Ο PD Dr. med. Patrick Vavken είναι ένας από τους κορυφαίους ορθοπεδικούς και τραυματολόγους της κλινικής ADUS στο Dielsdorf, όπου εργάζεται ως διευθυντής. Έχοντας ολοκληρώσει εκτενή εκπαίδευση στην Αυστρία, τις ΗΠΑ και την Ελβετία, έχει ειδικευτεί στη θεραπεία παθήσεων του ώμου και του αγκώνα, καθώς και στην αθλητιατρική. Η εξειδίκευσή του περιλαμβάνει τόσο ελάχιστα επεμβατικές όσο και διατηρητικές των αρθρώσεων τεχνικές, με ιδιαίτερη έμφαση στη θεραπεία της αρθρικής αστάθειας και της υπερκινητικότητας, που εμφανίζονται συχνά σε παιδιά και εφήβους.
Ο PD Dr. Vavken διαθέτει ιδιαίτερο πάθος για την αναγεννητική και τη χειρουργική διατήρησης των αρθρώσεων, ειδικά στη θεραπεία βλαβών του χόνδρου. Το έργο του στοχεύει στη διατήρηση της λειτουργικότητας των αρθρώσεων και στη βιώσιμη βελτίωση της ποιότητας ζωής των ασθενών του.
Η διεθνής εκπαίδευσή του και η στενή συνεργασία του με κορυφαία ιατρικά ιδρύματα, μεταξύ των οποίων το Boston Children’s Hospital και η Ιατρική Σχολή του Χάρβαρντ, του έχουν προσφέρει μια μοναδική οπτική και βαθιές γνώσεις στην αθλητιατρική και στη θεραπεία τραυματισμών που σχετίζονται με την ανάπτυξη. Αυτές τις γνώσεις τις εφαρμόζει όχι μόνο στη θεραπεία παιδιών και εφήβων, αλλά και σε ενήλικες ασθενείς, οι οποίοι επωφελούνται από την εξειδίκευσή του.
Υπό τη διεύθυνση του Δρ. Vavken, η κλινική ADUS αποτελεί συνώνυμο της ιατρικής περίθαλψης πρώτης τάξεως, η οποία διακρίνεται για την προσέγγιση θεραπείας που είναι επικεντρωμένη στον ασθενή και ολιστική. Η δέσμευσή του για τη συνεχή βελτίωση των θεραπευτικών διαδικασιών και της ασφάλειας των ασθενών διασφαλίζει ότι η κλινική συνεχίζει να λειτουργεί στο υψηλότερο επίπεδο και να παρέχει τη βέλτιστη φροντίδα στους ασθενείς της.
Η συντακτική ομάδα του Leading Medicine Guide συνομίλησε με τον Δρ. Vavken σχετικά με τη βέλτιστη ορθοπεδική περίθαλψη σε εξωτερικούς ασθενείς.
Οι παθήσεις στον τομέα της ορθοπεδικής αφορούν το κινητικό σύστημα του ανθρώπινου σώματος, στο οποίο περιλαμβάνονται τα οστά, οι αρθρώσεις, οι μύες, οι τένοντες και οι σύνδεσμοι. Συχνές ορθοπεδικές παθήσεις περιλαμβάνουν τραυματισμούς από ατυχήματα ή αθλητικές δραστηριότητες, αλλά και εκφυλιστικές παθήσεις όπως η αρθρίτιδα ή η οστεοπόρωση, οι οποίες μπορεί να εμφανιστούν κατά τη διάρκεια της ζωής. Αυτές οι παθήσεις συχνά οδηγούν σε πόνο, περιορισμό της κίνησης και μειωμένη ποιότητα ζωής. Χάρη στις σύγχρονες ιατρικές εξελίξεις, σήμερα υπάρχει μια πληθώρα επιλογών θεραπείας σε εξωτερικούς ασθενείς, οι οποίες επιτρέπουν την αποτελεσματική και ήπια αντιμετώπιση πολλών ορθοπεδικών παθήσεων. Σε αυτές περιλαμβάνονται οι ελάχιστα επεμβατικές επεμβάσεις, οι φυσικοθεραπείες, καθώς και οι αναγεννητικές μέθοδοι, οι οποίες στοχεύουν στην ενίσχυση της φυσικής επούλωσης του σώματος και στην αποφυγή χειρουργικών επεμβάσεων, όπου αυτό είναι δυνατό.
