Συνέντευξη με τον καθηγητή Δρ. Karl-Dieter Heller – Ενδοπροθετική

Ο καθηγητής Δρ. ιατρ. Karl-Dieter Heller είναι διευθυντής της Ορθοπεδικής Κλινικής στο Νοσοκομείο Herzogin Elisabeth του Braunschweig και συγκαταλέγεται μεταξύ των πιο διακεκριμένων ειδικών στον τομέα της χειρουργικής του γόνατος και του ισχίου. Η ειδική του εμπειρογνωμοσύνη εστιάζεται στην τοποθέτηση και την αντικατάσταση ενδοπροθέσεων, καθώς και στη θεραπεία σύνθετων αρθρώσεων. Οι ασθενείς τον εκτιμούν όχι μόνο για την επαγγελματική του ικανότητα, αλλά και για την ενσυναίσθητη και εξατομικευμένη φροντίδα που προσφέρει.

Το επίκεντρο της εργασίας του είναι η ενδοπροθετική ισχίου και γόνατος, η αντικατάσταση ενδοπροθέσεων σε ήδη τοποθετημένες αρθρώσεις ισχίου και γόνατος, καθώς και η αρθροσκοπική χειρουργική, η θεραπεία του χόνδρου και η χειρουργική του μηνίσκου. Με μεγάλη εμπειρία και ακρίβεια, ο καθηγητής Δρ. Heller πραγματοποιεί τόσο ελάχιστα επεμβατικές όσο και πολύπλοκες χειρουργικές επεμβάσεις και χρησιμοποιεί τα πιο σύγχρονα ρομποτικά συστήματα για τη βέλτιστη τοποθέτηση ενδοπροθέσεων γόνατος. Η Ορθοπεδική Κλινική του Μπράουνσβαϊγκ, της οποίας είναι διευθυντής, συγκαταλέγεται στις μεγαλύτερες αυτόνομες ορθοπεδικές κλινικές της Γερμανίας και αποτελεί τη μοναδική εξειδικευμένη ορθοπεδική κλινική στην περιοχή.

Με μια ομάδα υψηλής ειδίκευσης, αποτελούμενη από επιμελητές και ειδικευόμενους ιατρούς, καλύπτονται εδώ όλοι οι τομείς της ορθοπεδικής χειρουργικής. Εκτός από την ενδοπροθετική, αξίζει να επισημανθεί η εξειδίκευση της κλινικής στη χειρουργική της σπονδυλικής στήλης και στην παιδιατρική ορθοπεδική, οι οποίες διευθύνονται αντίστοιχα από έμπειρους επικεφαλής τμημάτων. Ο καθηγητής Δρ. Heller διαθέτει εκτενή εκπαίδευση στην ορθοπεδική και τη χειρουργική τραυμάτων, τη ρευματολογία, την αθλητιατρική καθώς και στην ειδική ορθοπεδική χειρουργική. Σε πολυάριθμες εξειδικευμένες ιατρικές συναντήσεις, αναπτύσσεται από κοινού με τους ασθενείς ένα εξατομικευμένο θεραπευτικό σχέδιο, το οποίο βασίζεται στα πιο σύγχρονα ιατρικά πρότυπα.

Ο μεγάλος αριθμός εγκαταστάσεων ενδοπροθέσεων και επεμβάσεων αντικατάστασης που πραγματοποιούνται, ο άριστος τεχνικός εξοπλισμός καθώς και η στενή διεπιστημονική συνεργασία εντός του Νοσοκομείου Herzogin Elisabeth εξασφαλίζουν την καλύτερη δυνατή φροντίδα των ασθενών. Η ιατρική προσφορά συμπληρώνεται από ένα αφοσιωμένο νοσηλευτικό προσωπικό και μια ολοκληρωμένη φυσιοθεραπευτική φροντίδα, η οποία ακολουθεί αμέσως μετά τη χειρουργική επέμβαση και υποστηρίζει μακροπρόθεσμα τη διαδικασία ανάρρωσης.

Η συντακτική ομάδα του Leading Medicine Guide είχε την ευκαιρία να μάθει περισσότερα για το θέμα της ενδοπροθετικής σε μια συζήτηση με τον Καθηγητή Δρ. Heller.

 

Η ενδοπροθετική αποτελεί κεντρικό συστατικό της σύγχρονης ορθοπεδικής και επιτρέπει την αντικατάσταση των κατεστραμμένων αρθρώσεων με τεχνητά εμφυτεύματα. Στόχος αυτών των επεμβάσεων είναι η ανακούφιση του πόνου, η αποκατάσταση της κινητικότητας και η βιώσιμη βελτίωση της ποιότητας ζωής των ασθενών. Ιδιαίτερα συχνά αντικαθίστανται οι αρθρώσεις του ισχίου, του γόνατος και του ώμου, όταν παθήσεις φθοράς όπως η αρθρίτιδα ή βλάβες που οφείλονται σε ατυχήματα επηρεάζουν σημαντικά τη φυσιολογική λειτουργία. Χάρη στις συνεχείς εξελίξεις στην τεχνολογία των εμφυτευμάτων και στις χειρουργικές τεχνικές, σήμερα μπορεί να προσφερθεί ένα ευρύ φάσμα εξατομικευμένων λύσεων, οι οποίες προσαρμόζονται ιδανικά στις ανάγκες των ασθενών. Η ενδοπροθετική συγκαταλέγεται έτσι στις πιο επιτυχημένες και ασφαλείς μεθόδους στη χειρουργική αντιμετώπιση των χρόνιων αρθρώσεων. 

