Karaciğer rezeksiyonu: Karaciğer rezeksiyonları hakkında bilgiler ve uzmanlar

Karaciğer rezeksiyonu, karaciğerin bir kısmının çıkarılması veya kesilmesinden oluşan bir cerrahi işlemdir. Bu çıkarma veya kesme işleminin olası nedenleri arasında iyi huylu, kötü huylu veya kaza sonucu oluşan hastalıklar yer alır.

Karaciğer rezeksiyonunda çeşitli ameliyat seçenekleri bulunmaktadır. Karaciğer hastalığının ciddiyetine bağlı olarak

• karaciğerin küçük bir parçası (atipik karaciğer rezeksiyonu),
• karaciğerin bir kısmı (segment rezeksiyonu) veya
• karaciğerin yarısı (hemipepatektomi)

cerrahi olarak çıkarılır.

Karaciğer, görsel olarak

• güçlü bir bağ yapısı (Lig. falciforme hepatis ve Lig. teres hepatis'in başlangıcı) ve
• organlara bakan tarafındaki bir çentik (Fissura sagitalis)

görsel olarak büyük bir sağ karaciğer lobu ve daha küçük bir sol karaciğer lobu olarak ikiye ayrılır. Ancak bu, karaciğerin işlevsel yapısına uymaz. İşlevsel yapı, karaciğer damarlarının (portal dallanma) birbirinden bağımsız alt birimlere ayrılmasına dayanır. Bunlara karaciğer segmentleri denir. Karaciğer damarları, karaciğere kan sağlar.

Couinaud’a (Fransız anatomist ve cerrah) göre sekiz karaciğer segmenti ayırt edilir. Bunlar saat yönünde numaralandırılır ve karaciğerin alt yüzünde, I. segment olarak adlandırılan lobus caudatus (“kuyruklu” karaciğer segmenti) ile başlar.

Karaciğerin en önemli özelliği, yüksek rejenerasyon kabiliyetidir. Toplam kütlesinin yüzde ellisinden fazlası hasar görse bile, neredeyse tamamen yenilenebilir. Bu hasarların nedenleri genellikle zehirlenmeler veya alkoldür. Karaciğerin toplam kütlesinin yüzde 75’ine kadarının cerrahi olarak çıkarılması (rezeksiyon) sonrasında bile karaciğer tamamen “yeniden büyüyebilir”. Ancak bu, karaciğer fonksiyonuna bağlıdır.

Karaciğer, insan vücudundaki kalp debisinin toplamda yüzde 20 ila 30’unu oluşturur. Kalp debisi, kalbin pompalama işlevinin bir ölçüsüdür. Kalp atış hızı ve kalbin dakikadaki atım hacmi kullanılarak hesaplanır.

Kan,

• arteriyel (kan akışının yüzde 10 ila 20'si) ve
• portal venöz (Büyük Karaciğer Veni’nden gelen akış – portal ven)

damarlar (kan akışının yüzde 80 ila 90'ı) aracılığıyla üç boyutlu bir ağ halinde karaciğere taşınır. Karaciğer damarları, kanı karaciğerden dışarı taşır. Karaciğerden kanı dışarı taşıyan diğer damarlar ise safra kanallarıdır. Kanalların dokusu, daha yüksek oranda kolajen ve elastin içerir. Bunlar, tek tek yapıların duvarlarının bileşenleridir. Bu nedenle, yapıları ve dayanıklılıkları açısından karaciğerin organ dokusundan (parenkim) belirgin şekilde farklıdırlar. Safra kanalları, bu yapılar arasında en dayanıklı olanlardır.

Bu özellikler, karaciğer rezeksiyonunda kullanılabilir. Bu farklı doku bileşimini kullanan kesme yöntemleri (diseksiyon yöntemleri), seçici olarak adlandırılır.

Bunların başında

• sözde künt diseksiyon,
• sözde ultrasonik aspiratör (CUSA®) ve
• sözde su jeti disektörü (Water-Jet).

Bunlardan ayrılması gereken ise seçici olmayan cerrahi yöntemlerdir. Bu yöntemlerde karaciğer parankimi ile kanal yapıları arasında ayrım yapılmaz.

