Tümör Hastalarında Yutma İşlevi - Dr. Dr. Pytlik ile Uzman Röportajı

Dr. Dr. Christoph Pytlik M.Sc., implantoloji ve estetik cerrahi alanlarında kapsamlı bir uzmanlığa sahip, son derece nitelikli bir ağız, çene ve yüz cerrahisi uzmanıdır. Sağlam eğitimi ve uzun yıllara dayanan tecrübesiyle, bu uzmanlık alanlarında önde gelen uzmanlardan biridir. Bielefeld ve Detmold’daki muayenehaneleri, bölgedeki en modern ağız, çene ve yüz cerrahisi merkezleri arasında yer almakta ve geniş bir cerrahi hizmet yelpazesi sunmaktadır. Bunlar arasında implantoloji, dentoalveolar cerrahi, çene ve yüz kırıklarının tedavisi ile plastik-estetik cerrahi yer almaktadır.

İmplantoloji alanında Dr. Dr. Pytlik, implantolojik müdahalelerin planlanması ve uygulanmasındaki derin uzmanlığını vurgulayan Oral İmplantoloji alanında Master of Science derecesi de dahil olmak üzere özel niteliklere sahiptir. 3D planlama ve simülasyon gibi en modern teknolojileri kullanarak, müdahaleleri hassas bir şekilde hazırlayabilir ve hastalara planlanan tedavi sürecini ayrıntılı bir şekilde anlatabilir. Ayrıca Dr. Dr. Pytlik, ağız, çene ve yüz cerrahisinin tüm alanlarını kapsamaktadır. Çalışmalarının odak noktalarından biri, karmaşıklıkları nedeniyle yüksek cerrahi hassasiyet gerektiren orta yüz ve çene kırıklarının tedavisidir.

Dr. Dr. Pytlik, Bielefeld Şehir Hastanesi’ndeki Baş-Boyun Tümör Merkezi ve Kafatası Tabanı Merkezi’nde önemli bir rol oynamaktadır ve burada ağız boşluğu kanserleri için baş cerrah olarak görev yapmaktadır. KBB bölümü ve plastik cerrahi bölümüyle yakın işbirliği içinde, burada baş-boyun bölgesinde karmaşık tümör ameliyatları gerçekleştirmektedir. OnkoZert tarafından sertifikalandırılmış bu kurum, bölgenin çok ötesinde tanınan, en üst düzeyde son derece uzmanlaşmış ve disiplinlerarası bir bakım sunmaktadır.

Dr. Dr. Pytlik’in çalışmalarındaki bir özellik, Haziran 2024’te açılan Bielefeld’deki Seidensticker Kontor’daki yeni tıbbi yetkinlik merkezinde yürütülen disiplinlerarası işbirliğidir. Bu merkez, kulak burun boğaz ve dermatoloji gibi çeşitli yüksek uzmanlık gerektiren alanları tek bir çatı altında bir araya getirmektedir. Bu yenilikçi ortamda Dr. Dr. Pytlik, ağız, çene ve yüz cerrahisi alanından sorumludur ve hastalarına kapsamlı ve bütüncül bir bakım sunmaktadır.

Klinik faaliyetlerinin yanı sıra Dr. Dr. Pytlik, araştırma ve öğretim alanlarında da yoğun bir şekilde çalışmaktadır. Bielefeld Üniversitesi’nde yeni kurulan OWL Tıp Fakültesi ile işbirliği içinde, Baş-Boyun Tümör Merkezi’nin geliştirilmesine katkıda bulunmakta ve gelecekteki tıp uzmanlarının eğitimini desteklemektedir. Bilimsel çalışmaları ve özellikle tümör tedavisi alanında cerrahinin gelişimine yaptığı katkılar, onu hem meslektaşları hem de öğrenciler için değerli bir danışman haline getirmektedir. Bielefeld ve Detmold’daki muayenehanelerinde Dr. Dr. Pytlik, hastalarına mümkün olan en iyi bakımı sunmak için kişiye özel yaklaşıma ve en modern teknolojiye büyük önem vermektedir.

Leading Medicine Guide editör ekibi, Dr. Dr. Pytlik ile bir röportaj gerçekleştirdi ve uzmanın uzmanlık alanlarından biri olan tümör hastalarında çiğneme fonksiyonunun korunmasına odaklandı.

