Ανακατασκευή νεύρων: Πληροφορίες & ειδικοί στην ανακατασκευή νεύρων

Το σώμα διαθέτει πολυάριθμα νεύρα. Βρίσκονται κυρίως στα άκρα. Τα νεύρα έχουν διάμετρο που κυμαίνεται μεταξύ της μύτης ενός μολυβιού και του ίδιου του μολυβιού, ενώ ορισμένα νεύρα είναι ακόμη παχύτερα.

Ο νευρικός κορμός δεν είναι παρά μια προέκταση του ίδιου του νευρικού κυττάρου, το οποίο βρίσκεται μέσα ή κοντά στον νωτιαίο μυελό. Αυτή η προέκταση, δηλαδή ο νευρικός κορμός, μπορεί να φτάσει σε μήκος τα δύο μέτρα.

Στο εσωτερικό ενός νεύρου βρίσκονται χιλιάδες νευρικές ίνες, οι οποίες μεταδίδουν το νευρικό ερέθισμα. Διακρίνουμε δύο τύπους νευρικών ινών:

• αισθητικές ίνες
• κινητικές ίνες

Οι αισθητικές νευρικές ίνες μεταφέρουν ηλεκτρικά ερεθίσματα προς τον νωτιαίο μυελό και τον εγκέφαλο. Εκεί ερμηνεύονται ως πίεση, θερμοκρασία ή πόνος.

Οι κινητικές νευρικές ίνες μεταδίδουν ηλεκτρικά ερεθίσματα προς την περιφέρεια, όπου προκαλούν μυϊκή σύσπαση. Μέσω αυτών, λοιπόν, ο οργανισμός ελέγχει τους μυς.

Σε περίπτωση νευρικής βλάβης ή διακοπής των νεύρων, μπορεί να διακοπούν οι αισθητικές ή οι κινητικές λειτουργίες (ή και οι δύο).

Οι σοβαρές νευρικές βλάβες προκαλούνται από

• αμβλύ ή αιχμηρό τραύμα, καθώς και
• υπερβολική επιμήκυνση σε περίπτωση καταγμάτων οστών ή εξάρθρωσης αρθρώσεων

. Εμφανίζονται, για παράδειγμα, συχνά στην άρθρωση του ώμου ή του γόνατος.

Τα νευρικά σπλάχνα των άκρων καταλήγουν στον νωτιαίο μυελό και στον εγκέφαλο © SciePro | AdobeStock

Μετά από μια τέτοια σοβαρή βλάβη, παρατηρείται υψηλή δραστηριότητα στα προσβεβλημένα νευρικά κύτταρα του νωτιαίου μυελού. Προσπαθούν να αναγεννήσουν την νευρική απόληξη τους εκεί όπου αρχικά ασκούσε τη δράση της.

Αυτή η διαδικασία ανάπτυξης μετά από μια διακοπή δημιουργεί μια γέφυρα συνδετικού ιστού μεταξύ των δύο νευρικών άκρων. Η ανάπτυξη των νευρικών ινών πραγματοποιείται πολύ αργά, περίπου 1 mm την ημέρα. Η διαδικασία αποκατάστασης διαρκεί επομένως πολλούς μήνες.

Ωστόσο, δεν φτάνουν όλες οι νευρικές ίνες ξανά στο συγκεκριμένο όργανο-στόχο. Για παράδειγμα, μια συγκεκριμένη μυϊκή ίνα πρέπει να φτάσει ξανά σε έναν μυ που έχει συγκεκριμένη λειτουργία. Γι’ αυτό το αποτέλεσμα μιας τέτοιας νευρικής ανακατασκευής είναι χειρότερο από την προηγούμενη υγιή κατάσταση. 

Πρέπει λοιπόν να λαμβάνονται υπόψη οι απώλειες που προκύπτουν από τις νευρικές βλάβες.

