Το χολαγγειοκυτταρικό καρκίνωμα: Συνέντευξη με τον καθηγητή Gruenberger

Ο επικεφαλής του τμήματος, καθηγητής Δρ. Ιατρ. Thomas Gruenberger, είναι ένας διακεκριμένος ειδικός στη χειρουργική του ήπατος, του παγκρέατος και των χοληφόρων οδών και συγκαταλέγεται μεταξύ των κορυφαίων ειδικών στον τομέα της ογκολογικής χειρουργικής στη Βιέννη. Ως διευθυντής του Χειρουργικού Τμήματος του Κλινικού Νοσοκομείου Favoriten, ενός από τα σημαντικότερα κέντρα θεραπείας όγκων του ήπατος, του παγκρέατος και των χοληφόρων οδών στην Αυστρία, ο καθηγητής Δρ. Gruenberger αφιερώνεται με μεγάλη αφοσίωση στη θεραπεία σύνθετων νεοπλασματικών παθήσεων. Παράλληλα με την κλινική του δραστηριότητα, κατέχει επίσης την έδρα της χειρουργικής HPB (ηπατο-παγκρεατο-χολική χειρουργική) στο Ιδιωτικό Πανεπιστήμιο Sigmund Freud της Βιέννης, όπου, μέσω της συνεργασίας με τις κλινικές της Βιέννης, συμβάλλει καθοριστικά στην περαιτέρω ανάπτυξη της διδασκαλίας και της έρευνας στη σπλαχνική χειρουργική.

Η εξειδίκευση του καθηγητή Δρ. Gruenberger περιλαμβάνει ιδίως τη χειρουργική θεραπεία όγκων του ήπατος, μεταστάσεων στο ήπαρ, καρκίνου του παγκρέατος, καρκινωμάτων της χοληδόχου κύστης και καρκινωμάτων των χοληφόρων πόρων. Ήδη από το 1998, ο Καθηγητής Δρ. Gruenberger επικεντρώνεται στη χειρουργική του ήπατος και του παγκρέατος και κατά τη διάρκεια της καριέρας του έχει πραγματοποιήσει με επιτυχία πάνω από 3.000 χειρουργικές επεμβάσεις στο ήπαρ και περισσότερες από 700 επεμβάσεις στο πάγκρεας. Αυτή η εκτεταμένη εμπειρία, την οποία απέκτησε σε φημισμένα νοσοκομεία, μεταξύ άλλων και στην Αυστραλία, τον καθιστά έναν περιζήτητο ειδικό στη χειρουργική των όγκων. Μία από τις βασικές του ειδικότητες είναι η ηπατική εκτομή, μια χειρουργική επέμβαση που μπορεί να είναι απαραίτητη τόσο σε καλοήθεις όσο και σε κακοήθεις ηπατικές παθήσεις. Ακόμη και σε περιπτώσεις ηπατικών μεταστάσεων, οι οποίες προκύπτουν ως δευτερογενείς όγκοι από πρωτογενείς όγκους, ο καθηγητής Δρ. Gruenberger εξετάζει τη δυνατότητα χειρουργικής αφαίρεσης, εφόσον αυτό είναι προς όφελος του ασθενούς.

Εκτός από τις κλασικές χειρουργικές τεχνικές, ο καθηγητής Δρ. Gruenberger προσφέρει στο Κλινικό Κέντρο Favoriten επίσης ελάχιστα επεμβατικές, ρομποτικά υποβοηθούμενες επεμβάσεις. Ένας άλλος βασικός τομέας της εργασίας του είναι η χειρουργική θεραπεία των όγκων του παγκρέατος, ιδίως η μερική ή ολική αφαίρεση του παγκρέατος. Σε αυτές τις επεμβάσεις, ο καθηγητής Δρ. Gruenberger αφαιρεί στοχευμένα το τμήμα του παγκρέατος που φέρει τον όγκο και αποκαθιστά τη λειτουργία των γειτονικών οργάνων μέσω προσεκτικών χειρουργικών συρραφών, προκειμένου να διασφαλιστεί η φυσιολογική πέψη.

