En Europe, plusieurs millions de personnes souffrent d'une maladie hépatique chronique. La cirrhose du foie est une altération du foie caractérisée par la formation de cicatrices. Elle figure parmi les quatre causes de décès d'origine pathologique les plus fréquentes chez les adultes âgés de 30 à 50 ans.
Outre l'alcool, les principales causes des maladies hépatiques chroniques sont les hépatites B et C d'origine virale. On entend par hépatite une inflammation du foie.
En Europe, on estime à plusieurs milliers le nombre de nouvelles infections par l'hépatite B et C chaque année. La prévalence du virus de l'hépatite C est estimée entre 0,5 et 5 % (5 à 50 pour 1 000 habitants), selon les pays.
Avec un poids d'environ 1 500 g, le foie est le plus grand organe interne du corps humain. Il est situé dans la partie supérieure droite de l'abdomen et est entouré d'une capsule de tissu conjonctif. Le foie est l'organe métabolique central du corps.
Il a notamment pour fonction d’éliminer les toxines avant qu’elles ne pénètrent dans la circulation sanguine principale. Le foie produit des protéines importantes, nécessaires par exemple à la coagulation sanguine et à la défense contre les infections.
La production de bile, qui est acheminée vers le duodénum par un système de canaux spécial, est également importante. La bile permet d'éliminer les déchets des globules rouges et facilite la digestion des graisses. Elle permet également d'éliminer diverses toxines de l'organisme.
Localisation du foie dans le corps humain © nerthuz | AdobeStock
Le foie lui-même ne contient pas de fibres nerveuses susceptibles de transmettre la douleur. Cependant, des tensions au niveau de la capsule de tissu conjonctif peuvent entraîner des douleurs. Cela peut être le cas, par exemple, lorsque le foie gonfle ou se cicatrise en raison de processus inflammatoires.
L'hépatite C est une infection virale du foie. L'agent pathogène est le virus de l'hépatite C. Le virus se multiplie dans le foie et est libéré dans le sang par les cellules hépatiques.
Chez environ 60 à 80 % des patients, le système immunitaire ne parvient pas à combattre efficacement le virus. L'hépatite C prend alors une forme chronique.
Chez les 20 à 40 % restants, l'hépatite C guérit spontanément dans les six mois suivant l'infection, sans traitement.
Mécanisme pathologique de l'hépatite C
En cas d’infection chronique, les virus de l’hépatite infectent constamment de nouvelles cellules hépatiques. En signe d’inflammation, des globules blancs migrent vers le tissu hépatique. Ils veillent à ce que les cellules hépatiques infectées et mortes soient détruites et éliminées. En général, ils ne parviennent pas à éliminer le virus lui-même.
Les cellules hépatiques mortes peuvent ensuite être remplacées par du tissu conjonctif (= tissu cicatriciel). Lorsque le foie présente des modifications du tissu conjonctif, on parle de fibrose hépatique au stade précoce, puis de cirrhose hépatique à un stade plus avancé.
L'organisme ne peut plus transformer le tissu cicatriciel cirrhotique en tissu hépatique. Le foie se cicatrise ainsi de plus en plus et perd progressivement son efficacité.
Contagion par l'hépatite C
La contamination par le virus de l'hépatite C se fait le plus souvent par contact sanguin direct ou indirect (transmission parentérale).
Avant 1990, la contamination par le virus de l'hépatite C par la transmission de produits sanguins et de coagulation n'était pas rare. Aujourd'hui, les donneurs de sang séropositifs pour l'hépatite C peuvent être identifiés grâce à des méthodes de dépistage modernes. Le risque résiduel d'infection par l'hépatite C lors d'une transfusion sanguine est aujourd'hui minime.
Le virus peut également se transmettre par des seringues contaminées, par exemple lors de la consommation de drogues. Les tatouages ou les piercings constituent d'autres facteurs de risque d'infection par le virus de l'hépatite C. La transmission par
- des plaies ouvertes,
- des lames de rasoir ou
- brosses à dents
est envisageable.