Διαγνωστική των νευρικών τραυματισμών με βάση τα συμπτώματα

Κάθε νεύρο των άκρων τροφοδοτεί μια συγκεκριμένη ευαίσθητη περιοχή του δέρματος και ελέγχει συγκεκριμένες μυϊκές ομάδες. Έτσι, ένας γιατρός μπορεί εύκολα να συμπεράνει, με βάση τις περιγραφές του ασθενούς σχετικά με τις περιορισμένες αισθητικές λειτουργίες, ποιο νεύρο έχει προσβληθεί.

Το ίδιο ισχύει και για την απώλεια κινητικών λειτουργιών. Για παράδειγμα, την απώλεια της ικανότητας να τεντώνει κανείς τον καρπό, τον μέσο δάκτυλο και τον αντίχειρα προς τα πάνω, ενάντια στη βαρύτητα.

Το κλινικό εικόνα της βλάβης επιτρέπει την ταξινόμηση και τον προσδιορισμό των νευρών που έχουν υποστεί βλάβη. Συχνά είναι επίσης σαφές πού ακριβώς στο άκρο έχει προκληθεί η βλάβη, π.χ. στον άνω βραχίονα, στον κάτω βραχίονα ή μεταξύ τους στην περιοχή του αγκώνα.

Η κατάσταση γίνεται πιο δύσκολη για τον γιατρό όταν έχουν υποστεί βλάβη περισσότερα νεύρα και η εικόνα της νευρικής ανεπάρκειας είναι πιο περίπλοκη στην ταξινόμηση.

Διαγνωστικές μέθοδοι για νευρικές βλάβες

Πάντα χρήσιμη είναι η ηλεκτροφυσιολογική εξέταση από τον νευρολόγο. Μπορεί να εξετάσει κάθε μυ με μια λεπτή βελόνα. Έτσι ελέγχει αν τα ηλεκτρικά ερεθίσματα που προέρχονται από τον εγκέφαλο φτάνουν στα νεύρα ή όχι.

Στην τελευταία περίπτωση, ο ίδιος ο μυς αναπτύσσει ηλεκτρική αυτοδραστηριότητα μερικές εβδομάδες μετά τη βλάβη. Αυτό αποδεικνύει πλήρη νευρική βλάβη.

Επίσης, η νευρογραφία μπορεί να διαπιστώσει νευρικές βλάβες. Κατά τη διαδικασία αυτή, ένα νεύρο διεγείρεται σε ένα σημείο μέσω του δέρματος με ένα ισχυρό ηλεκτρικό ερέθισμα. Αυτό το νευρικό ερέθισμα μεταδίδεται κατά μήκος της νευρικής ίνας και μπορεί να καταγραφεί σε άλλο σημείο, εφόσον το νεύρο δεν έχει υποστεί ρήξη λόγω της βλάβης.

Προβλήματα κατά την αξιολόγηση των αποτελεσμάτων των εξετάσεων

Δυστυχώς, αυτές οι εξετάσεις, που ακούγονται πολύ απλές, είναι στην καθημερινή ιατρική πρακτική πολύ πιο δύσκολες να αξιολογηθούν από ό,τι περιγράφεται εδώ. Μετά από μια τραυματική βλάβη, στις περισσότερες περιπτώσεις κανείς δεν γνωρίζει αν έχει πράγματι προκληθεί νευρική βλάβη με ρήξη. Θα μπορούσε επίσης να πρόκειται απλώς για σοβαρό τράβηγμα με διακοπή της λειτουργίας.

Ως εκ τούτου, η ευθύνη κατά την αξιολόγηση των νευρολογικών και νευροφυσιολογικών ευρημάτων αυξάνεται σημαντικά. Συμβαίνει συχνά ένα νεύρο να μην έχει υποστεί ρήξη και οι περιβληματικές δομές του από συνδετικό ιστό να έχουν επιβιώσει. Σε αυτή την περίπτωση, υπάρχουν πιθανότητες οι νευρικές ίνες του, οι οποίες έχουν υποστεί ρήξη μόνο εσωτερικά, να αναγεννηθούν. Σε μια τέτοια, ουσιαστικά ευνοϊκή κατάσταση, η χειρουργική επέμβαση είναι μάλλον αντιπαραγωγική.