Τα τελευταία 10-15 χρόνια, η ιατρική έχει εξελιχθεί σημαντικά, με αποτέλεσμα ένας αυξανόμενος αριθμός επεμβάσεων να μπορεί να πραγματοποιείται σε εξωτερικούς ασθενείς.
Εξωνοσοκομειακές θεραπείες στην Ελβετία
Στην Ελβετία, οι θεραπείες σε εξωτερικούς ασθενείς καλύπτονται εξ ολοκλήρου από τα ταμεία υγείας. Τα έξοδα της νοσηλείας σε κλινική κατανέμονται μεταξύ των ασφαλιστικών φορέων (45%) και των καντονιών (55%). Είναι επομένως προφανές ότι υπάρχει μεγάλο ενδιαφέρον από την πλευρά της πολιτικής για την προώθηση της θεραπείας σε εξωτερικούς ασθενείς.
«Σε κάθε περίπτωση, μπορεί να διαπιστωθεί ότι οι περισσότεροι ασθενείς προτιμούν τη θεραπεία σε εξωτερικά ιατρεία. Δεν επιθυμούν να περάσουν χρόνο σε νοσοκομείο, καθώς φοβούνται ότι ενδέχεται να προσβληθούν από κάποια λοίμωξη εκεί. Άλλωστε, οι θεραπείες σε εξωτερικά ιατρεία είναι εφικτές. Έτσι, πέρασα αρκετό καιρό στις ΗΠΑ, όπου το 99,99% των θεραπειών πραγματοποιούνταν σε εξωτερικούς ασθενείς, κάτι που ήταν υπέροχο και για εμάς τους γιατρούς, καθώς μετά τον τελευταίο ασθενή της ημέρας απλά πηγαίναμε σπίτι, χωρίς να χρειάζεται να προγραμματίζουμε μακρές επισκέψεις ή θέματα που αφορούν την νοσηλεία», εξηγεί ο Δρ. Βάβκεν, πριν εισέλθουμε ουσιαστικά στο θέμα και διερευνήσουμε το ερώτημα γιατί πλέον είναι δυνατές τόσες πολλές θεραπείες σε εξωτερικούς ασθενείς:
«Συνολικά, εμείς οι γιατροί έχουμε βελτιωθεί πολύ. Έτσι, μπορούμε να κάνουμε βαθιά αναισθησία και να αφήσουμε τον ασθενή να ξυπνήσει με απόλυτη ακρίβεια, χωρίς να αισθάνεται αδιαθεσία για μέρες λόγω της ποσότητας του αναισθητικού. Επίσης, έχουμε πολύ καλύτερη κατανόηση και περισσότερες δυνατότητες για μια αποτελεσματική θεραπεία του πόνου. Έτσι, στη θεραπεία του πόνου με καθετήρες, το ελαστομερές, ένα εύκαμπτο, ελαστικό υλικό, μπορεί να λειτουργήσει ως ελαστικός μπαλόνι μέσα στην αντλία πόνου, ο οποίος απελευθερώνει το φάρμακο ομοιόμορφα στον καθετήρα και, κατά συνέπεια, στο σώμα του ασθενούς. Από καθαρά χειρουργική άποψη, φυσικά, έχουν αλλάξει πολλά. Αρκεί να σκεφτούμε, για παράδειγμα, πώς γινόταν πριν από 15 χρόνια μια επέμβαση στο χιαστό σύνδεσμο – τότε το πόδι ήταν ανοιχτό από το ισχίο μέχρι τον αστράγαλο. Σήμερα υπάρχουν μόνο δύο μικρές οπές, και η επέμβαση δεν διαρκεί πλέον τέσσερις ώρες, αλλά μόνο 45 λεπτά. Χάρη σε όλες αυτές τις βελτιώσεις, όσον αφορά τη διάρκεια της επέμβασης, τον πόνο κ.λπ., μια χειρουργική επέμβαση δεν αποτελεί πλέον μια τόσο τραυματική και δραματική εμπειρία όπως πριν από 10-15 χρόνια. Επιπλέον, ο καθένας προτιμά τελικά να βρίσκεται στο σπίτι του παρά σε ένα νοσοκομείο. Τελικά, μπορεί κανείς να αναρρώσει και στον δικό του καναπέ, στο οικείο περιβάλλον του».
