Prof. Dr. med. Robert Rosenberg FACS, EMBA ile yapılan uzman röportajı – Divertikülit tedavisi

Prof. Dr. med. Robert Rosenberg FACS, EMBA, genel ve viseral cerrahi ile onkolojik cerrahi alanlarında tanınmış bir uzmandır. Liestal'daki Baselland Kanton Hastanesi Genel ve Viseral Cerrahi Bölümü'nün başhekimi olarak, İsviçre'de bu tür kurumlar arasında önde gelenlerden biri olan sertifikalı Kolorektal Kanser Merkezi'ni de yönetmektedir. Klinik çalışmaları, mide-bağırsak sistemindeki tümör hastalıklarının, özellikle de kolon ve rektum kanserinin yanı sıra kolon ve rektumdaki iyi huylu hastalıkların tedavisine odaklanmaktadır.

Hem Münih’teki Klinikum rechts der Isar’da hem de ABD’deki saygın kliniklerde tamamladığı kapsamlı eğitimi sayesinde Prof. Dr. Rosenberg, sağlam bir uluslararası cerrahi uzmanlığa sahiptir. Özel uzmanlık alanları arasında minimal invaziv cerrahi, Da Vinci sistemi ile robot destekli ameliyat tekniği, laparoskopik cerrahi ve klasik açık cerrahi yer almaktadır. Tüm müdahaleler, her bir hastanın durumuna göre bireysel olarak uyarlanır ve güncel ulusal ve uluslararası kılavuzlara dayanır.

Tümör cerrahisinde Prof. Dr. Rosenberg, hassas cerrahi teknikler aracılığıyla onkolojik güvenliği sağlamak ve aynı zamanda hastaların yaşam kalitesini korumayı hedeflemektedir. Prof. Dr. Rosenberg, cerrahi hassasiyeti empatik hasta bakımıyla birleştiriyor ve gösterdiği özveri sayesinde Basel bölgesi ve ötesinde viseral cerrahi hizmetlerinin kalitesini en üst düzeyde tutmaya önemli ölçüde katkıda bulunuyor.

Leading Medicine Guide editörleri, Prof. Dr. Rosenberg ile yaptıkları görüşmede divertikülit tedavisi hakkında daha fazla bilgi edindi.

Divertikülit, bağırsak duvarında küçük çıkıntılar olan divertiküllerin iltihaplandığı, kalın bağırsağın iltihaplı bir hastalığıdır. Bu değişiklikler özellikle kalın bağırsağın alt kısmı olan sigma bölgesinde sıklıkla görülür ve batılı sanayileşmiş ülkelerde yaygın olarak rastlanır. Birçok kişi divertikülleri herhangi bir şikayet yaşamadan taşırken, divertikülit aniden şiddetli karın ağrısı, ateş ve bağırsak fonksiyonlarında değişikliklere neden olabilir. Hastalığın ortaya çıkması, lif açısından yetersiz beslenme, yaş veya genetik yatkınlık gibi çeşitli faktörler tarafından kolaylaştırılır. Çoğu durumda divertikülit konservatif olarak tedavi edilebilir; ancak tekrarlayan veya komplike seyrinde cerrahi müdahale gerekebilir.

Kalın bağırsakta divertikül oluşumu çok sayıda faktörden etkilenir; bu faktörler arasında mekanik, beslenmeyle ilgili ve yaşa bağlı unsurlar önemli bir rol oynar. 

“Divertiküller özellikle, kalın bağırsağın rektumdan yaklaşık 20 ila 30 santimetre önce yer alan ve sigma olarak adlandırılan bölümünde sıklıkla görülür. Batı dünyasında, bu bölge divertiküllerin en sık görüldüğü ve iltihaplanmanın en olası olduğu bölgedir. Divertiküllerin gelişip gelişmeyeceği ve nasıl gelişeceği çeşitli faktörlere bağlıdır. Bunların bazıları üzerinde etki edilebilir, bazıları ise edilemez. Etkilenemeyen en önemli faktörlerden biri yaştır: Yaş ilerledikçe bağırsak duvarının esnekliği ve sağlamlığı azalır, bu da divertiküllerin daha kolay oluşmasına yol açar. 70 yaşın üzerindeki kişilerin yaklaşık yüzde 50 ila 60’ının divertikül olduğu tahmin edilmektedir. Ancak günümüzde daha genç kişilerde de divertikül görülme sıklığı giderek artmaktadır. Etkilenemeyen bir diğer risk faktörü ise genetik yatkınlıktır. Birçok hasta, ebeveynlerinin veya büyükanne ve büyükbabalarının da bu durumdan etkilendiğini bildiriyor – bu ailevi bağlantı bilimsel olarak da kanıtlanmıştır. Dolayısıyla, divertikül oluşumunda kalıtsal bir bileşen rol oynuyor gibi görünüyor,” diye açıklıyor Prof. Dr. Rosenberg ve kişinin kendi kontrol edebileceği faktörleri de şöyle sıralıyor:

“Bununla birlikte, divertikül oluşumunu teşvik edebilecek, üzerinde etki edilebilen yaşam tarzı faktörleri de vardır. Bunların başında özellikle lif açısından yetersiz beslenme gelir. Az lif tüketen kişiler kabızlığa daha yatkındır. Bu durum dışkıyı sertleştirir, bağırsak geçişini yavaşlatır ve bağırsak duvarı üzerindeki basıncı artırır. Bu durum sadece divertikül oluşumunu kolaylaştırmakla kalmaz, aynı zamanda dışkı kalıntıları çıkıntılara birikirse iltihaplanma riskini de artırabilir. Hareketsiz bir yaşam tarzı, aşırı kilo, kırmızı etin fazla tüketimi ve düzenli alkol alımı, divertikül ve buna bağlı komplikasyonların ortaya çıkma olasılığını artırabilecek diğer faktörlerdir. Bu bağlantılar, günümüzde neden giderek daha fazla genç insanın bu sorundan etkilendiğinin olası bir açıklaması olarak da kabul edilmektedir. Divertikül hastalarının domates çekirdekleri, acı biber çekirdekleri veya kuruyemişlerden uzak durması gerektiği yönündeki yaygın kanı ise günümüz bilgilerine göre doğrulanmamaktadır. Eskiden bu yönde tavsiyeler olsa da, mevcut veriler ve tıbbi kılavuzlar bu konuda kanıtlanmış bir bağlantı görmemektedir. Bu tür gıdalar artık divertikül hastaları için zararsız kabul edilmektedir. Ayrıca, birçok kişinin hiçbir zaman şikayet geliştirmeden divertikül taşıdığını bilmek önemlidir. Etkilenen kişilerin yalnızca yaklaşık yüzde 5 ila 10’u yaşamları boyunca divertikülit geçirir. Dolayısıyla, “divertiküloz” olarak adlandırılan durum, yani sadece divertiküllerin varlığı, bir hastalık tablosu değildir. Şikayetler genellikle divertiküllerin iltihaplanmasıyla ortaya çıkar. 

Komplikasyonsuz ve komplike divertikülit seyrinin klinik tablosu, gerekli tanı yöntemleri ve bunlardan türetilen tedavi yaklaşımları açısından temel farklılıklar gösterir. 

Komplikasyonsuz divertikülitte, sadece divertiküllerin kendisi iltihaplanır; apse oluşumu, perforasyon, fistül oluşumu veya bağırsak daralması gibi ciddi eşlik eden belirtiler görülmez. Komplikasyonsuz divertikülitin tipik belirtileri arasında, genellikle sol alt karın bölgesinde ortaya çıkan lokalize ağrı, hafif ateş, dışkı alışkanlıklarında değişiklik ve genel bir rahatsızlık hissi yer alır. Tanı koymada genellikle anamnez, fizik muayene ve ultrasonografi veya bilgisayarlı tomografi (BT) gibi görüntüleme yöntemlerinin bir kombinasyonu yeterlidir; bu arada, iltihap aktivitesini ve hastalığın boyutunu güvenilir bir şekilde değerlendirmek için kontrast madde ile yapılan BT altın standart olarak kabul edilir.

