Préservation de l'articulation grâce à la prothèse sur glissière assistée par robot - Endoprothèse moderne à l'ETHIANUM de Heidelberg

L'arthrose du genou commence rarement par un événement dramatique. Il s'agit plutôt d'un processus insidieux : au début, monter les escaliers fait mal, puis le jogging devient plus court, et à un moment donné, même la promenade avec le chien devient difficile. Lorsque les traitements conservateurs ont été épuisés et que la qualité de vie diminue, la question d'une prothèse articulaire se pose. 

« Ce sont généralement des limitations très fondamentales de la vie quotidienne qui sont au centre des préoccupations : douleurs en marchant, difficultés à monter les escaliers ou à monter et descendre de voiture, auxquelles s’ajoute souvent une limitation croissante des mouvements, car le genou ne peut plus s’étirer ou se plier complètement. Parfois aussi des problèmes pour s’endormir ou rester endormi.

À ce stade, de nombreuses personnes concernées ont déjà un long parcours derrière elles – avec de la kinésithérapie, des analgésiques, des injections (cortisone, acide hyaluronique, PRP) et d’autres traitements conservateurs qui, à un moment donné, ne suffisent plus », explique le Dr Michel en décrivant le calvaire typique. 

Comme le cartilage endommagé par l’arthrose ne peut pas encore être régénéré, la seule option curative qui reste est le remplacement articulaire. Il s’agit alors d’abord de prendre une décision fondamentale : un remplacement complet de la surface est-il nécessaire – c’est-à-dire une prothèse qui remplace l’ensemble de l’articulation du genou – ou un remplacement partiel suffit-il ? 

« Ces prothèses partielles peuvent, par exemple, ne concerner que la partie interne de l’articulation (compartiment médial). Il existe toutefois aussi des arthroses qui touchent principalement la partie externe (compartiment latéral) ou la zone située derrière la rotule (compartiment rétropatellaire). Quand on parle de « prothèse en traîneau », on fait généralement référence au remplacement du compartiment médial », explique le Dr Michel. 

Toutes les arthroses du genou ne nécessitent pas un remplacement total de l’articulation. Si l’usure se limite effectivement à un seul compartiment et que les autres parties de l’articulation sont encore saines, une prothèse unicondylienne de type « traîneau » peut être envisagée – une intervention nettement moins invasive pour les tissus, qui préserve largement la sensation de mouvement naturel.

La condition préalable est un ligament croisé antérieur stable, car c’est lui qui contrôle le mouvement de glissement en roulement, qui est entièrement préservé avec une prothèse partielle. Le guidage des ligaments latéraux doit également être intact. 

« Lors de la première consultation du patient, il s’agit avant tout de prendre vraiment le temps de faire connaissance avec la personne qui se trouve en face de soi. À l’ETHIANUM, nous consacrons une heure entière à chaque patient lors de la première consultation.

Quels sont les symptômes qui limitent la vie quotidienne ? Quels sont les loisirs importants ? Le genou doit-il permettre à nouveau de longues randonnées, de faire du vélo en toute décontraction, voire de jouer au golf ou au tennis ? Ou s’agit-il plutôt de pouvoir parcourir de courtes distances sans douleur à un âge avancé ? Les attentes varient énormément. Ce n’est qu’une fois que l’on sait clairement qui se trouve en face de nous et ce dont cette personne a besoin que l’on procède à l’examen physique et à l’analyse des résultats apportés », explique le Dr Michel. 

Après l’entretien approfondi, le diagnostic proprement dit commence : examen clinique, échographie et analyse des radiographies existantes. Si nécessaire, des images IRM haute résolution sont réalisées, qui montrent avec précision l’état du cartilage dans tous les compartiments. Des études montrent que le diagnostic par IRM atteint une sensibilité de plus de 94 % pour les lésions cartilagineuses latérales de haut grade – nettement plus que les radiographies de stress classiques seules. 