Ωστόσο, η κατάσταση των μυϊκών ινών μετά από λειτουργική νευρική ανεπάρκεια θέτει ένα χρονικό όριο για τη λήψη απόφασης. Η μυϊκή μάζα μειώνεται και, μετά την πάροδο μισού έτους, μετατρέπεται όλο και περισσότερο σε συνδετικό ιστό. Αυτή η διαδικασία, που ονομάζεται ατροφία, είναι μη αναστρέψιμη.

Τα νεύρα μπορούν να αναγεννηθούν ακόμη και μετά από χρόνια, εφόσον τους δοθεί η δυνατότητα μέσω χειρουργικής επέμβασης. Ωστόσο, οι μύες δεν ανταποκρίνονται πλέον.

Ο ασθενής πρέπει να ενημερωθεί για όλα αυτά τα περίπλοκα ευρήματα. Έτσι, μπορεί να αποφασίσει από κοινού με τον θεράποντα ιατρό εάν και πότε πρέπει να πραγματοποιηθεί νευροχειρουργική επέμβαση.

Δεν υπάρχουν εδώ γενικοί κανόνες, όπως σε άλλους τομείς της ιατρικής, αλλά μόνο αποφάσεις που λαμβάνονται από κοινού και βασίζονται στην κρίση.

Κάθε ασθενής ρωτά αν δεν υπάρχει κάποια απεικονιστική εξέταση που να απαντά σε όλες τις ερωτήσεις. Η αξιοπιστία όλων αυτών των συσκευών παραμένει μέχρι σήμερα αβέβαιη λόγω του αποκλεισμού που προκαλεί η ουλή από το ατύχημα.

Όσον αφορά τη χειρουργική μέθοδο, ισχύει γενικά το εξής:

Το τμήμα του νεύρου που έχει υποστεί βλάβη δεν βρίσκεται στην ουλή. Αντ' αυτού, το νεύρο εντοπίζεται χειρουργικά στην υγιή περιοχή πάνω και κάτω από το τμήμα της ουλή. Η βλάβη εντοπίζεται στη συνέχεια, ακολουθώντας το νεύρο μέχρι την περιοχή της ουλή.

Λόγω του τραυματισμού δημιουργείται ένας αποκλεισμός των μαλακών μορίων και της ουλής, ο οποίος

• μυς,
• τους τένοντες,
• αγγεία και
• τα νεύρα

. Αν πραγματοποιηθεί τομή απευθείας μέσα στην ουλή, καταστρέφεται το περιεχόμενό της και προκαλείται περαιτέρω βλάβη. Συνεπώς, οι τεχνικές «κλειδαρότρυπας» που είναι σήμερα τόσο δημοφιλείς δεν μπορούν να εφαρμοστούν. Αντίθετα, σύμφωνα με τις τρέχουσες γνώσεις, εξακολουθούν να απαιτούνται εκτεταμένες τομές.

Οι νευρικές απολήξεις που απέχουν μεταξύ τους περισσότερο από δύο εκατοστά δεν πρέπει πλέον να συρράπτονται άκρο με άκρο. Αυτή η διαπίστωση έγινε στα μέσα της δεκαετίας του ’50.

Η εφελκυστική τάση που ασκείται στα επαναενωμένα νευρικά άκρα παραμένει και μετά τη χειρουργική επέμβαση. Τα νευρικά άκρα κινδυνεύουν τότε να διαχωριστούν εσωτερικά. Μεταξύ των νευρικών άκρων αναπτύσσονται και πάλι ουλές. Ως εκ τούτου, οι νευρικές ίνες δεν θα κατάφερναν να αναπτυχθούν πέρα από αυτή την κατάσταση.

