La résection hépatique est une intervention chirurgicale consistant à retirer ou à sectionner une partie du foie. Cette ablation ou cette section peut être motivée par des affections bénignes, malignes ou consécutives à un accident.
On distingue différentes techniques chirurgicales pour la résection hépatique. En fonction de l'étendue de la maladie hépatique,
- un petit fragment du foie (résection hépatique atypique),
- une partie du foie (résection segmentaire) ou
- la moitié du foie (hémipépatektomie)
est retirée chirurgicalement.
Le foie est délimité visuellement par
- une structure ligamentaire solide (le ligament falciforme du foie et l'insertion du ligament rond du foie) et
- une encoche sur la face tournée vers les organes (la fissure sagittale)
en un lobe droit plus grand et un lobe gauche plus petit.
Cela ne correspond toutefois pas à la structure fonctionnelle du foie. La structure fonctionnelle repose sur la ramification des veines hépatiques (ramification portale) en sous-unités individuelles indépendantes les unes des autres. Celles-ci sont appelées segments hépatiques. Les veines hépatiques irriguent le foie.
Selon Couinaud (anatomiste et chirurgien français), on distingue huit segments hépatiques. Ceux-ci sont numérotés dans le sens des aiguilles d'une montre et commencent à la face inférieure du foie par le lobe caudé (segment hépatique « caudé ») en tant que segment I.
Image 1 : Préparations chirurgicales après ablation de plusieurs segments hépatiques en raison de métastases hépatiques d'un cancer colorectal
La particularité du foie réside dans sa grande capacité de régénération. Même s'il est endommagé à plus de cinquante pour cent de sa masse totale, il peut se régénérer presque entièrement. Ces lésions sont souvent causées par des intoxications ou l'alcool.
Même après l'ablation chirurgicale (résection) de jusqu'à 75 % de la masse totale du foie, celui-ci peut « repousser » complètement. Cela dépend toutefois de la fonction hépatique.
Image 2 : Tissu hépatique sectionné présentant une métastase hépatique centrale
Le foie représente au total 20 à 30 % du débit cardiaque du corps humain. Le débit cardiaque est une mesure de la fonction de pompage du cœur. Il est calculé à l'aide de la fréquence cardiaque et du volume systolique du cœur par minute.
Le sang est acheminé par
- artérielle (10 à 20 % de l’apport sanguin) et
- des vaisseaux veineux portaux (affluents de la veine hépatique supérieure – veine porte)
(80 à 90 % de l'apport sanguin) dans un réseau tridimensionnel.
Les veines hépatiques évacuent le sang du foie. Les voies biliaires constituent d’autres vaisseaux évacuant le foie. Les réseaux de voies biliaires présentent une teneur plus élevée en collagène et en élastine. Ce sont des composants de la paroi des différentes structures. De ce fait, leur structure et leur résistance diffèrent considérablement du tissu organique (parenchyme) du foie. Les voies biliaires sont les structures les plus résistantes.
Ces propriétés peuvent être mises à profit lors d'une résection hépatique. Les techniques de section (techniques de dissection) qui exploitent cette différence de composition tissulaire sont qualifiées de sélectives.
On compte notamment parmi celles-ci
- la dissection dite « par contusion »,
- ce qu'on appelle l'aspirateur à ultrasons (CUSA®) et
- le « dissecteur à jet d'eau » (Water-Jet).
Il convient de distinguer ces techniques des procédures chirurgicales non sélectives. Dans ces dernières, aucune distinction n’est faite entre le parenchyme hépatique et les structures canalaire.
On peut citer comme exemples
- les instruments mécaniques tels que le scalpel, les ciseaux et, avec certaines restrictions, l'agrafeuse, ainsi que
- des instruments thermiques tels que le coagulateur à haute fréquence, le laser ou les ciseaux de l'UltraCision®, qui fonctionnent à la fois par voie thermique et mécanique.
Aspect et anatomie du foie © Henrie | AdobeStock
Les paramètres déterminants pour le résultat postopératoire et la survie du patient sont
- le volume de la perte sanguine peropératoire et
- le volume des transfusions nécessaires. On entend par là la quantité de produits sanguins requis par opération – principalement des concentrés de globules rouges et du plasma sanguin.