Buna örnek olarak

• neşter, makas ve sınırlı ölçüde klipsli dikiş aleti gibi mekanik aletler ile
• sözde Yüksek Frekanslı Koagülatör, lazer veya hem termal hem de mekanik olarak çalışan sözde UltraCision® makası gibi termal aletler.

     

       

Ameliyat sonrası sonuç ve hastanın hayatta kalması için belirleyici parametreler şunlardır:

• ameliyat sırasındaki kan kaybının miktarı ve
• transfüzyon ihtiyacının miktarıdır. Bu terim, her ameliyat için gerekli olan kan ürünlerinin miktarını ifade eder – özellikle kırmızı kan hücreleri konsantreleri ve kan plazması.

Bu nedenle modern karaciğer cerrahisinde,

• karaciğer dokusuna zarar vermeyen ve
• kan kaybını en aza indiren ameliyat yöntemleri kullanılmalıdır.

Ameliyat tekniklerinin sürekli iyileştirilmesi sayesinde, karaciğer rezeksiyonlarında mortalite oranı şu anda yüzde 2 ila 4 arasındadır. Karaciğer rezeksiyonu sonrası hayatta kalma için en önemli prognostik faktörler Tablo 1’de listelenmiştir.

Aşağıda, karaciğer rezeksiyonuna ilişkin seçilmiş cerrahi seçenekler ele alınacaktır. Uygulanan karaciğer dokusu kesme tekniği, büyük ölçüde cerrahın alışkanlıklarına ve eğitimine bağlıdır.

Künt diseksiyon ile karaciğer rezeksiyonu

Parmak fragmentasyonu tekniği ilk kez 1958 yılında tanımlanmıştır. Bu teknikte karaciğer parankimi parmaklar arasında ezilir. Bu, büyük damarların izole edilmesini ve ardından bağlanmasını (ligerasyon) mümkün kılar. Bu teknik oldukça eskidir ve modern, kan kaybını ve parankim kaybını en aza indiren, segment odaklı karaciğer cerrahisi için uygun değildir. Diseksiyonun bu ilkel biçimi hâlâ birkaç ders kitabında bahsedilse de, günümüzün klinik uygulamalarında artık kullanılmamaktadır.

Küçük bir klemple yapılan künt diseksiyon, bu yöntemin bir geliştirilmiş halidir. Bu yöntemde karaciğer dokusu klepler arasında ezilir. Aynı zamanda, daha dirençli kan damarları ve safra kanalları parankimden mekanik olarak izole edilir. Klempe tekniği hâlâ kullanılmaktadır, ancak bu yöntemde kan kaybı ve ameliyat süresi tatmin edici değildir. Bununla birlikte, prensip olarak klempe diseksiyonu ile karaciğer rezeksiyonunun tüm varyantları mümkündür.

Bu klemp tekniğinin bir modifikasyonu, keskin olmayan makas diseksiyonudur. Bu yöntemde, karaciğer parankimi kapalı makasla dikkatlice ayrılır ve böylece kanal yapıları izole edilir. Daha küçük kanal yapıları daha sonra metal klipslerle kapatılır. Daha büyük damarlar ise cerrah tarafından cerrahi iplik ve iğne kullanılarak ligasyonlanır (dolaştırılır veya bağlanır).

Küt uçlu makas diseksiyonu, hızlı ve uygun maliyetli bir şekilde uygulanabilen yaygın bir yöntemdir. Birçok merkezde bu diseksiyon yöntemi,

• düğümlenmemiş (sirozlu) ve
• enzimatik değişiklik göstermeyen (kolestatik)

karaciğerlerde hâlâ standart prosedür olarak kullanılmaktadır.

Ultrasonik Aspiratör (CUSA®) ile Karaciğer Rezeksiyonu

Ultrasonik aspiratörün çalışma prensibi, ultrason aracılığıyla elektrik enerjisinin mekanik enerjiye dönüştürülmesine dayanır. CUSA®, tam adıyla Cavitron Ultrasonic Surgical Aspirator anlamına gelir. Bu cihaz, ultrason yardımıyla karaciğer dokusunu keser ve ardından oluşan süspansiyonu emer. Süspansiyon, sıvı ve karaciğer dokusunun bir karışımıdır. Bu süreçte, ultrasonun ürettiği enerji sayesinde karaciğer dokusunun kesilmesi tetiklenir.