Γι’ αυτό, ο H. Millesi ανέπτυξε στη Βιέννη, μερικά χρόνια αργότερα, την ιδέα και την τεχνική της νευρικής μεταμόσχευσης υπό χειρουργικό μικροσκόπιο.

Διαδικασία της νευρικής μεταμόσχευσης υπό χειρουργικό μικροσκόπιο

Κατά τη διάρκεια αυτής της επέμβασης, ο χειρουργός πραγματοποιεί αρκετές μικρές τομές στο δέρμα. Μέσω αυτών, αφαιρεί από τον ασθενή ένα νεύρο από την πίσω πλευρά του κάτω άκρου, το νεύρο σουράλης. Το νεύρο αυτό έχει αποκλειστικά αισθητικές λειτουργίες στην εξωτερική πλευρά της φτέρνας. Η απώλεια της αίσθησης σε αυτό το σημείο αποτελεί το τίμημα που πρέπει να καταβληθεί.

Το νεύρο που αφαιρείται έχει μήκος 30 έως 40 εκατοστά και διάμετρο ίση με αυτή της μύτης ενός μολυβιού. Αυτό το μακρύ τμήμα νεύρου χρησιμεύει πλέον ως αυτόλογο μόσχευμα. Μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε διάφορα τμήματα και να εισαχθεί μεταξύ των δύο άκρων ενός κύριου νεύρου στο χέρι ή στο πόδι.

Για τον σκοπό αυτό, πρέπει προηγουμένως να αφαιρεθούν οι ουλές στα άκρα των νεύρων κάτω από το χειρουργικό μικροσκόπιο. Επιπλέον, πρέπει να προετοιμαστεί η μικροδομή που είναι ορατή στο κύριο νεύρο. Η προηγούμενη απόσταση μεταξύ των δύο άκρων του κύριου νεύρου αυξάνεται έτσι ελαφρώς.

Στη συνέχεια, διάφορα τμήματα του νευρικού ιστού που έχει αφαιρεθεί εισάγονται χωρίς τάση, λαμβάνοντας υπόψη τη μικροδομή του κύριου νεύρου.

Ως ράμματα χρησιμοποιούνται νήματα με πάχος αντίστοιχο μιας ανθρώπινης τρίχας.

Οι νευρικές ίνες του κύριου νεύρου που έχει ανακατασκευαστεί με αυτόν τον τρόπο εισχωρούν στα νευρικά μοσχεύματα, διαπερνούν αυτά και τελικά επανενώνονται με τον εναπομείναντα περιφερικό νευρικό κολόβο.

Η χρήση ενός τέτοιου μοσχεύματος οδηγεί σε καλύτερα αποτελέσματα από ό,τι η απλή σύγκλιση των άκρων των σχισμένων νεύρων.

Η περιγραφόμενη μορφή νευρικής ανακατασκευής ονομάζεται «μικροχειρουργική αυτόλογη νευρική μεταμόσχευση». «Αυτόλογο» σημαίνει ότι ο μεταμοσχευμένος νεύρος προήλθε από τον ίδιο τον οργανισμό. Αυτό έχει το πλεονέκτημα ότι ο οργανισμός δεν απορρίπτει το μόσχευμα, όπως συμβαίνει συχνά με τα εξωγενή μοσχεύματα.

Ωστόσο, λόγω της μακράς φάσης ανάπτυξης των νευρικών ινών, το αποτέλεσμα μιας τέτοιας επέμβασης γίνεται ορατό μόνο μετά από πολλούς μήνες.

Η φαρμακευτική παρέμβαση που μπορεί να ευνοήσει την ανάπτυξη των νευρικών ινών είναι μέχρι στιγμής γνωστή μόνο σε πειραματικό επίπεδο.

