Prof. Anagnostakos über die schmerzhafte Knieprothese

Eine schmerzhafte Knieprothese ist für viele Betroffene eine große Belastung – besonders dann, wenn die Erwartungen an Schmerzfreiheit und Beweglichkeit nach der Operation nicht erfüllt werden. Schmerzen können früh nach dem Eingriff auftreten oder sich erst Monate bis Jahre später entwickeln. Dahinter stehen sehr unterschiedliche Ursachen: von mechanischen Problemen wie einer gelockerten oder fehlpositionierten Prothese bis hin zu Entzündungen, Infektionen oder Beschwerden im umliegenden Weichteilgewebe.

Gerade deshalb braucht es eine präzise Diagnostik und einen erfahrenen Spezialisten wie Prof. Dr. Konstantinos Anagnostakos, der die Situation ganzheitlich beurteilt und zwischen harmlosen, vorübergehenden Schmerzen und behandlungsbedürftigen Komplikationen unterscheiden kann. Ziel ist immer, die Ursache der Beschwerden klar zu identifizieren und eine Therapie zu wählen, die wieder zu stabiler Funktion, Schmerzfreiheit und sicherer Mobilität führt.

„Schmerzen nach einer Knieprothese sind ein sehr weiter Begriff. Viele Patienten äußern lediglich, dass sie ,Schmerzen nach der Operation´ haben – unabhängig davon, ob diese seit drei Monaten, einem Jahr oder zehn Jahren bestehen. Da ihnen medizinisches Fachwissen fehlt, ist die genaue Ursache nicht aus der Schilderung ableitbar. Erst die Diagnostik muss klären, welche Art von Beschwerden tatsächlich vorliegt. Unter dem Begriff ,schmerzhafte Knieprothese´ fallen verschiedene Ursachen: Prothesenlockerungen, Instabilitäten, Infektionen sowie Schmerzen, die durch das Fortschreiten einer Arthrose in nicht ersetzten Gelenkanteilen entstehen.

Entscheidend ist, welche Art von Prothese implantiert wurde. Bei Teilprothesen (Schlittenprothesen) kann sich die Arthrose in den übrigen Kompartimenten weiterentwickeln. Bei bikompartimentellen oder trikompartimentellen Prothesen betrifft dies andere Strukturen. Schmerzen können daher sowohl direkt mit der Prothese zusammenhängen als auch durch eine fortschreitende Arthrose in den verbliebenen Gelenkabschnitten entstehen.

Die Diagnostik muss unterscheiden, ob ein Arthrose-bedingtes Problem vorliegt oder ein prothesenbezogenes. Erst daraus ergibt sich die passende diagnostische Vorgehensweise und die richtige Therapie“, erklärt Prof. Dr. Anagnostakos und führt weiter aus: 

„Schmerzen nach einer Knieprothese können sowohl als Belastungsschmerz als auch als Ruheschmerz auftreten – abhängig von der zugrunde liegenden Ursache. Prozesse wie das Fortschreiten einer Arthrose in nicht ersetzten Gelenkkompartimenten oder eine Prothesenlockerung entwickeln sich meist schleichend. Die Beschwerden nehmen über Wochen, Monate oder Jahre zu: zunächst Belastungsschmerz, später – bei Überschreiten einer bestimmten Schwelle – auch Ruheschmerz. Akute Ursachen zeigen ein anderes Muster.

Ein Infekt kann plötzlich auftreten, nachdem zuvor eine beschwerdearme Phase bestand. Auch eine Instabilität macht sich früh bemerkbar. Patienten können Instabilität jedoch nicht direkt benennen; sie beschreiben lediglich die Folgen, etwa Schwierigkeiten beim Treppensteigen. Diese Symptome entstehen, weil bestimmte Bänder – vorderes oder hinteres Kreuzband oder Seitenbänder – durch die Prothese ersetzt werden und der Kopplungsgrad der Prothese möglicherweise nicht ausreicht, um die natürliche Stabilität des Gelenks zu gewährleisten.

