Yaşlılarda omurga cerrahisi – Ameliyat yerine hareket mi? Dr. Kügelgen ile uzman röportajı

Dr. med. Bernhard Kügelgen, ağrı tıbbı alanında önde gelen bir uzmandır ve Koblenz Terapi Merkezi’nin başhekimi ile Koblenz Tıbbi Bakım Merkezi’nin (MVZ) tıbbi direktörüdür. Nöroloji, psikiyatri ile fiziksel ve rehabilitasyon tıbbı alanlarındaki kapsamlı uzmanlığıyla, kronik ağrı hastalarına geniş bir tedavi yelpazesi sunmaktadır. Bu süreçte, hastalarının ihtiyaçlarına göre bireysel olarak uyarlanan bütünsel tedavi yaklaşımlarına özel önem vermektedir.

Dr. Kügelgen ve fizyoterapist Cecilija Kügelgen tarafından yönetilen Koblenz Terapi Merkezi ve Koblenz Tıbbi Bakım Merkezi’nde (MVZ), ağrı hastalarına yönelik kapsamlı bakım ön plandadır. Her iki kurum da, hem ayakta hem de yarı yatılı tedavi biçimlerini kapsayan kesintisiz bir bakım sağlamak için yakın işbirliği içinde çalışmaktadır. Bu bütüncül yaklaşım, hastaların tek bir yerde ve tek elden en iyi şekilde bakılmasını mümkün kılmaktadır. Dr. Kügelgen ve toplam elli çalışandan oluşan çok disiplinli ekibi, hastaların kendi yetkinliklerini geliştirmeye ve kişiye özel tedavi yaklaşımları oluşturmaya büyük önem vermektedir. Terapi Merkezi, disiplinler arası bir tedaviyi garanti eden ve özellikle yüksek düzeyde kişiselleştirme içeren çok yönlü konseptler sunmaktadır.

Kapsamlı uzmanlık bilgisi ve uzun yıllara dayanan deneyimi, Dr. Kügelgen’i kronik sırt ve baş ağrıları, migren, gerilim tipi baş ağrıları, travma sonrası ağrılar, nöropatik ağrılar, fibromiyalji ve somatoform ağrı bozuklukları gibi ağrı hastalıklarının tedavisinde tanınmış bir uzman haline getirmektedir. Bunun yanı sıra, kompleks bölgesel ağrı sendromlarını (CRPS) ve inme sonrası sekeller, multipl skleroz ve merkezi sinir sisteminin diğer iltihaplı hastalıkları gibi nörolojik rahatsızlıkları da tedavi etmektedir.

Koblenz’deki görevinden önce Dr. Kügelgen, Almanya’nın çeşitli yerlerindeki birçok uzmanlık kliniğinde yönetici pozisyonlarda değerli deneyimler edinmiştir. Çok sayıda yayın ve eğitim filminin yazarı olarak ağrı tıbbının gelişimine önemli katkılarda bulunmuş olup, aynı zamanda Almanya Nöroortopedi Derneği ve Federal Kronik Bel Ağrısı Çalışma Grubu’nun (BAcK) kurucu üyesidir. Dr. Kügelgen, yalnızca yüksek nitelikli bir ağrı hekimi olmakla kalmayıp, aynı zamanda hastalarının refahı için yoğun çaba gösteren, kendini işine adamış bir doktordur. Olağanüstü çalışmaları ve kapsamlı bilgisi, onu tıp camiasında önemli bir isim ve kronik ağrı hastaları için güvenilir bir danışman haline getirmektedir.

Leading Medicine Guide editör ekibi, Dr. Kügelgen ile son derece ilgi çekici bir görüşme gerçekleştirdi ve omurga cerrahisinin yararlarını açıklamak amacıyla yaşlılıkta görülen omurga hastalıklarına odaklandı.