Υπάρχουν συνεχώς αναφορές σε βιταμίνες. Ωστόσο, το ανθρώπινο νευρικό κύτταρο το επιτυγχάνει από μόνο του, δηλαδή χωρίς να χρειάζεται βοήθεια.

Η χειρουργική αποκάλυψη ενός τραυματισμένου νεύρου για νευρική ανακατασκευή δεν πρέπει να οδηγήσει σε επιπλέον τραυματισμούς των μαλακών μορίων, ιδίως σε αγγειακούς τραυματισμούς. Ο κίνδυνος αγγειακών τραυματισμών αυξάνεται, εάν κατά την αρχική χειρουργική περίθαλψη μετά από ατύχημα είχε ήδη απαιτηθεί αγγειακή ανακατασκευή.

Σε αυτή την περίπτωση, μπορεί να καταστεί απολύτως απαραίτητο να μεταφερθούν συμπυκνώματα ερυθροκυττάρων μέσω δωρεάς ιδίου αίματος πριν από την νευρική ανακατασκευή. Το συμπύκνωμα ερυθροκυττάρων είναι μια συσκευασία αίματος που αποτελείται από ερυθρά αιμοσφαίρια.

Μετά τη μικροχειρουργική τοποθέτηση των νευρικών μοσχευμάτων, η περιοχή της επέμβασης δεν πρέπει να υποβληθεί σε νέα χειρουργική επέμβαση. Διαφορετικά, τα μοσχεύματα θα καταστραφούν.

Προϋπόθεση για τον σχεδιασμό μιας νευρικής ανακατασκευής είναι, επομένως, να μην απαιτούνται περαιτέρω επεμβάσεις στην εν λόγω περιοχή. Τυχόν οστικές κακώσεις, εάν έχουν προκύψει ταυτόχρονα, πρέπει να επουλωθούν με τέτοιο τρόπο ώστε να μην απαιτείται περαιτέρω χειρουργική επέμβαση.

Αυτό ισχύει και για τα υλικά οστεοσύνθεσης που έχουν τοποθετηθεί, δηλαδή τα μεταλλικά εξαρτήματα για τη θεραπεία οστικών κακώσεων, όπως π.χ.

• βίδες,
• μεταλλικές πλάκες,
• σύρματα ή
• καρφιά.

Αυτά τα εξαρτήματα πρέπει είτε να μπορούν να αφαιρεθούν ταυτόχρονα με τη νευρική μεταμόσχευση, είτε να παραμείνουν στο σώμα για όλη τη ζωή. Η μετέπειτα αφαίρεσή τους θα μπορούσε να οδηγήσει στην καταστροφή των νευρικών μοσχευμάτων.

Επιπλέον, η νευρική ανακατασκευή θα πρέπει να πραγματοποιείται το συντομότερο δυνατό. Διαφορετικά, οι επηρεαζόμενοι μύες δεν θα είναι πλέον λειτουργικοί.

Τα αποτελέσματα της μικροχειρουργικής νευρικής ανακατασκευής, για τους προαναφερθέντες λόγους, καθυστερούν πάντα να εμφανιστούν. Οι στατιστικές αναλύσεις σχετικά με την επούλωση μπορούν, επομένως, να συγκεντρωθούν μόνο σε μεγάλα χρονικά διαστήματα. Όταν, στη συνέχεια, πραγματοποιούνται αλλαγές στη χειρουργική πρακτική, πρέπει να περιμένουμε και πάλι πολλά χρόνια για την αξιολόγηση των νέων αποτελεσμάτων. Η εξέλιξη, λοιπόν, είναι πολύ αργή.

Εν τω μεταξύ, χρησιμοποιούνται περιστασιακά τεχνητά νευρικά μοσχεύματα βιομηχανικής παραγωγής. Για τα αποτελέσματά τους πρέπει να περιμένουμε εξίσου πολύ.

Στα τεχνητά νευρικά μοσχεύματα λείπουν σημαντικά κυτταρικά στοιχεία, με αποτέλεσμα να προκύπτουν προβλήματα που δεν έχουν επιλυθεί μέχρι σήμερα.