Dadurch wird der vordere Gelenkanteil überlastet, was fälschlicherweise als Problem der Kniescheibe interpretiert werden kann, obwohl die Ursache in der Instabilität liegt. Die Herausforderung besteht darin, die subjektiven Beschreibungen richtig zu deuten: ob die Beschwerden plötzlich oder schleichend begonnen haben, ob sie direkt nach der Operation oder erst später auftraten und wie sie sich im Verlauf verändert haben. Erst in Kombination mit der bildgebenden Diagnostik lässt sich die genaue Ursache bestimmen und zwischen Arthrose bedingten und prothesenbedingten Problemen unterscheiden“.

Um mechanische Probleme, Infektionen und weichteilbedingte Ursachen einer schmerzhaften Knieprothese voneinander zu unterscheiden, ist ein mehrstufiges, systematisches Vorgehen notwendig. Jede dieser Ursachen zeigt ein eigenes Muster – in der klinischen Untersuchung, in der Bildgebung und in Laborwerten. 

„Nach der Anamnese folgt die körperliche Untersuchung, bevor bildgebende Verfahren eingesetzt werden. Zunächst wird überprüft, ob die geschilderten Beschwerden mit den klinischen Befunden übereinstimmen. Bei Verdacht auf Instabilität wird das Knie in Streckung sowie in 30°, 60° und 90° Beugung getestet, da Instabilitäten je nach Ursache in unterschiedlichen Gelenkstellungen auftreten können. Fehllagen, Rotationsfehler oder ein Ungleichgewicht zwischen Streck‑ und Beugespalt können sich in bestimmten Positionen zeigen. Auch die Stabilität der Kniescheibe wird geprüft.

Weitere Hinweise ergeben sich aus mechanischen Auffälligkeiten wie Knirschen, das auf Arthrose in nicht ersetzten Kompartimenten oder auf Abrieb des Inlays hinweisen kann. Veränderungen der Beinachse – etwa ein Übergang in X‑ oder O‑Stellung – können auf eine Lockerung der Prothese hindeuten und die Stabilität beeinträchtigen. All diese Informationen dienen dazu, eine erste Verdachtsdiagnose zu formulieren. Erst danach wird entschieden, welche Bildgebung notwendig ist. Standard ist ein Röntgenbild, idealerweise im Vergleich zu früheren Aufnahmen, um Lageveränderungen der Prothese zu erkennen.

Bei Verdacht auf Instabilität können gehaltene Aufnahmen helfen, das Verhältnis der Gelenkpartner zu beurteilen. Eine Ganzbeinaufnahme zeigt die gesamte Beinachse. Besteht der Verdacht auf knöcherne Defekte unterhalb der Prothese, wird ein CT eingesetzt“, erläutert Prof. Dr. Anagnostakos. 

Bei Verdacht auf Infektionen mit Weichteilbeteiligung kann eine MRT erforderlich sein, um das Ausmaß einer möglichen Abszessbildung zu beurteilen. Wenn mehrere Ursachen infrage kommen oder eine Lockerung zwischen aseptischer und septischer Form unterschieden werden muss, kann eine Dreiphasen‑Skelettszintigrafie sinnvoll sein. 

Hierzu kommentiert Prof. Dr. Anagnostakos: „Frühinfektionen zeigen meist keine bildgebenden Veränderungen, während Spätinfektionen sowohl um die Prothese als auch an der Knochenoberfläche sichtbar werden können. Die Szintigrafie zeigt Kontrastmittelanreicherungen in betroffenen Bereichen und erlaubt eine indirekte Unterscheidung zwischen bakteriellen Infektionen und nicht bakteriellen entzündlichen Veränderungen wie Rheuma oder unspezifischen Synovitiden. Entscheidend ist ein strukturierter diagnostischer Algorithmus: Die Kombination aus Anamnese, klinischer Untersuchung und gezielt ausgewählter Bildgebung ermöglicht es, die genaue Ursache der Beschwerden zu identifizieren“. 

