Akciğer kanserinin minimal invaziv tedavisi, robot destekli cerrahi dahil – Prof. Kocher ile uzman röportajı

Prof. Dr. med. Gregor Kocher, göğüs cerrahisi alanında önde gelen bir uzmandır ve hem ulusal hem de uluslararası düzeyde mükemmel bir üne sahiptir. Geniş bir yelpazede uyguladığı tedavi yaklaşımları ve yenilikçi, hastayı koruyan ameliyat teknikleri, onu kendi uzmanlık alanında önde gelen bir otorite haline getirmektedir. Bern’deki Hirslanden Kliniği’nde göğüs cerrahisi bölüm başkanı ve Basel’deki Clara Hastanesi’nde göğüs cerrahisi başhekimliği görevlerini yürüten Prof. Dr. Kocher, çeşitli tıbbi kurumlarda bağımsız göğüs cerrahı olarak çalışmaktadır.

Uzmanlığı, konservatif tedavi yöntemlerinden son derece karmaşık cerrahi müdahalelere kadar göğüs cerrahisinin tüm yelpazesini kapsamaktadır. Bu alanda özellikle minimal invaziv yöntemlere, bunlara robot destekli cerrahi de dahil olmak üzere, uzmanlaşmıştır. Çalışmalarının özel bir odak noktası, akciğer tümörlerinin tedavisidir. Prof. Dr. Kocher, tümörleri hassas bir şekilde çıkarırken aynı zamanda çevre dokulara mümkün olduğunca az zarar verdiği öncü minimal invaziv ameliyatlarıyla tanınmaktadır. Bu yenilikçi ameliyat teknikleri, çok sayıda hastanın yaşam kalitesini artırmasına ve daha hızlı iyileşmesine yardımcı olmuştur.

Prof. Dr. Kocher’in kariyerindeki bir diğer önemli dönüm noktası, Kasım 2023’te gerçekleştirilen ve dünyada bir ilk olan minimal invaziv robot destekli Pancoast tümörü ameliyatıydı. Bu çığır açan ameliyat tekniği, bu tür karmaşık tümörlerin tedavisinde bir paradigma değişikliği oluşturabilir ve dünyanın dört bir yanındaki hastalar için yeni olanaklar sunar.

Klinik faaliyetlerinin yanı sıra Prof. Dr. Kocher, tıbbi araştırma ve öğretim alanlarında da aktiftir. Birçok saygın tıp derneğinin üyesi olarak, toraks cerrahisi alanındaki uzmanlık bilgisini sürekli genişletmeye ve yeni gelişmeleri teşvik etmeye katkıda bulunmaktadır.

Prof. Dr. Kocher’i özellikle ayıran şey, hastalarına olan kişisel bağlılığıdır. İlk konsültasyondan takip tedavisine kadar, kişiye özel ve kapsamlı bir bakım sunmaya büyük önem vermektedir. Hastaları, ihtiyaçlarını karşılamayı ve en iyi tedavi sonuçlarını elde etmeyi amaçlayan disiplinlerarası bir ağdan ve çok sayıda tedavi seçeneğinden yararlanmaktadır.

Leading Medicine Guide editörleri, özellikle robot destekli minimal invaziv akciğer tümörü tedavisi konusunda daha fazla bilgi edinmek istedi ve bu konuda uzman Prof. Dr. Kocher ile görüşme fırsatı buldu.

Akciğer kanseri, dünya çapında en yaygın ve en ölümcül kanser türlerinden biridir. Bu hastalık sadece sigara içenleri değil, sigara içmeyenleri de etkiler ve küçük hücreli dışı akciğer kanseri ile küçük hücreli akciğer kanseri dahil olmak üzere çeşitli şekillerde ortaya çıkabilir. Teşhis ve tedavide önemli ilerlemelere rağmen, akciğer kanseri tıp camiası ve hastalar için hâlâ büyük bir zorluk teşkil etmektedir.

Minimal invaziv cerrahi, akciğer kanseri tedavisinde önemli bir yer edinmiştir ve geleneksel açık ameliyatlara kıyasla hastaların iyileşmesi ve ameliyat sonrası refahı açısından potansiyel avantajlar sunmaktadır. 

