Iliosakral eklem ameliyatı: Kalıcı ağrı giderimi için stabilizasyon ve ağrı liflerinin endoskopik ablasyonu – Prof. Werner ile uzman röportajı

Prof. Dr. med. Clément M.L. Werner, İsviçre’nin Pfäffikon kentindeki etzelclinic - Center for Minimally Invasive Surgery’de görev yapan, omurga ve pelvis cerrahisi alanında son derece saygın bir uzmandır. Etkileyici bir uluslararası eğitim geçmişi ve kapsamlı deneyime sahip olan Prof. Dr. med. Werner, özellikle iliosakral eklem (ISG), omurga ve pelvis alanlarında uzmanlaşmıştır.

Prof. Dr. med. Werner, sayısız bilimsel çalışmasıyla araştırma ve öğretim alanlarında birinci sınıf bir itibar kazanmıştır. Tanınmış bir ortopedi cerrahı olan Prof. Dr. med. Werner, hastaların yaşam kalitesini sıklıkla ciddi şekilde bozan ISG, omurga ve pelvis hastalıkları ile yaralanmalarını tedavi etmektedir. Sık sık belirgin bir neden olmaksızın ortaya çıkan ve hastaların günlük yaşamını büyük ölçüde etkileyen kronik ağrıların tedavisinde uzmanlaşmıştır.

Bu alandaki uzmanlığı, ABD’de tamamladığı üç fellowship programı ve Zürih Balgrist Üniversite Hastanesi ile Zürih Üniversite Hastanesi’ndeki üst düzey görevler de dahil olmak üzere, kapsamlı ulusal ve uluslararası ileri eğitimlere dayanmaktadır; Zürih Üniversite Hastanesi’nde son olarak klinik müdür yardımcısı olarak görev yapmıştır. Sayısız bilimsel yayını ve kitap katkısı nedeniyle 2012 yılında fahri profesör unvanına layık görülmüştür.

Prof. Dr. med. Werner, sadece deneyimli bir cerrah değil, aynı zamanda kendini işine adamış bir araştırmacıdır. Hastaları için en iyi sonuçları elde etmek amacıyla yenilikçi tedavi yöntemleri ve ameliyat teknikleri geliştirmeye ve bunları optimize etmeye çalışmaktadır. Özellikle iliosakral ekleme ilgi duymaktadır; bu eklem için minimal invaziv olarak yerleştirilebilen ve ameliyattan hemen sonra tam yük altında kullanılabilen kendine özgü bir füzyon implantı geliştirmiştir. 2005 yılından bu yana 700'ün üzerinde ISG ameliyatını başarıyla gerçekleştirmiştir ve bu nedenle bilimsel kongrelerde aranan bir konuşmacı olarak kabul edilmektedir. Iliosakral eklem tedavisinin yanı sıra Prof. Dr. med. Werner, omur gövdesi ve pelvis osteoporotik kırıkları konusunda da bir uzmandır.

Yüksek performanslı tıbbın önde gelen kurumlarından biri olarak kabul edilen etzelclinic’te Prof. Dr. med. Werner, hastalarına en modern minimal invaziv tedavi yöntemlerini sunmaktadır. Bunların arasında, sırt ağrısını genellikle omurga sabitleme ameliyatı ve implantlara gerek kalmadan hafifletebilen ağrı liflerinin endoskopik tedavisi de yer almaktadır. Bu, özellikle kronik sırt ağrısı nedeniyle günlük yaşamları olumsuz etkilenen hastalar için önemli bir seçenektir. Prof. Dr. med. Werner, kapsamlı bilgisini yeni nesil hekimlere aktarmaya ve genç tıpçılara destek olmaya büyük önem vermektedir. Hareket sisteminin tedavisine duyduğu coşkuyu aktarmak istemektedir; zira sadece kendi disiplinine tutkuyla bağlı olanların en yüksek performansı sergileyebileceğine inanmaktadır. İliosakral eklem konusunda hem İsviçre ve Almanya’da hem de uluslararası alanda düzenli olarak eğitimler düzenlemektedir ve hastalarının mümkün olduğunca ağrısız bir yaşam sürmelerini sağladığı için duydukları minnettarlık, her şeye tanıklık etmektedir.