Yaşlılıkta görülen omurga hastalıkları, birçok yaşlı insanın yaşam kalitesini önemli ölçüde etkileyebilen yaygın ve karmaşık bir sağlık sorunudur. Yaşın ilerlemesiyle birlikte omurgada yaşa bağlı değişiklikler meydana gelir ve bu da ağrı, hareket kısıtlılığı ve diğer sağlık sorunlarına yol açabilir. Bu değişiklikler hem omurlararası diskleri hem de omur gövdelerini ve çevresindeki yumuşak dokuları etkiler. Kemik yapısını zayıflatan osteoporoz gibi hastalıkların yanı sıra, spinal kanal darlığı veya omur kayması gibi başka hastalıklar da ortaya çıkabilir. Bu hastalıkların tedavisi, fizyoterapi ve ağrı tedavisi gibi konservatif önlemlerin yanı sıra cerrahi müdahaleleri de içerebilen disiplinlerarası bir yaklaşım gerektirir. Amaç, hastaların hareket kabiliyetini ve yaşam kalitesini korumak veya iyileştirmek ve aynı zamanda tedavinin risklerini ve yan etkilerini en aza indirmektir.

Yaşla ilgili omurga değişiklikleri: Her değişiklik bir hastalık değildir – yapı ve işlev ayrı ayrı değerlendirilmelidir.

Dr. Kügelgen, görüşmemizin başında bir konuyu önceden açıklığa kavuşturmak istiyor: “Temel olarak, omurgadaki değişiklikler söz konusu olduğunda iki şeye dikkat etmek gerekir. Birincisi, örneğin 20 yaşındaki biriyle 60 yaşındaki bir kişi arasındaki salt görsel farkta açıkça görülebilen yaşa bağlı değişikliklerden bahsediyoruz. Bu durumda bir hastalıktan söz edilemez. Bir de omurgadaki aşınma hastalıkları vardır. Bunlar da yaşa bağlı değişikliklerdir, ancak hastalıkları tetikleyebilirler. Özetle, her yaşa bağlı değişikliğin bir hastalık olmadığı söylenebilir. İkinci husus şudur: Omurganın yapısı ile işlevi arasında ayrım yapmak gerekir; bu, arızalı bir araca veya bilgisayara benzetilebilir. Aracı veya bilgisayarı kapattığınızda işlevi ortadan kalkar, ancak cihaz bozuk değildir. Tıpta sıklıkla şu şekilde yaklaşılır: Görüntüleme yöntemlerinde, örneğin MRG’de omurganın yapısında bir değişiklik görüldüğünde, bunun işlevsellikle de ilgili olduğu varsayılır. Bu doğru değildir. Çünkü omurgası artık düzgün çalışmayan bir hastayı birkaç haftalığına rehabilitasyona gönderirseniz, hasta yeniden hareket etmeyi öğrenir; rehabilitasyondan sonra omurganın yapısı eskisi gibi kalır, ancak işlevselliği geri kazanılır ve hasta, şüpheye yer bırakmayacak şekilde hayata yeniden aktif ve ağrısız bir şekilde katılabilir. Gençlerde ise bunun tam tersi gözlemlenir: Omurgada yaşlanma belirtileri görülmez, ancak yine de saatlerce cep telefonu kullandıktan sonra sırt ağrısı çekerler. Burada yapı sağlamdır, ancak işlevsellik bozulmuştur. Birçok sırt sorununun çözümünde, işlev ve yapı arasındaki bu ayrım önemli bir yardımcıdır. İşlev bozukluğu, yaşam kalitesinde kısıtlamalara, hatta topluma katılımın kaybına kadar uzanan sonuçlara yol açar – ve elbette ağrıya da. Sözde konservatif tedaviler veya yardımcı araçlar, yapıyı değiştirmezler; ancak işlevi iyileştirerek daha iyi hareket kabiliyeti ve daha az ağrıya yol açabilirler – hem de yapısal değişiklikler olmadan.”

Yaş, ana faktör değildir: Neden hareketsizlik ve omurga ameliyatı hakkındaki yanlış kanılar yarardan çok zarar veriyor?