Toraskopik veya robot destekli cerrahi gibi bu modern cerrahi teknikler, genellikle daha küçük kesikler ve daha az doku hasarı ile ilişkilidir; bu da iyileşme süresinin kısalmasına yol açar. Ameliyat sonrası ağrının daha az olması da sık görülen bir avantajdır ve bu durum, hastaların işlem sonrası genel refahını artırabilir. Bir diğer potansiyel avantaj ise, açık cerrahiye kıyasla minimal invaziv cerrahi sonrası hastanede kalış süresinin kısalmasıdır. Bu durum hem maliyetleri düşürebilir hem de hastaların üzerindeki yükü azaltabilir. Ayrıca araştırmalar, minimal invaziv prosedürlerin belirli ameliyat sonrası komplikasyon riskini azaltabileceğini göstermektedir; bu da ameliyatın güvenliğini daha da artırır. 

“Torakotomi, yani akciğerde yapılan açık ameliyatta, cerrah bir kaburga ayırıcı yardımıyla kaburgalar arasında 15-20 cm uzunluğunda bir kesi yaparak göğüs kafesini açar. Bu tabii ki ağrıya neden olur. Minimal invaziv bir işlemde ise kesi 2-3 cm’den uzun olmaz ve kamera ile çalışılabildiğinden göğüs kafesinin çok fazla açılmasına gerek kalmaz. Bu nedenle, sadece ameliyat girişinin daha küçük olması sayesinde yan hasar daha az olur, kan kaybı azalır, kaslar zarar görmez, komplikasyonlar ve ağrı daha azdır. Pnömoni riski de azalır. Hasta açısından minimal invaziv ameliyatın bir diğer avantajı, hastanede kalış süresinin 3-4 günle sınırlı kalmasıdır; oysa açık ameliyat geçiren hastalar yaklaşık 7-8 gün hastanede kalır. Minimal invaziv müdahaleyle hareket kabiliyeti de daha hızlı geri kazanılır – hasta ameliyatın yapıldığı gün ayağa kalkar ve yaklaşık 1-2 hafta sonra günlük yaşamına dönebilir; oysa açık ameliyattan sonra bu süre yaklaşık bir aydır,” diyor Prof. Dr. Kocher, görüşmemizin başında ve karar verme kriterlerini şöyle açıklıyor:

“Temel olarak açık cerrahi geleneksel yöntemdir ve uzun süre minimal invaziv cerrahi için gerekli teknik ve aletler mevcut değildi. Avrupa’da akciğer ameliyatlarının hâlâ yarısı açık cerrahi ile gerçekleştiriliyor. İsviçre’de bu konuda biraz daha ilerideyiz ve ameliyatların yaklaşık %90’ı minimal invaziv olarak yapılıyor. Bizim burada açık cerrahiye aslında sadece, göğüs boşluğunda çok yer kaplayan, merkezi ve çok büyük bir tümör söz konusu olduğunda başvurulur; ancak bu durumda, ameliyatın yapılabilmesi için akciğerin çökmesi gerektiğinden, bu alana ihtiyaç duyulur; aksi takdirde tümör çıkarılamaz. Tümör birkaç kaburgaya da yayılmış olsa bile, minimal invaziv bir müdahale mantıklı olmaz.”

---

Prof. Dr. Kocher’in bağımsız göğüs cerrahı olarak görev yaptığı Bern’deki Hirslanden-Klinik Beau Site ve Lindenhofspital’de, ameliyatların %90-95’i minimal invaziv olarak gerçekleştirilmektedir. Avantajlı olduğu her durumda robot devreye sokulur.

---

Robot destekli cerrahi, özellikle akciğer kanseri tedavisinde, diğer minimal invaziv yöntemlerden farklı bir dizi özel avantaj sunar. 