Typische Hinweise auf eine gelockerte Knieprothese zeigen sich in einem klaren Muster aus Schmerzverlauf, Belastungsreaktion, Bewegungsqualität und bildgebenden Befunden. Eine Lockerung entsteht entweder durch mechanischen Verschleiß oder durch eine Infektion – beide Formen zeigen charakteristische Anzeichen, die sich diagnostisch gut voneinander abgrenzen lassen. 

„Bei einer festgestellten Infektion an einer Knieprothese wird in der Regel operativ behandelt, da unbehandelte Infektionen chronisch werden und sowohl lokale Beschwerden wie Schmerzen und Schwellungen verursachen als auch über die Blutbahn weitere Körperregionen gefährden können. Eine konservative Therapie kommt nur infrage, wenn der Patient aufgrund schwerer Begleiterkrankungen nicht operiert werden kann. In solchen Fällen wird eine langfristige Antibiotikatherapie als Suppression eingesetzt, um Folgeschäden zu verhindern, ohne den Infekt vollständig zu beseitigen. Prophylaktische Maßnahmen wie antibiotische Beschichtungen existieren nur in speziellen Situationen, etwa bei Tumorprothesen mit Silberbeschichtung oder bei zementierten Prothesen mit antibiotikahaltigem Knochenzement.

Diese reduzieren das Infektionsrisiko, bieten aber keine vollständige Sicherheit. Bei operativer Behandlung wird das Vorgehen präoperativ festgelegt. Frühinfektionen innerhalb der ersten Tage nach der Operation können meist prothesenerhaltend behandelt werden, da die Keime noch nicht tief verankert sind. Dabei werden infizierte Weichteile entfernt, die Prothese gespült, austauschbare Komponenten wie das Inlay ersetzt und eine Antibiotikatherapie eingeleitet. Erfolgsquoten liegen je nach Studienlage bei etwa 70–80 %. Diese prothesenerhaltende Behandlung ist bis zu einem Zeitraum von etwa drei Wochen nach Beginn der Symptome möglich“, so Prof. Dr. Anagnostakos und ergänzt: 

„Besteht die Infektion über Monate oder Jahre, zeigt bildgebende Veränderungen oder hat bereits eine Lockerung verursacht, ist ein Erhalt der Prothese nicht mehr möglich. Dann muss die Prothese entfernt werden. Dafür stehen ein einzeitiges und ein zweizeitiges Verfahren zur Verfügung. Beim einzeitigen Vorgehen wird die infizierte Prothese entfernt und in derselben Operation eine neue implantiert.

Beim zweizeitigen Vorgehen wird zunächst die Prothese entfernt und ein antibiotikahaltiger Platzhalter aus Knochenzement („Spacer“) eingesetzt. Nach Abklingen der Infektion erfolgt in einer zweiten Operation die Reimplantation der endgültigen Prothese. Die Entscheidung zwischen einzeitigem und zweizeitigem Vorgehen hängt von mehreren Faktoren ab: Erfahrung des OP‑Teams, Art des Keims, Allgemeinzustand des Patienten, Belastbarkeit für eine oder zwei Narkosen sowie Zustand der Weichteile. Chronische Fisteln sprechen eher für ein zweizeitiges Vorgehen.

International gilt das zweizeitige Verfahren als Goldstandard, während das einzeitige Vorgehen nur in spezialisierten Zentren mit langjähriger Erfahrung – wie der Endo‑Klinik Hamburg – routinemäßig erfolgreich eingesetzt wird“.

Foto Lockerung teilgekoppelte Prothese 

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Zunehmende belastungsabhängige Schmerzen, Instabilitätsgefühl, Schwellung oder Entzündungszeichen, auffällige Laborwerte und radiologische Lockerungszeichen deuten darauf hin, dass eine Knieprothese nicht mehr stabil verankert ist. In solchen Fällen ist eine Revision häufig notwendig, um die Funktion des Gelenks wiederherzustellen und weitere Schäden zu verhindern.