« Lors de l'examen, de nombreux patients font alors état d'une douleur touchant principalement le compartiment médial. Pour la décision finale, des radiographies spécifiques sont également nécessaires : des clichés en position debout pour mesurer l'axe de la jambe, des clichés en charge pour évaluer la stabilité ligamentaire et d'autres clichés montrant le déplacement de la rotule. Pour une évaluation efficace, nous nous appuyons sur l’analyse par IA de la société ImageBiopsy Lab. Sur la base de ces critères, nous vérifions étape par étape si le patient est éligible pour une prothèse sur attelle. L’approche décisive ici : nous abordons systématiquement la possibilité d’une prothèse partielle avec un esprit ouvert et positif. « Toute personne qui franchit notre porte est d'abord considérée comme un candidat potentiel, à moins que le diagnostic ne révèle des raisons évidentes de s'y opposer », explique le Dr Michel. 

Mesure de l'axe de la jambe assistée par IA sur la radiographie en position debout de la jambe entière à l'aide du module IB Lab LAMA de la société ImageBiopsy Lab. Cela permet de déterminer de manière fiable et rapide les déformations en O ou en X. 

Pour une prothèse de glissière médiale, certaines conditions anatomiques doivent être remplies afin que l’intervention soit justifiée et que la prothèse reste stable à long terme : « Il est essentiel que le cartilage du compartiment latéral soit encore suffisamment préservé. L'articulation située derrière la rotule doit également être globalement normale – même si de petites lésions cartilagineuses, telles qu'on en observe presque toujours à l'IRM chez les personnes de plus de 65 ans, n'excluent pas la pose d'une prothèse de type « traîneau ».

L’arthrose doit être clairement limitée à un seul compartiment (figure 2). Le ligament croisé antérieur devrait idéalement être stable. Ces dernières années, une certaine marge de manœuvre s’est toutefois ouverte : chez les patients âgés présentant une insuffisance ligamentaire croisée secondaire, une prothèse de type « traîneau » peut néanmoins être envisagée, car l’inclinaison de la prothèse, réglable avec précision par robot, permet de compenser certains déficits. « Ces critères – définis notamment par le groupe d’Oxford et actuellement perfectionnés par l’AE (Arbeitsgemeinschaft Endoprothetik) – aident à identifier de manière fiable les candidats appropriés », explique le Dr Michel. 

En bref – conditions requises pour une prothèse de type « traîneau » : arthrose compartimentale médiale (ou latérale) isolée avec contact os sur os, cartilage préservé dans le compartiment opposé, ligament croisé antérieur et ligament interne fonctionnellement intacts, déviation de l'axe des jambes corrigible (varus jusqu'à 10–15°), pas d’arthropathie inflammatoire.

Image typique d’une arthrose antéro-médiale chez une patiente de 75 ans. La radiographie montre la disparition de l’espace articulaire dans le compartiment médial. L'intervention chirurgicale révèle l'absence de cartilage et l'usure osseuse déjà présente dans la partie médiale de l'articulation. Le revêtement cartilagineux est normal pour l'âge dans le reste de l'articulation du genou (compartiments latéral et rétropatellaire). 

En Allemagne, seuls environ 14 % des patients concernés bénéficient à ce jour d’une prothèse de type « traîneau » (prothèse unicondylienne du genou, ou UKA) – alors que des études montrent que 41 à 49 % de tous les candidats à une arthroplastie totale du genou (ATG) seraient en réalité éligibles à une prothèse partielle. Il existe donc un déficit de prise en charge considérable. 

« Pourquoi la prothèse en traîneau est-elle si rarement utilisée ? L’une des principales raisons réside dans la grande précision technique que requiert cette opération. Les incisions osseuses doivent être réalisées au millimètre près, voire au sous-millimètre près, et la tension ligamentaire doit être évaluée avec exactitude. De petites erreurs peuvent entraîner une défaillance précoce d’une prothèse à glissière.

Un chirurgien qui pose une centaine de prothèses de genou par an n’en pose statistiquement qu’une quinzaine de type « traîneau » – trop peu pour acquérir l’expérience nécessaire. Mais comme elles sont rarement posées, elles sont aussi rarement enseignées, et de nombreux jeunes spécialistes n’osent pas pratiquer cette intervention après leur formation. « Un cercle vicieux », analyse le Dr Michel. 