Το αν είναι απαραίτητη η αντικατάσταση μιας άρθρωσης ή αν πρέπει αρχικά να ακολουθηθούν συντηρητικές θεραπείες εξαρτάται από μια προσεκτική ατομική αξιολόγηση, η οποία λαμβάνει υπόψη τόσο κλινικούς όσο και ακτινολογικούς παράγοντες, καθώς και παράγοντες που σχετίζονται με τον ασθενή. 

«Το ερώτημα πότε έχουν εξαντληθεί τα συντηρητικά μέτρα στις αρθρώσεις και πότε καθίσταται απαραίτητη η αντικατάσταση της άρθρωσης δεν μπορεί να απαντηθεί γενικά. Κατ’ αρχήν, επιθυμούμε οι ασθενείς, προτού καταλήξουν σε εμάς, να έχουν ήδη υποβληθεί σε διάφορες συντηρητικές θεραπείες. Σε αυτές περιλαμβάνονται η χορήγηση φαρμάκων, η φυσιοθεραπεία και, ενδεχομένως, ενέσεις στην προσβεβλημένη άρθρωση – για παράδειγμα στην άρθρωση του ισχίου ή του γόνατος – για την ανακούφιση των αρχικών συμπτωμάτων της αρθρίτιδας. Για μια αξιόπιστη διάγνωση, απαιτείται οπωσδήποτε ένα σαφές ακτινολογικό εύρημα. Χωρίς σοβαρό ακτινολογικό εύρημα, δεν θα χειρουργούσα ποτέ ένα ισχίο – εξαίρεση αποτελούν εδώ οι περιπτώσεις νέκρωσης της κεφαλής του ισχίου, οι οποίες μερικές φορές δεν εμφανίζονται ακόμη σαφώς ακτινολογικά.

Παράλληλα, χρειαζόμαστε μια σαφή κλινική εικόνα: περιορισμό της κίνησης της άρθρωσης με έντονο πόνο κατά την πλήρη έκταση της κίνησης. Εάν πληρούνται αυτά τα δύο κριτήρια και υπάρχει αντίστοιχη δυσφορία, εναπόκειται στον ασθενή να λάβει την απόφαση. Σε αυτό το πλαίσιο, η αρχή της «κοινής λήψης αποφάσεων» (shared decision making) είναι καθοριστική. Δεν πρόκειται για το να αποφασίζει μόνος ο γιατρός ή να αναλαμβάνει ο ίδιος την απόφαση αντί του ασθενούς, αλλά για το να παρέχεται ολοκληρωμένη συμβουλευτική στον ασθενή και να του δίνεται η δυνατότητα να εκτιμήσει ο ίδιος εάν η ποιότητα ζωής του περιορίζεται τόσο πολύ από τα συμπτώματα, ώστε να επιθυμεί χειρουργική επέμβαση. Μερικές φορές βλέπουμε ασθενείς που παραπέμπονται από τον ορθοπεδικό τους επειδή πάσχουν από σοβαρή αρθρίτιδα, οι οποίοι όμως οι ίδιοι αναφέρουν ότι δεν έχουν σχεδόν καθόλου συμπτώματα. Ακόμη και σε αυτή την περίπτωση δεν υπάρχει λόγος για χειρουργική επέμβαση, καθώς το οστό του ισχίου δεν γίνεται ασταθές ούτε καταρρέει λόγω της αρθρίτιδας – αντίθετα, γίνεται πιο πυκνό.

Καθοριστική παραμένει λοιπόν η ανοιχτή και ειλικρινής επικοινωνία: «Όταν υπάρχουν σαφή ευρήματα, αξιολογούμε από κοινού με τον ασθενή αν μια επέμβαση είναι σκόπιμη ή όχι», εξηγεί ο καθηγητής Δρ. Heller στην αρχή της συζήτησής μας και σχολιάζει επίσης τις συντηρητικές επιλογές: 

«Όσον αφορά τη θεραπεία με ενέσεις, ακολουθούμε την εξής διαδικασία: αρχικά χορηγούμε μια ένεση κορτιζόνης στο ισχίο υπό απεικονιστικό έλεγχο, όταν δεν είμαστε ακόμη απόλυτα σίγουροι για το στάδιο της νόσου ή όταν θέλουμε αρχικά να αναβάλουμε τα συμπτώματα με συντηρητικό τρόπο. Το υαλουρονικό οξύ χρησιμοποιείται μόνο αργότερα, συνήθως από τους συναδέλφους που ασκούν ιδιωτική ιατρική. Υπάρχουν ασθενείς που μετά από μία ένεση παραμένουν χωρίς συμπτώματα για ένα χρόνο. Άλλοι αναφέρουν ήδη μετά από έξι εβδομάδες ότι τα συμπτώματα έχουν επανέλθει πλήρως.

Αυτά τα χρονικά διαστήματα αποτελούν σημαντικό κριτήριο στη λήψη της απόφασης: Όσο μικρότερο είναι το χρονικό διάστημα μέχρι την επανεμφάνιση των συμπτωμάτων, τόσο πιο πιθανή γίνεται η χειρουργική επέμβαση. Ταυτόχρονα, οι ενέσεις χρησιμεύουν και για τη διάγνωση, ειδικά όταν υπάρχει αβεβαιότητα ως προς το αν η κύρια πηγή των συμπτωμάτων βρίσκεται πραγματικά στην άρθρωση του ισχίου ή μήπως στη σπονδυλική στήλη. Εάν τα συμπτώματα εξαφανιστούν πλήρως μετά από μια στοχευμένη ένεση, αυτό παρέχει μεγαλύτερη βεβαιότητα ότι μια μετέπειτα χειρουργική επέμβαση τοποθέτησης προθέσεως είναι πράγματι η σωστή θεραπεία». 