Une transmission sexuelle du virus est possible. Le risque pour les partenaires sexuels de patients infectés est toutefois considéré comme faible. Le risque de transmission dépend du comportement sexuel.
Aucune transmission du virus par la peau intacte ou la salive n’a été décrite à ce jour. Il n’y a donc pas lieu de craindre une infection par la vaisselle, les verres ou les couverts, tant qu’ils ne sont pas souillés de sang.
Séquelles de l'hépatite C
Cirrhose du foie
Sur fond d'hépatite chronique, une cirrhose du foie se développe chez environ 30 % des patients au cours des années suivantes. Le risque de développer une cirrhose du foie dépend notamment
- de l'âge du patient au moment de l'infection et
- de la durée de la maladie
. La maladie évolue souvent plus rapidement en cas d’infection à un âge avancé (plus de 40 ans)
Représentation d'un foie fortement cirrhotique © SciePro | AdobeStock
Les facteurs de risque de développement d'une cirrhose hépatique sont
- d'autres maladies hépatiques chroniques, par exemple liées à d'autres virus hépatiques (par exemple une infection concomitante par le virus de l'hépatite B) ou
- des substances qui endommagent le foie d’une autre manière. L’alcool en fait partie en premier lieu.
Modifications de la circulation sanguine
On parle de cirrhose du foie lorsqu'une grande partie du tissu hépatique a été remplacée par du tissu conjonctif. La structure normale du tissu hépatique est ainsi détruite. Il en résulte des modifications de la circulation sanguine. Celles-ci peuvent à leur tour entraîner une hypertension artérielle dans la veine porte (veine reliant l'intestin au foie).
Une stagnation du sang peut entraîner la formation de veines dilatées (varices) dans l'œsophage et l'estomac. Si ces vaisseaux se rompent, cela peut provoquer de graves hémorragies gastro-intestinales. Le risque d'hémorragie est accru par la diminution de la capacité de coagulation du sang. Cela s'explique par la réduction de la synthèse des protéines dans le foie et la diminution du nombre de plaquettes (thrombocytes).
En raison notamment de l'hypertension artérielle en amont du foie, il peut également se produire une accumulation de liquide dans la cavité abdominale (ascite).
Autres lésions
En cas de cirrhose hépatique, le foie n'est parfois plus en mesure d'éliminer les toxines qui passent du tractus gastro-intestinal dans le sang. Celles-ci pénètrent donc dans la circulation sanguine. Elles peuvent alors entraîner une fatigue accrue et des troubles de la concentration (encéphalopathie hépatique, encéphale = cerveau).
Un foie cirrhotique présente une production réduite de protéines. Il en résulte également une production insuffisante de substances nécessaires aux défenses de l'organisme. Pour la personne concernée, cela signifie une sensibilité accrue aux infections.
Une maladie hépatique grave se manifeste souvent par un jaunissement des yeux et de la peau (ictère). Cela est dû à une accumulation de bile. Ce phénomène s'accompagne souvent de démangeaisons. Parallèlement, l'urine peut prendre une couleur foncée.
Une atteinte hépatique se manifeste souvent par une coloration jaune des yeux © Creative Cat Studio | AdobeStock
Après une longue évolution, le risque de développer un cancer du foie (carcinome hépatocellulaire) augmente également. Chez la plupart des patients, le carcinome hépatocellulaire se développe sur fond de cirrhose du foie. C'est pourquoi des contrôles réguliers par échographie et des analyses de sang sont recommandés.
Dans certains cas, l'hépatite C évolue de manière si grave qu'une transplantation hépatique peut s'avérer nécessaire.
Un examen histologique fournit des informations plus précises sur
- l'activité de l'inflammation dans le foie
- l'étendue de la stéatose hépatique et
- l'étendue des modifications du tissu conjonctif.
Pour cela, il faut prélever du tissu hépatique (biopsie du foie). Des méthodes indirectes, telles que l'élastographie, permettent également d'évaluer avec précision l'étendue de la fibrose hépatique.