Dokuların farklı bileşimleri sayesinde, karaciğer dokusundaki çeşitli yapıların seçici bir şekilde kesilmesi mümkündür. Su içeriği yüksek olan dokular (parenkim), doku içeriği daha yüksek olan dokulara (damarlar, safra kanalları) göre daha hızlı kesilir.

Fizyolojik tuzlu su ile yıkama sayesinde cihaz soğutulur, kesilen doku çözeltiye karıştırılır ve ardından emilir. Emilen sıvı, kesilen doku ile birlikte daha sonra ince doku incelemesine gönderilebilir. Eşzamanlı emme işlevinin bir diğer avantajı, tümörün çıkarılması sırasında intraoperatif tümör hücresi yayılma riskinin azalmasıdır.

Çalışmalarda, ultrasonik aspiratör kullanılarak yapılan karaciğer rezeksiyonlarında

• intraoperatif kan kaybında,
• kan nakli ihtiyacında,
• ameliyat süresinde,
• yaralanma ve ölüm oranlarında ve
• hastanede kalış süresinde

gösterilmiştir. Ancak bu yöntemin uygulanması, ameliyat sırasında karaciğere kan akışının kesildiği nispeten uzun bir süreyi (sözde Pringle süresi) gerektirir.

Su Jeti ile Karaciğer Rezeksiyonu

Water-Jet disektörü, karaciğer dokusunu kesmek için yüksek basınçlı su jeti kullanır. Yüksek basınçlı sıvı jeti, 20 ila 50 bar basınçta ve 0,1 ila 0,2 mm nozul çapında çalışır.

Böylelikle karaciğer parankimi, doku bileşimlerine (sertlik gradyanlarına) göre kan damarlarından ve safra kanallarından “yıkanarak” ayrılabilir.

Water-Jet ile karaciğer rezeksiyonu (diseksiyonu) “anahtar deliği tekniği” (laparoskopik) ile de gerçekleştirilebilir. Çalışmalar, Water-Jet kullanıldığında

• intraoperatif kan kaybının,
• karaciğer rezeksiyon süresinin ve
• iskemi süresi (karaciğere kan akışının olmadığı süre)

önemli ölçüde (anlamlı olarak) azaltılabileceğini göstermektedir.

Yüksek frekanslı akım veya lazer enerjisinin ek olarak uygulanmasıyla karaciğer rezeksiyon hızı önemli ölçüde artırılabilir. Bu sayede büyük damarlar korunabilir ve daha küçük olanlar (çapı 1 mm’ye kadar) akımla tıkanabilir.

Yukarıda belirtilen avantajlar nedeniyle, su jeti ile karaciğer rezeksiyonu, merkezimizde hem açık hem de laparoskopik karaciğer rezeksiyonlarında standart prosedür olarak uygulanmaktadır.

Karaciğer dokusunun cerrahi rezeksiyonuna yönelik teknikler sürekli olarak geliştirilmiştir. Bu nedenle, özellikle uygun merkezlerde bu işlem güvenli ve standart bir ameliyattır.

Şu anda, özellikle yaygın onkolojik (tümör standartlarına uygun) karaciğer rezeksiyonlarında açık cerrahi yaklaşım tercih edilen yöntemdir. Bununla birlikte, verimli ve güvenli karaciğer cerrahisi için uygun aletlerin geliştirilmesi, laparoskopik karaciğer cerrahisinde önemli bir ilerlemeye yol açmıştır.

Güncel literatürde, hem laparoskopik hem de açık karaciğer rezeksiyonlarında düşük postoperatif komplikasyon oranları görülmektedir.

Laparoskopik karaciğer rezeksiyonunda daha kısa hastanede kalış süresi ve daha düşük komplikasyon oranı gözlemlenmektedir. Bu nedenle, uygun koşullara sahip hastalarda, yani

• iyi huylu karaciğer lezyonları ve
• kenar bölgede yer alan küçük karsinomlar

olan hastalarda öncelikli olarak uygulanmalıdır.

Geniş kapsamlı karaciğer rezeksiyonları şu anda hâlâ daha sık açık cerrahi tekniği ile gerçekleştirilmektedir. Ancak bu tür müdahalelerde daha yüksek mortalite ve daha uzun hastanede kalış süresi beklenmektedir.