En chirurgie hépatique moderne, il convient donc d’utiliser des techniques opératoires qui
- préservent le tissu hépatique et
- génèrent peu d'hémorragies.
Grâce à l’amélioration continue des techniques chirurgicales, le taux de mortalité lors des résections hépatiques se situe actuellement entre 2 et 4 %. Les principaux facteurs pronostiques de survie après une résection hépatique sont présentés dans le tableau 1.
Tableau 1 : Facteurs pronostiques importants pour la survie après une résection hépatique
Nous aborderons ci-après certaines options chirurgicales spécifiques de la résection hépatique. La technique de section du tissu hépatique utilisée dépend fortement des habitudes et de l'école de l'opérateur.
Image 3 : Zone opératoire (foie) après ablation de plusieurs segments hépatiques
Résection hépatique par dissection contondante
La technique de fragmentation digitale a été décrite pour la première fois en 1958. Elle consiste à écraser le parenchyme hépatique entre les doigts. Cela permet d'isoler les vaisseaux de gros calibre, puis de les ligaturer.
Cette technique est très archaïque et ne convient pas à une chirurgie hépatique moderne, économe en sang, préservant le parenchyme et axée sur les segments. Cette forme primitive de dissection est encore mentionnée dans quelques manuels, mais n’est plus utilisée dans la pratique clinique quotidienne.
La dissection contondante à l'aide d'une pince est une évolution de cette méthode. Le tissu hépatique est alors écrasé entre des pinces. Simultanément, les vaisseaux sanguins et les voies biliaires plus résistants sont isolés mécaniquement du parenchyme. La technique de la pince est toujours utilisée, mais la perte sanguine et la durée de l'intervention sont insatisfaisantes. En principe, toutes les variantes de la résection hépatique sont toutefois possibles avec la dissection à la pince.
La dissection à ciseaux émoussés est une variante de cette technique de pince. Le parenchyme hépatique est alors délicatement écarté à l'aide de ciseaux fermés, ce qui permet d'isoler les structures canalaire.
Les petites structures canalaire sont ensuite obturées à l'aide de clips métalliques. Les vaisseaux plus gros sont ligaturés (cousus ou sectionnés) par le chirurgien à l'aide d'un fil chirurgical et d'une aiguille.
La dissection à ciseaux émoussés est une méthode couramment utilisée, qui peut être réalisée rapidement et à moindre coût. Dans de nombreux centres, ce type de dissection est
- les cas de sténose non nodulaire (cirrhose) et
- non altérés enzymatiquement (cholestatiques)
.
Résection hépatique à l'aide d'un aspirateur à ultrasons (CUSA®)
Le principe de l'aspirateur à ultrasons repose sur la conversion de l'énergie électrique en énergie mécanique par ultrasons. CUSA® signifie Cavitron Ultrasonic Surgical Aspirator. Il sectionne le tissu hépatique par ultrasons, puis aspire la suspension ainsi formée. La suspension est un mélange de liquide et de tissu hépatique. L'énergie générée par les ultrasons déclenche la section du tissu hépatique.
En raison de la composition différente des tissus, une section sélective des différentes structures du tissu hépatique est possible. Les tissus à forte teneur en eau (parenchyme) sont sectionnés plus rapidement que les tissus à plus forte teneur en matière solide (vaisseaux, voies biliaires).
Le rinçage à la solution saline permet de refroidir l'appareil, de dissoudre le tissu sectionné et de l'aspirer ensuite. Le liquide aspiré peut ensuite être soumis, avec le tissu sectionné, à un examen histologique.
Un autre avantage de la fonction d'aspiration simultanée est la réduction du risque de dissémination intra-opératoire de cellules tumorales pendant l'ablation de la tumeur.
Des études ont montré que l'utilisation de l'aspirateur à ultrasons lors de résections hépatiques permettait une réduction significative
- de la perte sanguine peropératoire,
- des besoins en transfusion,
- de la durée de l'intervention,
- de la morbidité et de la mortalité ainsi que
- de la durée d'hospitalisation
. Toutefois, l'application de cette technique nécessite une période intra-opératoire relativement longue pendant laquelle le foie n'est pas irrigué (ce qu'on appelle le temps de Pringle).