“Elbette yaşlı hastalarda, gençlerde henüz görülmeyen durumlar gözlemlenir; tıpkı gri saçlı 15 yaşındaki gençlerin nadir olması gibi. Omurga söz konusu olduğunda, ‘dejeneratif değişiklikler’ terimi belirleyici bir şekilde yanlıştır. Dejenerasyon, aşınma anlamına gelir. Ancak omurga yıpranmaz, yaşlanır. Yaşla birlikte belirli işlevsel değişiklikler ortaya çıkar. Ancak bu tür değişiklikler gençlerde de görülür. Örneğin genç jimnastikçileri düşünelim: Aşırı derecede esnektirler, ancak bu bir hastalık değildir. Aynı şekilde aşırı esnekliğe sahip birçok genç insan vardır – ancak bu tek başına bir hastalık değildir. Omurgası tamamen sağlıklı olmasına rağmen, sık sık saatlerce cep telefonuna bakarak aşağı doğru eğildikleri için sırt ağrısı çeken birçok genç insan da vardır. Bu bakımdan, omurgayı az ya da çok kaçınılmaz olarak hasta yapan şeyin yaş olmadığını söyleyebiliriz. Bu nedenle şunu söyleyebiliriz: Omurgayı kaçınılmaz olarak hasta yapan yaş değildir. Ulusal Tedavi Kılavuzu (AWMF S3), kronik sırt ağrılarının nedenleri olarak tümörleri, taze kırıkları ve kronik enflamatuar süreçleri saymaktadır. Bunun dışında yumuşak doku sorunları ön plandadır – özellikle dayanıklılık ve koordinasyon eksikliği, yani hareket uyumunun olmaması. İşte bu nedenle düzenli egzersiz çok önemlidir. Ancak görüntüleme yöntemleri, kronik sırt ağrılarında yanlış teşhislerin en sık nedenlerinden biridir. Ayrıca birçok hasta, omurga ameliyatının diş hekimi ziyareti gibi işlediğine dair yanlış bir kanıya sahiptir; yani bir şeyin çıkarılacağı veya değiştirileceği ve sonrasında her şeyin kusursuz bir şekilde işleyeceği düşüncesindedir. Oysa omurga ameliyatı böyle gerçekleşmez. “Elbette, dengesiz bir omurga kırığı söz konusu olduğunda hastaya hemen ameliyat yapılır, buna şüphe yok. Ancak diğer olası nedenlerde hemen ameliyatı düşünmek gerekmez,” diye açıklıyor Dr. Kügelgen ve ardından şu önemli soruyu soruyor:

“Yaşlı insanlar neden omurga ameliyatı olmalı? Buradaki başlıca belirti ağrıdır. O zaman şu soruyu sormak gerekir: Buna karşı ne yapılır? Genellikle bir sabitleme ameliyatı yapılır. Bunun temelinde, ağrıya neden olan patolojik bir hareket bozukluğu, yani sözde ‘kıskaç mekanizması’ gibi, hiçbir şekilde kanıtlanmış bir patolojik mekanizma yoktur. Bu hipotez kanıtlanmamıştır. Eğer bu varsayım doğru olsaydı, bu tür ameliyatlar çok daha başarılı olmalı ve konservatif tedaviler ise belirgin şekilde daha az etkili olmalıydı. Oysa omurga son derece karmaşık bir yapıdır. Omurga sabitlemesi, ameliyat edilen bölgede işlev kaybına yol açsa da, mutlaka şikayetlerin ortadan kalkması anlamına gelmez. Aynı zamanda, omurganın komşu bölgeleri artık daha fazla hareketi dengelemek zorunda kaldıkları için aşırı yüklenir. Bu nedenle birçok hasta ameliyattan sonra eskisinden daha fazla şikayet yaşar. Ancak bu tür ameliyatların ana nedeni ağrıdır. Oysa ağrı, hareket eksikliğinden kaynaklanır. Yaşlı insanlar genellikle gençlere göre daha az hareket ederler. Ağrı başladığında ilaçlar reçete edilir. Bu da bir kısır döngüye yol açar: Daha fazla ağrı → daha fazla ilaç → daha az hareket → daha da fazla ağrı. Prensip olarak ağrı kesiciler üç aydan fazla kullanılmamalıdır! Ayrıca, ağrıyı dindirme yöntemleri tümöre bağlı ağrılarda işe yaramaz (bkz. S3-AWMF LONTS Kılavuzu). Bununla birlikte, kılavuza uygun, tutarlı bir konservatif tedavi – gerekirse rehabilitasyon şeklinde – belirgin başarılar sağlayabilir.