Les données des registres confirment ce problème : les chirurgiens réalisant moins de 5 % de prothèses de glissière par an obtiennent les plus mauvais taux de survie à cinq ans (90 %), tandis que les chirurgiens à haut volume, avec plus de 30 prothèses de glissière par an, atteignent jusqu’à 96 %. À cela s’ajoute un problème de rémunération : dans le système allemand DRG (Diagnosis Related Groups), qui régit la rémunération des hôpitaux, le remboursement d’une prothèse sur glissière est souvent inférieur à celui d’une prothèse totale – malgré des exigences techniques comparables, voire supérieures. 

« Il est également important de convaincre les confrères en cabinet. Beaucoup s’appuient sur des données de registres plus anciens, dans lesquels les prothèses sur glissière présentaient un taux de révision plus élevé que les prothèses totales. Cela conduit à des conseils qui se résument souvent ainsi : « Avec une prothèse sur glissière, vous serez opéré deux fois, avec une prothèse totale, une seule fois. » Lorsque les patients viennent en consultation avec cette idée en tête, il est difficile de changer leur point de vue.

Il faut ici de l’information – et surtout de bons résultats. Des patients satisfaits constituent en fin de compte l’argument le plus convaincant », souligne le Dr Michel. 

C’est en montrant aux patients jeunes et actifs qu’il ne s’agit pas de « moins » de remplacement, mais de mieux préserver leur propre articulation du genou fonctionnelle, que l’on parvient le mieux à leur faire comprendre l’avantage d’une prothèse sur glissière. Les études à ce sujet sont désormais impressionnantes :

le « Forgotten Joint Score » est particulièrement révélateur : les patients ayant bénéficié d’une prothèse partielle « oublient » leur prothèse nettement plus souvent – signe que le genou semble nettement plus naturel qu’après une prothèse totale. De même, la vitesse de marche retrouve le niveau des sujets témoins en bonne santé (2,2 m/s) après une prothèse de type « glissière », alors qu’elle reste sensiblement réduite après une prothèse totale. 

Ces observations sont confirmées de manière impressionnante par une étude de niveau I récente : Dans une étude récemment publiée dans le Journal of Bone and Joint Surgery (2026), Mortensen et ses collègues ont, pour la première fois, comparé directement la prothèse à glissière médiale à la prothèse totale dans le cadre d’un ECR multicentrique en double aveugle, mené auprès de 350 patients dans dix centres.

Le Forgotten Joint Score a révélé une différence cliniquement significative de 14,1 points en faveur de la prothèse à glissière, ce qui correspond exactement au seuil à partir duquel les patients ressentent réellement la différence au quotidien. La mobilité de l'articulation du genou était également nettement meilleure, avec sept degrés de flexion en plus, tout comme les symptômes spécifiques au genou et les scores de douleur dans la qualité de vie générale. Il est également remarquable que le taux de réintervention après une prothèse sur glissière, à 2,3 %, ait été nettement inférieur à celui observé après une prothèse totale, à 6,9 % – un résultat qui jette un nouvel éclairage sur les analyses de registres courantes. 

« La particularité de la prothèse sur glissière est que le retour au sport est nettement meilleur qu’avec une prothèse totale : environ 90 % des patients retrouvent leur niveau sportif antérieur. C’est précisément ce qui la rend si attrayante pour de nombreux patients actifs », résume le Dr Michel. 

Un exemple célèbre : la skieuse de haut niveau Lindsey Vonn a reçu en avril 2023 une prothèse latérale de type « traîneau » au genou droit, posée par assistance robotique avec le système MAKO. En novembre 2024, elle a annoncé son retour à la compétition – à l’âge de 40 ans. Au cours de la saison 2025/26, elle a remporté deux descentes de Coupe du monde avant qu’une grave chute aux Jeux olympiques de Cortina ne mette fin à son retour.

Le professeur Wassilew (AE) commente : « Ce cas illustre de manière impressionnante ce qui est médicalement possible – même s’il ne peut servir de référence pour les soins standard et que le risque de blessure dans le sport de haut niveau existe indépendamment de la prothèse. 

