Τελευταίας τεχνολογίας ενδοπροθετική και χειρουργική ακριβείας για τον ώμο και τον αγκώνα: Συνέντευξη με τον ειδικό Δρ. Christian Schoch

Ο Δρ. Christian Schoch είναι αναγνωρισμένος ειδικός στη χειρουργική του ώμου και του αγκώνα, καθώς και στην ενδοπροθετική. Ως επικεφαλής ιατρός στην κλινική St. Vinzenz του Pfronten στο Allgäu, διαθέτει πολυετή εμπειρία στη θεραπεία σύνθετων παθήσεων και τραυματισμών αυτών των εξαιρετικά εξειδικευμένων αρθρώσεων. Η ειδική του εξειδίκευση εστιάζεται στη σύγχρονη ενδοπροθετική της άρθρωσης του ώμου, όπου εμφυτεύει τόσο ανατομικές όσο και αντίστροφες προθέσεις – μεταξύ των οποίων και καινοτόμα μοντέλα χωρίς στέλεχος, τα οποία επιτρέπουν μια πιο ήπια θεραπεία. Επιπλέον, είναι έμπειρος χειρουργός για την ακαμψία του αγκώνα, τις αστάθειες και τις ρήξεις του στροφικού πετάλου.

Ο Δρ. Schoch ολοκλήρωσε τις ιατρικές του σπουδές στο φημισμένο Πανεπιστήμιο Albert-Ludwigs του Φράιμπουργκ και εμβάθυνε τις εξειδικευμένες γνώσεις του, μεταξύ άλλων, στην Αθλητική Κλινική της Στουτγάρδης, καθώς και κατά τη διάρκεια μιας διεθνούς υποτροφίας υπό την καθοδήγηση του Δρ. Graham King στον Καναδά. Εκεί εξειδικεύτηκε περαιτέρω στη σύνθετη χειρουργική του αγκώνα, μια εξειδίκευση που σήμερα διαδραματίζει κεντρικό ρόλο στην καθημερινή του εργασία. Από το 2012 εργάζεται στην κλινική St. Vinzenz, όπου έχει καθιερώσει σύγχρονες χειρουργικές τεχνικές – από ελάχιστα επεμβατικές αρθροσκοπικές επεμβάσεις έως απαιτητικές επεμβάσεις αναθεώρησης σε περιπτώσεις αποτυχημένων προθέσεων ή σύνθετων παραμορφώσεων.

Επίσης, αθλητές, ιδίως από τον χώρο του χόκεϊ επί πάγου, εμπιστεύονται την εμπειρογνωμοσύνη του. Ως γιατρός της ομάδας EV Pfronten, είναι απόλυτα εξοικειωμένος με τις ειδικές προκλήσεις που παρουσιάζουν οι αθλητικές κακώσεις στον ώμο και τον αγκώνα. Παράλληλα με το κλινικό του έργο, ο Δρ. Schoch ασχολείται εντατικά με την επιστημονική έρευνα. Έχει συγγράψει πολυάριθμες επιστημονικές δημοσιεύσεις και συμμετέχει τακτικά ως ομιλητής σε εθνικά και διεθνή συνέδρια. Ως πρόεδρος της Επιτροπής Αγκώνα της AGA και ενεργό μέλος κορυφαίων επιστημονικών εταιρειών, συμβάλλει καθοριστικά στην περαιτέρω ανάπτυξη της ορθοπεδικής και τραυματολογικής περίθαλψης. Στόχος του είναι να προσφέρει στους ασθενείς του την καλύτερη δυνατή θεραπεία μέσω καινοτόμων τεχνικών και μέγιστης ακρίβειας.

Η συντακτική ομάδα του Leading Medicine Guide συνομίλησε με τον Δρ. Schoch σχετικά με τη σύγχρονη ενδοπροθετική και το πόσο ακριβής είναι σήμερα η χειρουργική του ώμου και του αγκώνα.

