Principe de base
On parle certes d’une kératoprotèse Boston KPro, c’est-à-dire d’une cornée artificielle. Mais cela ne représente qu’une partie du traitement. La procédure repose néanmoins sur une cornée de donneur.
La cornée du donneur est implantée de manière similaire à une greffe de cornée. Elle ne sert toutefois qu’à fixer la prothèse proprement dite. La cornée du donneur n’a aucune fonction optique.
Cette prothèse se compose de deux parties :
- Partie antérieure en plastique transparent : une sorte de tige surmontée d'une plaque frontale
- Partie arrière : une plaque circulaire plus grande (aujourd'hui en plastique transparent, autrefois en métal) percée de trous et dotée d'un anneau de fixation métallique
La partie avant assure la fonction de transmission de la lumière de la cornée. La partie arrière confère de la stabilité à l'ensemble de la structure. La plaque arrière assure également la fonction de l'iris qui a été retiré auparavant.
La cornée du donneur et la partie arrière de la prothèse présentent au centre un trou circulaire de la taille de la pupille. La tige de la partie avant de la prothèse est insérée à travers ce trou. Un anneau la fixe derrière la plaque annulaire. La tête en plastique de la partie antérieure de la prothèse est maintenue en place par la cornée du donneur suturée et la plaque annulaire.
Objectifs et résultats de la Boston KPro
Le groupe cible est constitué de patients considérés comme aveugles en raison d'une affection de la cornée.
Dans la plupart des cas, les patients tolèrent bien la prothèse. Des complications peuvent notamment survenir
- le développement d’une pression intraoculaire élevée (glaucome),
- une prolifération de muqueuse sur l'optique,
- d'un œdème maculaire ou
- une membrane rétropréthétique
. Dans de nombreux cas, ces problèmes peuvent toutefois être résolus.
La prothèse Boston KPro ne permet pas d'obtenir une vision parfaite. Après l'intervention, les patients peuvent retrouver une vision d'orientation.
57 à 83 % des patients porteurs d’une prothèse Boston peuvent reconnaître sur un tableau optométrique des lettres situées à 6 mètres, que des personnes en bonne santé peuvent identifier à 60 mètres. 19 à 23 % des patients parviennent même à identifier des lettres à 6 mètres, que les personnes en bonne santé peuvent distinguer à 12 mètres. Le coût d’une prothèse Boston KPro s’élève à environ 3 000 €.
Dans le cadre de cette thérapie, les médecins s'appuient sur les connaissances issues de la médecine dentaire. Les couronnes et les plombages métalliques peuvent être collés de manière permanente à la substance minérale de la dent. C'est cette observation que l'ophtalmologue italien Benedetto Strampelli a mise à profit en 1963. Il a utilisé une racine dentaire pour fixer une cornée artificielle à la surface de l'œil.
Cette ostéo-odonto-kératoprothèse est aujourd'hui pratiquée dans certaines cliniques. Pour cela, le nerf optique et la couche de cellules nerveuses du patient doivent être intacts. Il est nécessaire de retirer le cristallin et l’iris. Une dent du patient sert de matériau de transplantation. Celle-ci est prélevée avec sa racine dentaire et l’os maxillaire environnant.
La racine dentaire est ensuite traitée de manière à permettre la fixation d'un cylindre optique en plexiglas. La cornée artificielle ainsi obtenue est ensuite placée sur la cornée malade du patient. En règle générale, cette kératoprothèse permet une vision d'orientation. 20 à 40 % des patients ont une acuité visuelle supérieure à 5 % après 10 ans. D'un point de vue esthétique, le résultat d'une telle opération de kératoprothèse n'est toutefois pas très satisfaisant. La muqueuse buccale de couleur chair se développe sur l'œil et recouvre les zones blanches et l'iris coloré.
Si un patient ne dispose pas de dents adaptées à cette fin, du tissu osseux peut également être prélevé sur le tibia. Cette forme de procédure est également appelée kératoprothèse « tibia corticalis ». Un fragment d'os peut alors servir à fixer le cylindre optique.