Εκτός από την κλινική του δραστηριότητα, ο καθηγητής Δρ. Gruenberger δραστηριοποιείται επίσης στον επιστημονικό τομέα και έχει συγγράψει πολυάριθμες ειδικές δημοσιεύσεις, οι οποίες έχουν συμβάλει στη διεθνή φήμη του. Επιπλέον, είναι μέλος της Αυστριακής Εταιρείας Χειρουργικής Ογκολογίας (ASSO) καθώς και της Ευρωπαϊκής Εταιρείας Χειρουργικής Ογκολογίας (ESSO) και δραστηριοποιείται σε πολλές άλλες ειδικές εταιρείες χειρουργικής και ιατρικής ογκολογίας. Μοιράζεται τακτικά την εμπειρογνωμοσύνη του ως περιζήτητος ομιλητής σε εθνικά και διεθνή συνέδρια, καθώς και μέσω της εκπαίδευσης μελλοντικών ιατρών και νοσηλευτών. Ο καθηγητής Δρ. Gruenberger αναπτύσσει πάντα τα θεραπευτικά σχήματα σε στενή συνεργασία με μια διεπιστημονική ομάδα ειδικών από άλλους κλάδους, προκειμένου να μπορεί να προσφέρει σε κάθε ασθενή μια εξατομικευμένη και ελπιδοφόρα θεραπεία.

Η συντακτική ομάδα του Leading Medicine Guide είχε την ευκαιρία να συνομιλήσει με τον Καθηγητή Δρ. Gruenberger, εστιάζοντας στο χολαγγειοκυτταρικό καρκίνωμα (CCA), έναν κακοήθη όγκο που αναπτύσσεται στους χολικούς αγωγούς, γνωστό και ως καρκίνωμα των χολικών αγωγών.

Το καρκίνωμα των χοληφόρων πόρων είναι μια σπάνια μορφή καρκίνου που αναπτύσσεται στους χοληφόρους πόρους. Οι χοληφόροι πόροι είναι λεπτοί σωλήνες που μεταφέρουν τη χολή από το ήπαρ στο έντερο, όπου βοηθά στην πέψη των λιπών. Αυτός ο όγκος μπορεί να αναπτυχθεί είτε εντός του ήπατος (ενδοηπατικά) είτε εκτός του ήπατος (εξωηπατικά). Αν και η νόσος είναι σπάνια, είναι ιδιαίτερα επικίνδυνη, καθώς συχνά διαγιγνώσκεται σε προχωρημένα στάδια, όταν έχει ήδη εξαπλωθεί σε άλλα όργανα. Οι ακριβείς αιτίες δεν έχουν ακόμη διευκρινιστεί πλήρως, αλλά ορισμένοι παράγοντες κινδύνου, όπως οι χρόνιες φλεγμονές των χοληφόρων πόρων και ορισμένες ηπατικές παθήσεις, αυξάνουν την πιθανότητα εμφάνισης χολαγγειοκυτταρικού καρκινώματος. Οι θεραπευτικές επιλογές εξαρτώνται από το στάδιο της νόσου και περιλαμβάνουν χειρουργικές επεμβάσεις, χημειοθεραπεία και, σε ορισμένες περιπτώσεις, ακτινοθεραπεία.

Ο καθηγητής Δρ. Gruenberger εξηγεί στην αρχή της συζήτησής μας: «Τα τελευταία χρόνια διαπιστώσαμε αύξηση των περιπτώσεων χολαγγειοκυτταρικού καρκινώματος. Σε σύγκριση με το ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα (HCC), διαπιστώνω ότι το 2024 πραγματοποιήσαμε χειρουργικές επεμβάσεις για χολαγγειοκυτταρικά καρκινώματα περίπου τρεις φορές περισσότερες. Αυτό οφείλεται σίγουρα και στη βελτίωση της διάγνωσης και όχι αποκλειστικά στην αυξημένη συχνότητα εμφάνισης αυτού του τύπου καρκίνου. Ωστόσο, είναι εξαιρετικά σημαντικό να ενημερώνουμε το κοινό σχετικά με το καρκίνωμα των χοληφόρων πόρων, το οποίο μπορεί να εμφανιστεί σε τέσσερις διαφορετικούς τύπους:

1. Το ενδοηπατικό καρκίνωμα, το οποίο αναπτύσσεται εντός του ήπατος.
2. Ο όγκος Klatskin, ο οποίος βρίσκεται στην περιοχή της ηπικής πύλης (χολαγγειοκαρκινώματα της ηπικής πύλης). Αυτοί οι όγκοι αποτελούν ιδιαίτερη πρόκληση για τους χειρουργούς, καθώς βρίσκονται στη συμβολή των χοληφόρων πόρων και απαιτούν εκτεταμένες χειρουργικές επεμβάσεις.
3. Καρκίνωμα του άπω χοληδόχου πόρου, το οποίο βρίσκεται κοντά στην εκβολή του χοληδόχου πόρου (Ductus choledochus) στο δωδεκαδάκτυλο (Duodenum).
4. Καρκίνωμα της χοληδόχου κύστης.