Οι σύγχρονες ενδοπροθέσεις διαφέρουν σήμερα σημαντικά από τις προηγούμενες γενιές σε βασικά χαρακτηριστικά, όπως το υλικό που χρησιμοποιείται, η αντοχή τους και η βιοσυμβατότητά τους. 

«Στον τομέα της ενδοπροθετικής ισχίου δεν έχουν σημειωθεί σημαντικές αλλαγές στα υλικά τα τελευταία χρόνια. Οι μεγάλες καινοτομίες αφορούν μάλλον τον χειρουργικό τομέα, ιδίως όσον αφορά τις προσεγγίσεις. Παλαιότερα χρησιμοποιούνταν κατά κανόνα μακριά στελέχη προθέσεων, αλλά καθώς οι σημερινές χειρουργικές προσβάσεις έχουν γίνει σημαντικά λιγότερο επιβλαβείς για τους ιστούς και μικρότερες, τα κλασικά στελέχη είναι συχνά απλά πολύ μακριά. Από αυτή την ανάγκη προέκυψε η τάση προς τις προθέσεις με κοντό στέλεχος. Ωστόσο, αυτά τα κοντά στελέχη δεν αποτελούν απόλυτη καινοτομία· το λεγόμενο στέλεχος «Meta», για παράδειγμα, χρονολογείται ήδη από το 2005, ενώ το στέλεχος «Optimys» περίπου από το 2010.

Το μεγάλο πλεονέκτημα αυτών των στελεχών έγκειται στην ευκολότερη εμφύτευσή τους καθώς και στον τρόπο αγκύρωσης: επιτρέπουν μια αγκύρωση κοντά στο σώμα, δηλαδή εγγύς αγκύρωση, πράγμα που σημαίνει ότι η κατανομή του φορτίου γίνεται πιο κοντά στο φυσικό ισχίο. Με αυτόν τον τρόπο, ο οστός στο άνω τμήμα του ισχίου παραμένει υπό φορτίο και ισχυρός. Αντίθετα, παλαιότερα η χρήση προθέσεων με απομάκρυνση στη διασταύρωση είχε ως αποτέλεσμα την αποφόρτιση του οστού στο άνω τμήμα και, κατά συνέπεια, τη σταδιακή αποδυνάμωσή του – κάτι που μπορούσε να προκαλέσει σημαντικά προβλήματα σε περίπτωση μετέπειτα αντικατάστασης της πρόθεσης. «Με τους σημερινούς κοντούς άξονες, συνήθως υπάρχει ακόμη επαρκής οστική βάση διαθέσιμη ακόμη και σε περίπτωση αναθεώρησης, γεγονός που βελτιώνει σημαντικά τις δυνατότητες σε περίπτωση αντικατάστασης της πρόθεσης», αναφέρει ο καθηγητής Δρ. Heller και συνεχίζει: 

«Σημαντικές εξελίξεις σημειώθηκαν επίσης στα χρησιμοποιούμενα πλαστικά υλικά. Παλαιότερα χρησιμοποιούνταν κανονικό πολυαιθυλένιο, ενώ σήμερα χρησιμοποιούμε πολυαιθυλένιο εξαιρετικά υψηλού μοριακού βάρους, το οποίο είναι επιπλέον σταθεροποιημένο με βιταμίνη Ε, γεγονός που υπόσχεται μεγαλύτερη διάρκεια ζωής. Για μένα, ο ιδανικός συνδυασμός υλικών παραμένει ο συνδυασμός κεραμικού-κεραμικού ως επιφάνειας τριβής. Η κεραμική έχει το μεγάλο πλεονέκτημα ότι είναι εξαιρετικά ανθεκτική στην τριβή, γεγονός που παρατείνει σημαντικά τη διάρκεια ζωής του εμφυτεύματος.

Οι επικριτές επισημαίνουν περιστασιακά ότι η κεραμική μπορεί να σπάσει, όμως τα σπασίματα είναι εξαιρετικά σπάνια και εμφανίζονται συνήθως μόνο σε περίπτωση τεχνικών σφαλμάτων κατά τη διάρκεια της εμφύτευσης. Ένα άλλο πιθανό πρόβλημα στα ζεύγη τριβής κεραμικού-κεραμικού είναι ο τριγμός. Ωστόσο, αυτό είναι πολύ σπάνιο: τα τελευταία 25 χρόνια έχω αντιμετωπίσει ίσως τρεις τέτοιες περιπτώσεις. Συνήθως το πρόβλημα οφείλεται στο ότι η κοτύλη δεν εμφυτεύθηκε με τον βέλτιστο τρόπο και έχει γείρει ελαφρώς. Στην ιδανική περίπτωση, η κοτύλη τοποθετείται υπό γωνία 45 μοιρών· αν η γωνία αποκλίνει σημαντικά, μπορεί να προκύψει καταπόνηση στις γωνίες, η οποία οδηγεί σε τριξίματα. Η κεραμική δεν συγχωρεί σοβαρά λάθη εμφύτευσης – ούτε κατά την τοποθέτηση της κεραμικής κεφαλής ούτε κατά τη θέση της κοτύλης. Όσον αφορά την άρθρωση του γόνατος, η κατάσταση είναι παρόμοια. Και εδώ τα υλικά δεν έχουν αλλάξει σχεδόν καθόλου τα τελευταία χρόνια.