Οι παθήσεις και οι τραυματισμοί του ώμου και του αγκώνα μπορούν να περιορίσουν σημαντικά την κινητικότητα και την ποιότητα ζωής. Η σύγχρονη ενδοπροθετική και οι ακριβείς χειρουργικές τεχνικές ανοίγουν σήμερα νέους δρόμους για τη βιώσιμη αποκατάσταση της λειτουργίας, της δύναμης και της απαλλαγής από τον πόνο. Μέσω εξατομικευμένων εμφυτευμάτων, ελάχιστα επεμβατικών χειρουργικών επεμβάσεων και των πιο σύγχρονων χειρουργικών τεχνικών, οι ασθενείς μπορούν να υποβληθούν σε στοχευμένη και ήπια θεραπεία. Ο στόχος: η βέλτιστη αποκατάσταση της λειτουργίας της άρθρωσης, σε συνδυασμό με ταχύτερη ανάρρωση και μακροπρόθεσμη διατήρηση των αποτελεσμάτων.

Τα προβλήματα στον ώμο και στον αγκώνα, που καθιστούν αναγκαία την ενδοπροθετική επέμβαση, προκύπτουν συνήθως από προχωρημένες παθήσεις φθοράς των αρθρώσεων, όπως η αρθρίτιδα, ή από φλεγμονώδεις διεργασίες στην περίπτωση της ρευματοειδούς αρθρίτιδας. 

Επίσης, τα πολύπλοκα κατάγματα, ιδίως σε ηλικιωμένους ασθενείς, μπορούν να βλάψουν την άρθρωση σε τέτοιο βαθμό ώστε να απαιτείται τεχνητή αντικατάσταση. Επιπλέον, οι εκτεταμένες και μακροχρόνιες, χωρίς θεραπεία, βλάβες των τενόντων του στροφικού πετάλου στον ώμο, καθώς και οι μετατραυματικές αλλοιώσεις μετά από τραυματισμούς, οδηγούν συχνά σε ανεπανόρθωτη καταστροφή της άρθρωσης. Σε σπάνιες περιπτώσεις, ακόμη και οι νεοπλασματικές παθήσεις καθιστούν αναγκαία την αντικατάσταση της άρθρωσης. «Διακρίνουμε γενικά μεταξύ πρωτοπαθούς ομαρθρίτιδας και δευτεροπαθούς ομαρθρίτιδας. Στην πρωτοπαθή ομαρθρίτιδα δεν μπορεί να προσδιοριστεί σαφής ιατρική αιτία, ωστόσο παράγοντες κινδύνου αποτελούν η προχωρημένη ηλικία, η σωματική εργασία και το γυναικείο φύλο. Στη δευτερογενή ομαρθρίτιδα αναφερόμαστε σε όλες τις φθορικές παθήσεις που προκύπτουν λόγω άλλης βλάβης: μετατραυματικές (παραμορφώσεις λόγω κατάγματος), μετά από εξάρθρωση ώμου, σε περίπτωση μακροχρόνιων βλαβών των τενόντων του στροφικού πετάλου, διαταραχών της αιμάτωσης, ρευματισμών ή άλλων φλεγμονωδών ή λοιμωδών παθήσεων. Το ίδιο ισχύει τελικά και για τον αγκώνα. Λόγω της ασαφούς αιτιολογίας, φυσικά δεν μπορούν να ληφθούν πολλά προληπτικά μέτρα κατά της πρωτογενούς ομαρθρίωσης. Γενικά, ο ώμος είναι μια άρθρωση που κινείται κυρίως με τη βοήθεια των μυών, δηλαδή η καλύτερη προστασία από τη γρήγορη φθορά είναι η καλή λειτουργία του σε συνδυασμό με μέτρια αθλητική δραστηριότητα. Η ενδυνάμωση μπορεί να επιταχύνει την εξέλιξη της αρθρίτιδας (η δόση/το φορτίο είναι που την καθιστά επιβλαβή). Ωστόσο, η κίνηση και η μέτρια καταπόνηση από μόνες τους προάγουν τη θρέψη του χόνδρου. Στις δευτερογενείς αρθρώσεις, η αντιμετώπιση είναι δυνατή μόνο στα αρχικά στάδια, δηλαδή πριν εμφανιστεί η τελική φάση της ομαρθρίτιδας, με την επίλυση των υποκείμενων προβλημάτων. Έτσι, τουλάχιστον επιβραδύνεται η εμφάνιση της αρθρίτιδας. Αυτό σημαίνει ότι, μετά από εξάρθρωση ώμου, απαιτείται η αποκατάσταση της σταθερότητας της άρθρωσης, ενώ σε περίπτωση βλάβης των τενόντων, απαιτείται η επανασύνδεση του τένοντα με το οστό», εξηγεί ο Δρ. Schoch.