Özel bir durum ise sözde dar lomber omurilik kanalıdır. Bu, ameliyat için sıkça öne sürülen bir gerekçedir; ancak bu tanının ne zaman gerçekten haklı olduğu hiçbir zaman kesin olarak belirlenmemiştir. 2 metre boyundaki bir dev ile 1,60 metre boyundaki narin bir kadını aynı şekilde değerlendirirsem, omurilik kanalının iç çapı için belirli bir milimetre değerinin kabul edilemez olduğu kolayca anlaşılabilir. Ayrıca, klinik semptomlar açıklanan morfolojik değişikliklerle açıkça örtüşmelidir. Bu durumda, ameliyat düşünülmeden önce konservatif tedavinin her zaman başarısız olması gerekir. Aslında, fonksiyonel olarak dar lomber omurilik kanalının klinik tablosu 1982 yılında İsviçreli beyin cerrahı Benini tarafından tanımlanmıştı – ancak farklı bir bağlamda. Özellikle, örneğin Koroona pandemisi sırasında daha sık görülen uzun dinlenme dönemlerinden sonra, etkilenen hastalar eforla artan ve sonunda yayılan radiküler ağrılardan şikayet ederler. Ağrılar lomber omurgadan distale doğru yayılır ve bazı durumlarda distalde başlayan nörolojik bozukluklar da görülebilir. Birçok hasta, öne doğru eğildiklerinde, oturduklarında veya bir bacaklarını yukarı kaldırdıklarında ağrılarının hızla kaybolduğunu bildirir. Hastalığın nedeni, normalde bel omurgası lordozunu koruyan lomber sırt kaslarının yetersizliğindedir. Bu kaslar yorulduğunda, özellikle bağ sistemi zayıf olan hastalarda lordoz hafifçe artar. Bu durum, iki komşu omur tarafından oluşturulan intervertebral foramenlerin, yani omurlararası deliklerin daralmasına neden olur. Sonuç olarak sinir köklerinde baskı oluşur. Yukarıda belirtilen önlemler sayesinde lordoz azaldığı anda ağrılar hemen ortadan kalkar. Tedavi her zaman konservatiftir: Etkilenen kaslar, dayanıklılık ve koordinasyona odaklanılarak hedefli bir şekilde çalıştırılmalıdır. “Tanımlanan semptomlar ortaya çıkar çıkmaz, hasta derhal yükü azaltan bir duruş almalıdır. Bu, genellikle birkaç saniye içinde şikayetlerin ortadan kalkmasına ve performansın yeniden kazanılmasına yol açar,” diye açıklıyor Dr. Kügelgen.

En önemlisi: Hareket, hareket, hareket!

“Hareket yardımcı olur! Yaşlılar için de haftada 150 dakika hareket etme tavsiyesi geçerlidir (bunu 6 güne dağıtırsak, 6 kez 25 dakika olur). Bunu yapanlar, ağrıların azaldığını fark edeceklerdir. Ne yazık ki çok az kişi bunu uyguluyor; ilaç sarmalına kapılıp kalıyor ve belki haftada bir kez biraz fizyoterapi yapıyorlar. Maalesef günümüzde sistematik bir konservatif tedavi sıklıkla uygulanmıyor. Oysa yukarıda bahsedilen kılavuz, neyin önemli olduğunu kısa ve net bir şekilde açıklıyor: 

“Spesifik Olmayan Bel Ağrısı” Ulusal Tedavi Kılavuzu’nun Temel Özet 

• İhtiyatlı Teşhis 
• Psikolojik ve sosyal çevrenin dikkate alınması 
• Yatak istirahati yerine hareket
• Ağrı kesiciler: Gerektiği kadar, mümkün olduğunca az 
• Kronik ağrılar: Kombine tedavi

Burada önemli olan koordinasyon ve dayanıklılıktır. Aslında, davranış terapisinde olduğu gibi düzenli olarak hareket eden tüm yaşlıları ödüllendirmek gerekir. Bir anket, birçok sıradan ofis çalışanının günde ortalama sadece 300 metre hareket ettiğini ortaya koymuştu. Bu korkutucu bir durum ve bu kişilerin sırt ağrısı çekmesi hiç de şaşırtıcı değil,” diye uyarıyor Dr. Kügelgen. 

---

Yetişkinlerin haftada en az 150 dakika orta düzeyde fiziksel aktivite yapması gerektiğine dair WHO’nun tavsiyesi, 2010 yılında WHO tarafından yayınlanan “Sağlık için Fiziksel Aktiviteye İlişkin Küresel Tavsiyeler”den kaynaklanmaktadır. Bu kılavuzlar, sağlığı desteklemek ve hastalıkları önlemek için düzenli egzersizin önemini vurgulamaktadır.