Υπάρχει μια μικρή τάση προς την εμφύτευση χωρίς τσιμέντο, τόσο στις μερικές προθέσεις (προθέσεις τύπου «έλκηθρο») όσο και στις δικονδυλικές ολικές προθέσεις. Ωστόσο, η πραγματική ποιότητα των σημερινών εμφυτευμάτων γόνατος είναι ήδη τόσο υψηλή, ώστε δεν χρειάζονται πλέον δραματικές καινοτομίες στα υλικά. Η έμφαση δίνεται πλέον στη σωστή τοποθέτηση των εμφυτευμάτων, καθώς πολλά από τα προβλήματα που εμφανίζονται, όπως η χαλάρωση ή η πρόωρη αστοχία, δεν οφείλονται σε αδυναμίες των υλικών, αλλά σε λάθη κατά την τοποθέτηση. Έτσι, η εμπειρία του χειρουργού αποτελεί καθοριστικό παράγοντα επιτυχίας». 

---

Ένα σημαντικό θέμα αφορά το κόστος και την περίθαλψη

«Πολλοί πιστεύουν ότι, χάρη σε μια ιδιωτική ασφάλιση υγείας, λαμβάνουν αυτόματα εμφυτεύματα υψηλότερης ποιότητας. Αυτό όμως δεν ισχύει. Το κατ’ αποκοπή ποσό που λαμβάνει το νοσοκομείο για μια επέμβαση είναι το ίδιο για τους ασφαλισμένους στο δημόσιο και στο ιδιωτικό σύστημα. Οι ιδιωτικά ασφαλισμένοι ασθενείς πληρώνουν μόνο για προαιρετικές παροχές, όπως καλύτερες συνθήκες διαμονής ή θεραπεία από επικεφαλής ή επιλεγμένο γιατρό, αλλά το εμφύτευμα που χρησιμοποιείται παραμένει το ίδιο. Θεωρώ ότι αυτό είναι σωστό: η ποιότητα του εμφυτεύματος δεν πρέπει να εξαρτάται από το ασφαλιστικό καθεστώς. Πρέπει γενικά να είναι υψηλής ποιότητας», διευκρινίζει ο καθηγητής Δρ. Heller.

---

Οι παράγοντες που σχετίζονται με τον εκάστοτε ασθενή έχουν σημαντική επίδραση στον προεγχειρητικό σχεδιασμό και στην ενδοεγχειρητική προσαρμογή των σύγχρονων μεθόδων ενδοπροθετικής. 

«Κατά τον προεγχειρητικό σχεδιασμό, αρχικά πραγματοποιούνται οι συνήθεις τυποποιημένες ακτινογραφίες, συνοδευόμενες από την απαραίτητη ενημέρωση του ασθενούς. Όσον αφορά τον ίδιο τον σχεδιασμό, χρησιμοποιούμε διάφορα συστήματα σχεδιασμού προθέσεων, τα οποία σήμερα δεν είναι μόνο ιατρικά λογικά, αλλά και νομικά απαιτούμενα. Αυτά τα συστήματα επιτρέπουν να εκτιμηθεί με μεγάλη ακρίβεια, ήδη πριν από την επέμβαση, ποιο μέγεθος πρόθεσης απαιτείται.

Για μένα προσωπικά, όμως, η κύρια αξία του σχεδιασμού δεν έγκειται μόνο στον καθορισμό του μεγέθους της πρόθεσης, καθώς ούτως ή άλλως εργάζομαι ξανά στο χειρουργείο υπό ακτινολογικό έλεγχο και εξετάζω ο ίδιος την κατάσταση. Πολύ πιο καθοριστική είναι η ενδελεχής εξέταση κάθε μεμονωμένης περίπτωσης. Στο νοσοκομείο μας διαθέτουμε πέντε διαφορετικούς τύπους προθέσεων για το ισχίο. Παρότι ένα τυποποιημένο μοντέλο καλύπτει περίπου το 80% των περιπτώσεων, υπάρχουν και ειδικές ανατομικές καταστάσεις: πολύ απότομοι ή πολύ επίπεδοι γοφοί, εξαιρετικά κοντοί αυχένες του μηριαίου οστού – και αυτές οι περιπτώσεις δεν μπορούν να αντιμετωπιστούν απλά με ένα τυποποιημένο εμφύτευμα. Γι’ αυτό είναι απαραίτητο να διαθέτουμε διάφορα μοντέλα και να σχεδιάζουμε προσεκτικά, για κάθε μεμονωμένη περίπτωση, πώς μπορούν να προσαρμοστούν το offset και το μήκος του ποδιού, ώστε να αποκατασταθεί η αρχική ανατομία με τη μεγαλύτερη δυνατή ακρίβεια.

Ειδικά σε ειδικές περιπτώσεις, όπως για παράδειγμα όταν η γωνία του αυχένα του μηρού είναι πολύ επίπεδη σε συνδυασμό με μακρύ αυχένα του μηρού, μπορεί εύκολα να προκύψουν προβλήματα χωρίς τα κατάλληλα εμφυτεύματα. Εάν δεν επιλεγεί πρόθεση με υψηλό όφσετ, συχνά η μόνη επιλογή που απομένει είναι η δημιουργία τάσης μέσω επιμήκυνσης του ποδιού. Αυτό, ωστόσο, οδηγεί σε σημαντικά επιμηκυμένα πόδια – και ένας ασθενής που ξαφνικά έχει ένα πόδι μακρύτερο κατά δύο εκατοστά, κατά κανόνα δεν θα είναι ικανοποιημένος. Μέσω ενός έξυπνου σχεδιασμού, μπορεί κανείς να καταφύγει σε ειδικά μοντέλα προθέσεων με υψηλότερο όφσετ και να ρυθμίσει σωστά την τάση, χωρίς να αλλάξει τεχνητά το μήκος του ποδιού. «Αυτός ο προεγχειρητικός σχεδιασμός δεν είναι μόνο σημαντικός, αλλά επιτρέπει επίσης πολύ υψηλή προβλεψιμότητα του μετέπειτα αποτελέσματος», διευκρινίζει ο καθηγητής Δρ. Heller. 