Η έγκαιρη θεραπεία φλεγμονών και μικρών τραυματισμών μπορεί να βοηθήσει στην πρόληψη επακόλουθων βλαβών, όπως η αρθρίτιδα. Επίσης, ένας υγιεινός τρόπος ζωής με ισορροπημένη διατροφή, η αποχή από τη νικοτίνη καθώς και η αποφυγή του υπερβολικού βάρους συμβάλλουν σημαντικά στη διατήρηση της υγείας των αρθρώσεων. Στην τρίτη ηλικία, η πρόληψη των πτώσεων διαδραματίζει επίσης κεντρικό ρόλο στην αποφυγή σοβαρών καταγμάτων στον ώμο και στον αγκώνα.

Η ενδοπροθετική του ώμου έχει εξελιχθεί σημαντικά τα τελευταία χρόνια. Ιδιαίτερα αξιοσημείωτες είναι οι βελτιώσεις στον σχεδιασμό των εμφυτευμάτων, στην χειρουργική τεχνική, καθώς και στην εξατομίκευση της θεραπείας ανάλογα με την κατάσταση του ασθενούς. 

«Στη σύγχρονη ενδοπροθετική του ώμου, τα εμφυτεύματα γίνονται όλο και πιο ευέλικτα και προσαρμόζονται καλύτερα στις ατομικές ανάγκες των ασθενών. Σε ορισμένες περιπτώσεις, οι προθέσεις κατασκευάζονται ακόμη και κατά παραγγελία από τιτάνιο με τη μέθοδο της τρισδιάστατης εκτύπωσης. Η στερέωση των εξαρτημάτων του εμφυτεύματος πραγματοποιείται σήμερα κυρίως χωρίς τσιμέντο. Στο ιατρείο μου, για τις πρωτογενείς αρθροπλαστικές ώμου χρησιμοποιώ συνήθως εμφυτεύματα χωρίς στέλεχος, δηλαδή δεν χρησιμοποιείται μακρύ στέλεχος στον βραχίονα, εφόσον η οστική ύλη είναι σε καλή κατάσταση. Με αυτόν τον τρόπο διατηρείται πολύτιμο οστικό υλικό. «Τα θεωρητικά πλεονεκτήματα αυτής της τεχνικής είναι ο συντομότερος χρόνος χειρουργικής επέμβασης, ο μικρότερος κίνδυνος μόλυνσης, η μικρότερη απώλεια αίματος, η καλύτερη διατήρηση του οστού και οι απλοποιημένες δυνατότητες για μετέπειτα επεμβάσεις αντικατάστασης, σε περίπτωση που παρουσιαστεί χαλάρωση της πρόθεσης», αναφέρει ο Δρ. Schoch.

Το αν ένας ασθενής είναι πιο κατάλληλος για μια αντίστροφη πρόθεση ώμου ή για μια ανατομική πρόθεση ώμου εξαρτάται κυρίως από τη λειτουργία του στροφικού πετάλου καθώς και από την κατάσταση της άρθρωσης. 