L'assistance robotique avec le système chirurgical CORI (Smith+Nephew) transforme fondamentalement la prise de décision opératoire – avant même que la première incision ne soit pratiquée. Au lieu de se fier exclusivement aux radiographies préopératoires et à sa propre expérience, le chirurgien dispose en peropératoire d’une image tridimensionnelle précise du genou du patient. 

Un avantage majeur du système CORI par rapport à d'autres systèmes robotiques tels que le MAKO (Stryker) : il fonctionne entièrement sans tomodensitométrie préopératoire. Le modèle osseux en 3D est créé directement pendant l'opération grâce à un balayage de surface à l'aide d'une sonde manuelle et de marqueurs réfléchissants. Le système de caméra infrarouge ATRACSYS enregistre la position plus de 300 fois par seconde. 

« Pour le patient, cela signifie : pas de rendez-vous supplémentaire pour un scanner, pas d’exposition aux rayons X et pas d’attente pour le rendez-vous avec le radiologue. Le parcours entre le diagnostic et l’opération est plus rapide et plus simple », explique le Dr Michel. 

Le cœur du système CORI est la fraise robotisée guidée à la main – il ne s’agit pas d’un bras robotisé, mais d’un instrument que le chirurgien guide lui-même. Le système surveille la position en temps réel et arrête ou rétracte automatiquement la fraise si les limites prévues sont dépassées. La précision documentée est de 0,5 mm et 0,5° dans les trois plans. 

« Le plan établi au préalable peut être mis en œuvre avec exactitude en salle d’opération, sans écarts, sans surprises ultérieures sur la radiographie. Le Gap-Balancing dynamique est particulièrement précieux : le système détecte la tension des tissus mous sur toute l’amplitude de mouvement en temps réel – avant chaque résection osseuse. Cela permet un équilibrage personnalisé, difficilement réalisable manuellement. Cela renforce la sécurité et élargit la marge de manœuvre », explique le Dr Michel. 

Cartographie 3D des surfaces articulaires, puis traitement de l'os à l'aide d'une fraiseuse à grande vitesse. 

Les résultats des études confirment la pertinence clinique : dans une étude comparative prospective, 100 % des implants robotisés se situaient à moins de 2° de la position prévue, contre seulement 40 % avec la technique conventionnelle. Le taux d’aberrations pour l’inclinaison tibiale postérieure passe de 25 % (technique conventionnelle) à moins de 4 % (CORI/NAVIO). 

Courbe d'apprentissage – l'avantage décisif : avec la technique conventionnelle, il faut 25 à 50 prothèses de glissière avant qu'un chirurgien n'atteigne une précision fiable. Avec le système CORI, cette courbe d'apprentissage se réduit à seulement 5 à 6 interventions pour la durée de l'opération – et la précision de l'implant se situe dans la fourchette cible dès le premier cas. Cela permet pour la première fois aux chirurgiens ayant un volume d'activité plus faible d'obtenir d'excellents résultats. 

La numérisation 3D sans scanner et la préparation guidée par robot offrent aux patients une série d’avantages concrets : moins de perte de sang, moins de douleurs pendant les premières semaines et une récupération plus rapide. La résection osseuse est plus douce pour les tissus, car la fraise ne travaille qu'à l'intérieur du volume planifié par stéréotaxie – les interventions robotiques nécessitent nettement moins souvent des libérations agressives des tissus mous. 

« Prenons l’exemple d’un golfeur amateur de 65 ans – un profil que je connais bien par expérience personnelle. Après la pose d’une prothèse sur glissière, il reste hospitalisé environ trois à quatre jours. Une rééducation n’est pas absolument nécessaire, car l’implant supporte immédiatement une charge complète. À sa sortie de l’hôpital, il se déplace en toute sécurité à l’aide de béquilles.

Au bout de deux à trois semaines, beaucoup abandonnent déjà les béquilles. Un examen de contrôle a lieu au bout de six semaines, et si tout semble aller bien, rien ne s’oppose vraiment à la reprise du sport. « Entre la huitième et la douzième semaine, la plupart des patients peuvent recommencer à jouer au golf – d’abord sur le practice, avant de s’aventurer sur un parcours complet », explique le Dr Michel. 