Παλαιότερα ακολουθούσε κανείς την αρχή «One-Size-Fits-All», ενώ σήμερα η παροχή εμφυτευμάτων είναι σημαντικά πιο εξατομικευμένη. 

Σχετικά με αυτό, ο καθηγητής Δρ. Heller σχολιάζει: «Αυτό φάνηκε, για παράδειγμα, όταν υπήρχε μια φάση κατά την οποία διαφημίζονταν τα λεγόμενα «γυναικεία γόνατα». Τότε έγινε μεγάλη συζήτηση, αλλά τελικά αποδείχθηκε ότι οι διαφορές δεν υπάρχουν τόσο μεταξύ ανδρών και γυναικών, όσο μεταξύ διαφορετικών σωματικών τύπων. Μερικοί άνθρωποι έχουν απλώς πλατύτερα γόνατα, άλλοι στενότερα – ανεξάρτητα από το φύλο.

Τα σύγχρονα συστήματα γόνατος λαμβάνουν αυτό υπόψη: έτσι, το σύστημά μας περιλαμβάνει δώδεκα μεγέθη, τα οποία διατίθενται επιπλέον σε στενή και φαρδιά έκδοση, γεγονός που επιτρέπει μια πολύ ακριβή προσαρμογή. Η ιδέα της εξατομικευμένης πρόθεσης εφαρμόστηκε και στα εμφυτεύματα ισχίου, για παράδειγμα σε περιπτώσεις προηγούμενων χειρουργικών επεμβάσεων σε παιδιά ή σε περιπτώσεις έντονης δυσπλασίας, όπου τα τυποποιημένα εμφυτεύματα φτάνουν στα όριά τους. Ωστόσο, τέτοιες καταστάσεις είναι εξαιρετικά σπάνιες. «Όταν ένα νοσοκομείο διαθέτει ένα καλό χαρτοφυλάκιο προθέσεων και προγραμματίζει προσεκτικά, στη συντριπτική πλειοψηφία των περιπτώσεων τα συνήθη μοντέλα επαρκούν πλήρως. Πραγματικά πλεονεκτήματα από εξατομικευμένες προθέσεις βλέπω μόνο σε απολύτως εξαιρετικές περιπτώσεις». 

Οι ελάχιστα επεμβατικές τεχνικές κατά την εμφύτευση προθέσεων ισχίου ή γόνατος προσφέρουν, σε σύγκριση με τις κλασικές χειρουργικές μεθόδους, μια σειρά σημαντικών πλεονεκτημάτων, τα οποία μπορούν να επηρεάσουν θετικά τόσο τη βραχυπρόθεσμη όσο και τη μακροπρόθεσμη πορεία της ανάρρωσης. Στο επίκεντρο βρίσκεται η προστασία των μαλακών ιστών, όπως οι μύες, οι τένοντες και οι κάψουλες. 

«Σήμερα οι χειρουργικές επεμβάσεις γίνονται ως επί το πλείστον με ελάχιστα επεμβατικό τρόπο – αν και η τομή στο δέρμα από μόνη της δεν είναι στην πραγματικότητα το καθοριστικό στοιχείο. Φυσικά, από αισθητική άποψη είναι καλύτερο όταν η τομή είναι μικρότερη, αλλά αυτό δεν παίζει σχεδόν κανένα ρόλο στην πορεία της ανάρρωσης του ασθενούς. Πολύ πιο σημαντικό είναι το βάθος στο οποίο γίνεται η επέμβαση – δηλαδή, με όσο το δυνατόν μεγαλύτερη προστασία των μυών και των ιστών. Υπάρχουν βασικά τρεις ελάχιστα επεμβατικές προσεγγίσεις: η πρόσθια (από μπροστά), η πρόσθιο-πλάγια (πλάγια-μπροστά) και η οπίσθια (από πίσω), η καθεμία σε μια ελάχιστα επεμβατική παραλλαγή. Με όλες τις μεθόδους επιτυγχάνεται η διέλευση ανάμεσα σε δύο μυϊκές ομάδες, χωρίς να τις διαχωρίζουμε.

Στην κλινική μας προτιμούμε την πρόσθιο-πλάγια προσπέλαση, καθώς επιτρέπει την ύπτια θέση του ασθενούς και τη διενέργεια ενδοεγχειρητικής ακτινογραφίας. Βασικά, όμως, δεν υπάρχουν σημαντικές διαφορές στην ποιότητα των αποτελεσμάτων μεταξύ των διαφόρων προσεγγίσεων. Σήμερα, το πρότυπο είναι οπωσδήποτε μια ελάχιστα επεμβατική διαδικασία – και συγκεκριμένα όσον αφορά τη διαχείριση της μυϊκής μάζας, όχι το μήκος της τομής του δέρματος.

