Reflü ve diyafragma fıtıkları – yeni RefluxStop ameliyat yöntemi: Dr. Zehetner ile uzman röportajı

Prof. Dr. med. Jörg Zehetner, özellikle üst karın cerrahisi, obezite cerrahisi ile yemek borusu ve mide cerrahisi alanlarında uzmanlaşmış, son derece nitelikli bir viseral cerrahi uzmanıdır. Kanser hastalıkları, reflü hastalıkları ile karmaşık hiatus ve karın duvarı fıtıklarının tedavisinde sahip olduğu uzmanlık sayesinde mükemmel bir itibar kazanmıştır. Prof. Dr. Zehetner, uzun yıllar boyunca Güney Kaliforniya Üniversitesi’nde (USC) profesör olarak görev yapmış olup, sahip olduğu kapsamlı bilgi birikimini ve deneyimlerini muayenehanesine aktarmaktadır. Prof. Dr. Zehetner, tıp eğitimini İsviçre, Avusturya ve ABD’de tamamlamıştır.

Cerrahi ve viseral cerrahi alanındaki uzmanlık eğitimini İsviçre ve Avusturya’daki saygın kliniklerde tamamladıktan sonra, 2008 yılında yedi yıl süreyle başhekim ve araştırmacı olarak ABD’ye gitti. Bu süre zarfında öğretim faaliyetleri nedeniyle sayısız ödül alan Prof. Dr. Zehetner, Los Angeles’taki USC’nin Society of Graduate Surgeons derneğinin onursal üyesidir. Prof. Dr. Zehetner, 2015 yılından bu yana Bern’de kendi karın cerrahisi muayenehanesini işletmekte ve saygın Hirslanden Privatklinik Beau-Site ile Hirslanden Salemspital’da sözleşmeli hekim olarak görev yapmaktadır.

2017 yılında, bugün Bern, Solothurn ve Valais dahil olmak üzere İsviçre’nin çeşitli bölgelerinde faaliyet gösteren Swiss1Chirurgie AG’yi kurdu. Swiss1Chirurgie AG, İsviçre’de obezite cerrahisi ve reflü cerrahisi alanlarında faaliyet gösteren en büyük özel muayenehanedir ve Bariatri Cerrahi Merkezi (ZfbC) ile yakın işbirliği içindedir. Burada her yıl yaklaşık 3500 hasta tedavi edilmektedir. Prof. Dr. Zehetner, minimal invaziv cerrahi ve robotik cerrahi alanlarında uzun yıllara dayanan deneyime sahiptir. Sadece ilk ameliyatlarda uzmanlaşmakla kalmayıp, aynı zamanda reflü cerrahisi ve obezite cerrahisi alanlarında yeniden ameliyatlar ve karmaşık vakaların tedavisi konusunda Avrupa çapında lider konumdadır.

Uzmanlığı, en yeni yöntemleri uyguladığı gastroözofageal reflü hastalığı (GERD) tedavisini de kapsamaktadır. İsviçre’de reflü cerrahisi alanında hem geleneksel hem de yeni tüm ameliyat yöntemlerini ustaca uygulayabilen tek cerrah olması, her hasta için en uygun yöntemi bireysel olarak seçebilmesini sağlamaktadır. Prof. Dr. Jörg Zehetner, laparoskopi, yani anahtar deliği cerrahisi alanında yıllara dayanan en üst düzeyde uzmanlığa sahiptir ve ayrıca robotik cerrahi gibi en modern yöntemleri de kullanmaktadır. Sadece ilk ameliyatlarda uzman olmakla kalmayıp, reflü cerrahisi ve obezite cerrahisi alanlarında karmaşık vakaların tedavisi ve tekrar ameliyatlarında da öncü bir isimdir.

Bir başka ileri düzey yöntem ise, anti-reflü bariyerinin üç bileşenini de onaran RefluxStop ameliyatıdır. Leading Medicine Guide editörleri, modern RefluxStop ameliyatı hakkında Prof. Dr. Zehetner ile görüşerek daha fazla bilgi edindi.