“Akut, komplikasyonsuz divertikülitte genellikle ameliyat gerekmez; konservatif tedavi uygulanır. Her ne kadar antibiyotiklere hemen başvurulsa da, artık bu tür bir alevlenmenin antibiyotik kullanılmadan da tedavi edilebileceğini gösteren sağlam veriler mevcuttur. Tabii ki bunun için hastanın istikrarlı bir ev ortamı olması, iltihaplanmaya rağmen yeterince sıvı alabilmesi, az da olsa besin tüketebilmesi ve ideal olarak önümüzdeki günlerde durumu yakından takip edebilecek bir aile hekimine sahip olması gerekir. Bu durumda ayakta tedavi de gayet mümkündür. Aslında uygulamada yine de sıklıkla antibiyotik reçete edilmektedir; bunun nedeni, iltihabın bazen biraz daha şiddetli olarak değerlendirilmesidir – bu kesinlikle hâlâ yaygın bir durumdur. Muhtemelen bu nedenle, birçok durumda antibiyotik kullanılmasa da, genel olarak hâlâ çok fazla antibiyotik kullanılmaktadır. Önemli olan şudur: Bu konservatif tedavi ile şikayetler düzelirse, ameliyat için bir neden de kalmaz. Ameliyat ancak, tedavi altında iltihap yatışmazsa, yani alevlenme geçmezse gündeme gelir. O zaman bu konuyu düşünmek gerekir. Bu durumda ayakta tedavi demek: bol dinlenme, yeterli sıvı alımı, ağrı kesici ilaçlar ve bir ölçüde vücudu yormamaktır. Stres faktörü de muhtemelen rol oynar – bu nedenle zihinsel olarak da biraz rahatlamak önemlidir. Çoğu durumda şikayetler bu şekilde hızla düzelir,” diyor Prof. Dr. Rosenberg.

---

Yaş ilerledikçe kalın bağırsakta divertikül görülme sıklığı belirgin şekilde artar; bu durum, diğer nedenlerin yanı sıra, yaşa bağlı bağırsak duvarı yapısındaki değişikliklere ve bağ dokusu stabilitesindeki azalmaya atfedilebilir. Ayrıca yaşlı hastalarda atipik veya daha az belirgin semptomlar daha sık görülür; bu da tanıyı zorlaştırabilir ve hastalığın komplike bir seyir izleme riskini artırabilir.

---

Komplikasyonlu seyrin görüldüğü durumlarda, karın boşluğunda serbest hava bulunan perforasyonlar, yaygın apseler, diğer organlara uzanan fistüller veya bağırsak darlıkları gibi hayati tehlike arz eden komplikasyonları içerebilen daha ciddi klinik tablolar ortaya çıkar. Bu vakalarda semptomlar genellikle çok daha belirgindir; şiddetli ağrı, yüksek ateş, septik tablo veya perforasyonlarda akut savunma gerginliği görülür. Doğru tedavi kararını verebilmek için komplikasyonların hızlı bir şekilde değerlendirilmesi gerektiğinden, teşhis süreci burada daha kapsamlı bir şekilde yürütülmelidir. BT incelemelerinin yanı sıra, gerekirse görüntüleme altında apselerin hedefli ponksiyonu ve seyrin izlenmesinde endoskopik yöntemler de kullanılır; ancak perforasyon riskini artırmamak için akut fazda birincil kolonoskopi yapılmasından kaçınılır.

Divertikülitte ameliyat kaçınılmaz hale geldiğinde – örneğin iltihaplanma geçmediğinde veya hatta bağırsak delinmesi meydana geldiğinde – doğal olarak ameliyatın somut olarak nasıl gerçekleştirileceği ve hangi yöntemlerin uygulanacağı sorusu gündeme gelir. 

