: Bu gerçekten sadece izole bir hasar mı, yoksa ilk bakışta pek göze çarpmayan bir çarpıklık veya hafif bir instabilite gibi daha temel bir neden mi var? Menisküs, bu tür yükleri yıllar hatta on yıllar boyunca iyi bir şekilde telafi edebilir. Ancak bir noktada sınır aşılır – o zaman bir yırtık veya aşınma meydana gelir; örneğin kök yetmezliği şeklinde. Ve bu durum genellikle bir sonraki zincirleme süreci başlatır: Kıkırdak hasarları oluşur, eklem yapısal olarak değişir ve ardından, kısmen henüz genç olan hastalarda eklemi mümkün olduğunca uzun süre korumak gibi bir zorlukla karşı karşıya kalırız. Özellikle genç insanlarda eklem protezi ameliyatını elbette mümkün olduğunca ileriye ertelemek isteriz. Bu nedenle sık sık şu soru ortaya çıkar: Ameliyat olmak gerçekten gerekli mi, yoksa şimdilik konservatif tedavi yeterli mi? Buna genel bir cevap verilemez, çünkü durum büyük ölçüde nedene bağlıdır. Örneğin, bir kişinin bacağı çarpıksa, yani belirgin bir eksen sapması varsa, sadece konservatif tedavi – yani enjeksiyonlar, fizyoterapi veya ağrı kesiciler – bazen çok az fayda sağlamakla kalmaz, hatta zararlı bile olabilir. Çünkü şikayetleri hafifletmeye çalıştığımız süre içinde eklem hasarı muhtemelen ilerlemeye devam eder. Ve daha sonra yine de ameliyata karar verildiğinde, eklem o kadar hasar görmüş olur ki, eklemi koruma amaçlı müdahalelerin başarı şansı daha düşük olur,” diye açıklıyor Prof. Dr. Ateschrang, görüşmemizin başında ve şöyle devam ediyor:

“Eksen doğru ve bağlar sağlamsa durum tamamen farklıdır. O zaman menisküs hasarında kesinlikle konservatif bir yaklaşım da izlenebilir. Bu, örneğin ekleme hyaluronik asit enjekte etmek, gerekirse kortizonla birlikte kullanmak anlamına gelebilir. Ya da ACP, yani işlenmiş kendi kanımızla çalışabiliriz; bu kan ekleme geri verilir. Ek olarak hafif bir eksen sapması varsa, eklemi rahatlatan, ‘Unloader ortez’ olarak adlandırılan bir ortez de kullanılabilir. Etkisi bilimsel olarak iyi kanıtlanmıştır. Elbette kemik düzeltmesinin yerini alamaz, ancak ağrıyı hafifletmeye ve hasarın ilerlemesini yavaşlatmaya yardımcı olabilir. Cerrahi eksen düzeltmesi – yani düzeltici osteotomi – eklem biyomekanik olarak kalıcı bir şekilde yanlış yükleniyorsa tercih edilen tedavi yöntemidir. Bu işlemde kemik kesilir ve yeni bir pozisyonda yeniden stabilize edilir, böylece bacak ekseni düzeltilir. Bu ilk başta kulağa sert bir çözüm gibi gelir ve birçok hasta bundan çekinir. Bu tür durumlarda genellikle “brace testi” olarak adlandırılan bir test öneririz. Bu testte hasta, düzeltilmiş bacak eksenini simüle eden bir ortez takar. Ve her seferinde şunu gözlemliyoruz: Hastalar, bu sayede kendilerini hissedilir derecede daha iyi hissettiklerini fark ederler. Bu genellikle belirleyici adımdır – çünkü aniden ameliyatın mantıklı ve amaca yönelik olduğuna dair bir inanç oluşur. Dolayısıyla test, terapötik, tanısal ve aynı zamanda psikolojik olarak da etki eder. Sonuçta her zaman söz konusu hasta için en iyi çözümü bulmak önemlidir. Ekleme ne olduğunu ayrıntılı olarak inceliyoruz ve ardından konservatif tedavinin yeterli olup olmayacağına ya da bir müdahalenin mantıklı olup olmayacağına birlikte karar veriyoruz. Bu süreçte, yaşam kalitesini güvence altına almak ve diz ekleminin doğal işlevini korumak amacıyla eklemi mümkün olduğunca uzun süre korumaya odaklanıyoruz.”