Τεχνολογίες όπως οι ενδοσκοπικές επεμβάσεις και η ρομποτική χειρουργική έχουν καταστήσει δυνατή τη διεξαγωγή χειρουργικών επεμβάσεων με μεγαλύτερη ακρίβεια και λιγότερη επεμβατικότητα. Αυτές οι εξελίξεις υποστηρίζονται από βελτιωμένες τεχνολογίες αναισθησίας, οι οποίες επιτρέπουν μια ασφαλή και γρήγορη ανάρρωση, συχνά χωρίς να απαιτείται πάντα γενική αναισθησία. Επιπλέον, έχουν βελτιωθεί οι τεχνικές επούλωσης. Νέα προϊόντα περιποίησης πληγών, όπως προηγμένες κολλές πληγών και ράμματα ταχείας επούλωσης, συμβάλλουν στην ταχύτερη ανάρρωση των ασθενών. Οι βελτιωμένες στρατηγικές διαχείρισης των ασθενών επιτρέπουν την αποτελεσματική παρακολούθηση ακόμη και μετά την επέμβαση, γεγονός που καθιστά την πραγματοποίηση των χειρουργικών επεμβάσεων χωρίς νοσηλεία ασφαλέστερη.
Στην ορθοπεδική, πολλές χειρουργικές επεμβάσεις μπορούν να πραγματοποιηθούν σε εξωτερικούς ασθενείς, κάτι που καθίσταται δυνατό χάρη στη χρήση ελάχιστα επεμβατικών τεχνικών και στις προόδους στην ιατρική περίθαλψη.
«Σχεδόν κάθε ορθοπεδική επέμβαση μπορεί να πραγματοποιηθεί σε εξωτερικούς ασθενείς, αλλά όχι αυτόματα σε κάθε ασθενή. Αν, για παράδειγμα, ένας νέος και σε καλή φυσική κατάσταση αθλητής χρειάζεται νέο ισχίο, τότε θεωρητικά είναι δυνατή μια επέμβαση με ημερήσια νοσηλεία. Για να το παρουσιάσουμε συγκεκριμένα: ο ασθενής θα βρισκόταν στο νοσοκομείο την Τετάρτη στις 10 το πρωί, η επέμβαση θα γινόταν στις 15:00 και την Πέμπτη θα μπορούσε να εξέλθει από το νοσοκομείο στις 15:00. Αυτό θα αντιστοιχούσε στον κανόνα των 23 ωρών, σύμφωνα με τον οποίο η συγκεκριμένη επέμβαση θα εξακολουθούσε να χαρακτηρίζεται ως εξωκλινική. «Σε περίπτωση υπέρβαρου ασθενούς ή ατόμου με καρδιακά προβλήματα, μια τέτοια διαδικασία δεν θα ήταν εφικτή, ούτε καν αν επρόκειτο για μια μικρή επέμβαση στον μηνίσκο», διευκρινίζει ο Δρ. Vavken.
Για να ελαχιστοποιηθεί το ποσοστό επιπλοκών και ο κίνδυνος επανεισδοχής μετά από ορθοπεδικές επεμβάσεις εξωτερικών ασθενών, μπορούν να βελτιστοποιηθούν τόσο οι προεγχειρητικές όσο και οι μετεγχειρητικές στρατηγικές διαχείρισης.
Πριν από την επέμβαση, είναι καθοριστικής σημασίας ο διεξοδικός προεγχειρητικός σχεδιασμός. Αυτός ξεκινά με μια ολοκληρωμένη αξιολόγηση του ασθενούς, κατά την οποία εξετάζονται λεπτομερώς το ιατρικό ιστορικό, οι υπάρχουσες παθήσεις και οι πιθανοί παράγοντες κινδύνου. Μια εξατομικευμένη ανάλυση κινδύνου βοηθά στον εντοπισμό ασθενών για τους οποίους θα πρέπει να ληφθούν υπόψη πρόσθετα προληπτικά μέτρα ή εναλλακτικές θεραπευτικές επιλογές. Επίσης, η λεπτομερής ενημέρωση του ασθενούς σχετικά με την επέμβαση, τη μετεγχειρητική φροντίδα και τους πιθανούς κινδύνους συμβάλλει στο να είναι ο ασθενής καλύτερα προετοιμασμένος και να ακολουθεί πιστά τις μετεγχειρητικές οδηγίες.