Leading Medicine Guide editör ekibi, Prof. Dr. med. minimal Werner ile görüşme fırsatını değerlendirdi ve bu sayede iliak-sakral eklem hakkında daha fazla bilgi edindi.

Iliosakral eklem (ISG), omurga ile alt ekstremiteler arasında kuvvet aktarımından sorumludur ve pelvis ile omurganın stabilitesinde önemli bir rol oynar. Bu eklem, sakrumu her iki ilium kemiğiyle birleştirir ve gövdenin bükülmesi, dönmesi ve eğilmesi gibi hareketlerin yanı sıra yürüme, ayakta durma ve oturma hareketlerini mümkün kılar. Iliosakral eklem, yapısal olarak güçlü ancak esnekliği minimum düzeyde olan bir eklemdir ve yürüme, koşma veya ağırlık kaldırma sırasında ortaya çıkan basıncı ve yükleri emmeye ve dağıtmaya yardımcı olur. Ayrıca, çeşitli hareketler sırasında üst vücut ile alt ekstremiteler arasında kuvvet aktarımında önemli bir rol oynar. Buna ek olarak, iliosakral eklem, yürürken veya zıplarken ortaya çıkabilecek darbeleri ve titreşimleri emen bir amortisör görevi görür ve komşu eklemler ile yapılar üzerindeki yükü azaltmaya yardımcı olur. Tüm pelvisin ve omurganın stabilitesine, hareketliliğine ve işlevine önemli ölçüde katkıda bulunur ve vücudun verimli ve ağrısız bir şekilde hareket etmesini sağlar. 

ISG sorunlarında tipik yayılım gösteren ağrı örüntüleri

Iliosakral eklem (ISG) hasarının çeşitli nedenleri olabilir ve bir dizi semptomla kendini gösterir. 

“ISG hasarının nedenleri çok çeşitlidir. Örneğin kadınlarda aşırı hareketlilik ve çok yüksek esneklik hasara yol açabilir; tabii ki iri bebeklerin doğumu veya çoğul gebelikler de buna neden olabilir. Erkeklerde ise en yaygın neden kazalardır; bazen Bechterew hastalığı veya arka pelvik halkadaki kırıklar da görülebilir. Ayrıca, omurga ameliyatı geçirmiş ve bel omurlarından sakruma kadar omurgası sabitlenmiş geniş bir hasta grubu da bulunmaktadır. Çoğu omurga cerrahı, sertleştirme sonrası ortaya çıkan bağlantı sorunlarını bilir. Zira rijit spondilodez ameliyatından sonra, sertleştirilen omurga segmentlerindeki hareketlilik önemli ölçüde kısıtlanır. Bu durum, etkilenen segmentin füzyonu nedeniyle omurganın komşu, ameliyat edilmemiş segmentlerinin yıllar içinde aşırı yüklenmesine ve daha hızlı aşınmasına yol açabilir. Ancak asıl büyük sorun, aşağıya doğru uzanan bağlantının çoğunlukla göz ardı edilmesidir. Biyomekanik açıdan bakıldığında bu tamamen mantıklıdır; çünkü omurgası sertleştirilmiş bir kişi, hareketli omurgası olan birine kıyasla bir sonraki eklem üzerinde çok daha yüksek bir kaldıraç etkisi yaratır. Ne yazık ki, omurga cerrahı eğitimi sırasında sakroiliak eklem (ISG) hakkında neredeyse hiçbir şey öğrenilmemektedir. “Bu konuda travma cerrahları daha bilgilidir ve cerrahi yaklaşımları da bilirler, ancak ISG hastalarıyla karşılaşmazlar,” diye açıklıyor Prof. Dr. med. Werner, görüşmemizin başında ve ardından semptomlara değiniyor:

“Iliosakral eklem hasarının belirtileri çok çeşitlidir. Hastalar genellikle bel ve kalça bölgesinde, yani arka pelvik halka bölgesinde ağrıdan şikayet ederler; bu ağrı bazen kalçalara, uylukların yanlarına veya baldırların yanlarına kadar yayılabilir. Hastalar ayrıca sıklıkla gece baldır kramplarından da şikayet ederler. Yaklaşık %20-30’u kasık bölgesinde de ağrı hisseder. Bu nedenle ISG hasarı sıklıkla omurga disk problemi, kalça problemi veya kasık fıtığı ile karıştırılır. Oturmak, özellikle uzun süreli oturmak, arka pelvik bölgede ağrıya neden olabilir. Ayrıca hasta, etkilenen tarafına yatmakta zorluk çekebilir ve oturur veya yatar pozisyondan ayağa kalkmak zor olabilir. Hatta yürürken veya ayakta dururken bile şikayetler ortaya çıkabilir; bu durum genellikle pelvik bölgede ve bacaklarda bir ‘dengesizlik hissi’ ile birlikte görülür.”