Ο Δρ. Schoch εξηγεί: «Μια ανατομική πρόθεση ώμου συνήθως ενδείκνυται μόνο όταν ο στροφικός μανδύας είναι άθικτος και λειτουργικός. Αυτοί οι μύες και οι τένοντες είναι υπεύθυνοι για τη σταθεροποίηση της άρθρωσης και τον έλεγχο των κινήσεων. Εάν, ωστόσο, ο στροφικός μανδύας έχει υποστεί βλάβη ή δεν είναι πλέον λειτουργικός – για παράδειγμα λόγω χρόνιων φλεγμονών, τραυματισμών ή φθοράς – μια ανατομική πρόθεση συχνά δεν αποτελεί πλέον τη βέλτιστη λύση. Σε τέτοιες περιπτώσεις, συνήθως προτιμάται η αντίστροφη πρόθεση ώμου, καθώς αντιστρέφει τον τρόπο λειτουργίας της άρθρωσης και έτσι αξιοποιεί άλλους μυς, ιδίως τον δελτοειδή μυ, για τον έλεγχο της κίνησης. Ένα άλλο σημαντικό κριτήριο είναι η θέση της άρθρωσης. Για μια ανατομική πρόθεση ώμου, η άρθρωση θα πρέπει να είναι σχετικά «κεντραρισμένη», δηλαδή η κεφαλή του βραχιονίου να εφαρμόζει καλά στην κοτύλη και να μην υπάρχει έντονη αστάθεια. Σε περίπτωση αστάθειας ή παραμορφώσεων της άρθρωσης, η αντίστροφη πρόθεση αποτελεί συχνά την καλύτερη επιλογή, καθώς προσφέρει μια πιο σταθερή μορφή αρθρικής μηχανικής. Επίσης, το σχήμα της κοτύλης παίζει ρόλο. Μια ανατομική πρόθεση απαιτεί ένα σχετικά καλά διατηρημένο, φυσιολογικό σχήμα κοτύλης, χωρίς έντονες παραμορφώσεις ή κλίσεις. «Εάν η κοτύλη είναι πολύ φθαρμένη ή έχει κλίση, μια αντίστροφη πρόθεση ώμου είναι συνήθως πιο κατάλληλη, καθώς προσφέρει λειτουργική λύση ακόμη και σε περίπτωση ακανόνιστων ή κατεστραμμένων μορφών κοτύλης». Επιπλέον, παράγοντες όπως η ηλικία του ασθενούς, η οστική μάζα, ο βαθμός καταστροφής της άρθρωσης καθώς και οι ατομικές απαιτήσεις δραστηριότητας παίζουν ρόλο στη λήψη της απόφασης. Στόχος είναι πάντα να βρεθεί η λειτουργικά καλύτερη και πιο μακροχρόνια λύση για τον εκάστοτε ασθενή».

---

Η ελάχιστα επεμβατική χειρουργική στον ώμο και τον αγκώνα έχει σημειώσει μεγάλη πρόοδο τα τελευταία χρόνια. Χάρη στις σύγχρονες αρθροσκοπικές τεχνικές, τις κάμερες υψηλής ανάλυσης και τα ειδικά εργαλεία, οι πολύπλοκες βλάβες μπορούν σήμερα να αντιμετωπιστούν με ήπιο τρόπο. Επίσης, στις επεμβάσεις εμφύτευσης προθέσεων, οι μικρότερες τομές επιτρέπουν μικρότερη βλάβη στους ιστούς. Για τους ασθενείς, αυτό σημαίνει λιγότερο πόνο, μικρότερο κίνδυνο μόλυνσης, ταχύτερη επούλωση και, συνήθως, συντομότερη νοσηλεία ή νοσηλεία σε εξωτερικά ιατρεία.

---

Ο προεγχειρητικός σχεδιασμός διαδραματίζει σήμερα κεντρικό ρόλο στην επιτυχία των προθέσεων ώμου και αγκώνα. Οι σύγχρονες απεικονιστικές μέθοδοι, όπως οι ακτινογραφίες υψηλής ανάλυσης, η αξονική τομογραφία (CT) και, όλο και περισσότερο, η μαγνητική τομογραφία (MRI), επιτρέπουν την ακριβή ανάλυση της ατομικής ανατομίας και του βαθμού σοβαρότητας της βλάβης της άρθρωσης. 