«Είναι σημαντικό να διασφαλίσουμε ότι ο ασθενής γνωρίζει τι πρέπει να κάνει και τι μπορεί να κάνει όταν επιστρέψει στο σπίτι του μετά από μια χειρουργική επέμβαση σε εξωτερικούς ασθενείς. Και ως γιατρός πρέπει να εμπιστευόμαστε τον ασθενή σε αυτό. Αυτό απαιτεί πλήρη ενημέρωση πριν από την επέμβαση. Αυτό που φυσικά λείπει τελικά στην εξωτερική κλινική είναι η ενσυναίσθηση, οπότε πρέπει να σκεφτόμαστε προνοητικά σε αυτό το θέμα. Και εδώ πρόκειται και για φαινομενικά μικρά πράγματα. Για παράδειγμα, ο ασθενής δεν πρέπει να προσέλθει για μια χειρουργική επέμβαση γόνατος σε εξωτερικά ιατρεία φορώντας στενά τζιν, επειδή μετά την επέμβαση δεν θα μπορεί αρχικά να τα ξαναφορέσει. Εδώ πρέπει να διασφαλιστεί ότι τέτοια πράγματα εξηγούνται εκ των προτέρων στον ασθενή. Για μένα ως χειρουργό, για να μιλήσω από την άλλη πλευρά, δεν έχει σημασία αν χειρουργώ σε εξωτερικά ιατρεία, σε νοσηλεία ή σε βραχεία νοσηλεία. Τελικά πρέπει να βεβαιωθώ ότι έκανα τα πάντα σωστά και να αποφασίσω αν μπορώ πραγματικά να στείλω τον ασθενή στο σπίτι του. Εδώ, πράγματι, ο αναισθησιολόγος πρέπει να λαμβάνει υπόψη περισσότερα πράγματα και έχει μεγαλύτερες απαιτήσεις, καθώς είναι υπεύθυνος για τη σταθεροποίηση του ασθενούς και πρέπει επίσης να φροντίσει ώστε ο ασθενής να ξυπνήσει ομαλά και να ελέγχεται η ναυτία που συχνά συνοδεύει την επέμβαση. Ο ίδιος ο ασθενής έχει φυσικά και τις δικές του προσδοκίες – τελικά, πληρώνει τις εισφορές του στην ασφάλιση υγείας. Από την άλλη πλευρά, συμβαίνει συχνά να πρέπει να πείσω πραγματικά τους ασθενείς να εισαχθούν τελικά στο τμήμα, σε περίπτωση που υπάρχουν αβεβαιότητες», εξηγεί ο Δρ. Vavken.
Μετά την επέμβαση, υπάρχουν διάφορες στρατηγικές που έχουν σημασία.
«Συνήθως, ο πρώτος έλεγχος μετά την επέμβαση, που περιλαμβάνει και την αφαίρεση των ραμμάτων, πραγματοποιείται περίπου δύο εβδομάδες μετά την επέμβαση. Την αφαίρεση των ραμμάτων μπορεί να αναλάβει και ο οικογενειακός γιατρός του ασθενούς, καθώς από ιατρική άποψη αρκεί απόλυτα να ξαναδώ τον ασθενή μόνο μετά από έξι εβδομάδες. Μέχρι τότε, ο ασθενής θα πρέπει να έχει ξεπεράσει την αρχική φάση του πόνου της επούλωσης και ίσως να έχει ήδη πάει μερικές φορές στη φυσιοθεραπεία – έτσι, έχω μια πολύ πιο εποικοδομητική βάση για συζήτηση με τον ασθενή. Σε περίπτωση που εν τω μεταξύ εμφανιστούν μικρές αιμορραγίες από την πληγή ή ερεθισμοί, ο ασθενής μπορεί φυσικά να κληθεί για επίσκεψη