“Röntgen görüntüleri, iliosakral artropati için net bir tanı imkanı sunmaz, ancak değerli ipuçları sağlayabilir. Yaygın tanı testlerinin tanısal değeri sınırlıdır. Mevcut yaklaşımlara dayanarak, PSIS (posterior superior iliac spine) distraksiyon testini geliştirdik. Bu tarama testi uygulaması kolaydır ve yine de güvenilir bir klinik değerlendirme sağlar. Test sırasında, ayakta veya yüzüstü yatan hastalara, ağrıyı tetikleyebilecek veya şiddetlendirebilecek belirli noktasal, merkezi veya yan yönlü baskılar hakkında sorular sorulur. Bu test, tipik ağrıların bu şekilde yeniden ortaya çıkması durumunda pozitif olarak değerlendirilir. Klasik provokasyon testlerine kıyasla, PSIS distraksiyon testi yüzde 94’lük üstün bir test doğruluğu sergilemektedir,” diye açıklıyor Prof. Dr. med. Werner.  

Testimiz.

Stabilizasyon ve ağrı liflerinin endoskopik ablasyonunu içeren bir iliak sakral eklem (ISG) ameliyatı, özellikle konservatif tedavilerin yeterince etkili olmadığı durumlarda, iliak sakral eklem bölgesindeki kronik ağrıları tedavi etmek için düşünülebilecek bir cerrahi işlemdir. 

Prof. Dr. med. Werner, atılması gereken adımları şöyle açıklıyor: “Cerrahi müdahale düşünülmeden önce, hastaya belirli aralıklarla en az iki kez infiltrasyon uygulanır; bu işlemde iltihap ve ağrıyı önleyici bir ilaç karışımı bağ sistemine ve doğrudan eklem boşluğuna enjekte edilir. Bu işlemlerde hasta belirgin bir iyileşme hissetmelidir; böylece, tabiri caizse, doğru yerde müdahale edildiği kanıtlanmış olur. Hastalar 0-10 arası bir ağrı ölçeğine göre bir ağrı günlüğü tutmalıdır ve infiltrasyon, bu iyileşme kısa süreli olsa bile en az %75 oranında bir iyileşme sağlamış olmalıdır. Daha sonra hastaya, cerrahi müdahale sonrasında ağrının tamamen ortadan kalkmasının beklenemeyeceğini açıklıyoruz. Ağrı, enjeksiyonla sağlanan düzeyde azaltılabilir. Bu işlemde eklem, aşırı hareketliliği azaltmak ve ağrıyı hafifletmek amacıyla stabilize edilir. Bir implant cerrahi olarak stabil bir şekilde yerleştirildiyse – ki bunu burada yılda yaklaşık 100 kez yapıyoruz – ikinci bir ameliyatta ağrı sinyallerini kesintiye uğratmak ve uzun vadeli rahatlama sağlamak amacıyla ağrı liflerinin endoskopik ablasyonu gerçekleştirilir. Bu, yüksek frekanslı ablasyonun (genellikle ağrı tedavisi uzmanı veya anestezi uzmanı tarafından, bağ sisteminde elektrik akımı oluşturmak için kullanılan küçük iğnelerle yapılan ve üretilen ısı sayesinde ağrı liflerini bir ölçüde sakinleştiren) bir gelişmiş versiyonudur. Bir kamera (endoskopik yöntem) kullanarak, lifleri hassas bir şekilde buharlaştırmak için çok daha verimli ve kalıcı bir yönteme sahibiz” diyor ve ekliyor: 

Eklem dışındaki bağ sisteminde bulunan ağrı lifleri.

MUST SI implantının bulunduğu röntgen görüntüsü.