 

Reflü, tıbbi adıyla gastroözofageal reflü hastalığı (GERD = Gastroesophageal Reflux Disease) olarak da bilinen, mide asidinin ve bazen de mide içeriğinin yemek borusuna geri akmasına neden olan yaygın bir hastalıktır. Bu geri akış genellikle mide ekşimesi, asitli geğirme ve göğüs bölgesinde ağrı gibi rahatsız edici semptomlara neden olur. Ağır vakalarda reflü, yemek borusunda iltihaplanmaya, kronik bronşite ve hatta yemek borusu kanserine yol açabilir. Reflünün nedenleri çok çeşitlidir ve diyafram hernisi gibi anatomik anormalliklerden sağlıksız beslenme ve aşırı kilo gibi yaşam tarzı faktörlerine kadar uzanır. Hastalığın yaygınlığı ve potansiyel ciddiyetine rağmen, günümüzde ilaç tedavilerinden yenilikçi cerrahi müdahalelere kadar uzanan çok sayıda etkili tedavi seçeneği bulunmaktadır. Modern tıp, özellikle reflüün cerrahi tedavisi konusunda önemli ilerlemeler kaydetmiştir; bu sayede birçok hasta, semptomlarında uzun vadeli bir rahatlama ve yaşam kalitesinde bir iyileşme yaşayabilmektedir.

Reflü, mide asidi veya diğer mide içeriğinin yemek borusuna geri akmasıyla ortaya çıkar. 

Bu durum, yemek borusu ile mide arasındaki geçiş noktasında bulunan ve normalde mide içeriğinin geri akışını engellemesi gereken alt özofagus sfinkterinin zayıflığı veya işlev bozukluğu nedeniyle meydana gelir. Reflüksün ortaya çıkmasına çeşitli faktörler katkıda bulunabilir; bunlar arasında aşırı kilo, diyafragma fıtıkları, çeşitli yiyecek ve içecekler, sigara içme ve belirli ilaçlar sayılabilir. 

“Tipik belirtiler arasında, göğüs kemiğinin arkasında yanma hissi olarak tanımlanan ve genellikle yemek yedikten sonra veya uzanırken ortaya çıkan mide ekşimesi yer alır. Ayrıca, asitli mide içeriğinin ağza geri gelmesi olan regürjitasyon da sık görülen bir belirtidir. Burada dikkat edilmesi gereken nokta, yemek borusunun iç yapısının ağzımızkine benzediği ve çok fazla aside dayanacak şekilde tasarlanmadığıdır; bu nedenle aşırı asit, yanıklara ve ağrıya neden olabilir. Prof. Dr. Zehetner, görüşmemizin başında “En kötü durumda, aşırı asit kronik mukoza değişikliklerine, hatta yemek borusu kanserine yol açabilir” diye açıklıyor. Hastalar ayrıca yutma güçlüğünden muzdarip olabilir; bu durum, yutma sırasında ağrı veya rahatsızlık hissi olarak algılanır. Diğer semptomlar arasında, özellikle sabahları görülen kronik öksürük ve ses kısıklığı ile mide asidinin solunum yollarını tahriş etmesinden kaynaklanabilecek boğaz ağrısı veya larenjit yer alır. 

Reflü tedavisi için endikasyonlar

“Semptomlar düzenli olarak ortaya çıkıyorsa, yaşam kalitesini ciddi şekilde bozuyorsa veya reçetesiz ilaçlara rağmen düzelmiyorsa tedavi düşünülmelidir. İlk olarak, sarımsak, soğan, kızartılmış yiyecekler, gazlı içecekler ve alkolden uzak durmak, akşam yemeğini çok geç yememek, sigara içmemek ve uyurken yatağın baş ucunu yükseltmek gibi reflüyi azaltabilecek belirli faktörleri göz önünde bulundurabilirsiniz. Bu tür davranış değişikliklerine herkesin tepkisi tamamen kişiye özeldir. Semptomlar daha sık ve düzenli olarak ortaya çıkıyorsa bir doktora başvurulmalıdır. Bir kişinin reflüye neden daha yatkın olduğu, diğerinin ise daha az yatkın olduğu, bir ölçüde anatomiye bağlıdır. Reflü, normalde mide asidinin yemek borusuna geri akışını önleyen alt özofagus sfinkterinin artık düzgün çalışmaması durumunda ortaya çıkar. Bu kas halkası normalde sadece yiyeceklerin mideye geçmesi için açılır, bunun dışında kapalı kalır. Ancak bu kas halkasının zayıflaması veya düzgün çalışmaması durumunda mide asidi yemek borusuna yükselebilir ve bu da mide yanması ve ekşi geğirme gibi belirtilere yol açar. Diyafram fıtığı (hiatus hernisi) bu etkiyi daha da artırır. Bu durumda midenin bir kısmı diyaframdaki bir boşluktan geçerek göğüs boşluğuna kayar; bu da basınç mekanizmasını bozar ve sfinkterin kapanma mekanizmasını daha da olumsuz etkiler. Prof. Dr. Zehetner, “Özellikle sık görülen türü olan kayma fıtığında, yemek borusundan mideye geçiş yukarı doğru kayar ve bu da reflü oluşumunu kolaylaştırır” diye açıklıyor ve şöyle ekliyor:

“Reflü gelişme olasılığı bir ölçüde ailevi faktörlere de bağlıdır. Buna ek olarak, hepimiz yaşlanıyor, fazla kilolu hale geliyor ve boyumuz kısalıyor; bu da doğal reflü valfinin küçülmesine yol açıyor. Semptomların niteliğine bağlı olarak, hasta için asit blokerleri almak yeterli olabilir. Tabii ki bu, arızalı valfi tedavi etmez, yukarı çıkan içeriğin asidini giderir. “Sözde hacimsel reflüye sahip olanlar, yani mide içeriğinin yukarı doğru fışkırarak çıktığını gerçekten hissedenler, bu durumu ilaçlarla tedavi edemezler.”

Tanı koymak için öncelikle kapsamlı bir anamnez ve klinik muayene yapılır; bu süreçte hastanın ayrıntılı tıbbi geçmişi alınır ve semptomları değerlendirilir. 

“Elbette yemek borusunu, mideyi ve ince bağırsağın üst kısmını incelemek için bir gastroskopi yapılmalıdır. Burada önemli olan, iltihaplanma veya mukoza değişiklikleri olup olmadığını kontrol etmek için midesinden yemek borusuna geçiş bölgesini incelemektir. Ayrıca mideye bakarak reflü valfini inceleyebilir ve mide girişinin olması gerektiği kadar dar olup olmadığını görebiliriz. Teşhisin ikinci aşaması, yemek borusunun normal çalışıp çalışmadığını görmek için yutma röntgeni ile gerçekleştirilir. Yiyecek ve sıvının yemek borusundan normal şekilde ilerleyip ilerlemediğini veya mide içeriğinin yemek borusuna geri akışının olup olmadığını kontrol etmek mümkündür. Bazen yemek borusunda asit ve basınç ölçümü de gerekli olabilir – bu genellikle cerrahi müdahale olasılığı bulunan hastalarda yapılır,” diyerek Prof. Dr. Zehetner tanı sürecini açıklıyor.

Reflü bariyeri, mide içeriğinin yemek borusuna geri akmasını birlikte önleyen üç ana mekanizmadan oluşur. 

Alt özofagus sfinkteri, yani yemek borusu ile mide arasındaki geçiş noktasında bulunan bir kas halkası, belirleyici bir kapak görevi görür. Bu sfinkter, kapatma işlevi sayesinde mide içeriğinin yemek borusuna geri akmasını engeller. “Bu nedenle ilk önemli mekanizma, göğüs boşluğunu karın boşluğundan ayıran ve yemek borusu üzerinde ek basınç uygulayan diyafram kasıdır. Bu ek basınç seviyesi, alt özofagus sfinkterinin yerinde kalmasına ve etkili bir şekilde kapanmasına yardımcı olur. Diyafram hernisi durumunda görülebileceği gibi, diyaframın işlevinde bir bozukluk bu koruma mekanizmalarını olumsuz etkileyebilir. İkinci önemli faktör, mideye doğrudan değil, bir açıyla uzanan yemek borusudur; bu da doğal bir kapakçık oluşumuna neden olur. Ancak yemek borusu ve mide girişi yukarı doğru çekildiğinde, her şey aynı hizada olduğu için kapakçığın işlevi ortadan kalkar. Üçüncü faktör ise yemek borusunun ucundaki sfinkter kasıdır. Prof. Dr. Zehetner, “Bu kasın işlevini yerine getirebilmesi için karın boşluğu içinde olması gerekir” diye açıklıyor.

Ayrıca, dengeli ve normal bir karın basıncı da alt özofagus sfinkterini destekler ve mide içeriğinin yemek borusuna geri itilmemesine katkıda bulunur. Aşırı kilo veya hamilelik gibi faktörlerin neden olabileceği yüksek karın basıncı, bu mekanizmayı aşırı yükleyerek reflü oluşumunu kolaylaştırabilir. Bu mekanizmalar bir araya gelerek reflüye karşı etkili bir bariyer oluşturur; bu bariyerin bozulması ise reflü sorunlarına yol açabilir.