σε σύντομο χρονικό διάστημα. Συντάσσουμε για τους ασθενείς μας τα λεγόμενα «πακέτα», ώστε να γνωρίζουν πώς πρέπει ή μπορούν να κάνουν το κάθε πράγμα και πότε. Σε ένα αρχείο PDF, κάθε ασθενής λαμβάνει συνοπτικά τις πληροφορίες που χρειάζεται. Αυτό ξεκινά με το έντυπο εγγραφής για την επέμβαση, ακολουθεί ένα τμήμα με ενημερωτικές πληροφορίες, περιλαμβάνεται ιατρική βεβαίωση για την κατάσταση της υγείας, η συνταγή για την ασφάλιση υγείας, οδηγίες για τη φυσιοθεραπεία καθώς και ένας συνιστώμενος κώδικας συμπεριφοράς για τον ασθενή. Έτσι, ο ασθενής γνωρίζει ακριβώς πώς πρέπει να χειρίζεται, για παράδειγμα, τα επιθέματα ή τα παυσίπονα, πότε επιτρέπεται να κάνει ντους, να οδηγήσει αυτοκίνητο κ.λπ. Περίπου το 90% όλων των ερωτήσεων απαντώνται σε αυτά τα πακέτα. Στο πακέτο περιλαμβάνεται επίσης ένας κατάλογος με αριθμούς έκτακτης ανάγκης. Είναι σημαντικό ο ασθενής να μην αισθάνεται ότι έχει μείνει μόνος του. Συχνά, οι ερωτήσεις που έχει ένας ασθενής είναι πολύ απλές και ανθρώπινες», εξηγεί ο Δρ. Vavken.
Η μετεγχειρητική διαχείριση του πόνου και της φλεγμονής διαδραματίζει κεντρικό ρόλο. Ένας αποτελεσματικός έλεγχος του πόνου, προσαρμοσμένος στις ανάγκες του ασθενούς, μπορεί να συμβάλει στη διευκόλυνση της ανάρρωσης και στη μείωση του κινδύνου επιπλοκών. Ωστόσο, μπορεί πάντα να συμβεί ένας ασθενής να χρειαστεί τελικά να νοσηλευτεί μετά από μια επέμβαση.
Σχετικά με τις πιθανές επιπλοκές, ο Δρ. Vavken σχολιάζει: «Μερικοί ασθενείς, ειδικά οι ηλικιωμένοι, παρουσιάζουν κυκλοφοριακά προβλήματα μετά την επέμβαση. Τότε η αρτηριακή πίεση είναι πολύ υψηλή ή πολύ χαμηλή. Φυσικά, δεν στέλνουμε σπίτι ασθενείς που παρουσιάζουν τέτοια κρίση αρτηριακής πίεσης. Άλλοι ασθενείς, ακόμη και οι νεότεροι, υποφέρουν μερικές φορές από κρίση άπνοιας ως αντίδραση στην αναισθησία. Αυτοί οι ασθενείς πρέπει στη συνέχεια να παρακολουθούνται για 24 ώρες και να παραμείνουν στο τμήμα. Όταν εργαζόμουν παλαιότερα στις ΗΠΑ, στο Χάρβαρντ (Βοστώνη), πραγματοποιούσαμε 1.000 επεμβάσεις ετησίως – από αυτούς τους ασθενείς, δύο έως τρεις νοσηλεύονταν, ενώ όλοι οι υπόλοιποι υποβάλλονταν σε θεραπεία ως εξωτερικοί ασθενείς και αποστέλλονταν στο σπίτι τους».
Η σύγκριση μεταξύ επεμβάσεων σε εξωτερικούς ασθενείς και νοσηλείας δείχνει ότι και οι δύο προσεγγίσεις προσφέρουν πλεονεκτήματα, αλλά μπορεί να έχουν διαφορετικές επιπτώσεις στη διαδικασία ανάρρωσης και στην ποιότητα ζωής.