Αυτοί οι τέσσερις τύποι εμφανίζονται στη χώρα μας σημαντικά συχνότερα από το ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα. Όσον αφορά το HCC, η κατάσταση έχει βελτιωθεί χάρη στις προόδους στη θεραπεία της ηπατίτιδας C, καθώς η λοίμωξη είναι πλέον ιάσιμη ή, τουλάχιστον, η χρόνια πορεία της μπορεί να ελεγχθεί. Πρόκειται για μια σημαντική αλλαγή σε σύγκριση με τις παλαιότερες απόψεις των εγχειριδίων.»

Σχετικά με τους παράγοντες κινδύνου για το καρκίνωμα των χοληφόρων πόρων, ο καθηγητής Δρ. Gruenberger προσθέτει: «Οι παράγοντες κινδύνου για το καρκίνωμα των χοληφόρων πόρων είναι πιο δύσκολο να προσδιοριστούν σε σύγκριση με το ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα, όπου το αλκοόλ, η λιπώδης ηπατίτιδα και η κίρρωση βρίσκονται σαφώς στο προσκήνιο. Αυτοί οι παράγοντες παίζουν δευτερεύοντα ρόλο στο καρκίνωμα των χοληφόρων πόρων. Οι ασθενείς με πρωτοπαθή σκληρυντική χολαγγειίτιδα ή φλεγμονώδεις νόσους του εντέρου, όπως η ελκώδης κολίτιδα, διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο. Όσον αφορά το καρκίνωμα της χοληδόχου κύστης, είναι γνωστό ότι σχεδόν πάντα συνδέεται με χολόλιθους, αν και η συχνότητα εμφάνισης όγκου στη χοληδόχο κύστη είναι εξαιρετικά χαμηλή σε σύγκριση με τους χολόλιθους».

Τα συμπτώματα του καρκίνου των χοληφόρων αγωγών συχνά εξελίσσονται σταδιακά και παραμένουν συχνά απαρατήρητα στα αρχικά στάδια, γεγονός που δυσχεραίνει την έγκαιρη διάγνωση. 

Ο καθηγητής Δρ. Gruenberger περιγράφει: «Τα συμπτώματα ποικίλλουν ανάλογα με τη θέση του όγκου. Συχνά εμφανίζεται ίκτερος, ο οποίος αναγνωρίζεται από τον κιτρινωπό χρωματισμό του δέρματος και των ματιών, όταν ο όγκος εμποδίζει τη ροή της χολής. Αυτό είναι χαρακτηριστικό του όγκου Klatskin ή του απομακρυσμένου CCA. Αντίθετα, οι ενδοηπατικοί όγκοι συχνά ανακαλύπτονται τυχαία, για παράδειγμα κατά τη διάρκεια μιας αξονικής τομογραφίας που πραγματοποιείται για άλλο λόγο. Στο καρκίνωμα της χοληδόχου κύστης, δεν είναι ασυνήθιστο να διαγνωστεί μόνο μετά από χολοκυστεκτομή λόγω χολόλιθων, μέσω της παθολογικής εξέτασης του ιστού. Οι μεγαλύτεροι όγκοι γίνονται συμπτωματικοί λόγω της διόγκωσής τους».

Εκτός από αυτά τα συγκεκριμένα συμπτώματα, οι πάσχοντες μπορεί να παρουσιάζουν κόπωση, ακούσια απώλεια βάρους και πόνο στην άνω κοιλιακή χώρα. Αυτοί οι πόνοι, που συχνά εκτείνονται προς την πλάτη, εμφανίζονται συνήθως όταν ο όγκος είναι μεγαλύτερος ή επηρεάζει γειτονικά όργανα. Η διαταραχή της ροής της χολής μπορεί επίσης να οδηγήσει σε πεπτικές διαταραχές και απώλεια όρεξης. Δεδομένου ότι αυτά τα συμπτώματα μπορεί να εμφανιστούν και σε άλλες παθήσεις, είναι ζωτικής σημασίας να πραγματοποιηθεί μια ολοκληρωμένη ιατρική διερεύνηση για να τεθεί μια σαφής διάγνωση.

Η διάγνωση του καρκίνου των χοληφόρων πόρων πραγματοποιείται μέσω μιας σειράς εξετάσεων, οι οποίες αποσκοπούν στον εντοπισμό του όγκου, στον προσδιορισμό της ακριβούς θέσης του και στο στάδιο της νόσου. 