“Mümkün olduğunca, iltihaplanmanın olmadığı bir dönemde ameliyat yapılmaya çalışılır. Bu durumda iyileşme şansı önemli ölçüde daha yüksektir ve komplikasyon riski düşüktür. Ancak, örneğin akut bir acil durumda olduğu gibi, iltihaplı bir dönemde ameliyat yapılması gerekiyorsa, günümüzde çoğu durumda yine de minimal invaziv bir yaklaşım benimsenir – yani sözde anahtar deliği tekniği kullanılır. Bu, laparoskopik olarak ya da mümkünse bir ameliyat robotunun yardımıyla gerçekleştirilebilir. İşlemin amacı, iltihaplı bağırsak bölümünü – genellikle kalın bağırsağın yaklaşık 20 santimetrelik kısmını – çıkarmaktır. İdeal durumda, bağırsağın iki sağlıklı ucu doğrudan birbirine yeniden bağlanır. Sadece özel acil durumlarda, iltihaplanma çok şiddetli olduğunda, vücuda iyileşme süresi tanımak için geçici olarak yapay bir bağırsak çıkışı oluşturmak gerekebilir. Ancak planlı ameliyatlarda bu gerekli değildir. Birçok hasta için, sadece ameliyat düşüncesi veya hatta yapay bağırsak çıkışının oluşturulması fikri bile büyük bir korku yaratır. Bu nedenle, kararı iyi bir şekilde değerlendirmek özellikle önemlidir. Kronik ve tekrarlayan divertikülitte – yani sürekli tekrarlayan iltihap ataklarında – ameliyatın yararları ve riskleri doktorla birlikte ayrıntılı bir şekilde tartışılmalıdır. Komplikasyonlar hiçbir zaman tamamen dışlanamaz, ancak deneyimli ellerde bağırsak bağlantısının yetersiz iyileşme riski yalnızca yüzde iki ila üç civarındadır ve bu nedenle nispeten düşüktür. Ameliyatın en büyük avantajı, iltihap odağının ortadan kaldırılmasıyla genellikle kalıcı bir iyileşme sağlanmasıdır. Hastalar genellikle artık tekrarlanan antibiyotik tedavilerine katlanmak zorunda kalmazlar ve yaşam kalitelerinde hissedilir bir artış elde ederler. Özellikle sık seyahat eden veya mesleki olarak yoğun bir tempoda çalışan kişiler için bu planlama güvencesi belirleyici bir faktördür. Çalışmalar artık şunu da açıkça göstermektedir: İyi gerçekleştirilmiş bir ameliyat sonrası yaşam kalitesi, birçok durumda tekrarlayan konservatif tedavilere kıyasla belirgin şekilde daha yüksektir. Ameliyat sonrası divertikülitin tekrarlaması için düşük bir kalıntı risk bulunmaktadır. Çünkü kalın bağırsağın tamamı değil, iltihaplanma eğiliminin özellikle yüksek olduğu bölüm – tipik olarak bağırsak basıncının en yüksek olduğu, rektumdan yaklaşık 20 ila 30 santimetre önceki kısım – hedefli olarak çıkarılır. Bu, genellikle şikayetleri uzun vadede ortadan kaldırmak için yeterlidir. Ancak çok nadir durumlarda, bağırsağın başka bölgelerindeki divertiküllerin yeniden sorun yaratması mümkündür,” diye açıklıyor Prof. Dr. Rosenberg.

Ameliyatın sorunsuz geçmesi ve hastaneden taburcu edilmenin ardından hastalar için en önemli konu şudur: Nüksetmeyi önlemek ve bağırsak sağlığımı uzun vadede desteklemek için kendim ne yapabilirim? 

Prof. Dr. Rosenberg şöyle tavsiye ediyor: “Ameliyat sonrası geçerli olan öneriler, birçok açıdan hastalığın ortaya çıkmasından önce de önemli olan tavsiyelere benziyor; ancak artık bu öneriler daha da büyük önem kazanıyor. Beslenme merkezi bir konudur. Dışkıyı yumuşak tutmak ve bağırsağın doğal hareketini desteklemek için lif açısından zengin bir beslenme hayati önem taşır. Somut olarak bu, meyve, sebze, tam tahıl ürünleri, baklagiller ve ayrıca kuruyemişleri düzenli olarak beslenme planına dahil etmek anlamına gelir. Amaç, bağırsaktaki basıncı azaltmaktır; zira aşırı basınç, divertikül ve iltihaplanmaların oluşumunda belirleyici bir rol oynar. Liflerin etkisini en iyi şekilde gösterebilmesi için yeterli sıvı alımı önemlidir – günde en az 1,5 litre su içilmesi tavsiye edilir. Ancak bu şekilde dışkı yumuşak kalır ve sorunsuz bir şekilde dışarı atılabilir. Belirli risk faktörlerine bilinçli bir şekilde yaklaşmak da tedavi sonrası bakımın bir parçasıdır. Kırmızı et ve aşırı işlenmiş gıdaların tüketimi azaltılmalıdır; zira bunların bağırsaktaki iltihaplanma süreçleriyle bağlantısı olduğu tartışılmaktadır. Dengeli ve bitkisel ağırlıklı bir beslenme, bu etkiyi en aza indirmeye yardımcı olabilir. Fiziksel aktivite de aynı derecede önemlidir. Düzenli egzersiz bağırsak hareketliliğini artırır ve sağlıklı bir vücut ağırlığını destekler; bu, göz ardı edilmemesi gereken bir faktördür, çünkü aşırı kilo nüks riskini artırır. Bunun yanı sıra, sıklıkla hafife alınan bazı hususlar da vardır: Stres yönetimi bunlardan biridir. Kronik stres, bağışıklık sistemi ve vücuttaki iltihaplanma süreçleri üzerinde – bağırsaklarda da dahil olmak üzere – olumsuz etkiler yaratabilir. Bu nedenle, meditasyon, yoga, farkındalık veya diğer kişisel stres yönetimi yöntemleri yoluyla aktif olarak rahatlamaya özen göstermek faydalı olabilir. Düzenli olarak dinlenen kişi, sadece zihnine değil, sindirim sistemine de fayda sağlar. Son olarak, sigarayı bırakmak da tedavi sonrası bakımın önemli bir parçasıdır. Sigara içmek bağırsaklardaki kan dolaşımını bozabilir ve ayrıca iltihaplanma süreçlerini tetiklediği düşünülmektedir. Dolayısıyla, iyileşme sürecini aktif olarak desteklemek isteyenler, tüm bu önlemlerde uzun vadede bağırsak sağlığına katkıda bulunmak için etkili bir yol bulabilirler.”