“İmplantın yerleştirilmesi için çeşitli erişim yolları vardır. Erişim yoluna göre implant türü belirlenir. Arka erişim, komplikasyon oranının daha yüksek olması nedeniyle daha az tercih edilmektedir. Enfeksiyon riski daha düşük olduğu ve implantların stabil bir şekilde yerleştiği için genellikle yandan yaklaşımı tercih ediyoruz. Bu şekilde, arka eğik yaklaşım seçildiğinde sadece iki yerine üç implant yerleştirme imkanı da ortaya çıkıyor. Ayrıca sadece 2 cm’lik bir kesi (minimal invaziv) gerekiyor. Bir yandan, Level 1 çalışmalarının da bulunduğu IFUSE implantlarını kullanıyoruz. Bunlar, nispeten geniş bir yüzeye sahip olan ve osteoporoz hastaları için de uygun olan mini Toblerone parçaları gibi görünürler. Ancak üçgen şekli, kemiği açmak için üçgen bir rasple kullanılmasını gerektirir ve bu da zaman zaman daha şiddetli kanamaya yol açabilir. Ayrıca implantlar sadece itilerek yerleştirildiğinden, hastalar işlemden sonra birkaç hafta bastonla yürümek zorunda kalır; bu da yaşlı hastalar için bazen zor olabilir. Öte yandan, geliştirilmesinde katkıda bulunduğum (MUST SI) vidaya benzeyen ve eklemin sıkıştırılmasını sağlayan implantlar da mevcuttur. Bu durumda ameliyat sonrası uzun süre baston kullanımı gerekmez ve hasta genellikle işlemden hemen sonra ayağa kalkıp yürüyebilir. Bu implantların yüzey alanı çok geniş değildir. Bu nedenle, diş implantlarında olduğu gibi ek bir kaplama geliştirdik. Bu implantların avantajı, kemiği sadece 4 mm’lik bir matkapla açmamız gerektiğinden yerleştirme sırasında kanamanın çok daha az olmasıdır. Sonuç olarak her iki yöntem de çok iyidir. Ameliyatın kendisi, yani kesi ve dikiş süresi, yaklaşık 20 dakika sürer. Ancak hastayı en uygun şekilde konumlandırmak için de aynı kadar zaman harcıyoruz. Hasta, ameliyattan sonraki gün tekrar ayağa kalkabilir.” 

Ameliyattan 2 hafta sonra yara kontrolü sırasında, ISG füzyonu nedeniyle yan tarafta erişim izi bulunan hasta

Endoskopik denervasyon sırasında çekilen intraoperatif görüntü.

Stabilizasyon ve ağrı liflerinin endoskopik ablasyonu ile yapılan iliak-sakral eklem (ISG) ameliyatından sonra, hastalar ağrının hafifletilmesi ve eklemin ağrısız bir stabilitesinin yeniden kazanılması konusunda farklı beklentilere sahip olabilirler. 

Birincil beklenti, ameliyatın iliosakral eklem kaynaklı ağrıları hafifletmeye katkıda bulunmasıdır. Birçok hasta, işlemden hemen sonra ağrı semptomlarında belirgin bir iyileşme yaşar. Eklemin iyileşmesi ve stabilizasyonu sürecinde ağrının hafiflemesi daha da artabilir. Bazı hastalar, ISG’nin stabilizasyonu (sertleştirilmesi) sonucunda hareket kabiliyetinin azalacağından endişe duyar. Bu noktada, bu ameliyatta durumun böyle olmadığını anlamak önemlidir. Normal işlev gören bir ISG’de, ayakta dururken veya otururken bağ sisteminin küçük bir hareketi ve gerilmesiyle eklem kendiliğinden stabilize olur. Dolayısıyla hareket kabiliyetindeki kayıp, teorik olarak sadece stabiliteye ihtiyaç duyulmayan durumlarda söz konusudur. Hastalar, stabilizasyon sonrası yeniden kazanılan stabilite ve ağrının azalması sayesinde daha zahmetsizce hareket edebildiklerini belirtmektedir. Dolayısıyla genel hareket kabiliyetinin iyileşmesi beklenebilir. Bu işlevsel iyileşme, genellikle yaşam kalitesinin artmasına da katkıda bulunur. “Hastaları iyi bilgilendirmek ve ağrıların %100 ortadan kalkmayacağını açıklamak çok önemlidir. Böylece çoğu hasta ilk müdahalenin ardından bile memnun olur. Tekrar rahatça oturabilir, araba sürebilir ve iyi uyuyabilirler. Ve bu, yaşam kalitesinde muazzam bir iyileşmedir,” diye vurguluyor Prof. Dr. Werner.