Hépatite C et grossesse
Le risque de transmission du virus de l'hépatite C de la mère à l'enfant pendant la grossesse est considéré comme faible.
La transmission n'a généralement lieu qu'au moment de l'accouchement. La probabilité d'infection du nouveau-né par le virus de l'hépatite C est toutefois inférieure à 5 %. Chez les patientes également infectées par le virus du SIDA (VIH), la probabilité de transmission est plus élevée.
La question de savoir si une infection par l'hépatite C peut être transmise par l'allaitement reste controversée. La plupart des pédiatres ne déconseillent toutefois pas systématiquement l'allaitement aux mères infectées par le VHC.
Les symptômes de l'hépatite C sont très discrets ; la plupart des patients ne remarquent pas du tout l'infection.
Certains patients
- ressentent une fatigue accrue,
- se sentent abattus et en manque d'énergie ou
- ont des douleurs dans la partie supérieure droite de l'abdomen.
L'apparition d'une jaunisse est plutôt rare.
Analyses sanguines dans le cadre du diagnostic de l'hépatite C
Le virus de l'hépatite C peut être détecté dans le sang
- directement par son information génétique (ARN) ou
- indirectement par les anticorps produits par les globules blancs des patients
.
Un résultat positif au test de détection de l'ARN indique une infection active. La présence d'anticorps anti-VHC (anti-HCV) peut toutefois
- indiquer aussi bien une infection par l'hépatite C guérie
- qu'à une infection chronique persistante
. Chez les patients déjà guéris, on peut donc encore détecter des anticorps pendant longtemps, mais pas l'ARN du VHC.
La détection des anticorps anti-VHC (anti-HCV) constitue la base du diagnostic de l'hépatite C. Un patient est donc anti-HCV positif s'il présente des anticorps anti-VHC dans le sang.
Dans ce cas, la détection directe du virus doit être effectuée, par exemple, à l'aide d'une PCR (réaction en chaîne par polymérase). Il s'agit d'un test particulièrement sensible permettant de détecter le virus de l'hépatite C dans le sang.
Si un traitement antiviral est envisagé, il est également utile de déterminer la quantité de virus dans le sang (charge virale) et le génotype du virus de l'hépatite C.
Les paramètres hépatiques fournissent, avec certaines limites, des informations sur l'activité inflammatoire de l'hépatite. Des paramètres hépatiques normaux ne signifient toutefois pas qu'une hépatite C chronique puisse être exclue. Les paramètres hépatiques sont également déterminés pour suivre l'évolution de la maladie pendant un traitement.
Chez les patients atteints d'hépatite C chronique, le risque de développer un cancer du foie est accru. Il convient donc de doser à intervalles réguliers (tous les 6 à 12 mois) le marqueur tumoral du carcinome hépatocellulaire dans le sang. L'alpha-fœtoprotéine sert de marqueur tumoral. Une échographie du foie doit être réalisée à des intervalles similaires.
Biopsie hépatique (ponction hépatique) et hépatite C
Une ponction hépatique est utile pour évaluer
- de la proportion de fibres de tissu conjonctif,
- de l'activité inflammatoire et
- du degré de stéatose hépatique.
Lors d'une ponction hépatique, un petit fragment de tissu est prélevé sous anesthésie locale. Au laboratoire, il est examiné au microscope à l'échelle tissulaire (histologiquement).
Une évaluation histologique complète détermine séparément l'activité inflammatoire (grading) et le stade de fibrose (staging).
On entend par « porteurs sains » du virus de l'hépatite C
- des virus détectables dans le sang,
- des valeurs hépatiques normales et
- un échantillon de tissu hépatique normal
Ils sont toutefois très rares.
Chez la majorité des patients, on observe des signes d’hépatite chronique dans le tissu hépatique, même lorsque les valeurs hépatiques sont normales.