Mevcut bilgilere göre divertikülit ile bağırsak kanseri arasında doğrudan bir bağlantı yoktur – divertiküller veya iltihaplı ataklar tek başına kansere yol açmaz. 

“Ancak, atlatılmış bir divertikülit durumunda dikkatli olmak önemlidir. Çünkü klinik uygulamada gözlemlenen şudur: Divertikülit öyküsü olan kişiler, genel nüfusa kıyasla biraz daha sık bağırsak kanserine yakalanmaktadır. Bu durum, hem iltihaplanmaları hem de bağırsakta kötü huylu değişiklikleri tetikleyebilecek ortak risk faktörlerinin – örneğin beslenme, çevre veya yaşam tarzı ile ilgili – var olabileceğine işaret etmektedir. Bu nedenle, divertiküliti atlattıktan sonra, akut şikayetlerin yatışmasından yaklaşık dört ila altı hafta sonra rutin olarak kolonoskopi yapılmasını öneriyoruz. Bu sayede polipler veya diğer anormallikler zamanında tespit edilebilir ve gerekirse çıkarılabilir. Ancak belirtiler uzun süre ciddiye alınmazsa veya tedavi edilmezse, iltihap kronikleşebilir ve komplikasyonlara yol açabilir. Bunlara örneğin fistül oluşumu da dahildir; bunlar bağırsak ile komşu organlar, örneğin idrar kesesi arasında oluşan patolojik bağlantılardır. Ayrıca, apse, yani kapsüllenmiş bir irin birikimi de oluşabilir. Bu durum genellikle iltihaplı bağırsak bölümü kısmen yırtıldığında, ancak vücudun durumu lokal olarak sınırlayabildiği zamanlarda ortaya çıkar. Bu tür komplike seyrin görüldüğü durumlarda, her halükarda antibiyotik tedavisi ile yatarak tedavi gereklidir. Apse daha büyükse, genellikle BT kontrolü altında görüntüleme rehberliğinde ponksiyon yapılarak boşaltılır. Ardından, olası bir ameliyat kararı birlikte alınabilir – akut aşamada değil, planlı olarak ve güvenlik ile iyileşmeye açıkça odaklanılarak,” diye açıklıyor Prof. Dr. Rosenberg. 

Divertikülit, hastaların acil servise başvurma nedenleri arasında karın bölgesindeki en sık görülen hastalık tablosu yer alır. 

“Kliniğimizde neredeyse her gün tipik şikayetlerle, yani sol alt karın bölgesinde ağrı, ateş veya sindirim sorunları ile başvuran hastalarla karşılaşıyoruz. Çoğu durumda, ilk teşhisin ardından hastanın yatışa alınması gerekip gerekmediği ya da ayakta, yani evde tedaviye devam edilip edilemeyeceği hızlı bir şekilde belirlenebilir. Bu değerlendirme, iltihabın ciddiyetine, hastanın genel durumuna ve bakım olanaklarına göre bireysel olarak yapılır. Bağırsak cerrahisine odaklanan bir klinik olarak, akut alevlenmeleri sadece konservatif yöntemlerle tedavi etmekle kalmıyor, gerekli olduğunda – ister tekrarlayan iltihaplanmalar nedeniyle ister akut bir durumun cerrahi bir çözüm gerektirmesi nedeniyle – düzenli olarak ameliyatlar da gerçekleştiriyoruz. “Haftada bu tür birkaç ameliyat gerçekleştiriliyor; bu da bu hastalığın ne kadar yaygın ve klinik açıdan önemli olduğunu ortaya koyuyor,” diyor Prof. Dr. Rosenberg, görüşmemizin sonunda.

Bu önemli bilgiler için teşekkür ederiz, Profesör Dr. Rosenberg!