Οι χειρουργικές επεμβάσεις σε εξωτερικούς ασθενείς προωθούνται από το Ομοσπονδιακό Υπουργείο Υγείας της Γερμανίας, ενώ και στην Ελβετία πολλές επεμβάσεις πραγματοποιούνται ήδη σε εξωτερικούς ασθενείς. «Έχω όμως την εντύπωση ότι από πολιτική πλευρά δεν υπάρχει ακόμη μια καλή λύση για τη μετάβαση στις εξωτερικές επεμβάσεις και ότι η αντιμετώπιση του ζητήματος εξακολουθεί να αναβάλλεται σε κάποιο βαθμό. Πρόκειται άλλωστε και για τους ασθενείς που λαμβάνουν επείγουσα περίθαλψη και οι οποίοι τιμολογούνται μέσω των λεγόμενων «σύντομων DRG». Επιπλέον, για τα νοσοκομεία παραμένει ασαφές πώς πρέπει να χειρίζονται τους ασθενείς που λαμβάνουν φροντίδα βραχυπρόθεσμα ή μεσοπρόθεσμα. Όσο ένα νοσοκομείο κερδίζει περισσότερα από τους νοσηλευόμενους ασθενείς παρά από εκείνους που αντιμετωπίζονται εξωνοσοκομειακά, το νοσοκομείο δεν θα κάνει τίποτα για να προωθήσει τη μετάβαση στην εξωνοσοκομειακή περίθαλψη. Κατά τη γνώμη μου, θα είχε πολύ νόημα να διαχωριστούν αρχιτεκτονικά οι νοσηλείες από τις εξωτερικές επισκέψεις. Χρειάζεται μια συγκεκριμένη υποδομή για τις εξωτερικές επισκέψεις. Εδώ στην Ελβετία έχουμε εν μέρει τεράστια νοσοκομεία – κάτι που δεν απαιτείται για τις εξωτερικές θεραπείες. Όλα αυτά πρέπει να οργανωθούν καλύτερα, συμπεριλαμβανομένου και του τρόπου χρέωσης. Θα πρέπει επίσης να βελτιωθεί η κατανομή των αντίστοιχων ασθενών, έτσι ώστε όσοι χρειάζονται ελαφρές επεμβάσεις να αντιμετωπίζονται πλέον μόνο εξωνοσοκομειακά, όσοι χρειάζονται σοβαρές επεμβάσεις να μεταφέρονται σε αντίστοιχο πανεπιστημιακό νοσοκομείο και όσοι χρειάζονται επεμβάσεις μέτριας σοβαρότητας να παραμένουν κανονικά στο νοσοκομείο. Από αυτή την άποψη, τα εξειδικευμένα κέντρα θα ήταν επίσης σημαντικά, καθώς η συνδυαστική αντιμετώπιση διαφορετικών βαθμών σοβαρότητας παθήσεων σε ένα ίδρυμα είναι απαιτητική. Ένα πρόβλημα, ωστόσο, είναι ότι όλοι θέλουν να κάνουν τα πάντα, κάτι που οφείλεται και στη χρηματοδότηση και θέτει σίγουρα υπό αμφισβήτηση την αξιοπιστία όσον αφορά τις αντίστοιχες ειδικότητες», διευκρινίζει ο Δρ. Vavken και προσθέτει:
«Στην κλινική ADUS, το 15-20% όλων των επεμβάσεων πραγματοποιείται σε εξωτερικούς ασθενείς. Τώρα, στην Ελβετία (μετά από 15 χρόνια συζητήσεων), το Ομοσπονδιακό Συμβούλιο ενέκρινε ένα ενιαίο μοντέλο χρηματοδότησης για τις επεμβάσεις εξωτερικών ασθενών. Τα νοσοκομεία, ωστόσο, αντιμετωπίζουν υποχρηματοδότηση στον τομέα της νοσηλείας, γεγονός που οδηγεί σε πρόβλημα ρευστότητας. Μέσω του νέου μοντέλου χρηματοδότησης, μέρος των εξοικονομηθέντων πόρων θα επενδυθεί σε βελτιωμένα μοντέλα νοσηλείας. Η εξωνοσοκομειακή περίθαλψη έχει σίγουρα νόημα! Τόσο οι ασθενείς όσο και οι γιατροί το θεωρούν θετικό. Εδώ χρειάζεται ένα βιώσιμο μοντέλο, καθώς δεν είναι δυνατόν να μειωθούν τα έξοδα υγείας με μία κίνηση. Πρέπει να υπάρχουν κέντρα εξωνοσοκομειακής περίθαλψης – σε άλλες χώρες αυτό λειτουργεί πολύ καλά!». Με αυτή την ευχή ολοκληρώνουμε τη συζήτησή μας.
Σας ευχαριστούμε πολύ, Δρ. Vavken, για αυτές τις ενδιαφέρουσες πτυχές της στροφής προς την εξωνοσοκομειακή περίθαλψη!