Çok düzlemli konvansiyonel röntgen, bacak eksenini değerlendirmek için tam bacak ayakta çekimleri, kıkırdak, menisküs ve bağ sistemini görüntülemek için yapılan manyetik rezonans tomografi (MRG) ve bazı durumlarda tanısal artroskopi, eklemin durumu hakkında ayrıntılı bilgiler sağlar. Son olarak, hastanın beklentisi de merkezi bir rol oynar: Aktif kalmak ve kendi eklemini mümkün olduğunca uzun süre korumak isteyenler, anatomik ve fonksiyonel koşullar elverdiği sürece erken dönemde eklemi koruyucu tedaviden fayda görürler. Buna karşın, eklemin birçok bölümü zaten ciddi şekilde hasar görmüşse, kıkırdak geniş bir alanda aşınmışsa ve ağrı yüklemeden bağımsız olarak sürekli olarak devam ediyorsa, yapay eklem protezi genellikle daha mantıklı bir seçenek olur. 

Günümüzde diz eklemi protezi, birkaç yıl öncesine kıyasla çok daha kişiye özel olarak tasarlanabilmektedir. Eskiden protez çözümleri genellikle standartlaştırılmış, adeta “hazır” çözümlerdi ve hastanın kendine özgü anatomisi özel olarak dikkate alınmazdı. Neyse ki bugün durum farklıdır. 

“Bilimsel bilgiler ve teknik imkânlar o kadar ilerlemiştir ki, örneğin ‘medial artroz’ olarak adlandırılan, yani diz iç tarafında görülen ve en sık rastlanan aşınma durumunda, çok hedefli bir şekilde kısmi eklem protezi, örneğin ‘medial kızak’ olarak adlandırılan bir protez implante edilebilir. Ancak bunun için belirli statik koşulların karşılanması gerekir; örneğin bacak ekseninin makul bir aralıkta olması gibi. Örneğin belirgin bir O bacak durumunda, planlama sırasında bu eksen sapmasının çok fazla “eğri kalmaması” dikkate alınmalıdır; aksi takdirde yeni kısmi eklem protezi aşırı yük altında kalır. İşte tam da bu noktada dijital, bilgisayar destekli ameliyat planlaması devreye girer. Bu tür müdahalelere hazırlık olarak her zaman “tüm bacak röntgeni” çekiyoruz – yani, kalça ekleminden ayak bileğine kadar uzanan ve tüm kemik yapısını gösteren bir röntgen çekimi yapıyoruz. Böylelikle pelvisin konumunu değerlendirebilir, diz ekleminin anatomisini ve bunun üstündeki ve altındaki kemik bölümlerini tam olarak belirleyebiliriz. Bu görüntü verilerinin yardımıyla, hastaya özgü durum hassas bir şekilde analiz edilebilir ve protez bileşenlerinin tam konumlandırılması ile boyutları dijital olarak planlanabilir. Bu planlama milimetre hassasiyetinde yapılır ve gerekli eksen düzeltmesini de içerir. “Prensip olarak ameliyat, asıl müdahale öncesinde sanal olarak gerçekleştirilir – bunun amacı, ameliyathanede planlanan sonucu mümkün olduğunca hassas bir şekilde uygulamaktır,” diyor Prof. Dr. Ateschrang ve robot teknolojisinin sağladığı desteğe ilişkin şu yorumu ekliyor:

“Robot destekli yöntemler şu anda kurumumuzda tartışılmakta ve yoğun bir değerlendirme sürecinden geçmektedir. Şu ana kadar bunları henüz kullanmıyoruz; bunun başlıca nedeni, deneyimli ellerde bu yöntemlerin kanıtlanabilir faydasının, klasik manuel cerrahiye kıyasla şu ana kadar anlamlı bir şekilde daha iyi olmamasıdır. Çalışmalara göre, deneyimli bir cerrahın elinde üç ila altı ay sonra sonuçlarda kayda değer bir fark görülmemektedir. Maliyetler de karşılaştırılmalıdır. Her iki durumda da belirleyici olan, hassas dijital hazırlıktır. Bu hazırlık özenle yapılır ve ameliyathanede tutarlı bir şekilde uygulanırsa, robot desteği olmadan da mükemmel sonuçlar elde edilebilir. Bununla birlikte, özellikle hassas implantasyonu mümkün kılan CT tabanlı yöntemler gibi çeşitli robot destekli sistemler mevcuttur. Ancak burada da şunu belirtmek gerekir ki, bu teknolojiler şu ana kadar yaygın bir şekilde yerleşmemiştir – tahminlere göre Avrupa’daki kliniklerin yalnızca yaklaşık yüzde on’u bu sistemleri düzenli olarak kullanmaktadır. Eğer sonuçlar gerçekten ölçülebilir derecede daha iyi olsaydı, bu teknoloji kesinlikle daha hızlı ve yaygın bir şekilde benimsenmiş olurdu. Bu nedenle bizim için şurası kesindir: Deneyimli ellerde manuel implantasyon, modern dijital planlama ile birleştirildiğinde aynı derecede iyi sonuçlar verdiği sürece, hastalarımız için en büyük faydayı sağlayan yöntemi tercih edeceğiz – bireysel, hassas ve kalıcı bir şekilde.”