Η μεταμόσχευση νευρών του ίδιου του ασθενούς οδηγεί σε αισθητή νευρική ανάκαμψη στο 80 έως 90% των χειρουργημένων περιπτώσεων. Πρέπει να υπολογίζεται ένα ποσοστό ολικής αποτυχίας περίπου 10%. Αυτό οφείλεται στη λεπτότητα και την τεχνική ευπάθεια της χειρουργικής μεθόδου της νευρικής ανακατασκευής.

Με τη φυσικοθεραπεία αντιμετωπίζεται η κινητικότητα των αρθρώσεων που έχουν τάση να δυσκαμψούν. Επίσης, γυμνάζει τους λειτουργούντες μυς γύρω από την ομάδα μυών που έχει υποστεί βλάβη, έτσι ώστε να μπορούν να αντικαταστήσουν τις χαμένες λειτουργίες.

Οι ηλεκτρομυογραφικοί έλεγχοι δείχνουν εάν, μετά την ανάπτυξη των νευρικών ινών, εμφανίζονται και πάλι ηλεκτρικά ερεθίσματα στην ομάδα μυών που έχει υποστεί βλάβη. Η φυσικοθεραπεία θα επικεντρωθεί τότε στοχευμένα στην ομάδα μυών που ήταν προηγουμένως παραλυμένη.

Κατά τη φάση της νευρικής ανεπάρκειας μπορεί να εμφανιστούν παραμορφώσεις στα χέρια ή στα πόδια. Αυτές μπορούν να διορθωθούν με ειδικά κατασκευασμένους νάρθηκες. Ο πρωταρχικός στόχος εδώ είναι να προληφθεί η ακαμψία των αρθρώσεων και η υπερβολική τάνυση ορισμένων τενόντων.

Δυστυχώς, δεν υπάρχει αποδεδειγμένη μέθοδος για την πρόληψη της απώλειας μυϊκής μάζας. Οι ερεθισμοί που εφαρμόζονται εξωτερικά μέσω επιφανειακών ηλεκτροδίων στις παραλυμένες μυϊκές ομάδες έχουν προληπτική δράση. Δεν υπάρχουν επιστημονικές αποδείξεις για αυτό, αλλά η εμπειρία το υποστηρίζει.

Είναι λάθος η χρήση συσκευών TENS, καθώς αυτές έχουν διαφορετικές λειτουργίες.

Η νευρική ανακατασκευή μετά από νευρικές βλάβες αποτελεί σήμερα μια μικροχειρουργική, χρονοβόρα και λεπτομερή επέμβαση. Η αυτόλογη μεταμόσχευση μετά από αφαίρεση δερματικού νεύρου από το κάτω μέρος του ποδιού οδηγεί στα καλύτερα αποτελέσματα.

Κάθε επαναφορά της λειτουργίας μετά από νευρική βλάβη αποτελεί ανεκτίμητο κέρδος και αξίζει την προσπάθεια της χειρουργικής επέμβασης. Ωστόσο, δεν μπορεί κανείς να αναμένει την πλήρη αποκατάσταση της προηγούμενης υγιούς κατάστασης.

Δύσκολη είναι η επιλογή του χρόνου της επέμβασης. Αυτή επαφίεται στη διακριτική ευχέρεια του ασθενούς και του ιατρού μετά από κατάλληλη ενημέρωση. Σε νεύρα που είναι χειρουργικά πολύ δύσκολα προσβάσιμα, θα επιδεικνύεται μεγαλύτερη επιφύλαξη σε σύγκριση με τις περιπτώσεις νεύρων που είναι εύκολα προσβάσιμα.

Πριν από κάθε νευρική ανακατασκευή πρέπει να είναι βέβαιο ότι η χειρουργική περιοχή δεν θα χρειαστεί να ανοιχτεί ξανά για άλλους λόγους.