Bunun temel unsurlarından biri, robotik sistem sayesinde elde edilen hassasiyet ve doğruluktur. Robotik kollar, cerrahın hareketlerini vücut içinde hassas hareketlere dönüştürür; bu sayede daha ince ve daha doğru kesiler yapılabilir. Bu, akciğer kanseri tümörlerinin çıkarılmasında hayati önem taşır; çünkü çevredeki sağlıklı dokuyu korumak için hassas kesiler gereklidir. “Minimal invaziv cerrahi, robot destekli cerrahiyi de içerir. Genellikle bu tür ameliyatlarda, hastanın vücuduna küçük deri kesiklerinden sokulan üç ila dört robot kolu kullanılır. Biz burada, sadece iki deri kesikle yetindiğimiz ve tüm aletleri bu kesiklerden sokabildiğimiz bir teknik geliştirdik. Robotun en büyük avantajı, iki kamera sayesinde üç boyutlu bir görüşe sahip olmamızdır. Bu sayede doğal olarak daha hassas çalışılabilir ve robot, komutları 2,5 kat büyütülmüş olarak yerine getirir,” diyor Prof. Dr. Kocher.

Robotik aletler, insan ellerine kıyasla daha fazla el becerisi ve hareket özgürlüğü de sunar. Esneklikleri sayesinde, geleneksel aletlerle zor veya imkansız olabilecek, akciğerin dar ve ulaşılması zor bölgelerinde daha hassas müdahaleler yapılabilmesini sağlar. Bu durum, doku hasarının daha az olması nedeniyle daha az invaziv bir müdahaleye katkıda bulunur; bu da daha hızlı iyileşmeye ve ameliyat sonrası komplikasyon riskinin azalmasına yol açabilir. 

Akciğer kanseri tedavisinde cerrahi yöntemin seçimi – ister minimal invaziv ister robot destekli olsun – hastaların uzun vadeli sağkalımını etkileyebilecek önemli bir faktördür. 

Çalışmalar, minimal invaziv veya robot destekli ameliyatlara tabi tutulan hastaların, geleneksel açık ameliyat geçiren hastalara kıyasla daha iyi uzun vadeli sağkalım oranlarına sahip olabileceğini göstermektedir. “Bu alandaki veriler henüz çok sağlam değildir. Ancak şu ana kadar, minimal invaziv cerrahinin uzun vadeli sağkalım açısından belirgin avantajları olduğunu açıkça ortaya koymaktadır. Ayrıca robot yardımıyla, örneğin büyük akciğer metastazları olan hastalarda olduğu gibi, daha zorlu müdahaleleri de çok daha güvenli bir şekilde gerçekleştirebiliyoruz. Ameliyat süresi de dikkate alınmalıdır. Burada minimal invaziv cerrahi, açık cerrahi ve robot destekli cerrahi arasında ayrım yapıyoruz. Açık cerrahide kesi ve dikiş için gereken süre hesaba katılmalıdır; bu nedenle minimal invaziv cerrahi buna kıyasla daha hızlı gerçekleşir. Robot destekli ameliyatta ise hazırlık süresi hesaba katılmalıdır; tabii ki hastanın da hazırlanması gerekir. Bu nedenle bu işlemler birleştirilebilir ve zaman kaybı yaşanmaz. Robotun hastaya bağlanması ise ek olarak 10-15 dakika daha sürer. Robotla alet değişimi biraz daha uzun sürer – yani robotlu ameliyatta, robotsuz ameliyata kıyasla yaklaşık 20 dakika daha fazla süre ayırmak gerektiğini söyleyebiliriz,” diye açıklıyor Prof. Dr. Kocher.

---

Lenf düğümü metastazları, kanser hücrelerinin vücuttaki lenf veya kan damarları yoluyla yayılıp lenf düğümlerinde veya diğer organlarda yerleşmesiyle ortaya çıkar. “Lenf düğümü” terimi, bu metastazların sıklıkla lenf düğümlerinde bulunmasından ve orada sertleşme ve şişmeye yol açabilmesinden kaynaklanmaktadır.

---

Akciğer kanseri tedavisi için minimal invaziv veya robot destekli cerrahi yöntemler arasında seçim yapmak, tümörün boyutu, konumu ve türü gibi çeşitli faktörlere büyük ölçüde bağlıdır. 