Μεταξύ των πρώτων βημάτων συγκαταλέγεται συχνά μια διεξοδική φυσική εξέταση και η καταγραφή του ιατρικού ιστορικού του ασθενούς, ιδίως όταν υπάρχουν συμπτώματα όπως ίκτερος, πόνος στην άνω κοιλιακή χώρα ή απώλεια βάρους. Οι εξετάσεις αίματος είναι επίσης συνηθισμένες για τον έλεγχο των ηπατικών δεικτών και συγκεκριμένων καρκινικών δεικτών. Οι δείκτες όγκου, όπως το CA 19-9 ή το CEA, μπορεί να είναι αυξημένοι, αλλά δεν είναι ειδικοί για τον καρκίνο των χοληφόρων πόρων και χρησιμεύουν μάλλον ως ένδειξη. Οι απεικονιστικές εξετάσεις είναι καθοριστικές για την ακριβή διάγνωση και τη σταδιοποίηση του καρκίνου των χοληφόρων πόρων. Η υπερηχογραφική εξέταση μπορεί να αποκαλύψει πρώτα σημάδια στένωσης των χοληφόρων πόρων ή χολική στάση. Η αξονική τομογραφία (CT) και η μαγνητική τομογραφία (MRI) παρέχουν λεπτομερείς πληροφορίες σχετικά με το μέγεθος και τη θέση του όγκου, καθώς και για πιθανή εξάπλωση σε γειτονικά όργανα ή λεμφαδένες. Μια ειδική τεχνική μαγνητικής τομογραφίας, η MRCP (μαγνητική χολαγγειοπαγκρεατογραφία), απεικονίζει λεπτομερώς τους χολικούς αγωγούς και το πάγκρεας και βοηθά στον εντοπισμό του όγκου. Σε ορισμένες περιπτώσεις πραγματοποιείται επίσης ενδοσκοπική αναδρομική χολαγγειοπαγκρεατογραφία (ERCP), κατά την οποία με τη βοήθεια ενδοσκοπίου εισάγεται σκιαγραφικό μέσο στους χολικούς αγωγούς, προκειμένου να καταστεί ορατή η δομή τους υπό ακτινολογικό έλεγχο. Κατά τη διάρκεια της ERCP μπορούν επίσης να ληφθούν δείγματα ιστού για ιστολογική εξέταση και επιβεβαίωση της διάγνωσης του καρκίνου. Οι όγκοι των χοληφόρων πόρων μπορούν να απεικονιστούν με ακόμη μεγαλύτερη λεπτομέρεια με τη βοήθεια της λεγόμενης εξέτασης «Spyglass», κατά την οποία εισάγεται μια μικρή κάμερα απευθείας στον χοληφόρο πόρο.

«Η δυσκολία της διάγνωσης εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από τον τύπο του όγκου. Στο καρκίνωμα του απομακρυσμένου χοληδόχου πόρου, λόγω της θέσης του κοντά στην παπίλλα, όπου ο χοληδόχος πόρος και ο παγκρεατικός πόρος συγκλίνουν, η διάγνωση πραγματοποιείται ιδανικά μέσω ενδοσονογραφίας, κατά την οποία λαμβάνεται δείγμα από τον όγκο με καθοδήγηση υπερήχων. Ο πιο εύκολος στη διάγνωση είναι ο ενδοηπατικός όγκος, ο οποίος αναπτύσσεται απευθείας στο ήπαρ. Αυτός ο τύπος όγκου παρουσιάζει συχνά μια χαρακτηριστική εικόνα στις απεικονιστικές εξετάσεις και καθιστά περιττή τη βιοψία, εφόσον κριθεί χειρουργήσιμος από την επιτροπή όγκων παρουσία ηπατοχειρουργού. Επιπλέον, χαρακτηρίζεται από μια πληθώρα μοριακών βιολογικών δεικτών, οι οποίοι μπορούν να χρησιμοποιηθούν για συγκεκριμένες θεραπείες. Κάθε καρκινικό κύτταρο διαθέτει διαφορετικούς υποδοχείς ή «αισθητήρες», οι οποίοι αναλύονται προκειμένου να διαπιστωθεί εάν είναι δυνατή μια στοχευμένη θεραπεία. Η τυποποιημένη θεραπεία πρώτης γραμμής αποτελείται από συνδυασμό χημειοθεραπείας και ανοσοθεραπείας. Για περίπου το ήμισυ των ασθενών, αυτή η θεραπεία δεν είναι επαρκής, καθώς υπάρχουν μοριακοπαθολογικές μεταβολές του όγκου που απαιτούν εξατομικευμένη φαρμακευτική αγωγή. Ιδιαίτερα επιτυχημένες τα τελευταία δύο χρόνια ήταν η θεραπεία IDH1 και η θεραπεία FGFR2. Ωστόσο, δεδομένου ότι στους όγκους του ήπατος μπορούν να εμφανιστούν έως και 17 διαφορετικές μοριακές μεταλλάξεις, δεν είναι δυνατή μια τυποποιημένη θεραπεία. Για τον λόγο αυτό, απαιτείται μια ειδική μοριακοπαθολογική εξέταση, η οποία ιδανικά θα πρέπει να πραγματοποιείται ήδη κατά τη διάγνωση. Στις περισσότερες περιπτώσεις, αυτές οι θεραπείες δεν μπορούν να αντικαταστήσουν τη χειρουργική επέμβαση. Εάν ο ασθενής είναι υποψήφιος για χειρουργική επέμβαση, αυτή πραγματοποιείται, ακολουθούμενη από εξάμηνη επικουρική θεραπεία που χορηγείται από το στόμα. Δυστυχώς, ωστόσο, περίπου οι μισοί ασθενείς πρέπει να αναμένουν υποτροπή», δήλωσε ο καθηγητής Δρ. Gruenberger.