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Wechseloperationen an einer schmerzhaften Knieprothese gehören zu den anspruchsvollsten Eingriffen in der Gelenkchirurgie. Die Herausforderungen liegen sowohl in der technischen Umsetzung als auch in der strategischen Planung, weil jede Revision individuelle anatomische, mechanische und infektiologische Besonderheiten mitbringt. Die Zentralisierung in der Endoprothetik ist ein wichtiger Aspekt, weil Patienten bei komplexen Eingriffen – insbesondere bei Wechseloperationen – von hoher Spezialisierung profitieren. 

Dazu äußert Prof. Dr. Anagnostakos: „Primäroperationen werden in vielen Kliniken in großen Fallzahlen durchgeführt, doch Wechseloperationen stellen deutlich höhere Anforderungen. Sie benötigen oft zusätzliche Fachbereiche wie Intensivmedizin, Innere Medizin, Mikrobiologie oder Infektiologie. Daher können manche Kliniken trotz hoher Expertise in der Primärendoprothetik keine Wechseloperationen anbieten. Das bedeutet nicht, dass diese Kliniken schlecht sind, sondern dass die Anforderungen der Revision eine andere Struktur erfordern.

Zertifizierte Endoprothesenzentren bieten eine Orientierung, doch die Zertifizierung allein sagt nichts darüber aus, wie viele Wechseloperationen tatsächlich durchgeführt werden. Die Mindestzahlen für die Zertifizierung sind klar definiert, nach oben gibt es jedoch keine Grenze. Zwei Kliniken können jeweils 1000 Knieoperationen pro Jahr durchführen, aber die eine hat 950 Primäreingriffe und 50 Wechseloperationen, die andere 700 Primäreingriffe und 300 Wechseloperationen. Beide gelten als Endoprothesenzentrum der Maximalversorgung, dennoch verfügt die zweite Klinik über eine deutlich höhere Revisionserfahrung.

Diese Unterschiede sind für Patienten nicht transparent. Deshalb ist es wichtig, sich individuell zu erkundigen – entweder direkt in der Klinik oder über niedergelassene Orthopäden und Hausärzte –, welche Einrichtung für eine Wechseloperation geeignet ist. Die Fallzahlen variieren stark zwischen Kliniken und Bundesländern. Im Nardini‑Klinikum werden vergleichsweise viele Wechseloperationen durchgeführt. Nach den EndoCert‑Vorgaben sollte ein Zentrum der Maximalversorgung mindestens 50 Wechseloperationen pro Jahr leisten. Diese Zahl wurde dort bereits Mitte des Jahres erreicht, was die hohe Spezialisierung im Bereich der Revisionsendoprothetik unterstreicht“, und fügt an: 

„Patienten kommen sowohl aus der direkten Umgebung als auch aus größerer Entfernung. Ein Teil reist gezielt an, weil sie sich aufgrund eigener Recherche für eine spezialisierte Klinik entscheiden. Andere kommen aus Regionen, in denen der behandelnde Arzt zuvor tätig war, und nehmen dafür auch längere Wege von 80 bis 100 Kilometern in Kauf. Bei komplexen Eingriffen wie Wechseloperationen lohnt sich dieser Aufwand, da die korrekte Behandlung entscheidend für das langfristige Ergebnis ist.

Endoprothesen haben heute eine hohe Haltbarkeit von etwa 20 Jahren und mehr. Daher ist es für viele Betroffene sinnvoll, für eine kurze Phase der Behandlung eine weitere Strecke zurückzulegen, wenn dadurch die langfristige Funktion der Prothese gesichert wird. Beispiele aus der Vergangenheit zeigen, dass Patienten bewusst Kliniken mit besonders gutem Ruf wählen und damit sehr gute Ergebnisse erzielen.

Auch aus Sicht der Behandelnden ist nachvollziehbar, dass man sich im Fall einer eigenen Operation genau über die Versorgungslandschaft informieren würde. Die Wahl der Klinik hängt nicht nur von der eigenen Tätigkeit ab, sondern auch von der allgemeinen gesundheitspolitischen Situation und der regionalen Struktur“. 