Comparaison des radiographies d’une prothèse médiale de type « traîneau » (à gauche) et d’une prothèse totale (à droite). On constate clairement le caractère moins invasif de l’arthroplastie du genou par conservation du cartilage et de l’os sains, ainsi que des ligaments croisés.

 « Les sports impliquant des chocs violents ou des changements de direction rapides ne sont généralement pas recommandés, mais ils sont tout à fait possibles – et nettement mieux tolérés qu’avec une prothèse totale. Le golf, le cyclisme, la randonnée, le ski ou le tennis sont tout à fait praticables sans problème. Une activité physique régulière, une musculature stable autour du genou et une bonne condition physique générale favorisent le bon fonctionnement de l’articulation et soulagent la prothèse à long terme », conseille le Dr Michel. 

« Aussi convaincants que soient les avantages de la prothèse en traîneau, elle ne constitue pas la solution idéale pour tous les patients. La transparence quant aux limites et aux risques fait partie intégrante d’une consultation sérieuse. « Il existe des contre-indications claires : une arthropathie inflammatoire telle que la polyarthrite rhumatoïde, une contracture en flexion sévère, un varus fixe ou des instabilités ligamentaires importantes.

D’anciennes lésions du ligament interne peuvent constituer un critère d’exclusion. De même, les patients présentant une usure marquée des trois compartiments du genou ont besoin d’une prothèse totale – même le meilleur robot ne peut rien y faire », précise le Dr Michel. 

Le Dr Michel évalue les résultats à long terme de manière nuancée : « Les grands registres de prothèses montrent des taux de révision plus élevés pour les prothèses de glissement que pour les prothèses totales. Cependant, ces données reflètent la moyenne de l’ensemble des chirurgiens – y compris de nombreux chirurgiens à faible volume. Les chirurgiens à haut volume, qui réalisent plus de 30 prothèses de glissière par an, atteignent des taux de survie à dix ans de 97,5 %, comparables aux meilleurs résultats mondiaux en matière d’arthroplastie totale du genou.

De plus, le seuil de révision est plus bas pour une prothèse à glissière : la conversion en prothèse totale est une intervention relativement simple, tandis que la révision d’une prothèse totale défaillante est nettement plus complexe. L'étude déjà mentionnée de Mortensen et al. apporte ici un éclairage important : pour le critère d'évaluation principal – l'Oxford Knee Score –, la différence entre la prothèse à glissière et la prothèse totale était certes statistiquement significative, mais, avec 3,5 points, elle se situait en dessous du seuil cliniquement pertinent.

Cela signifie qu’en termes de score fonctionnel général, les deux techniques obtiennent des résultats similaires. L’avantage décisif de la prothèse à glissière se manifeste dans les critères d’évaluation secondaires – sensation articulaire, mobilité, symptômes – et dans le taux de complications plus faible. Il ne s’agit donc pas de dire que la prothèse à glissière est supérieure à tous égards, mais qu’elle offre un genou plus naturel chez les patients correctement sélectionnés. Pour la majorité des patients atteints d’arthrose du genou, la prothèse totale reste le traitement approprié et éprouvé. 

Au Centre d’arthroplastie de la hanche et du genou de l’ETHIANUM Heidelberg, environ 400 prothèses sont implantées chaque année – prothèses de hanche et de genou confondues. La proportion de prothèses à glissière, comprise entre 30 et 40 %, est nettement supérieure à la moyenne nationale. 

« Ce n’est pas tant le nombre d’interventions qui est déterminant que le concept qui les sous-tend. Ici, l’accent est mis sur le fait de consacrer suffisamment de temps à chaque personne – lors de l’entretien, de la préparation, en salle d’opération et pendant le suivi. L'ensemble du processus est géré par une seule et même équipe. Nous ne réalisons pas dix prothèses par jour, mais seulement autant que nous pouvons en réaliser de manière responsable, avec soin et attention personnelle », explique le Dr Michel pour décrire la philosophie du centre. 