---

Daha büyük veya karmaşık kıkırdak hasarlarında günümüzde, vücuttan alınan kıkırdak hücrelerinin laboratuvarda çoğaltılıp daha sonra hasarlı bölgeye yerleştirildiği otolog kondrosit nakli (ACT) gibi modern yöntemler kullanılmaktadır. Alternatif olarak, özellikle derin hasarlarda, kendi dokusu kullanılarak ya da donör dokusu ile kıkırdak-kemik nakilleri de yapılabilir. Hücrelerin biyolojik taşıyıcı malzemelere emdirildiği MACI gibi matriksle ilişkili yöntemler, hasarlı bölgenin eşit bir şekilde doldurulmasını ve daha iyi tutunmasını sağlar. O-bacak veya X-bacak gibi deformitelerde, iyileşmeyi desteklemek için eşlik eden bir düzeltici osteotomi gerekebilir. Ayrıca, rejenerasyonu teşvik etmek amacıyla PRP, büyüme faktörleri veya kök hücreler gibi biyolojik tedaviler de denenmektedir. Tüm bu yöntemler, tanı ve tedavinin birbiriyle tam olarak uyumlu olması koşuluyla, eklem fonksiyonunu korumayı, ağrıyı hafifletmeyi ve protez takılmasını mümkün olduğunca uzun süre ertelemeyi amaçlamaktadır.

---

Minimal invaziv diz cerrahisi, son on yılda hem ameliyat tekniği hem de modern alet ve teknolojilerin kullanımı açısından önemli ilerlemeler kaydetmiştir. Hastalar için bu ilerlemeler genellikle çok daha hızlı bir iyileşme süreci anlamına gelir: daha az ağrı, daha az ağrı kesici ihtiyacı, daha kısa hastanede kalış süreleri ve daha erken mobilizasyon. 

Prof. Dr. Ateschrang bu konuda şunları söylüyor: “Dizde kısmi veya tam eklem protezi ameliyatından sonra hastalar, eklemin ameliyata verdiği bireysel tepkiye bağlı olarak genellikle üç ila beş gün hastanede kalır. Bazı kişilerde daha şiddetli şişlik görülür veya daha fazla ağrı hissedilirken, diğerleri daha hızlı iyileşir. Tabii ki taburculuk planlaması yapılırken bu farklılıklar göz önünde bulundurulur. Hastanın durumuna bağlı olarak, ya ayakta fizyoterapi ile doğrudan eve gönderilir ya da rehabilitasyon sürecini desteklemek amacıyla hastanede kalışın hemen ardından yatarak rehabilitasyona alınır. Normal günlük hayata dönüş de işlemin türüne ve kişisel koşullara bağlıdır. Eksen düzeltme gibi kemikle ilgili müdahalelerden sonra iyileşme süreci, çapraz bağ yırtılması sonrası gibi yumuşak doku rekonstrüksiyonlarına kıyasla genellikle daha hızlı ilerler. Bunun nedeni: Yumuşak doku greftinin biyolojik olarak iyileşmesi çok daha uzun sürer – bu “remodeling” süreci altı ila on iki ay sürebilir. Ancak bu, spor faaliyetlerinin bu süre boyunca tamamen askıya alınması gerektiği anlamına gelmez. Genellikle iki ila üç ay sonra ilk spor yüklemesi mümkün olur ve bu yükleme daha sonra adım adım artırılır.” 