---

Η θεραπεία IDH1 (ισοκιτρική αφυδρογονάση 1) είναι μια στοχευμένη θεραπεία για όγκους του ήπατος, ιδίως για καρκινώματα των χοληφόρων πόρων, που παρουσιάζουν μετάλλαξη IDH1. Αυτή η μετάλλαξη οδηγεί στην παραγωγή του ογκομεταβολίτη 2-υδροξυγλουταρικό (2-HG), ο οποίος προάγει την ανάπτυξη του όγκου. Οι αναστολείς του IDH1, όπως το ιβοσιδένιμπ, αναστέλλουν το μεταλλαγμένο ένζυμο και μειώνουν το 2-HG, επιβραδύνοντας έτσι την εξέλιξη του όγκου. Η θεραπεία χρησιμοποιείται κυρίως σε προχωρημένους ή μη χειρουργήσιμους όγκους και, σε σύγκριση με τη χημειοθεραπεία, έχει συνήθως λιγότερες παρενέργειες. Ωστόσο, είναι αποτελεσματική μόνο σε όγκους με αποδεδειγμένη μετάλλαξη IDH1.

Η θεραπεία FGFR2 (υποδοχέας αυξητικού παράγοντα ινοβλαστών 2) είναι μια στοχευμένη θεραπεία για συγκεκριμένα καρκινώματα των χοληφόρων πόρων που παρουσιάζουν μεταλλάξεις στο γονίδιο FGFR2 (υποδοχέας αυξητικού παράγοντα ινοβλαστών 2), όπως συγχωνεύσεις ή μεταλλάξεις. Αυτές οι γενετικές μεταλλάξεις οδηγούν σε υπερενεργοποίηση της οδού σηματοδότησης FGFR2, γεγονός που προάγει την ανάπτυξη του όγκου. Οι αναστολείς FGFR, όπως το pemigatinib ή το futibatinib, αναστέλλουν αυτή την οδό σηματοδότησης, προκειμένου να επιβραδύνουν ή να σταματήσουν την ανάπτυξη των καρκινικών κυττάρων. Η θεραπεία αυτή εφαρμόζεται κυρίως σε ασθενείς με προχωρημένους ή μεταστατικούς όγκους, όταν η χειρουργική επέμβαση δεν είναι εφικτή και οι γενετικές εξετάσεις επιβεβαιώνουν τη μεταλλαγή στο FGFR2. Μπορεί να εμφανιστούν παρενέργειες, οι οποίες όμως είναι συχνά ελεγχόμενες.

---

Για να εξασφαλιστεί η πλήρης αφαίρεση του όγκου, ο χειρουργός συχνά πρέπει να αφαιρέσει τμήματα του ήπατος, διασφαλίζοντας ταυτόχρονα την ακεραιότητα των αγγείων. Τέτοιες επεμβάσεις απαιτούν υψηλή ακρίβεια και μπορούν να πραγματοποιηθούν μόνο σε εξειδικευμένα κέντρα. 