Ειδικά σε περιπτώσεις αρθρώσεων με σοβαρή παραμόρφωση ή καταστροφή, η τρισδιάστατη απεικόνιση παρέχει κρίσιμες πληροφορίες σχετικά με το σχήμα, τη θέση και την κατάσταση της κεφαλής του βραχιονίου και της κοτύλης. «Η ποιότητα μιας χειρουργικής επέμβασης επηρεάζεται καθοριστικά ήδη από τη φάση του σχεδιασμού – κατά κάποιον τρόπο στο σχεδιαστήριο. Σε αρθρώσεις με ελάχιστη φθορά, συνήθως αρκούν απλές ακτινογραφίες για τον κατάλληλο σχεδιασμό του εμφυτεύματος. Όσο πιο σοβαρά όμως έχει καταστραφεί η άρθρωση – ειδικά η πλευρά της κοτύλης – τόσο πιο σημαντικός γίνεται ο λεπτομερής τρισδιάστατος σχεδιασμός με τη χρήση εικόνων αξονικής τομογραφίας, προκειμένου να προετοιμαστεί η επέμβαση με τον βέλτιστο τρόπο. «Αν και η ενδοεγχειρητική πλοήγηση δεν αποτελεί ακόμη γενική πρακτική, μπορεί να βοηθήσει σε αρθρώσεις με σοβαρή καταστροφή, ώστε η θέση του εμφυτεύματος να υλοποιηθεί όσο το δυνατόν ακριβέστερα σύμφωνα με τον προεγχειρητικό σχεδιασμό και έτσι να επιτευχθεί το καλύτερο δυνατό αποτέλεσμα», διευκρινίζει ο Δρ. Schoch.

Σε σοβαρές ρήξεις του στροφικού πετάλου, όπου η ανακατασκευή των τενόντων δεν είναι πλέον δυνατή – για παράδειγμα, επειδή οι τένοντες έχουν υποχωρήσει σημαντικά ή έχουν ουλώσει ή επειδή η μυϊκή μάζα έχει ήδη υποστεί σημαντική εκφύλιση –, υπάρχουν διάφορες θεραπευτικές προσεγγίσεις για την αποκατάσταση ή τουλάχιστον τη βελτίωση της λειτουργίας του ώμου. 

Όταν η άμεση ανακατασκευή των τενόντων αποτυγχάνει ή δεν είναι πλέον σκόπιμη, μπορεί αρχικά να γίνει προσπάθεια υποστήριξης της λειτουργίας μέσω των λεγόμενων «βιολογικών» μέτρων, για παράδειγμα μέσω χειρουργικής επέμβασης μεταφοράς μυών ή τενόντων. Σε αυτή την περίπτωση, γειτονικοί μύες ή τένοντες ανακατευθύνονται, προκειμένου να αντικαταστήσουν εν μέρει τη λειτουργία που λείπει. Ωστόσο, τέτοιες επεμβάσεις είναι τεχνικά απαιτητικές και δεν είναι κατάλληλες για όλους τους ασθενείς.