RefluxStop yöntemi, diğer reflü tedavilerinden önemli ölçüde farklıdır.

Geleneksel yöntemler genellikle bu bileşenlerden sadece birine odaklanırken, RefluxStop yöntemi tüm anti-reflü bariyerinin kapsamlı bir şekilde onarılmasını sağlar. Bu yöntem üç temel bileşene odaklanır: alt özofagus sfinkteri, diyafram kası ve anti-reflü valfi. 

“RefluxStop yönteminde ilk olarak yemek borusu ve diyafragma fıtığı ayrılır, doğru yerlerine geri yerleştirilir ve yeniden kapatılır. Ardından, gerekli kapakçığı yeniden oluşturmak için mide, yemek borusuna yaklaşık 3-4 cm uzunluğunda yan taraftan sabitlenir. Son olarak, çapı 2 mm olan küçük bir silikon top ve 5 küçük parçadan oluşan RefluxStop implantı, yemek borusu ile mide arasındaki dikilen dikişin yanına, mide kesesinin üst kısmına dikilir. Böylelikle yemek borusunun kapak kası, karın boşluğunda yaklaşık 3-4 cm derinlikte doğal pozisyonunda kalır ve tekrar işlevini yerine getirir. RefluxStop yönteminin avantajı, midenin sadece yemek borusunun yan tarafına sabitlenmesi ve (geleneksel yöntemlerde olduğu gibi) yemek borusunun etrafına sarılması gerekmemesidir; ayrıca implant, içeriğin tekrar yukarı doğru kaymasını engeller. Bu yöntemle yutma güçlüğü kesinlikle daha az görülür ve geğirme veya kusma hâlâ mümkündür; bu da tokluk hissini veya şişkinliği azaltır. Diğer yöntemlerin sonuçları da benzer derecede iyidir; ancak RefluxStop yönteminde, az önce bahsedilen daha az postoperatif yutma güçlüğü ve geğirme imkânının korunması nedeniyle yan etkiler önemli ölçüde daha azdır,” diyor Prof. Dr. Zehetner, RefluxStop yönteminin avantajları hakkında.

---

“RefluxStop yöntemi 2018 yılından beri uygulanmaktadır. Beau Site Kliniği’nde 2020 yılından beri bu yöntemi kullanıyorum; bugüne kadar 150 hastayı başarıyla ameliyat ettim ve dünya çapında bu yöntemi en çok uygulayan ikinci cerrahım. Son yıllarda, özellikle İspanya, İtalya ve Birleşik Krallık’ta olmak üzere toplam 35 cerrahı bu yöntem konusunda eğittim. ABD’de yöntem henüz tam olarak yerleşmiş değil, ancak burada da şimdiden 20 cerrahı eğittim. “Orada bu yöntem muhtemelen 2025 veya 2026 yılında kullanılabilir hale gelecektir,” diyen Prof. Dr. Zehetner, RefluxStop yönteminin olağanüstü önemini böylece ortaya koyuyor.

---

Reflü semptomlarının uzun vadeli kontrolünde RefluxStop yöntemi, anti-reflü bariyerinin tüm ilgili bileşenlerine aynı anda etki etmesi avantajını sunar. Bu, bariyer fonksiyonunda kapsamlı bir iyileşmeye yol açar ve reflü semptomlarının kalıcı olarak kontrol edilmesine katkıda bulunur. Hastalar, yöntemin hem reflü akışını etkili bir şekilde önlediği hem de uzun vadeli komplikasyon olasılığını en aza indirdiği için, sıklıkla semptomlarda önemli bir azalma ve yaşam kalitesinde bir iyileşme bildirmektedir. Prof. Dr. Zehetner, RefluxStop yöntemi hakkında daha fazla ayrıntı vermektedir:

“Laparoskopik olarak gerçekleştirilen tüm işlem yaklaşık bir saat sürer ve hasta 1-2 gece hastanede kalır. Ameliyat sonrası beslenme düzenine geçiş nispeten hızlıdır: Hasta bir hafta boyunca püre halindeki yiyecekler, bir hafta boyunca da yumuşak gıdalar alır ve ardından tekrar normal şekilde yemek yiyebilir. Ayrıca hasta, bu ameliyattan yaklaşık 2-3 ay sonra gazlı içecekleri sorunsuz bir şekilde içebilir. RefluxStop yöntemi prensip olarak her hastada uygulanabilir. Ancak daha önce ameliyat geçirmiş olanlarda her zaman mümkün olmayabilir. Midenin üçte biri veya hatta yarısı yukarı kaymış çok büyük bir diyafragma fıtığı olan hastalarda da bu yöntem her zaman uygulanamaz; çünkü müdahalenin güvenli bir şekilde gerçekleştirilebilmesi için yeterli yemek borusu uzunluğuna sahip olunması gerekir. 8 cm'den büyük bir diyafragma fıtığı durumunda yöntem sınırlı olarak uygulanabilir, ancak bu durum çok nadirdir. Olası komplikasyonlara gelince, diğer laparoskopik müdahalelerde olduğu gibi burada da kanama meydana gelebilir. Bunun dışında herhangi bir komplikasyon beklenmez. Çünkü silikon implantın mideye istenmeyen bir şekilde yerleşmesi durumunda bu kritik bir durum değildir; zira implant beş küçük parçadan oluşur, bu beş parçaya ayrılır ve doğal yollarla vücuttan atılır.”

Reflüksün cerrahi tedavisi için deneyimli bir merkez gereklidir!

“Reflü oldukça yaygındır. Semptomlar çok şiddetli olduğu için reflü tedavisi için ameliyat olmayı düşünen bir kişi, deneyimi yüksek bir merkeze başvurmalıdır! Beau Site Kliniği’nde yılda yaklaşık 150 reflü ameliyatı gerçekleştiriyoruz ve bunların 50’sini RefluxStop yöntemi ile yapıyoruz. Burada, hangi ameliyat yönteminin hangi hasta için en uygun olduğuna karar vermek de dahil olmak üzere, uygun bir uzmanlık gereklidir. Prof. Dr. Zehetner, “Hasta, reflü nedeniyle yılda belki sadece beş hastaya ameliyat yapılan bir hastaneye başvurmamalıdır” diyerek bu konuyu netleştiriyor ve görüşmemizin sonunda reflüyi önlemek veya en aza indirmek için bazı önerilerde bulunuyor:

“Zaten herkes kendi sağlığına özen göstermelidir. Bunun ilk adımı, sigara içen ancak bunun kendilerine ne kadar zarar verdiğinin farkında olmayan insanlar olmasıdır. Reflüks de sigara içilmesiyle tetiklenir. Herkesin kendi başına kontrol edebileceği bir diğer konu ise olası aşırı kilolardır. Burada, fazla kiloları kendi başınıza kontrol altına alıp alamayacağınızı ya da profesyonel yardıma ihtiyacınız olup olmadığını değerlendirmelisiniz. Ayrıca, uyku alışkanlıkları veya stres yönetimi gibi genel yaşam tarzı değişiklikleri de önemlidir. Çünkü açıkça belirtmek gerekir ki, reflü kişinin yaşam kalitesini ciddi şekilde kısıtlayabilir. Elbette yaşam kalitesinin bir parçası olarak ara sıra bir kadeh şarap veya ızgara yemek de yer alır. Ancak her zamanki gibi şunu unutmamak gerekir: Her şey ölçülü olmalı. Ancak gerçekten sürekli semptomları olan kişiler bir uzmana başvurmalıdır. Çünkü kaybedilen yaşam kalitesini geri kazanmak için ameliyat mantıklıdır. Şahsen, reflüden muzdarip kişilere hangi semptomları ne sıklıkla yaşadıklarını not etmelerini tavsiye ederim. Mide ekşimesi ne sıklıkta ortaya çıkıyor, bu sorun nedeniyle geceleri ne sıklıkla uyanılıyor vb. gibi bilgileri not ederek sıklığı değerlendirmeliler. Örneğin, bir kişi sadece altı haftada bir reflü yaşıyorsa, muhtemelen ameliyatla tedavi edilmesine gerek yoktur. Birçok kişide destekleyici ilaç tedavisi de işe yarar. Ancak reflü haftada 3–4 kez ortaya çıkıyorsa, olası bir ameliyat hakkında konuşmak üzere tıbbi tedaviye başvurulmalıdır.”

Reflü konusundaki bu ayrıntılı açıklamalarınız için çok teşekkür ederiz, Sayın Profesör Dr. Zehetner!