Παλαιότερα, στις κλασικές πλευρικές προσεγγίσεις, ένας μυς έπρεπε να διαχωριστεί κατά μήκος, να αναδιπλωθεί προς τα πλάγια και να ραφτεί ξανά μετά την επέμβαση. Σε περίπου δέκα τοις εκατό των περιπτώσεων, η συρραφή δεν κρατούσε, γεγονός που συχνά οδηγούσε σε μόνιμο κούτσουρο. Χάρη στις σύγχρονες ελάχιστα επεμβατικές τεχνικές, στις οποίες οι μύες παραμένουν άθικτοι, το πρόβλημα αυτό σχεδόν δεν εμφανίζεται πλέον. Προϋπόθεση, ωστόσο, είναι να μπορεί να εμφυτευθεί η πρόθεση με ασφάλεια. Για το σκοπό αυτό, οι προθέσεις έχουν προσαρμοστεί: σήμερα είναι πιο κοντές και έχουν σχεδιαστεί έτσι ώστε να μπορούν να εισαχθούν εύκολα «σε τόξο». Ενώ οι κλασικοί ευθείς άξονες πρέπει να εισάγονται παράλληλα στον μυελό, καταπονώντας έτσι περισσότερο τους μυς, οι πιο σύγχρονοι κοντοί άξονες μπορούν να τοποθετηθούν με πιο ήπιο τρόπο – ακολουθούν μάλλον μια καμπυλότητα που μοιάζει με μπανάνα», περιγράφει ο καθηγητής Δρ. Heller και προσθέτει: 

«Στην πρωτογενή ενδοπροθετική, δηλαδή κατά την πρώτη εμφύτευση μιας τεχνητής άρθρωσης, αυτό συμβαίνει σπάνια. Μόνο όταν, για παράδειγμα, έχουν προηγηθεί χειρουργικές επεμβάσεις με ασυνήθιστες προσεγγίσεις, μπορεί να υπάρξουν εξαιρέσεις. Το ζήτημα αυτό τίθεται συχνότερα στις επεμβάσεις αντικατάστασης: όταν πρέπει να αφαιρεθεί μια παλιά πρόθεση και να τοποθετηθεί μια νέα, η ελάχιστα επεμβατική πρόσβαση συχνά δεν αρκεί. Ειδικά στις επεμβάσεις αντικατάστασης, όπου οι προθέσεις πρέπει συνήθως να στερεωθούν ξανά ευθεία και βαθιά μέσα στο οστό, χρειάζεται περισσότερος χώρος για να μπορεί κανείς να εργαστεί με ασφάλεια. Σε αυτή την περίπτωση, η πρόσβαση διευρύνεται αναλόγως. Στην πρωτογενή ενδοπροθετική, ωστόσο, η ελάχιστα επεμβατική τεχνική αποτελεί σήμερα τον απόλυτο κανόνα – και δεν αποτελεί πλέον εξαίρεση». 

Η αντικατάσταση ενδοπροθέσεων, δηλαδή η αλλαγή μιας ήδη εμφυτευμένης τεχνητής άρθρωσης, αποτελεί τόσο από χειρουργική όσο και από οργανωτική άποψη μια σαφώς μεγαλύτερη πρόκληση σε σχέση με την πρωτογενή εμφύτευση ενδοπροθέσεων. 

Ο καθηγητής Δρ. Heller διευκρινίζει την ιδιαιτερότητα των επεμβάσεων αντικατάστασης: «Η αντικατάσταση ενδοπροθέσεων αποτελεί μια σαφώς πιο σύνθετη πρόκληση από την πρωτογενή ενδοπροθετική. Για τον λόγο αυτό, θα πρέπει οπωσδήποτε να πραγματοποιείται μόνο από πολύ έμπειρους γιατρούς. Στο πλαίσιο αυτό, διαπιστώνουμε επί του παρόντος ορισμένους κινδύνους στο γερμανικό σύστημα υγείας, λόγω της υπερβολικά μεγάλης προσφοράς από λιγότερο έμπειρους χειρουργούς.

Ένα σημαντικό μέσο ελέγχου θα μπορούσε να είναι η εισαγωγή ελάχιστων ορίων: Μια κλινική ή ένα τμήμα θα έπρεπε να αποδείξει ότι πραγματοποιεί έναν συγκεκριμένο αριθμό επεμβάσεων ετησίως, προκειμένου να έχει το δικαίωμα να προσφέρει τις επεμβάσεις αυτές. Για την άρθρωση του γόνατος, αυτή η απαίτηση υπάρχει ήδη: ένα τμήμα πρέπει να εμφυτεύει τουλάχιστον 50 δικονδυλικές προθέσεις γόνατος ετησίως, διαφορετικά χάνει την άδεια λειτουργίας του. Ωστόσο, ο κανονισμός αναφέρεται στο τμήμα στο σύνολό του, όχι στον μεμονωμένο χειρουργό. Για τις προθέσεις τύπου «σλέιντ» και ιδίως για τις επεμβάσεις αντικατάστασης δεν υπάρχουν μέχρι στιγμής δεσμευτικά ελάχιστα όρια – ένα κενό που πρέπει να καλυφθεί επειγόντως.

Ο νόμος για τη μεταρρύθμιση των νοσοκομείων που συζητείται επί του παρόντος στοχεύει σε έναν ορισμένο περιορισμό, αποκλείοντας από τον τομέα της ενδοπροθετικής τα μικρότερα νοσοκομεία με λίγες επεμβάσεις τοποθέτησης προθέσεων. Τα νοσοκομεία με λιγότερες από 100 προθέσεις και περισσότερους από έναν χειρουργούς ετησίως δεν θα πρέπει στο μέλλον να δραστηριοποιούνται πλέον σε αυτόν τον τομέα. Το μέτρο αυτό θα μπορούσε να βελτιώσει την ποιότητα και ταυτόχρονα να αποτρέψει τη διενέργεια περιττών επεμβάσεων σε υπερβολικά συχνή βάση – ένα πρόβλημα που σίγουρα υφίσταται στη Γερμανία. Πολύ συχνά πραγματοποιούνται επεμβάσεις ακόμη και σε ασθενείς για τους οποίους δεν υπάρχει ακόμη επιτακτική ένδειξη για χειρουργική επέμβαση. Ειδικά στην αντικατάσταση ενδοπροθέσεων, η θέσπιση ενός ελάχιστου ορίου θα ήταν ιδιαίτερα λογική. Από τις αναλύσεις μεγάλων ασφαλιστικών φορέων προκύπτει σαφώς: οι χειρουργοί ή τα τμήματα που πραγματοποιούν τουλάχιστον 25 επεμβάσεις αντικατάστασης ετησίως, επιτυγχάνουν σημαντικά καλύτερα αποτελέσματα όσον αφορά τις επιπλοκές και τη θνησιμότητα σε σύγκριση με εκείνους που έχουν μικρότερο αριθμό περιπτώσεων. Με λίγα λόγια: «Ορισμένες επεμβάσεις πρέπει να πραγματοποιούνται τακτικά, προκειμένου να διασφαλίζεται υψηλή ποιότητα». 