Iliosakral eklem (ISG) ameliyatından sonra, optimal iyileşme ve uzun vadeli sonuçlar elde etmek için kapsamlı bir rehabilitasyon ve ameliyat sonrası bakım hayati önem taşır. 

Stabilizasyonun ardından gelen 6 haftalık ilk aşamada, aşırı zorlamadan kaçınarak erken mobilizasyon öngörülür. Bu, bir yandan implantların sorunsuz bir şekilde iyileşmesini sağlamak, diğer yandan ise örneğin tromboz riski veya skar dokusu oluşumu gibi riskleri önlemek açısından önemlidir. Bu süreç, destekli yürümeyle başlayıp kademeli olarak daha zorlu aktivitelere doğru ilerleyebilir. Fizyoterapi, kasları güçlendirmek, hareket kabiliyetini artırmak, koordinasyonu geliştirmek ve dengeyi yeniden sağlamak amacıyla ancak ikinci aşamada merkezi bir rol oynar. Ameliyat sonrası ağrıların yönetimi de başarılı bir rehabilitasyonun sağlanması açısından büyük önem taşır. Bu, ağrı kesiciler, antienflamatuar ilaçlar veya soğuk ya da sıcak uygulama gibi diğer tekniklerin kullanılmasını içerebilir. İyileşmeyi desteklemek için aktivitelere kademeli olarak yeniden başlamak önemlidir. Günlük yaşam, iş veya spor gibi normal aktivitelere adım adım geri dönmek hayati önem taşır.

“Üçgen bir implant takıldığında, hasta ameliyattan sonra yaklaşık sekiz hafta boyunca çok fazla spor yapmamalıdır. Normal koşu ve yürüyüş sorun değildir, ancak fizyoterapiye başlangıçta ara verilmelidir. Bu sekiz haftanın ardından (2. aşama), çoğu hasta kalça kaslarını güçlendirerek fayda sağlar. Vida implantı takılanlar daha aktif olabilirler. Örneğin bisiklete binebilir veya hafif tempoda koşabilirler – ancak tenis oynamak henüz tavsiye edilmez. Prof. Dr. med. Werner, ameliyat sonrası dönemi şöyle anlatıyor: “İmplantın güvenli bir şekilde kaynaması için hastaları biraz frenliyoruz” ve şöyle ekliyor: “Bir implantın yerinden çıkması çok nadir görülür. Bu, en fazla şiddetli bir düşme veya kırık durumunda meydana gelebilir. Kendi kendine böyle bir şey olmaz.”

ISG konusunda eğitimimizde bir eksiklik var.

“ISG’nin tanı ve tedavisinin tıp eğitimi programımızın bir parçası olmaması üzücü. Bu eklemde, klinik muayene, radyolojik özelliklerin değerlendirilmesi, infiltrasyon tekniği ve cerrahi yöntemler gibi pek çok zorlu nokta var. ABD’de son on yılda bu sorun giderek daha fazla fark edildi, özellikle omurga cerrahları arasında. Avrupa’da ise bu biraz daha zaman alacak ve muhtemelen bir nesil daha geçmesi gerekecek,” diyor Prof. Dr. med. Werner ve böylece sohbetimizi sonlandırıyor.

Sevgili Prof. Dr. med. Clément M. L. Werner, pek çok kişi için bilinmeyen bir konu olan iliak-sakral eklem hakkında bize bilgi verdiğiniz için çok teşekkür ederiz!

 

 

---

Kitap önerisi:

 

Prof. Dr. Werner – Ağrılı İliosakral Eklem

ISBN 979-8375520353

80 sayfa

29,95 €

4 Şubat 2023 tarihinde yayınlandı.

Amazon’da e-kitap olarak da mevcuttur. 

ISG ile ilgili kitap.

Tüm fotoğraflar ©Prof. Dr. Clément Werner