«Ανάλογα με το σχήμα και τη θέση της ρήξης, την ηλικία του ασθενούς και την ποιότητα του εναπομείναντος ιστού, μπορούν να εξεταστούν διαφορετικές θεραπευτικές στρατηγικές. Σε νεότερους ασθενείς με κεντραρισμένη άρθρωση και μεγάλη κεντρική ρήξη, μπορεί να είναι σκόπιμη μια συντηρητική θεραπεία, ενδεχομένως συμπληρωμένη με μερική σύγκλειση της τενόντιας θήκης, προκειμένου να αποτραπεί η περαιτέρω διεύρυνση της ρήξης. Επιπλέον, ο μακρύς τένοντας του δικέφαλου μπορεί να χρησιμοποιηθεί για τη βιολογική ενίσχυση της ανακατασκευής. Σε ορισμένες περιπτώσεις είναι επίσης δυνατή η μετατόπιση μυών, κατά την οποία μεγαλύτεροι μύες ανακατευθύνονται προς το σημείο της ρήξης, προκειμένου να αποκατασταθεί η λειτουργία του ώμου. Άλλες προσεγγίσεις, όπως η χρήση υποκατάστατων (π.χ. φουσκωτά μπαλόνια ή εμφυτεύματα κάτω από την ακρωμιακή απόφυση), έχουν δείξει μέχρι στιγμής περιορισμένη επιτυχία. Τέτοιες λεγόμενες «διασωστικές» επεμβάσεις τις θεωρώ μάλλον ως επιλογή για πολύ νέους ασθενείς και όχι ως μακροπρόθεσμη λύση. Αντίθετα, σε ασθενείς άνω των 60 έως 65 ετών, η αντίστροφη πρόθεση ώμου έχει αποδειχθεί ως η πιο αξιόπιστη μέθοδος. Σήμερα αποτελεί το «αλογάκι εργασίας» της χειρουργικής ώμου για αυτή την ηλικιακή ομάδα. «Ιδιαίτερα σε νεότερους ασθενείς, προτιμάται η χρήση μιας παραλλαγής χωρίς στέλεχος, προκειμένου να διατηρηθεί όσο το δυνατόν περισσότερο από το φυσικό οστό», τονίζει ο Δρ. Schoch.

Η διεπιστημονική συνεργασία μεταξύ χειρουργικής, φυσιοθεραπείας και αθλητιατρικής είναι καθοριστική για την επιτυχία της αποκατάστασης μετά από εμφύτευση προθέσεως στον ώμο ή στον αγκώνα. 

«Η στενή συνεργασία με τους φυσιοθεραπευτές είναι καθοριστική για την επιτυχία της θεραπείας. Ακόμη και αν στο χειρουργείο επιτευχθεί βέλτιστη μηχανική σταθερότητα και δομή της άρθρωσης, αυτό από μόνο του δεν αρκεί: χωρίς στοχευμένη αποκατάσταση της λειτουργίας μέσω ενεργητικών ασκήσεων – τόσο αυτόνομα όσο και υπό την καθοδήγηση θεραπευτή – η επιτυχία της θεραπείας παραμένει περιορισμένη. Σημαντικές είναι οι σύντομες φάσεις ακινητοποίησης, η στοχευμένη χρήση συσκευών συνεχούς κινητικής (CPM) και η συνεπής φυσιοθεραπευτική φροντίδα, η οποία, αν χρειαστεί, συμπληρώνεται με ενδονοσοκομειακή αποκατάσταση. Η αποκατάσταση του ώμου απαιτεί γενικά πολύ χρόνο, ενώ περίοδοι ανάρρωσης τριών έως τεσσάρων μηνών είναι απολύτως φυσιολογικές. Για την επιτυχία της θεραπείας, είναι σκόπιμο να καθοριστούν σαφείς στόχοι και να συντονιστούν με τους θεραπευτές. Ωστόσο, ο θεράπων θεραπευτής θα πρέπει πρωτίστως να αντιδρά με ευελιξία στα τρέχοντα ευρήματα και να προσαρμόζει ανάλογα το πρόγραμμα αποκατάστασης. «Ιδιαίτερα σε ασθενείς που ασχολούνται με τον αθλητισμό, είναι σκόπιμο να διεξάγεται, στο τέλος της αποκατάστασης, ένα τεστ «Back-to-Sport», προκειμένου να διασφαλιστεί ότι η άρθρωση είναι και πάλι ανθεκτική και ότι η επιστροφή στον αθλητισμό ή σε έντονη σωματική καταπόνηση είναι δυνατή χωρίς κίνδυνο», εξηγεί ο Δρ. Schoch, και με αυτό ολοκληρώνουμε τη συζήτησή μας.

Σας ευχαριστούμε πολύ, κ. Δρ. Schoch, για αυτή την εικόνα της εργασίας σας!