---

“Omurganın yapısını değiştirerek işlevini geri kazanabileceğini düşünmek gerçekten büyük bir hatadır. Bunun hiçbir bilimsel dayanağı da yoktur. Son derece karmaşık bir hareket zinciri olan omurgaya müdahale edildiğinde, sonuçta hareket uyumunu bozmuş olursunuz. Cerrahi müdahalenin ne zaman yapılması gerektiği kılavuzlarda belirtilmiştir. Bunların başında, örneğin bir düşme sonucu ortaya çıkabilen ve derhal ameliyat edilmesi gereken instabil kırıklar gelir. Tümörler de cerrahi olarak çıkarılmalıdır. Bu durumda, kemikten kaynaklanan tümörlerden daha sık metastazlar görülür. Ayrıca kronik iltihaplanma durumlarında da cerrahi müdahale gerekebilir,” diyor Dr. Kügelgen, omurga cerrahisinin gerekli olduğu üç klasik durum hakkında.

Yaşlıları daha sık ameliyat etmek için hiçbir neden yoktur!

“Yaşlı insanlar genellikle yeterince hareket etmedikleri için daha fazla ağrı çekerler. Ağrıları nedeniyle doktora giderler, örneğin bir MRG çektirirler ve omurgalarında nelerin artık yolunda olmadığı kendilerine bildirilir. Ne yazık ki çoğu zaman dinlenmeleri tavsiye edilir, ki bu tam olarak yanlış bir yaklaşımdır. Burada bir yıpranma söz konusu değildir, bu sadece normal bir yaşlanma sürecidir. Yaşlıların da hareket etmeleri için motive edilmesi gerekir. Bunu uyguladıklarında, üç hafta sonra bile belirgin bir iyileşme hissederler. Akut ağrı durumunda ağrı kesici almak faydalıdır. Ancak ağrı kesici kullanımı üç ayı aşarsa, bir yandan etkinliği azalır, diğer yandan ağrı kesiciler aslında ağrıyı daha da şiddetlendirir. Ağrıyı azaltmada gerçekten yardımcı olan şey, dayanıklılık ve koordinasyondur. Ancak ağrı kesiciler alırken kasları çalıştıramazsınız. Ne yazık ki, yaşlılarda omurga cerrahisi için cömert bir ödeme yapılmaktadır ve ameliyatın gerekliliği kolayca gerekçelendirilebilmektedir. Kesinlikle tavsiye edilmesi gereken şey, iyi ve gerçekten tutarlı bir rehabilitasyondur; hem de planlanmış olabilecek bir ameliyattan önce. Çünkü bu sayede pek çok durumda, rehabilitasyon sürecindeki aktivite ve egzersizler sayesinde ağrılar önemli ölçüde azaldığı için ameliyatın hiç gerekli olmayacağı anlaşılabilir. Şiddetli ağrılar nedeniyle tekerlekli sandalyeye mahkum olmuş ve ameliyat önerisi almış 93 yaşındaki bir hastam vardı. Ancak kendisi ameliyat olmak istemedi ve 6 haftalık bir rehabilitasyon programını tamamladı. Bugün ağrısı yok ve günde on kilometre yürüyor. Şiddetli sırt ağrısı çeken kişilere en çok yardımcı olan şey, telafi edici olarak iyi eğitilmiş, dayanıklı ve iyi koordine edilmiş bir kas sistemidir,” diye açıklıyor Dr. Kügelgen.

Kuzey Ren-Vestfalya eyaleti için yürürlüğe konulan hastane reformu, kalıcı bir etki yaratacaktır.

Almanya’da, birçok müdahalenin gereksiz veya fazlaca olduğu düşünülmesi nedeniyle hastanelerde yapılan yüksek sayıda ameliyata yönelik eleştiriler giderek artıyor. Araştırmalar, sağlık sistemindeki mali teşviklerin rol oynayabileceğini gösteriyor; zira hastaneler, vaka başına sabit ücret sistemi kapsamında her müdahale için ödeme alıyor. Bu durum, tıbbi olarak gerekli olandan daha fazla ameliyatın yapılmasına katkıda bulunabilecek bir ekonomik baskıya yol açmaktadır. Özellikle sırt veya eklem ameliyatları gibi müdahalelerde, konservatif tedavilerin sıklıkla aynı derecede etkili bir alternatif olabileceğine dair kanıtlar bulunmaktadır.