«Η μεγαλύτερη πρόκληση συνίσταται στο να διατηρηθεί επαρκής λειτουργικός ηπατικός ιστός στον ασθενή μετά από μια ηπατική επέμβαση. Το ενδοηπατικό καρκίνωμα, ο όγκος του Klatskin και το καρκίνωμα της χοληδόχου κύστης αντιμετωπίζονται συνήθως με ηπατική εκτομή σε συνδυασμό με εκτομή του χοληδόχου πόρου. Το καρκίνωμα του απομακρυσμένου χοληδόχου πόρου, αντίθετα, απαιτεί εκτομή της κεφαλής του παγκρέατος (εγχείρηση Whipple). Όλες αυτές οι επεμβάσεις συγκαταλέγονται στις μεγάλες και πολύπλοκες χειρουργικές επεμβάσεις, οι οποίες συνδέονται με υψηλό κίνδυνο επιπλοκών. Ως εκ τούτου, θα πρέπει να πραγματοποιούνται αποκλειστικά σε εξειδικευμένα κέντρα που διαθέτουν εκτεταμένη εμπειρία και ρουτίνα σε τέτοιες επεμβάσεις. Το ενδοηπατικό καρκίνωμα αναπτύσσεται συχνά κοντά σε σημαντικά αγγεία, όπως η πυλαία φλέβα ή οι ηπατικές φλέβες, γεγονός που συχνά καθιστά απαραίτητη μια εκτεταμένη εκτομή. Το λεγόμενο «Future Liver Remnant» (FLR) περιγράφει το λειτουργικό και ανατομικό τμήμα του ήπατος που παραμένει μετά από μια προγραμματισμένη εκτομή. Το τμήμα αυτό πρέπει να είναι αρκετά μεγάλο, ώστε να συνεχίσει να εκπληρώνει ζωτικές λειτουργίες όπως η αποτοξίνωση, η ρύθμιση του μεταβολισμού και η παραγωγή πρωτεϊνών. «Σε υγιείς ασθενείς, το FLR θα πρέπει να αντιστοιχεί τουλάχιστον στο 30% του αρχικού όγκου του ήπατος, ενώ σε περίπτωση βλάβης του ήπατος, όπως στη λιπώδη ηπατοπάθεια ή την ίνωση, πρέπει να ανέρχεται τουλάχιστον στο 40%», εξηγεί ο καθηγητής Δρ. Gruenberger και προσθέτει ακόμη σημαντικές πληροφορίες σχετικά με τον όγκο του ήπατος:

«Σε ένα υγιές ήπαρ, το Future Liver Remnant (FLR) πρέπει να αντιστοιχεί τουλάχιστον στο 30% του αρχικού όγκου του ήπατος. Σε πολύ νεαρούς ασθενείς, των οποίων το ήπαρ διαθέτει υψηλή ικανότητα αναγέννησης, ένα ποσοστό 25% μπορεί να είναι επαρκές. Ωστόσο, ένα ηπατικό όργανο που έχει υποστεί βλάβη, όπως συμβαίνει στην περίπτωση της λιπώδους ηπατοπάθειας ή της ίνωσης, έχει περιορισμένη λειτουργική ικανότητα. Σε αυτή την περίπτωση, το FLR πρέπει να είναι σημαντικά μεγαλύτερο – τουλάχιστον 40% – προκειμένου να αποφευχθεί η ηπατική ανεπάρκεια μετά την επέμβαση. Πριν από τη χειρουργική επέμβαση, το FLR υπολογίζεται με ακρίβεια με τη βοήθεια αξονικής τομογραφίας (CT) ογκομετρίας. Κατά τη διαδικασία αυτή μετράται το συνολικό όγκο του ήπατος, ο οποίος σε έναν ενήλικα ανέρχεται κατά μέσο όρο σε περίπου 1500 ml. Με βάση αυτό, καθορίζεται ποια τμήματα μπορούν να εκτομηθούν, χωρίς το εναπομένον όγκο να καταστεί πολύ μικρό. Εάν διαπιστωθεί ότι το προγραμματισμένο υπόλοιπο τμήμα του ήπατος δεν επαρκεί για τον ασθενή, το ήπαρ αυξάνεται στοχευμένα πριν από τη χειρουργική επέμβαση. Αυτό επιτυγχάνεται, για παράδειγμα, μέσω εμβολισμού της πυλαίας φλέβας ή μέσω διαδοχικού διπλού εμβολισμού, κατά τον οποίο η ροή του αίματος (πόρτιας φλέβας) και η εκροή αίματος (ηπατικές φλέβες) προς το τμήμα του ήπατος που πρόκειται να αφαιρεθεί αποκλείονται από επεμβατικούς ακτινολόγους, με αποτέλεσμα να ρέει περισσότερο αίμα στο τμήμα του ήπατος που θα διατηρηθεί. Με αυτόν τον τρόπο διεγείρεται η ανάπτυξη του εναπομείναντος τμήματος του ήπατος. Μέσα σε λίγες ημέρες έως περίπου μία εβδομάδα μπορεί να επέλθει σημαντική αύξηση του δείκτη FLR, ώστε να είναι δυνατή η διεξαγωγή της χειρουργικής επέμβασης. Η ηπατική εκτομή είναι πάντα μια απαιτητική χειρουργική επέμβαση και διαρκεί συνήθως αρκετές ώρες. Εάν απαιτείται επιπλέον εκτομή χοληδόχου πόρου, η οποία συνεπάγεται ανακατασκευή των χοληφόρων πόρων, η διάρκεια της επέμβασης παρατείνεται. Σε ιδιαίτερα περίπλοκες περιπτώσεις ή σε περίπτωση απρόβλεπτων δυσκολιών, η επέμβαση μπορεί να διαρκέσει ολόκληρη την ημέρα».