Özellikle sporla uğraşan veya performans odaklı kişilerde, hareket koordinasyonu, kas gücü ve dinamik dayanıklılık – örneğin zıplama performansı yoluyla – karşılaştırmalı olarak değerlendirilir. 

“Bu değerlendirmeler kısmen yüksek çözünürlüklü kameralar veya bilgisayar destekli analizler gibi modern teknolojilerle gerçekleştirilir. Yerinde deneyimli fizyoterapistlerle işbirliği içinde, bu tür test prosedürleri doğrudan KSA merkezinde de uygulanabilir. Ayrıca ameliyat sonrası bakım, taburcu edilmeyle sona ermez. Tüm hastalar ilke olarak takip randevuları kapsamında izlenmeye devam eder. Bu randevular, iyileşme süreci ve kişisel ihtiyaçlara göre bazen daha uzun aralıklarla, bazen de daha sık olacak şekilde bireysel olarak uyarlanır. “Bazı kişiler biraz daha fazla danışma ve bakım isterken, diğerleri az sayıda görüşmeyle de gayet iyi idare eder. Her durumda, günlük hayata, işe ve spora güvenli bir şekilde dönüşü sağlamak için birlikte uygun bir yol bulunur,” diye açıklıyor Prof. Dr. Ateschrang.

---

Çoğu durumda, hastaların günlük yaşamda tekrar güvenle hareket edebilmeleri yaklaşık altı ila on iki hafta sürer. Bisiklete binme veya koşu gibi hafif spor aktiviteleri genellikle üç ila dört ay sonra tekrar mümkün olur; ancak temasın yoğun olduğu spor dallarından daha uzun süre kaçınılmalıdır.

---

Disiplinlerarası işbirliği, diz eklemi sorunlarında uzun vadeli tedavi başarısı için merkezi bir rol oynar. Diz hastalıkları ve yaralanmaları karmaşıktır ve sadece eklemi değil, aynı zamanda çevresindeki kasları, bağları, sinir sistemini ve sıklıkla tüm hareket sistemini de etkiler. Bu nedenle, en iyi sonuçları elde etmek için bütüncül bir bakım yaklaşımı şarttır.

“Kliniğimiz teknik açıdan en son teknolojiyle donatılmıştır – 3D analizler, dijital ameliyat planlaması gibi en modern yöntemlerin yanı sıra, hem ameliyathanede hem de tüm teşhis ve tedavi süreçlerinde mükemmel ekipmanlara sahibiz. Dolayısıyla, sadece cerrahi alanda değil, bilinçli bir şekilde cerrahi dışı tedavilerde de en üst düzeyde tıbbi hizmet sunuyoruz. Çünkü ilkemiz şudur: Bir ameliyat, ancak gerçekten gerekli ve mantıklı olduğu zaman yapılır. Bu nedenle, bizde her zaman bireysel değerlendirme ön plandadır. Her hasta, hem mevcut şikayetleri hem de uzun vadeli prognoz açısından tam olarak bireysel olarak analiz edilir. Özellikle patellofemoral instabilite gibi daha karmaşık vakalarda, titiz bir üç boyutlu teşhis hayati önem taşır. Ancak bu şekilde asıl sorunun nerede olduğu, tedavi edilmezse nasıl gelişebileceği ve bir ameliyatın uzun vadede fayda sağlayıp sağlamayacağı – ya da konservatif tedavilerin daha iyi bir seçenek olup olmadığı – değerlendirilebilir. Görevimizi, tıbbi temellere dayalı olarak bilgilendirmek, tüm seçenekleri anlaşılır bir şekilde açıklamak ve fırsatları risklerle şeffaf bir şekilde karşılaştırmak olarak görüyoruz. Sonuçta kararı veren elbette hastadır. Bu süreçte, tıbbi açıdan en uygun çözüm olan “altın yol”u gösteririz – her zaman gerçekçi alternatiflerle birlikte. “Amacımız, her bir kişiye bireysel olarak danışmanlık vermek; tıbbi olarak neyin mümkün olduğunu, ama aynı zamanda o kişinin yaşamı için gerçekten neyin uygun olduğunu bütüncül bir bakış açısıyla değerlendirmektir,” diye vurguluyor Prof. Dr. Ateschrang ve bu sözlerle sohbetimizi sonlandırıyoruz.

Bu bilgilendirici sohbet için çok teşekkür ederiz, Profesör Dr. Ateschrang!