Çiğneme fonksiyonu, insan vücudunun temel yeteneklerinden biridir; yiyeceklerin parçalanmasını ve çiğnenmesini sağlar ve bu sayede sindirim ve besin alımı için belirleyici bir rol oynar. Bu fonksiyon, dişler, çene kasları, çene eklemleri ve sinir sisteminin birbiriyle etkileşimi yoluyla kontrol edilir. Diş kaybı, çene bozuklukları veya hastalıklar gibi nedenlerle ortaya çıkan çiğneme fonksiyonu bozuklukları, beslenme ve genel sağlık üzerinde önemli etkiler yaratabilir. Tümör hastalarında, özellikle baş-boyun bölgesinde, çiğneme fonksiyonu ciddi şekilde bozulabilir. Ağız boşluğunda, çenede veya yutak bölgesinde bulunan tümörler ile bunların cerrahi olarak çıkarılması, radyoterapi veya kemoterapi, dişler, çene kasları ve sinirler arasındaki karmaşık etkileşimi bozabilir. Bu durum sıklıkla çiğneme, yutma ve konuşma zorluklarına yol açar. Çiğneme fonksiyonundaki değişiklikler sadece besin alımını değil, aynı zamanda hastaların yaşam kalitesini de etkiler. Bu nedenle, hastalara en iyi şekilde destek olmak ve çiğneme fonksiyonunu yeniden kazanmak için hedef odaklı bir rehabilitasyon ve tedavi hayati önem taşır.

Baş-boyun bölgesinde çiğneme fonksiyonunu en sık bozan tümörler, ağız boşluğu karsinomları, dil kanseri, yutak kanseri, tükürük bezi tümörleri ve çene kemiği tümörleridir. 

“Her tümör cerrahisinin temel ilkesi, ‘evreleme’ işleminden sonra hastanın bir tümör konsilinde değerlendirilmesidir. ‘Evreleme’ sırasında, metastaz olup olmadığını kontrol etmek için ağız tabanı, boyun, göğüs kafesi ve karın bölgelerinin görüntüleme tetkikleri yapılır. Ardından tümör konsilinde hastanın nihai olarak nasıl tedavi edileceği ortaklaşa belirlenir,” diye açıklıyor Dr. Dr. Pytlik ve ekliyor:

“Özellikle ağız boşluğu kanserlerinde, R0 rezeksiyonu (tümörün tamamen çıkarılması) hedefiyle cerrahi tedavi önceliklidir. Bunu doğrulamak için, ameliyat sırasında alınan intraoperatif hızlı kesitler ve doku örnekleri patolojik olarak incelenir. Patolog daha sonra tümörün ‘in sano’ olarak çıkarılıp çıkarılmadığını bildirir. Bu, doku örneğinin alınmasının veya tümörün cerrahi olarak çıkarılmasının sağlıklı doku içinde, yani patolojik olarak değişime uğramış dokuya yeterli bir güvenlik mesafesi bırakılarak gerçekleştirildiği anlamına gelir. Hastanın maruz kalabileceği olası işlev bozuklukları, özellikle çiğneme, konuşma ve yutma fonksiyonları açısından, bu hassasiyete bağlıdır. Burada bir denge kurmak gerekir: Önemli sinirler etkilenmek veya çıkarılmak zorunda kalsa bile, tümör dokusu geride kalmamalıdır. Yaygın tümörlerde, yumuşak doku, kaslar veya sinirlere dikkat edilmesi genellikle mümkün olmadığından, hastanın maruz kalacağı olumsuz etkiler genellikle daha büyüktür. Hipoglossus siniri (dil hareketinden sorumlu) gibi motor sinirler çıkarıldığında, dil en azından tek taraflı olarak hareket kabiliyetini yitirir. Aynı şekilde, hem tat algısını hem de dokunma ve ağrı duyularını ileten dilin duyu sinirinin çıkarılması, bu işlevlerin tamamen yitirilmesine yol açar. Bu nedenle, tümör konsilinde hassas bir ameliyat öncesi planlama yapılması kaçınılmazdır. Ayrıca, tümörü en iyi şekilde çıkarmak ve hastanın yaşam kalitesini güvence altına almak için cerrahi tedavi en üst düzeyde uzmanlık gerektirir. Bu titiz planlama ve uygulama, hastaların uzun vadeli yaşamlarını sürdürebilmeleri açısından belirleyicidir.”