---

Χειρουργική επέμβαση με ρομποτική

«Βασικά, πρέπει να σημειωθεί ότι η διαφορά μεταξύ ανοικτής και ελάχιστα επεμβατικής χειρουργικής επέμβασης είναι σημαντική. Οι ελάχιστα επεμβατικές επεμβάσεις, ιδίως με ρομποτική υποστήριξη, διαρκούν συνήθως περισσότερο από τις ανοιχτές επεμβάσεις, προσφέρουν όμως σημαντικά πλεονεκτήματα στους ασθενείς. Συνήθως αναρρώνουν γρηγορότερα, έχουν λιγότερους πόνους και μικρότερες ουλές, ενώ η απώλεια αίματος κατά τη διάρκεια της επέμβασης είναι μικρότερη. Πολλοί ασθενείς αναφέρουν ήδη την επόμενη μέρα μετά την επέμβαση ότι, στην πραγματικότητα, δεν έχουν την εντύπωση ότι έχουν υποβληθεί σε μια μεγάλη χειρουργική επέμβαση. Από χειρουργική άποψη, η ρομποτική προσφέρει σημαντικά πλεονεκτήματα. Επιτρέπει την ακριβέστερη αφαίρεση του όγκου, βελτιωμένη ορατότητα μέσω απεικόνισης 3D υψηλής ανάλυσης και μεγαλύτερη ελευθερία κίνησης των εργαλείων. Κρίσιμο ωστόσο είναι το όφελος για τον ασθενή, ιδίως υπό τη μορφή ταχύτερης ανάρρωσης και καλύτερης μετεγχειρητικής ευεξίας. Η ογκολογική πρόγνωση εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από την ποιότητα της επέμβασης και την πλήρη αφαίρεση του όγκου. Οι ελάχιστα επεμβατικές τεχνικές, συμπεριλαμβανομένης της ρομποτικής χειρουργικής, έχουν δείξει σε ορισμένες μελέτες συγκρίσιμα ή ελαφρώς βελτιωμένα αποτελέσματα. Ωστόσο, είναι ιδιαίτερα επωφελείς όταν εκτελούνται από έμπειρους χειρουργούς», σχολιάζει ο καθηγητής Δρ. Gruenberger σχετικά με το θέμα της ρομποτικά υποβοηθούμενης χειρουργικής επέμβασης.

---

Η μεταμόσχευση ήπατος μπορεί, υπό ορισμένες προϋποθέσεις, να αποτελεί θεραπευτική επιλογή για ασθενείς με καρκίνωμα των χοληφόρων πόρων, ιδίως στην περίπτωση του περιηλιακού χολαγγειοκαρκινώματος (όγκος Klatskin), το οποίο βρίσκεται στην περιοχή της διακλάδωσης των χοληφόρων πόρων στον ηλίο του ήπατος, όπου οι χοληφόροι πόροι από τον δεξιό και τον αριστερό λοβό του ήπατος συγκλίνουν.

Ενώ αυτοί οι όγκοι συχνά θεωρούνται τοπικά μη χειρουργήσιμοι, μελέτες δείχνουν ότι επιλεγμένοι ασθενείς μπορούν να έχουν βελτιωμένη πρόγνωση μέσω μεταμόσχευσης ήπατος σε συνδυασμό με προεγχειρητική ακτινοθεραπεία και χημειοθεραπεία. Ωστόσο, αυτή η θεραπευτική επιλογή ενδείκνυται μόνο για μια πολύ μικρή, προσεκτικά επιλεγμένη ομάδα ασθενών, καθώς πρέπει να πληρούνται συγκεκριμένες προϋποθέσεις προκειμένου να μεγιστοποιηθούν οι πιθανότητες επιτυχίας και να ελαχιστοποιηθεί ο κίνδυνος υποτροπής. 