---

Εκτός από τον καθαρό αριθμό περιπτώσεων, όμως, σημαντικό ρόλο διαδραματίζει και η ποιότητα της δομής και των διαδικασιών μιας κλινικής. Οι πιστοποιήσεις, όπως για παράδειγμα ως κέντρο ενδοπροθετικής (EndoCert), διασφαλίζουν την τήρηση των προτύπων – μια επιπλέον προστασία για τους ασθενείς.

---

 «Σε περιπτώσεις σοβαρών βλαβών, μπορεί να είναι απαραίτητη η χρήση εξατομικευμένων εμφυτευμάτων, όπως ειδικές κοτύλες με καθοδήγηση από αξονική τομογραφία, οι οποίες προσαρμόζονται με ακρίβεια στην υπόλοιπη οστική κατάσταση. Στην πλευρά του στελέχους χρησιμοποιούνται αρθρωτά συστήματα: αρχικά στερεώνεται ένα βασικό στέλεχος και πάνω σε αυτό τοποθετούνται σταδιακά τα υπόλοιπα εξαρτήματα, όπως επιμηκύνσεις του αυχένα και αρθρωτοί δακτύλιοι. Ο βαθμός δυσκολίας μιας επέμβασης αντικατάστασης αντανακλάται επίσης στη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης: Ενώ η πρωτογενής εμφύτευση μιας προθέσεως ισχίου – από έμπειρο χειρουργό – μπορεί να πραγματοποιηθεί σε περίπου 40-50 λεπτά, μια μέση αντικατάσταση διαρκεί περίπου δύο έως δυόμισι ώρες. Οι περίπλοκες περιπτώσεις μπορεί να διαρκέσουν ακόμη περισσότερο», επισημαίνει ο καθηγητής Δρ. Heller. 

Τα δομημένα προγράμματα αποκατάστασης διαδραματίζουν κεντρικό ρόλο για τη μακροπρόθεσμη επιτυχία μετά την εμφύτευση μιας ενδοπρόθεσης. Αμέσως μετά την επέμβαση ξεκινά η στοχευμένη αποκατάσταση, η οποία αποσκοπεί στην όσο το δυνατόν ταχύτερη αποκατάσταση της λειτουργίας, της κινητικότητας και της αντοχής της χειρουργημένης άρθρωσης. 

«Μετά από μια επέμβαση ισχίου, οι ασθενείς σήμερα δεν παραμένουν πλέον για πολύ καιρό στο νοσοκομείο. Και σε αυτή την περίπτωση ακολουθείται όλο και περισσότερο η λεγόμενη προσέγγιση «Fast-Track», σύμφωνα με την οποία οι ασθενείς παίρνουν εξιτήριο κατά μέσο όρο μετά από τέσσερις έως πέντε ημέρες. Αν και θα ήταν δυνατές ακόμη συντομότερες νοσηλείες, προς το παρόν αυτό δεν προωθείται ενεργά. Τα σημαντικότερα κριτήρια εξόδου είναι η στεγνή πληγή, η επαρκής κινητικότητα και, φυσικά, η ικανοποίηση του ασθενούς. Μετά την έξοδο, η μετέπειτα παρακολούθηση συνήθως δεν γίνεται πλέον απευθείας από τον χειρουργό.

Οι ασθενείς παραπέμπονται στους ορθοπεδικούς τους που ασκούν ιδιωτική ιατρική. Σε περίπτωση επιπλοκών, όπως διαταραχές στην επούλωση του τραύματος ή εξαρθρώσεις, συνιστάται ρητά η άμεση επανεξέταση στο νοσοκομείο. Αντίθετα, δεν πραγματοποιούνται πλέον τακτικοί έλεγχοι, προκειμένου να διατηρούνται ελεύθερες οι περιορισμένες ώρες των ιατρικών επισκέψεων για νέους ασθενείς. Αυτή η πρακτική έχει αποδειχθεί αποτελεσματική και συμβάλλει στην αποδοτική χρήση των πόρων. Πολλοί ασθενείς ακολουθούν στη συνέχεια πρόγραμμα αποκατάστασης. Στο δικό της εξωτερικό κέντρο αποκατάστασης της κλινικής, οι ασθενείς παρακολουθούνται τακτικά μία έως δύο φορές την εβδομάδα από την ιατρική ομάδα. Σε περίπτωση παραπομπής τους σε εξωτερικές κλινικές αποκατάστασης ή κέντρα εξωτερικών ασθενών, την περαιτέρω φροντίδα αναλαμβάνουν εκεί άλλοι γιατροί. «Η κλινική λαμβάνει ανατροφοδότηση από την αποκατάσταση μόνο σε περίπτωση προβλημάτων», αναφέρει ο καθηγητής Δρ. Heller. 