Traitement médicamenteux
Pour freiner la progression de la maladie, il est possible de suivre un traitement à base d’interféron alfa. Celui-ci doit, dans la mesure du possible, être associé à la ribavirine.
La ribavirine est une substance qui inhibe les virus de l'hépatite C par un mécanisme qui n'a pas encore été élucidé. Elle n'agit qu'en association avec l'interféron alfa et se prend sous forme de comprimés ou de gélules. La ribavirine seule n'est pas efficace contre les virus de l'hépatite C.
L'interféron alpha est une protéine endogène produite notamment par les globules blancs. Sa production augmente en particulier lorsque l'organisme doit se défendre contre des agents infectieux.
L'interféron alfa utilisé dans le traitement de l'hépatite virale est produit par des procédés biotechnologiques. L'interféron alfa doit être injecté dans le tissu adipeux sous-cutané.
Le taux de réponse est un facteur important pour évaluer l'efficacité d'un médicament. Il s'agit du nombre de patients chez lesquels aucun virus n'est plus détectable dans le sang pendant le traitement.
Une efficacité optimisée est obtenue lorsque l'interféron alfa est couplé au polyéthylène glycol (PEG) (interférons alfa pégylés, interférons alfa PEG). Les interférons ainsi modifiés restent actifs plus longtemps dans l'organisme et ne doivent donc être injectés qu'une fois par semaine.
Le polyéthylène glycol entoure l'interféron alfa comme un « bouclier protecteur » contre sa dégradation prématurée. Les sites importants pour l'action de l'interféron ne sont ainsi pas bloqués. Cela permet de maintenir un taux d'activité constant et de supprimer la multiplication virale de manière continue sur une longue période.
Les études cliniques montrent que les interférons alfa-PEG permettent de doubler le taux de réponse par rapport au traitement par les interférons standard. L'association des interférons alfa pégylés avec la ribavirine permet d'augmenter encore davantage les taux de réponse. Cette association est également supérieure à celle des interférons standard avec la ribavirine en termes de tolérance.
Posologies
Les posologies standard des interférons alfa sont les suivantes :
- Interféron alfa-2a : 3 à 6 millions d'unités trois fois par semaine
- Interféron alfa-2b : 3 à 5 millions d'unités trois fois par semaine
- Interféron alfa-2a pégylé : 180 µg une fois par semaine
- Interféron alfa-2b pégylé : 1,0 à 1,5 µg/kg de poids corporel une fois par semaine
La posologie de la ribavirine doit également être déterminée par votre médecin en tenant compte
- de votre numération globulaire et
- de votre poids actuel ainsi que
- du génotype du VHC
. Elle se situe entre 800 et 1 200 mg par jour, répartis en deux prises le matin et le soir. Chez les patients particulièrement lourds, une dose encore plus élevée peut être envisagée.
Mise en œuvre et durée du traitement
L'objectif principal du traitement est de rendre le virus de l'hépatite C indétectable, même à l'aide de méthodes sensibles. Le taux de réponse à un traitement par interférons alfa (PEG) et ribavirine se situe initialement entre 60 et 90 %.
Le fait que les patients répondent initialement à un médicament ne signifie pas nécessairement que le traitement est un succès. Chez certains patients, le virus réapparaît pendant le traitement ou après l'arrêt des médicaments.
Dans l'ensemble, le taux de réussite d'un traitement par interféron alfa (PEG) et ribavirine se situe donc entre 50 et 60 %.
Il est particulièrement important de prendre les médicaments régulièrement. Si des effets secondaires importants surviennent sous un traitement par interféron alfa (PEG) et ribavirine, ceux-ci peuvent, le cas échéant, être traités par des médicaments. La dépression fait également partie des effets secondaires.
Les effets secondaires du traitement par interféron alfa (PEG) et ribavirine disparaissent rapidement après la fin du traitement. Le traitement concomitant peut donc être arrêté rapidement.