Literatürde, laparoskopik ve açık tekniklerle yapılan geniş kapsamlı karaciğer rezeksiyonlarının onkolojik değeri konusunda anlamlı ve geniş çaplı çalışmalar bulunmamaktadır. Ayrıca bu çalışmalarda mortalite, yaralanma riski ve hastanede kalış süresi açısından bir karşılaştırma yapılmalıdır. Daha küçük çaplı çalışmalarda, karaciğerin yarısının çıkarılmasının da laparoskopik olarak güvenli bir şekilde gerçekleştirilebileceği zaten gösterilmiştir.

Şu anda, geniş kapsamlı laparoskopik ve laparoskopik destekli karaciğer rezeksiyonlarının uygulanması hâlâ eleştirel bir şekilde tartışılmaktadır. Laparoskopik karaciğer rezeksiyonlarında, özellikle geniş ve merkezi lezyonlarda, cerrahın büyük damarların preparasyonu sırasında olduğu gibi, kesin üç boyutlu oryantasyonunda dezavantajlar ortaya çıkmaktadır.

Kanama komplikasyonları, açık karaciğer rezeksiyonuna geçişin en sık nedenidir. Laparoskopik müdahalelerin diğer dezavantajları şunlardır:

• genellikle daha uzun sürmesi,
• daha yüksek maliyetler ve
• ilgili cerraha daha fazla bağımlılık.

Bununla birlikte, deneyimli cerrahlar tarafından gerçekleştirilen laparoskopik karaciğer rezeksiyonları, gelecekte karaciğer cerrahisinde giderek daha fazla altın standart haline gelecektir.

Karaciğer rezeksiyonu ne zaman gereklidir?

Karaciğer rezeksiyonu, bir tümör, karaciğer tümörleri, karaciğer metastazları veya belirli iyi huylu lezyonların çıkarılması gerektiğinde uygulanır. Endikasyon, karaciğer fonksiyonu, bulgular, karaciğer sirozu ve anatomik olarak mümkün olan rezeksiyona göre belirlenir. İşlemden önce BT ve MRG ile preoperatif tetkikler yapılır.

Karaciğer rezeksiyonunun hangi türleri vardır?

Hastalığa bağlı olarak kısmi karaciğer rezeksiyonu, karaciğerin kısmi çıkarılması, atipik karaciğer rezeksiyonu, atipik rezeksiyon, hemihepatomi veya hepatektomi seçenekleri değerlendirilir. Seçim, etkilenen karaciğer segmentlerine, sol karaciğer lobuna, kan akışına, hepatik damara ve safra kanallarına bağlıdır.

Ameliyat nasıl yapılır?

Ameliyat cerrahi olarak gerçekleştirilir ve laparotomi yoluyla açık veya laparoskopik olarak yapılabilir. İşlem sırasında kan damarları ligasyonla bağlanır ve etkilenen karaciğer dokusu rezeke edilir. Modern ameliyat teknikleri, komplikasyonları azaltmaya ve kalan karaciğeri mümkün olan en iyi şekilde korumaya yardımcı olur.

Karaciğer rezeksiyonu sonrası iyileşme süreci nasıldır?

Ameliyat sonrası karaciğer fonksiyonu yakından izlenir. Yenilenme kabiliyeti sayesinde, yeterli miktarda sağlıklı doku korunmuşsa karaciğer kendini yenileyebilir. Olası komplikasyonlar, enfeksiyonlar veya kanamalar erken aşamada tedavi edilir. Bazı hastalarda ameliyatın ardından kemoterapi uygulanır.

Karaciğer rezeksiyonu, karaciğer naklini yerine geçebilir mi?

Her zaman değil. Çoğu durumda karaciğer rezeksiyonu tercih edilen tedavi yöntemidir; ancak yaygın hastalıklar söz konusu olduğunda karaciğer nakli gerekli olabilir. Cerrahi, karaciğer merkezi ve onkologlardan oluşan disiplinlerarası bir ekip, karaciğer rezeksiyonu, hepatektomi veya naklin hangisinin en iyi tedavi seçeneği olduğunu her hasta için ayrı ayrı değerlendirir.