Résection hépatique par jet d'eau
Le dissecteur à jet d'eau utilise un jet d'eau à haute pression pour sectionner le tissu hépatique. Le jet de liquide à haute pression fonctionne à une pression de 20 à 50 bars et avec un diamètre de buse de 0,1 à 0,2 mm.
Cela permet de « rincer » le parenchyme hépatique des vaisseaux sanguins et des voies biliaires en fonction de la composition de leurs tissus (gradients de dureté).
Image 4 : Section du tissu hépatique à l'aide du dissecteur à jet d'eau – dans la zone de la surface de résection (surface de section), on peut voir des agrafes métalliques destinées à prévenir les saignements secondaires ainsi que les fuites biliaires
La résection hépatique (dissection) au jet d'eau peut également être réalisée par « technique mini-invasive » (laparoscopique). Des études montrent que le jet d'eau
- , la perte sanguine peropératoire,
- la durée de la résection hépatique et
- la durée de l'ischémie (période pendant laquelle le foie n'est pas irrigué)
peuvent être réduits de manière significative.
L'application supplémentaire d'un courant à haute fréquence ou d'énergie laser permet d'augmenter considérablement la vitesse de la résection hépatique. Les vaisseaux de plus gros calibre peuvent ainsi être préservés et les plus petits (diamètre jusqu'à 1 mm) être ligaturés à l'aide du courant.
En raison des avantages susmentionnés, la résection hépatique par jet d'eau est la procédure standard dans notre centre, tant pour les résections hépatiques ouvertes que laparoscopiques.
Les techniques opératoires de résection chirurgicale du tissu hépatique ont été continuellement améliorées. C'est pourquoi cette intervention est une opération sûre et standardisée, en particulier dans les centres spécialisés.
Actuellement, la chirurgie ouverte reste la méthode de choix, notamment pour les résections hépatiques oncologiques étendues (conformément aux normes en matière de tumeurs). Cependant, le développement d'instruments adaptés à une chirurgie hépatique efficace et sûre a conduit à des progrès décisifs en matière de chirurgie hépatique laparoscopique.
La littérature actuelle fait état de faibles taux de complications postopératoires, tant pour les résections hépatiques laparoscopiques que pour les résections ouvertes.
La résection hépatique laparoscopique se caractérise par une durée d'hospitalisation plus courte et un taux de complications plus faible. C'est pourquoi cette méthode devrait être privilégiée chez les patients présentant les conditions requises, à savoir
- des lésions hépatiques bénignes et
- des carcinomes de petite taille situés en périphérie
.
Les résections hépatiques étendues sont actuellement encore plus fréquemment réalisées par chirurgie ouverte. Ces interventions s'accompagnent toutefois d'une mortalité plus élevée et d'une durée d'hospitalisation plus longue.
La littérature manque d'études significatives et de grande envergure sur la valeur oncologique des résections hépatiques étendues réalisées par laparoscopie et par chirurgie ouverte. Ces études devraient également comparer la mortalité, la morbidité et la durée d'hospitalisation. Des études de plus petite envergure ont déjà montré que l'ablation de la moitié du foie peut être réalisée en toute sécurité par laparoscopie.
À l'heure actuelle, la réalisation de résections hépatiques étendues par laparoscopie et par laparoscopie assistée fait encore l'objet de discussions critiques. Dans le cas des résections hépatiques laparoscopiques, des inconvénients apparaissent notamment lors de lésions étendues et centrales, en raison de la difficulté pour le chirurgien à s'orienter avec précision en trois dimensions, par exemple lors de la dissection des gros vaisseaux.
Les complications hémorragiques constituent la cause la plus fréquente de conversion en résection hépatique ouverte. Parmi les autres inconvénients des interventions laparoscopiques, on peut citer
- la durée souvent plus longue,
- les coûts plus élevés et
- une plus grande dépendance vis-à-vis du chirurgien.
Néanmoins, les résections hépatiques par laparoscopie réalisées par des chirurgiens expérimentés deviendront de plus en plus la référence en chirurgie hépatique à l'avenir.