Le centre adopte une approche holistique de l’arthroplastie des grandes articulations. Outre la chirurgie du genou assistée par robot avec le système CORI, la technique AMIS est utilisée pour les prothèses de hanche – une approche antérieure mini-invasive qui suit un principe similaire : une technologie moderne, une grande précision et donc des avantages tangibles pour les patients. 

« La convalescence après une opération de la hanche avec AMIS est souvent encore plus rapide qu’après une intervention du genou – la plupart des patients peuvent sortir de l’hôpital dès trois à quatre jours après l’opération. La combinaison de la prothèse de hanche mini-invasive, d’implants de haute qualité et de l’assistance robotique pour les prothèses du genou donne naissance à une offre à la pointe de la médecine, dispensée dans un environnement calme et personnalisé.

Grâce à nos partenariats avec l’hôpital Salem à Heidelberg et l’hôpital St. Josef à Viernheim, nous pouvons proposer la technique AMIS à tous les patients, quel que soit leur type d’assurance », ajoute le Dr Michel. 

Le concept technologique de l’ETHIANUM : arthroplastie du genou assistée par robot (système chirurgical CORI) pour les prothèses totales et partielles, arthroplastie de la hanche mini-invasive (technique AMIS), systèmes d’implants de haute qualité – le tout dans un environnement clinique privé avec un accompagnement individuel et personnalisé. 

Pour que davantage de personnes puissent bénéficier d’une prothèse à glissière, un changement de mentalité s’impose à plusieurs niveaux : dans la formation initiale et continue, dans la définition des indications et dans la structure de rémunération. 

« Il existe déjà des pionniers engagés qui, lors de cours et d’ateliers, expliquent que le nombre de patients éligibles est bien plus important que ce que beaucoup pensent. Ils encouragent à commencer par des cas simples et à enrichir son expérience. Car lorsqu’on constate à quel point ce groupe de patients est satisfait, on gagne rapidement confiance dans la procédure. Lorsque les patients retrouvent une mobilité étonnante après quelques semaines et qu’ils rapportent cette expérience dans les cabinets, cela change la perception », affirme avec conviction le Dr Michel. 

Le groupe de travail sur l’endoprothèse (AE) recommande d’ores et déjà plus de 30 prothèses de genou par chirurgien et par an, ainsi qu’une proportion de prothèses de genou supérieure à 20 % par clinique. Il élabore actuellement des recommandations cliniques pour l’indication de la prothèse de genou. Avec la généralisation croissante des systèmes d’assistance robotique, qui raccourcissent considérablement la courbe d’apprentissage, la prothèse à glissière pourrait acquérir dans les années à venir la place qu’elle mérite dans le domaine de l’arthroplastie du genou. 

Un grand merci, Dr Michel, pour cet entretien approfondi et nuancé sur les opportunités et les limites de la prothèse de genou assistée par robot ! 

Pr. Philipp A. Michel, M.Sc.

• Spécialiste en orthopédie et chirurgie traumatologique, chirurgie traumatologique spécialisée, Centre d’arthroplastie de la hanche et du genou à l’ETHIANUM Heidelberg (Prof. Holstein / Dr Michel)
• Spécialités : prothèses du genou et de la hanche, chirurgie assistée par robot (CORI)
• Auparavant : Médecin-chef et chef du service d'arthroplastie à l'hôpital universitaire de Münster, service de chirurgie traumatologique, de la main et de reconstruction (2013–2025)
• Habilitation sur le thème des lésions des tendons, des ligaments et des ménisques des membres inférieurs
• Plus de 30 travaux originaux, 10 articles de synthèse, 3 contributions à des ouvrages
• Membre : DGOU, DGU, AGA, AO, DKG, AE

• Spécialiste en chirurgie du genou et de la hanche ainsi qu'en endoprothèse
• Spécialité : techniques mini-invasives (AMIS, DAA)
• À l'ETHIANUM Heidelberg depuis 2018, après avoir passé près de 15 ans au Centre hospitalier universitaire de la Sarre (notamment en tant que directeur adjoint)
• Médecin spécialiste en orthopédie et chirurgie traumatologique, titulaire de nombreuses qualifications complémentaires
• Actif au sein de sociétés savantes, auteur de nombreuses publications scientifiques

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