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Technisch zählt die Entfernung einer alten Prothese zu den schwierigsten Schritten. Häufig sind Komponenten fest mit dem Knochen verwachsen oder durch Zement stabil verankert. Das Implantat muss vollständig und gewebeschonend entfernt werden, ohne den ohnehin belasteten Knochen weiter zu schädigen. Besonders anspruchsvoll ist die Situation, wenn bereits eine Lockerung oder ein Infekt vorliegt, denn dann sind die Knochenstrukturen oft geschwächt, ausgedünnt oder unregelmäßig.

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Der Heilungsverlauf nach einer Wechsel‑Operation einer Knieprothese ist deutlich komplexer als nach einer Erstimplantation, weil das Gewebe bereits vorgeschädigt ist, Knochenanteile fehlen können und die Stabilität des Gelenks neu aufgebaut werden muss. Dennoch folgt die Genesung einem gut nachvollziehbaren Muster, das sich in mehrere Phasen gliedert. 

„Aseptische Revisionen – also Wechsel ohne Infektion – verlaufen meist ähnlich wie Primäreingriffe: Die modernen Implantate erlauben eine sofortige Vollbelastung, und die Mobilisation beginnt unmittelbar nach der Operation. Dennoch ist der Heilungsverlauf häufig etwas langsamer, da die Weichteile erneut belastet werden und die Patienten bei einer Wechseloperation meist älter sind als bei der Erstimplantation. In der Regel erreichen sie nach sechs bis zwölf Wochen wieder eine gute Mobilität, laufen ohne Hilfsmittel und berichten über eine deutliche Verbesserung der Lebensqualität.

Wichtig ist eine realistische Erwartungshaltung: Eine Wechseloperation stellt die Funktion wieder her, führt aber nicht zu einer ,Verjüngung´. Sehr hohe Belastungen – etwa lange Bergwanderungen – sind möglich, aber körperlich anspruchsvoll und mit entsprechenden muskulären und konditionellen Grenzen verbunden“, so Prof. Dr. Anagnostakos und beschreibt zum Abschluss unseres Gesprächs: 

„Bei septischen Wechseloperationen, insbesondere beim zweizeitigen Vorgehen, ist der Verlauf deutlich länger. Zwischen Entfernung der infizierten Prothese und Wiedereinbau der neuen Prothese liegen je nach Keim und Allgemeinzustand des Patienten zwei bis acht Wochen mit einer Interimsprothese aus antibiotikahaltigem Knochenzement.

Bis zur vollständigen Erholung nach der zweiten Operation vergehen häufig drei bis vier Monate. Diese längeren Zwischenphasen und der insgesamt komplexere Verlauf müssen im Rahmen der individuellen Aufklärung ausführlich besprochen werden, damit die Betroffenen wissen, welche Belastungen und Zeiträume auf sie zukommen“. 

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• Spezialist für Hüft‑ und Knieendoprothetik — langjährige Erfahrung in Implantation und Wechsel von Hüft‑ und Knieprothesen
• Experte für Revisionschirurgie — Behandlung gelockerter, infizierter oder defekter Prothesen, inklusive komplexer Wechseloperationen
• Chefarzt Gelenkchirurgie & Sporttraumatologie, Nardini Klinikum Zweibrücken — Leitung eines zertifizierten EndoProthetikZentrums mit höchsten Qualitätsstandards
• Minimal‑invasive und navigationsgestützte Techniken — präzise Prothesenplatzierung, gewebeschonende Eingriffe, schnellere Rehabilitation
• Breites operatives Spektrum — moderne Endoprothetik, arthroskopische Eingriffe an Knie, Schulter und Sprunggelenk, Versorgung akuter und chronischer Sportverletzungen
• Internationale Anerkennung — fundierte Ausbildung, wissenschaftliche Expertise, Aufbau eines Referenzzentrums für Hüftwechselendoprothetik
• Fokus auf Mobilität und Lebensqualität — präzise Planung, moderne Technik und hohe operative Routine für optimale Ergebnisse bei schmerzhafter Knie‑ oder Hüftprothese