Λόγω έλλειψης προσωπικού στις κλινικές αποκατάστασης και οργανωτικών εμποδίων στις εισαγωγές τελευταίας στιγμής, παρατηρούνται όλο και περισσότερο προβλήματα χωρητικότητας. Ωστόσο, υπάρχει νόμιμο δικαίωμα στην αποκατάσταση, και η επιθυμία πολλών ασθενών για αποκατάσταση παραμένει υψηλή – ακόμη και αν άλλες χώρες συχνά αποφεύγουν εντελώς τέτοια προγράμματα. «Είναι αναμφισβήτητα λογικό να λαμβάνει κανείς δομημένη μετέπειτα φροντίδα μετά από μια ενδοπροθετική επέμβαση. Η αποκατάσταση βοηθά στην αντιμετώπιση των ελλείψεων κινητικότητας και στην προώθηση της κινητικότητας. Ωστόσο, οι προσδοκίες των ασθενών είναι συχνά υψηλότερες από την πραγματικότητα: ενώ στην κλινική λαμβάνουν καθημερινά πολλές εντατικές θεραπείες, η θεραπεία στην αποκατάσταση περιορίζεται συχνά σε μία έως δύο συνεδρίες την ημέρα. Ο λόγος για αυτό είναι η χρηματοδότηση των κέντρων αποκατάστασης – με περίπου 110 ευρώ την ημέρα, συμπεριλαμβανομένης της διαμονής, της διατροφής και της θεραπείας, τα διαθέσιμα κονδύλια είναι περιορισμένα. Το αν είναι πιο λογική η ενδονοσοκομειακή ή η εξωνοσοκομειακή αποκατάσταση εξαρτάται από την ατομική κατάσταση ζωής: Οι ηλικιωμένοι ασθενείς που ζουν μόνοι τους επωφελούνται συνήθως από την ενδονοσοκομειακή αποκατάσταση, ενώ οι ασθενείς με μεγαλύτερη κινητικότητα μπορούν να αποκατασταθούν ικανοποιητικά και σε εξωτερική βάση, με την κατάλληλη υποστήριξη στο σπίτι. Σε πολλές περιπτώσεις αρκεί ακόμη και μια στοχευμένη φυσιοθεραπευτική φροντίδα για να επιτευχθεί ένα καλό θεραπευτικό αποτέλεσμα», συνιστά ο καθηγητής Δρ. Heller. 

Ένα σημαντικό κριτήριο ποιότητας κατά την επιλογή μιας κλινικής για ενδοπροθετική επέμβαση είναι η εμπειρία του χειρουργού και ολόκληρης της ομάδας. Στο Νοσοκομείο Herzogin Elisabeth του Braunschweig τοποθετούνται ετησίως περίπου 2.400 ενδοπροθέσεις, και ένα σημαντικό μέρος των επεμβάσεων πραγματοποιείται προσωπικά από έναν από τους επικεφαλής ιατρούς – μόνο ο ίδιος ο καθηγητής Δρ. Heller πραγματοποιεί περίπου 700 επεμβάσεις ετησίως. 

«Το ιδιαίτερο χαρακτηριστικό του νοσοκομειακού περιβάλλοντος είναι ο συνδυασμός μεγέθους και εξατομικευμένης φροντίδας: παρά το εκτεταμένο ορθοπεδικό τμήμα, επικρατεί μια προσωπική ατμόσφαιρα που επιτρέπει την εξατομικευμένη παρακολούθηση και θεραπεία των ασθενών. Ένας άλλος βασικός άξονας της κλινικής είναι η συνεπής εφαρμογή της μεθόδου Fast-Track. Στόχος δεν είναι η όσο το δυνατόν ταχύτερη έξοδος των ασθενών από το νοσοκομείο, αλλά η όσο το δυνατόν ταχύτερη αποκατάσταση της κινητικότητάς τους. Ήδη δύο ώρες μετά την επέμβαση, οι ασθενείς μπορούν να σηκωθούν ξανά με καθοδήγηση. Οι σύγχρονες τεχνικές εξοικονόμησης αίματος έχουν ως αποτέλεσμα να μην απαιτούνται πλέον, κατά κανόνα, μεταγγίσεις αίματος στις πρωτογενείς επεμβάσεις ενδοπροθέσεων. Συνολικά, η περιεγχειρητική διαχείριση έχει βελτιωθεί σημαντικά τα τελευταία χρόνια – κάτι που επιβεβαιώνουν και οι ασθενείς, οι οποίοι αναφέρουν εντελώς νέες εμπειρίες μετά από μια δεύτερη επέμβαση.

Οι ασθενείς πρέπει να αποφασίζουν συνειδητά για τη χειρουργική επέμβαση. Δεν πρέπει να είναι καθοριστική μόνο η ακτινογραφία, αλλά η πραγματική ένταση του πόνου. Πριν από κάθε επέμβαση θα πρέπει να έχει εξαντληθεί η συντηρητική θεραπεία – για παράδειγμα με παυσίπονα ή φυσιοθεραπεία. Επιπλέον, κάθε ασθενής θα πρέπει να ενημερωθεί λεπτομερώς για τον χειρουργό. Οι ασθενείς πρέπει να ρωτούν άνετα πόσες επεμβάσεις πραγματοποιεί ο γιατρός τους κάθε χρόνο. Η εμπειρία αποτελεί καθοριστικό παράγοντα για την επιτυχία της επέμβασης, και αυτή η πληροφορία πρέπει να αποτελεί μέρος της διαδικασίας λήψης απόφασης – χωρίς ψευδή επιφύλαξη», είναι η τελική συμβουλή του καθηγητή Δρ. Heller. 

Σας ευχαριστούμε πολύ, καθηγητά Δρ. Heller, για αυτή τη διαφωτιστική συζήτηση!