Temmuz 2024’te karara bağlanan Kuzey Ren-Vestfalya’daki hastane reformu, hastanelerin sunduğu hizmet yelpazesini sadeleştirmeyi ve temel alanlara odaklanmayı amaçlamaktadır. Kanser tedavilerinin sürdürülmesi veya kalça ve diz ameliyatları gibi ortopedik müdahaleler gibi birçok başvuru reddedildiğinden, pek çok hastane önemli kesintilere hazırlıklı olmak zorundadır. Eyalet Sağlık Bakanı Karl-Josef Laumann’a göre, bu reformla uzmanlaşmış hastaneler karmaşık ameliyatları üstlenirken, daha küçük hastaneler ise daha az uzmanlık gerektiren hizmetlere odaklanarak tıbbi bakımın kalitesinin artırılması hedefleniyor. Böylelikle eyalet hükümeti, hastaların mümkün olan en iyi tedaviyi almasını ve hastane yapılarının daha verimli bir şekilde düzenlenmesini sağlamayı amaçlamaktadır. Aynı zamanda acil sağlık hizmetlerinin yerel düzeyde sunulmaya devam etmesi hedeflenmektedir. Ancak eleştirmenler, bu kârlı ameliyatlardan mahrum kalan kliniklerin mali kayıplara uğrayabileceğinden endişe ediyor. Reformun 2025'ten itibaren yürürlüğe girmesi planlanıyor; ancak devam eden istişare sürecinde değişiklik yapılması hâlâ mümkün.

“Karara bağlanan hastane reformu nedeniyle, ameliyat başvuruları reddedildiği için birçok hastane varlığını sürdürebilme konusunda endişe duyuyor. Ancak, sırf bu hastanelerin ayakta kalabilmesi için, sözde ‘dejeneratif’ omurga sorunları olan insanlara ameliyat yapılması ve bunun sonucunda sıklıkla görülen durumların kötüleşmesi, daha fazla ağrı, hareket kabiliyetinde azalma ve sosyal hayata katılımın azalması kabul edilemez. Bu nedenle bu hastane reformu çoktan yapılmalıydı! Ve bir şey de netleşecektir: İnsanlara özellikle omurga ameliyatları daha az yapılırsa, hasta sayısı artmayacaktır. İyi ve anlamlı bir iş yapan hastaneler de iyi ücret almalıdır. Ancak, hastanelerin ekonomik olarak ayakta kalabilmeleri için, yılda tek haneli vaka sayısına sahip hastanelerde omurga cerrahisi yapılmasına izin verilemez,” diye sert bir şekilde eleştiriyor Dr. Kügelgen.

Hareket etmenin keyfi: Sürdürülebilir sağlığa giden yol.

“Hastalar için önemli olan, hareketi günlük hayata yeniden entegre etmek için gerekli davranış değişikliğinde mümkün olan yardımı almaktır. Onları elinden tutup eşlik etmek gerekir ki, bunu anlasınlar ve devam edebilsinler. Hastalar hareketten keyif almayı öğrenmeli, övgü duymalıdırlar. Yaşlı hastalarımdan, onları harekete yönlendirdiğim için derin bir minnettarlık duyduklarını, kendilerini çok daha iyi hissettiklerini ve gerçek anlamda mutluluk anları yaşadıklarını duyduğumda her zaman çok mutlu oluyorum. Elbette herkes kendisine en çok neyin keyif verdiğini kendileri keşfetmelidir. Kimisi grup sporlarını sever, kimisi ormana gidip yürüyüş yapmak ister vb. Sonuçta önemli olan, insanları harekete geçmeye o kadar güçlü bir şekilde motive etmektir ki, yeni hareket rutinlerini bir kez bile uygulayamadıklarında gerçekten mutsuz olsunlar. Bu, kanlarına işlemiş olmalı ve günlük yaşamın ayrılmaz bir parçası haline gelmelidir. Ve genellikle kalıcı bir davranış değişikliğine ulaşmak 6 ila 24 ay sürer. İnsanlar sağlıklarını zorlamak için harcadıkları zamanın yarısını bunun yerine sağlıkları için kullanırlarsa, çok daha az doktora ihtiyacımız olurdu. “Herkes haftada 150 dakika egzersiz yapmalı!” diye tekrar tekrar tavsiye ediyor Dr. Kügelgen ve bu acil tavsiyesiyle sohbetimizi sonlandırıyoruz.