«Από τις ΗΠΑ, συγκεκριμένα από την Κλινική Mayo, υπάρχει ένα περίπλοκο πρωτόκολλο για τον όγκο Klatskin, το οποίο εφαρμόζεται σε λίγα κέντρα σε ολόκληρο τον κόσμο. Ωστόσο, δεν ισχύει ότι ο ασθενής διαγιγνώσκεται και στη συνέχεια μπαίνει στη λίστα αναμονής. Πριν από μια πιθανή μεταμόσχευση ήπατος, πρέπει να υποβληθεί σε χημειοθεραπεία, ο όγκος ακτινοβολείται τόσο εσωτερικά όσο και εξωτερικά, και ο ασθενής πρέπει να υποβληθεί σε χειρουργική διερεύνηση, κατά την οποία πρέπει να αποδειχθεί ότι ο όγκος έχει μετασταθεί μόνο τοπικά στον χολικό πόρο και όχι στους λεμφαδένες. Οι ασθενείς που δεν καταφέρνουν να φτάσουν στη μεταμόσχευση, αλλά έχουν υποβληθεί σε όλες τις προηγούμενες θεραπείες, έχουν κακή πρόγνωση λόγω της έκτασης της προθεραπείας. «Όσοι προχωρούν σε μεταμόσχευση έχουν εξαιρετικά καλή έκβαση, με ποσοστό 5ετούς επιβίωσης περίπου 75%. Για τους άλλους όγκους του χοληδόχου πόρου δεν υπάρχουν προς το παρόν καθιερωμένα πρωτόκολλα μεταμόσχευσης», διαπιστώνει ο καθηγητής Δρ. Gruenberger.

---

Στο καθιερωμένο Κέντρο HPB της Βιέννης, υπό τη διεύθυνση του καθηγητή Δρ. Gruenberger, πραγματοποιούνται οι περισσότερες ηπατικές εκτομές στην Αυστρία (περίπου 130 ηπατικές εκτομές/έτος), ενώ επιπλέον πραγματοποιούνται περίπου 50 εκτομές παγκρέατος ετησίως.

---

Για άτομα με αυξημένο κίνδυνο καρκίνου των χοληφόρων πόρων, όπως για παράδειγμα άτομα με χρόνιες ηπατικές παθήσεις, πρωτοπαθή σκληρυντική χολαγγειίτιδα (PSC), χρόνιες φλεγμονές των χοληφόρων πόρων ή γενετική προδιάθεση, τα προληπτικά μέτρα και οι τακτικές εξετάσεις είναι καθοριστικής σημασίας για την έγκαιρη διάγνωση της νόσου ή, ενδεχομένως, την πρόληψή της.

---

Ένας υγιεινός τρόπος ζωής, που περιλαμβάνει ισορροπημένη διατροφή, αποχή από το κάπνισμα και περιορισμό της κατανάλωσης αλκοόλ, μπορεί να μειώσει τον κίνδυνο ηπατικών παθήσεων και φλεγμονών των χοληφόρων πόρων. Ο εμβολιασμός κατά της ηπατίτιδας Β και, ενδεχομένως, η θεραπεία της χρόνιας ηπατίτιδας C αποτελούν σημαντικά προληπτικά μέτρα, καθώς οι χρόνιες ηπατίτιδες αυξάνουν τον κίνδυνο καρκίνου των χοληφόρων πόρων. Σε άτομα με πολύποδες της χοληδόχου κύστης, τα οποία παρουσιάζουν αυξημένο κίνδυνο καρκίνου της χοληδόχου κύστης, θα πρέπει να εξετάζεται η αφαίρεση της χοληδόχου κύστης, προκειμένου να προληφθεί η πιθανή ανάπτυξη όγκων.

---

«Προληπτικά μέτρα μπορούν να λάβουν μόνο οι ομάδες ασθενών υψηλού κινδύνου, για τις οποίες είναι γνωστό ότι πάσχουν από ηπατική νόσο ή φλεγμονώδη νόσο του εντέρου – αυτοί θα πρέπει να υποβάλλονται σε απεικονιστικές εξετάσεις κάθε έξι μήνες. Για παράδειγμα, ο ασθενής που πάσχει από χρόνια χολαγγειίτιδα (φλεγμονή των χοληφόρων οδών) θα πρέπει να υποβάλλεται τακτικά σε αξονική τομογραφία. Για τον γενικό πληθυσμό δεν υπάρχει πρόληψη. Εδώ ο καθένας πρέπει να αποφασίσει μόνος του πώς διαμορφώνει τον «τρόπο ζωής» του – όποιος καταναλώνει συχνά αλκοόλ, δεν ασκείται και ακολουθεί ανθυγιεινή διατροφή, φυσικά διατρέχει αυξημένο κίνδυνο να αναπτύξει καρκίνο του ήπατος», προειδοποιεί ο καθηγητής Δρ. Gruenberger, και με αυτό ολοκληρώνουμε την ενδιαφέρουσα συζήτησή μας.

Σας ευχαριστούμε θερμά, καθηγητά Δρ. Gruenberger, για αυτή τη διαφωτιστική εικόνα της ηπατοχειρουργικής!