On obtient de très bons résultats thérapeutiques lorsque le traitement est commencé le plus tôt possible. Une monothérapie de 24 semaines à base d’interféron alfa (PEG) permet d’éviter la chronicisation d’une hépatite C aiguë.
Le traitement est plus efficace chez les patients jeunes et dont la maladie est récente que chez les patients plus âgés. De même, les patients ayant déjà atteint le stade de la cirrhose hépatique ne répondent plus aussi bien au traitement. Enfin, la durée du traitement par interféron a une grande influence sur le succès thérapeutique de l’hépatite C chronique.
Les recommandations allemandes pour le traitement de l'hépatite C chronique (2004) préconisent un traitement de 24 semaines pour les patients porteurs du génotype 2 ou 3 du VHC. Chez les patients porteurs du génotype 1 ou 4 du VHC, la durée du traitement doit être de 48 semaines.
De plus, une dose de ribavirine plus faible peut être utilisée chez les patients atteints du génotype 2 ou 3 que chez ceux atteints des génotypes 1 ou 4. Les résultats d'études récentes indiquent la possibilité d'un traitement amélioré et individualisé.
La durée de traitement recommandée peut varier entre 12 et 72 semaines, en fonction
- du génotype du VHC,
- de la charge virale avant le début du traitement et
- de la réponse virologique à la quatrième semaine de traitement.
Prévisions quant aux chances de guérison
Dès quatre et douze semaines, il est possible d'évaluer les chances d'une élimination durable du virus. Pour cela, on se base sur la baisse initiale de la charge virale dans le sang. Les patients présentant une baisse de 99 % de la charge virale au cours des douze premières semaines de traitement ont de très bonnes chances de guérison.
De nouvelles études ont montré qu’un traitement par interféron alfa
- , la proportion de fibres de tissu conjonctif dans le foie diminue et
- la fréquence de développement d'un cancer du foie est réduite.
Cela vaut également pour les patients chez lesquels le virus n'a pas disparu pendant le traitement.
L'association Deutsche Leberhilfe e.V. estime qu'un traitement par interféron alfa (PEG) et, le cas échéant, par ribavirine est indiqué chez tous les patients. La condition préalable est l'absence de maladies concomitantes ou d'autres circonstances qui interdiraient un tel traitement.
La décision concernant la posologie et la durée du traitement doit être prise au cas par cas par le médecin traitant.
Effets secondaires d'un traitement par interféron alfa (PEG) et ribavirine
Des effets secondaires apparaissent fréquemment au début d'un traitement par l'interféron alfa (PEG). Ils s'atténuent généralement de manière significative au cours du traitement.
Les effets indésirables les plus fréquents sont des symptômes de type grippal tels que
- la fièvre,
- maux de tête, douleurs articulaires et musculaires,
- fatigue,
- un manque d'appétit et
- perte de poids.
La fatigue et un sentiment général de malaise font partie des effets secondaires possibles du traitement contre l'hépatite C © Justlight | AdobeStock
On observe parfois également
- des troubles de la fonction thyroïdienne,
- une peau particulièrement sèche
- une chute de cheveux temporaire
- des changements d'humeur pouvant aller jusqu'à la dépression
Il convient également de noter des modifications de la formule sanguine, qui concernent principalement les globules blancs.
Les patients doivent consulter régulièrement leur médecin traitant pendant le traitement et lui signaler précisément tous les effets indésirables. De nombreux effets indésirables peuvent être évités par
- ajustements de la posologie ou
- par la prescription (temporaire) d'autres médicaments
. Avant d’interrompre complètement un traitement en raison d’une intolérance ou d’effets secondaires, il convient d’abord d’épuiser toutes les possibilités.
Des réactions allergiques peuvent être provoquées aussi bien par l'interféron alfa (PEG) que par la ribavirine. Une anémie temporaire est un effet secondaire fréquent connu de la ribavirine. Des contrôles réguliers de la formule sanguine sont donc absolument nécessaires.