“Tümörün boyutu önemli bir rol oynar. Akciğerdeki küçük tümörler söz konusu olduğunda, robot kullanılmadan da minimal invaziv bir ameliyat başarıyla gerçekleştirilebilir. Çünkü robot kollarına takılması gereken trokarların (aletlerin) çapının 8-12 mm olduğu, oysa robotsuz kullanılan aletlerin biraz daha ince olduğu da göz önünde bulundurulmalıdır. Burada bir değerlendirme yapmak gerekir. Şu anda daha ince trokarlar üzerinde çalışılıyor, bu nedenle bu konuda kesinlikle daha fazla gelişme olacaktır. Çoğu zaman minimal invaziv bir ameliyat sadece robot yardımıyla da gerçekleştirilebilir. Yani bu durum vakadan vakaya değişir,” diye açıklıyor Prof. Dr. Kocher.

Akciğer kanserinin türü de önemli bir faktördür. Küçük hücreli dışı akciğer kanseri (NSCLC) ve küçük hücreli akciğer kanseri (SCLC), farklı özelliklere sahiptir ve farklı tedavi yaklaşımları gerektirir. En yaygın tip olan NSCLC, özellikle tümör erken teşhis edildiğinde ve uygun bir konumda bulunduğunda, genellikle minimal invaziv veya robot destekli prosedürler için uygun olabilir. SCLC genellikle daha agresiftir ve kemoterapi ve radyoterapi gibi diğer tedavilerle birlikte, daha kapsamlı bir cerrahi tedavi gerektirebilir.

Bir robotik cerrahi sisteminin satın alınması ve bakımı ile tıbbi personelin eğitimi maliyetlidir ve robotu kullanabilmek için yoğun bir eğitim gereklidir.

“Bu alanda, sözde ‘Görev Güçleri’ bulunan iki dernek vardır. Avrupa Toraks Cerrahisi Derneği’nin bir üyesiyim ve diğer konuların yanı sıra, robot destekli cerrahinin güvenli bir şekilde gerçekleştirilebilmesi için bir eğitim müfredatının tanımlanması ve bu müfredatın tamamlanması gerektiğine büyük önem veriyorum. Bu süreç öncelikle simülasyonlarla başlar, ardından ‘mankenler’ üzerinde yapılan ameliyatlar gelir (küçük plastik figürler kullanılır). Ancak bundan sonra, robot destekli ameliyat konusunda deneyimli bir cerrahın gözetiminde hastalar üzerinde ilk basit müdahaleler gerçekleştirilir. Robotla bağımsız ve güvenli bir şekilde ameliyat yapabilmek için yaklaşık 1-2 yıllık bir eğitim süresi gerekir. Minimal invaziv teknik konusunda deneyim sahibi olmak zorunludur. Gerekli uzmanlığı kazanmak için gereken ameliyat sayısı konusunda ise görüşler farklılık göstermektedir. Prof. Dr. Kocher, robotla ilgili eğitim hakkında şu açıklamayı yapıyor: “Şu anda bu sayı 20-50 ameliyat olmalı. Elbette, iyi bir ‘vaka akışı’ sağlamak için vaka sayısının daha sonra da sürdürülmesi gerekir.”

Kasım 2023’te gerçekleştirilen, dünyada bir ilk olan minimal invaziv robot destekli Pancoast tümörü eksizyonu, bu tür karmaşık tümörlerin tedavisi için yeni yollar açıyor ve modern cerrahide bir dönüm noktası oluşturuyor. 

Pancoast tümörlerinin tedavisi, robot destekli cerrahi sayesinde devrim niteliğinde bir değişim geçirebilir. “Pancoast tümörünün ameliyatı oldukça zordur. Bu tümör, akciğerin üst lobundan başlar ve göğüs kafesinin en üst kaburgalarına doğru büyür. Bu tür bir tümörü olan hastalar, ağrı, kollara yayılan ağrı ve kollarda his bozuklukları ile başvururlar; çünkü tümör sinirleri sıkıştırır ve damarlara doğru büyüyebilir. Bu nedenle hastalar öncelikle kemoterapi ve radyoterapi ile tedavi edilir; bu da tümör bölgesinde skar oluşumuna yol açar. Bu durum, cerrah için hem tümör hem de skar ile karşı karşıya olduğu anlamına gelir ve ameliyatı bu kadar zorlu kılar. Şimdiye kadar bu tür tümörler açık cerrahi ile ameliyat ediliyordu. Göğüs boşluğuna ulaşmak için sternum kesilmeli, omuz kemiği ayrılmalı ve tüm kas tabakaları kesilmeliydi. Birkaç yıl önce ise “hibrit” olarak adlandırılan cerrahi yöntemler tanımlandı. Robot yardımıyla torakoskopik olarak üst lob rezeksiyonu gerçekleştirildi. Akciğer lobuna giden damarlar çıkarıldı, akciğer ayrıldı ve ardından açık cerrahi uygulandı. Tümörü çıkarabilmek için kaburgaların çıkarılması gerekiyordu,” diyerek Prof. Dr. Kocher bugüne kadarki yaklaşımı açıkladı ve güncel durumu şöyle ekledi:

“2023 yılının sonunda, burada Bern’de literatürde tanımlanan ilk robot yardımlı Pancoast tümörü ameliyatını gerçekleştirdik. Bunun için akciğer lobunu kesip akciğer hilusundan (akciğer kanadının iç kısmı) ayırdık ve ardından kaburga rezeksiyonunu ve tümörün damarlardan ayrılmasını robot yardımıyla gerçekleştirdik. Bu, yalnızca yüksek düzeyde uzmanlık sayesinde mümkün oldu. Hastamız hastanede sadece dört gün kaldı ve tüm takip muayeneleri normal sonuçlandı. Bugüne kadar herhangi bir nüks görülmedi ve hasta hareket kabiliyeti açısından iyi durumda.”

---

Pancoast tümörünün karakteristik özelliği, genellikle ileri bir evrede teşhis edilmesidir; çünkü bu tümör, çoğu zaman çevre doku veya yapılara yayıldıktan sonra semptomlara neden olur. Semptomlar arasında, tümörün sinirlere veya kaslara yayılmasından kaynaklanabilecek omuz, kol veya boyun ağrıları yer alır. Bu durum genellikle “omuz ağrısı sendromu” olarak adlandırılır. Pancoast sendromunun bir diğer tipik özelliği, Horner sinirini etkilemesi ve buna bağlı olarak Horner sendromuna yol açmasıdır. Bu durum, yüzün etkilenen tarafında göz çukurunun çökmesi, göz bebeğinin daralması ve göz kapağının sarkması gibi belirtilerle kendini gösterir.

---

Geleceğe Dair Vizyonlar

“Robotlu ameliyat teknikleri sürekli gelişiyor. Robot kollarının daha küçük hale gelmesi çok iyi olurdu. Çin’de, aynı hassasiyete ve aynı iyi görüşe sahip ilk yeni modeller halihazırda mevcut. Yapay Zeka (AI) konusunda, cerrahide bize yardımcı olabilecek çeşitli algoritmalar mevcuttur. Örneğin, istenmeyen yaralanmaları daha da iyi önlemek amacıyla hasta görüntüsüne yansıtılabilen damar yollarının 3D projeksiyonu gibi. Ameliyatlar simüle edilebilir. Bunun için hastanın bilgisayarlı tomografi görüntüsü kullanılır; bu görüntü sayesinde ameliyatı hastaya uygulamadan önce üzerinde pratik yapılabilir. Bu, yakın gelecekte kesinlikle gerçekleşecek bir gelişmedir. Hatta robotun programlanarak mekandan bağımsız olarak ameliyat yapılabildiği bile denendi – robot Hindistan’da dururken, cerrah ABD’de bulunuyor ve uzaktan kontrol edebiliyor. Elbette müdahale edebilmek için her zaman hastanın yanında bir ekip bulunmalıdır; çünkü teknoloji arttıkça hata kaynakları da artar. Dolayısıyla bu yol kesinlikle mümkündür, ancak hedef bu olmamalıdır. Ancak daVinci robotunun en yeni platformu, son derece zor vakalarda uzmanların dışarıdan sisteme giriş yapabilmelerini ve cerrahın o anda ekranda gördüğü görüntünün aynısını görebilmelerini ve hem tavsiyelerde bulunarak hem de pratik destek sağlayabilmelerini mantıklı bir şekilde sunuyor,” diyerek Prof. Dr. Kocher mevcut durumu ve gelecekteki seçenekleri özetliyor ve böylece sohbetimizi sonlandırıyor.

Sayın Prof. Dr. Kocher, toraks cerrahisinin karmaşık dünyasına dair bu kapsamlı bakış için çok teşekkür ederiz!