Baş-boyun bölgesindeki tümörler, kaslara, sinirlere ve kemiklere yayılmaları nedeniyle çiğneme fonksiyonunun mekanizmalarını doğrudan etkiler. Etkileri, hareket kabiliyetinde hafif kısıtlamalardan tam işlev kaybına kadar uzanabilir; bu da kişiye özel bir tedavi ve sıklıkla karmaşık rekonstrüktif müdahaleleri gerektirir.

Çene ve ağız bölgesinde tümörün çıkarılmasına yönelik cerrahi müdahaleler, sıklıkla yapısal değişikliklere ve fonksiyon kaybına yol açtığı için çiğneme fonksiyonunu önemli ölçüde bozabilir. 

“T4 karsinomları (ağız bölgesindeki ilerlemiş tümörler) olarak adlandırılan tümörlere yönelik ameliyatlar, genellikle çiğneme süreci için hayati öneme sahip kemik, kas, sinir ve yumuşak doku gibi önemli anatomik yapıları etkiler. Tümörlü dokuların rezeksiyonu gibi nedenlerle çene kemiğinin kaybı, çene yapısının dengesizleşmesine veya asimetrik hale gelmesine yol açabilir; bu da çiğneme ve ısırma işlevlerini önemli ölçüde zorlaştırır. Aynı şekilde, tümörleri çıkarmak için sıklıkla gerekli olan çiğneme kaslarına yönelik müdahaleler, kasları zayıflatabilir ve çenenin hareket kabiliyetini kısıtlayabilir; buna trismus denir. Bu kısıtlama sadece çene hareketlerini etkilemekle kalmaz, aynı zamanda çiğneme gücünü de azaltır. “Ne kadar çok doku çıkarmak zorunda kalırsak, o kadar çok doku replasmanına odaklanmamız gerekir,” diye açıklayan Dr. Dr. Pytlik, sonraki adımları şöyle anlatıyor:

“Daha büyük tümörlerin ameliyatında her zaman birincil rekonstrüksiyon gerçekleştiririz. Bu, yumuşak doku, daha doğrusu örneğin ön kol veya alt bacak gibi bölgelerden alınan mikrovasküler doku türleri kullanılarak yapılır ve bu sayede defekt birincil olarak rekonstrükte edilebilir. Eskiden, yani yaklaşık 30 yıl önce, bunların hiçbiri mümkün değildi; bunun sonucunda hasta çiğneme fonksiyonunda ciddi bir bozulma yaşıyordu. Ayrıca, tümörler alt çeneye yayılmış olsa bile, burada da çeneyi, örneğin baldır kemiğinden alınan bir parça ile değiştiriyoruz; bu, çenenin birincil olarak yeniden yapılandırılması açısından önemlidir. “Amacımız, tümörün büyüklüğü çerçevesinde hastanın yaşam kalitesini koruyacak şekilde rehabilite edilmesini sağlamaktır.” 

---

Ağız bölgesindeki T4 karsinomları, orijinal bölgenin ötesine yayılmış ileri evre tümörlerdir. Bu tümörler agresiftir, sıklıkla ağrı ve yutma güçlüğüne neden olurlar ve cerrahi, kemoterapi ve radyoterapi ile yoğun bir tedavi gerektirirler. İleri yayılımları nedeniyle T4 tümörlerinin prognozu daha kötüdür.

---

Ameliyat öncesi 3D planlama, sağlıklı dokuyu korumak amacıyla müdahalenin hassas bir şekilde simüle edilmesini ve planlanmasını sağlar. 3D baskılı modeller gibi en modern teknolojiler kullanılarak, çenenin rekonstrüksiyonu için tam uyumlu implantlar üretilebilir. Ameliyat sırasında tümörü doğrudan ışınlamak ve aynı zamanda çevre dokuları korumak amacıyla intraoperatif radyoterapi de uygulanabilir. Rekonstrüktif, sinirleri koruyan ve önleyici tedbirlerin birleşimi sayesinde, tümör ameliyatı sonrasında çiğneme fonksiyonunu büyük ölçüde korumak veya yeniden kazanmak mümkün olabilir. Cerrahlar, onkologlar, protez uzmanları ve rehabilitasyon uzmanları arasındaki disiplinlerarası işbirliği ve en üst düzeyde uzmanlık, hastalara mümkün olan en iyi fonksiyonel ve estetik tedaviyi sağlamak için hayati önem taşır.