On ne peut en aucun cas exclure que la ribavirine augmente le risque de malformations chez l'enfant. Les patientes sous traitement par la ribavirine doivent donc utiliser une méthode contraceptive fiable pendant la durée du traitement et jusqu'à six mois après la fin de celui-ci.
Chez les femmes déjà enceintes avant le début du traitement, celui-ci ne peut pas être administré.
À quoi faut-il veiller pendant un traitement par l'interféron alfa (PEG) et la ribavirine ?
Pendant un traitement par l'interféron alfa (PEG), il convient de contrôler régulièrement les
- enzymes hépatiques (GPT, GOT),
- de la formule sanguine et
- des paramètres thyroïdiens
. Après quatre et douze semaines de traitement, il convient également de mesurer la charge virale (ARN du VHC) dans le sang.
Le résultat permettra de déterminer si le traitement a des chances de réussir et pendant combien de temps il doit être poursuivi.
Le traitement à l'interféron alfa (PEG) présenté est actuellement la seule option permettant d'éliminer le virus de l'organisme.
Par ailleurs, des succès sont régulièrement rapportés avec des substances dites alternatives. Il n'existe toutefois pas d'études contrôlées ayant évalué l'efficacité de ces médicaments et méthodes. Toutes les informations à ce sujet reposent donc sur des témoignages.
Les substances utilisées pour le traitement des maladies hépatiques sont par exemple
- les extraits de chardon-Marie (silibinine),
- le Phyllanthus amarus, un remède de la médecine ayurvédique,
- la solanine ou
- la tisane d’abrotanum.
La glycyrrhizine, principalement utilisée en Asie du Sud-Est, aurait également un effet bénéfique sur les maladies hépatiques chroniques. Son efficacité contre les virus de l'hépatite n'est toutefois pas prouvée.
Les préparations à base de plantes peuvent également entraîner des effets secondaires ou des interactions avec d'autres médicaments.
Les patients doivent informer leur médecin traitant ou leur spécialiste des préparations qu'ils prennent en plus. Leur médecin pourra ainsi se prononcer sur la tolérance et les risques éventuels.
Différentes approches thérapeutiques font actuellement l'objet d'essais cliniques, notamment
- d'autres interférons à action prolongée (par exemple l'albinterféron)
- des inhibiteurs d'enzymes spécifiques au VHC responsables de la multiplication du virus (inhibiteurs de protéase et de polymérase). D'après les premiers essais cliniques, ces substances sont considérées comme particulièrement prometteuses
- des immunomodulateurs (par exemple, les agonistes des récepteurs Toll-like (TLR))
- les vaccins thérapeutiques. Ils sont destinés à aider le système immunitaire de l'organisme à éliminer le virus de l'hépatite C ou, à tout le moins, à ralentir l'évolution de la maladie.
Ces nouvelles substances ne seront autorisées qu'une fois que des données complètes issues d'essais cliniques sur
- efficacité,
- la tolérance et
- sécurité
. En dehors des essais cliniques, dans le meilleur des cas, les nouveaux médicaments contre l'hépatite C ne seront pas disponibles au grand public avant 2011.
Il existe un vaccin contre l'hépatite A et B, mais pas contre l'hépatite C. Il est peu probable qu'un vaccin contre l'hépatite C soit disponible dans un avenir proche.
Si vous n’avez jamais eu d’hépatite A ou B, vous devriez, le cas échéant, vous faire vacciner contre ces deux virus. Discutez impérativement de cette question avec votre médecin. Une co-infection aiguë par le virus de l’hépatite A ou B chez les patients atteints d’hépatite C chronique peut avoir une évolution particulièrement grave.
Tant que la fonction hépatique n'est pas altérée, aucun régime alimentaire particulier n'est nécessaire en cas d'hépatite C chronique.
En cas d’altération de la fonction hépatique, une réduction de l’apport en protéines (viande, produits laitiers) et en sel peut s’avérer nécessaire. Votre médecin, éventuellement en collaboration avec un diététicien, devrait en discuter avec vous. Il est important que vous renonciez à l’alcool.