La procédure présentée ci-dessous est encore au stade expérimental.
On utilise ici pour la cornée artificielle un matériau dont la structure permet une bonne absorption de l'eau. Grâce à un revêtement spécial de la surface et à une modification chimique du bord, il peut se souder plus facilement avec les tissus environnants.
La tolérance des nouvelles formes de cornée artificielle a été testée en laboratoire. Pour cela, elles ont été implantées chez plusieurs animaux de laboratoire. Les variantes implantées se sont intégrées avec succès dans le tissu environnant dans la plupart des cas. Elles se sont révélées suffisamment translucides et solidement ancrées.
Sur une période de six mois, aucun rejet de la kératoprothèse n'a été observé. Dans l'ensemble, les animaux ont bien toléré la kératoprothèse.
Une kératoprothèse constituée d'une matrice poreuse à base de collagène, une protéine, est très prometteuse. Le collagène est également le principal composant de la cornée naturelle. Il est donc particulièrement adapté à la fabrication d'une kératoprothèse.
La cornée artificielle à base de matrice de collagène n'a jusqu'à présent été utilisée que dans le cadre d'une étude pilote. Elle en est encore au stade expérimental. Les avantages d'une cornée artificielle à base de fibres de collagène seraient les suivants :
- une amélioration de la vision similaire à celle obtenue avec la greffe d'une cornée de donneur
- Meilleure tolérance de cette cornée artificielle : les patients n'ont pas eu besoin, ou très peu, de prendre des médicaments pour supprimer une réaction de rejet
- Cette forme de cornée artificielle ne permet pas la transmission d'agents pathogènes
- Chez neuf patients sur dix, les nerfs sectionnés lors de l'opération ont repoussé dans le nouveau tissu. Ils ont ainsi permis à l'implant de devenir sensible au toucher
Seuls deux sujets sur dix ont présenté une détérioration de la vision après l'implantation. Ce déficit a toutefois pu être corrigé à l'aide de lentilles de contact.
Des résultats encore meilleurs pourraient être obtenus si l'on renonçait à l'utilisation de sutures lors de la pose. Les sutures utilisées jusqu'à présent retardent l'intégration de la cornée artificielle dans l'œil. Cela nuit en fin de compte à la cicatrisation et augmente le risque de complications. On pourrait plutôt utiliser une colle biologique pour fixer l'implant.
L'intervention d'implantation de la kératoprothèse est généralement réalisée en hospitalisation et sous anesthésie générale. Après l'opération, le patient doit rester à l'hôpital entre quatre et six jours, selon l'évolution. La durée dépend de l'apparition ou non de complications.
Les infections restent généralement le principal problème après l'intervention. C'est pourquoi un traitement postopératoire à base d'antibiotiques est très important. Une infection non traitée ou non détectée peut, dans certains cas, entraîner la cécité de l'œil concerné.
De plus, une opération de kératoprothèse nécessite des contrôles de suivi intensifs des patients. Lors de ces contrôles,
- la bonne mise en place de la cornée artificielle,
- la pression intraoculaire et
- la vision
sont vérifiés.
Le nombre de cornées artificielles transplantées reste globalement faible. En raison de la complexité de l'opération de kératoprothèse, le centre chirurgical doit disposer d'une certaine expérience.
D'une manière générale, on peut s'attendre à de nouvelles améliorations dans le domaine des cornées artificielles. Le matériau et, par conséquent, la tolérance font notamment l'objet de projets de recherche. Si l'on parvient à réduire le coût de cette intervention complexe, cette méthode sera de plus en plus utilisée et se généralisera.
Les problèmes actuels pourront également être résolus grâce aux développements futurs. Cela concerne notamment la résistance relativement faible de la cornée artificielle. Enfin, cela permettra également de pallier la pénurie de cornées de donneurs disponibles.