“Bazı durumlarda rekonstrüksiyon mümkün değildir. Hastanın genel sağlık durumu kötü ise, bazen 6–8 saat süren bir rekonstrüksiyon ameliyatını kaldıramayabilir. Ancak Plastik Cerrahi bölümüyle yapılan işbirliği sayesinde, bu ameliyat süresi, bu tür müdahalelerin işbirliği içinde gerçekleştirilmediği eskiye kıyasla çok daha kısadır. Ameliyat edilemeyen hastalarda ise bunun yerine radyoterapi, kemoterapi veya immünolojik tedavi seçenekleri değerlendirilir. Bu karar, hasta için en iyi tedaviyi sağlamak amacıyla Tümör Kurulu’nda deneyimli meslektaşlarla birlikte alınır,” diye açıklıyor Dr. Dr. Pytlik ve en büyük zorluğu şöyle anlatıyor:

“En büyük zorluk her zaman tümörün tamamen çıkarılacağı şekilde ameliyat yapmaktır. Bu, büyük ölçüde erişim yollarına ve tümörün büyüklüğüne bağlıdır. Daha büyük tümörler, örneğin alt çenenin geçici olarak kesilmesi yoluyla oluşturulan özel erişim yolları gerektirir. R0 rezeksiyonu elde etmek için bir tümör her zaman birincil erişim yolu üzerinden üç boyutlu olarak ameliyat edilmelidir. Tümörün tam yayılımı, ameliyat öncesinde preoperatif tanı ve tümör konsilinde ayrıntılı olarak analiz edilir. Ameliyatın nihai amacı, nüksetmeyi önlemek için tümörü sağlıklı doku ile birlikte çıkarmaktır.”

Tümör tedavisinden sonra çiğneme fonksiyonunun yeniden kazanılması, hastanın bireysel ihtiyaçlarına göre uyarlanmış kapsamlı ve hedef odaklı bir rehabilitasyon programı gerektirir. 

Cerrahlar, konuşma terapistleri, fizyoterapistler ve diş teknisyenleri arasındaki disiplinlerarası işbirliği, bu süreçte belirleyici bir rol oynar. Uzmanlık alanları arasında kurulan sıkı iletişim, hem tıbbi hem de rehabilitasyonla ilgili unsurları dikkate alan kapsamlı bir tedavi planının geliştirilmesini sağlar.

“Ameliyat sonrası da hasta, tümör konsiline sunulur – şahsen değil, verileri ve patohistolojik sonuçlar temelinde. Bu temelde, rezeksiyonun ne kadar sınırlı olduğu ve tümörün hangi milimetre aralığında bulunduğu dikkate alınarak, ameliyat sonrası radyokemoterapinin gerekli olup olmadığına karar verilir. Radyoterapi gerekliyse, hastanın sonrasında mümkün olduğunca kısa sürede çiğneme fonksiyonel rehabilitasyonuna başlayabilmesi için süreci düzenleriz. Estetik ve fonksiyonel iyileşmeyi çok erken aşamalardan itibaren göz önünde bulundururuz. Ayrıca, birçok hastanın hastalık nedeniyle kötü diş sağlığına sahip olduğu da dikkate alınmalıdır. Bu nedenle, ameliyat sırasında enfeksiyon riskini ortadan kaldırmak için ameliyattan önce diş tedavisi gerçekleştiririz. Fonksiyonel rehabilitasyon kapsamında hastaya implant destekli protez takılır. Bu özellikle önemlidir, çünkü radyoterapi sıklıkla ağız kuruluğu, yara izi oluşumu ve ağız açılmasının kısıtlanması gibi yan etkilere neden olur. “Uygun oturmayan bir protez, yumuşak doku ve kemik fonksiyon bozukluklarına katkıda bulunabilir ve en kötü durumda osteoradionekroz (alt çene kemiğinde bir bozukluk) tetikleyebilir,” diye açıklıyor Dr. Dr. Pytlik.

---

Bielefeld Kafa Merkezi’nde her yıl mikrovasküler rekonstrüksiyon içeren 30-50 adet büyük ameliyat gerçekleştirilmektedir.

---