Torax to medyczne określenie klatki piersiowej.
Ściana klatki piersiowej składa się z:
- mostka i żeber
- kręgosłupa piersiowego oraz
- mięśni
Anatomia klatki piersiowej @ bilderzwerg /AdobeStock
Klatka piersiowa otacza jamę piersiową i górną część jamy brzusznej. Ważnym zabiegiem w chirurgii klatki piersiowej jest torakotomia, czyli otwarcie klatki piersiowej.
Coraz większe znaczenie w chirurgii klatki piersiowej mają techniki operacyjne wspomagane wideo (techniki przez małe nacięcia), takie jak torakoskopia.
W przypadku torakoskopii konieczne są jedynie niewielkie nacięcia skóry. Dzięki temu powikłania pooperacyjne są znacznie mniejsze w porównaniu z zabiegiem otwartym.
Typowe schorzenia, które leczy chirurgia klatki piersiowej, to:
Jeszcze przed zabiegiem operacyjnym na klatce piersiowej należy poznać warunki, jakie lekarz zastanie podczas operacji. Tylko w ten sposób można oszacować ryzyko operacyjne i zaplanować zabieg chirurgiczny w chirurgii klatki piersiowej.
Celem diagnostyki jest określenie wielkości, zasięgu i lokalizacji choroby (np. guza). Również tego, czy zajęte są inne narządy.
Diagnostyka w chirurgii klatki piersiowej rozpoczyna się od wywiadu z pacjentem (anamneza) i badania fizykalnego (perkusja).
Często następują po tym badania obrazowe, takie jak prześwietlenie klatki piersiowej lub tomografia komputerowa klatki piersiowej. W zależności od wyników stosuje się dalsze procedury, takie jak punkcja, torakoskopia lub torakotomia.
- Perkusja – opukiwanie klatki piersiowej
W chirurgii klatki piersiowej lekarze rozumieją przez opukiwanie badanie powierzchni ciała. W zależności od rodzaju dźwięku lekarz może wyciągnąć wnioski dotyczące ewentualnych zaburzeń w klatce piersiowej.
Na przykład dźwięk pusty (dźwięk perkusyjny) oznacza zdrowe płuca. Natomiast w przypadku nadmiernej ilości powietrza, jak w przypadku rozedmy płuc, astmy i odmy opłucnowej, pojawia się hipersoniczny dźwięk perkusyjny. Brzmi on głośniej i bardziej pusto.
Jeśli dźwięk jest cichszy i krótszy (tłumiony dźwięk), wskazuje to na zmniejszoną zawartość powietrza lub nagromadzenie płynu. Dzieje się tak np. w przypadku wodobrzusza, wysięku opłucnowego lub zapalenia płuc.
Pusty, przypominający dźwięk bębna (tympaniczny dźwięk opukowy) wskazuje na obecność jam. Można je znaleźć w obrębie przewodu pokarmowego (np. w przypadku pętli jelitowej wypełnionej gazem).
- Badanie rentgenowskie klatki piersiowej (przegląd klatki piersiowej)
Wykonanie zdjęcia rentgenowskiego klatki piersiowej (RTG klatki piersiowej) stanowi standardowe badanie w chirurgii klatki piersiowej. Im gęstsza jest tkanka, tym jaśniej wygląda na zdjęciu rentgenowskim. Szczególnie dobrze widoczne są kości i narządy.
Badanie rentgenowskie klatki piersiowej pozwala wykryć zmiany w płucach. Rentgen klatki piersiowej jest natomiast mniej odpowiedni do badania śródpiersia i wnęki płucnej.
Wnęki płuc to miejsce w płucach, w którym do płuc wchodzą naczynia płucne, główne oskrzela i naczynia limfatyczne.
- Badanie ultrasonograficzne w chirurgii klatki piersiowej
Badanie ultrasonograficzne (sonografia) jest szczególnie przydatne w przypadku narządów wypełnionych płynem lub unaczynionych. Dlatego sonografia znajduje zastosowanie w chirurgii klatki piersiowej, zwłaszcza podczas badania opłucnej i błony międzyżebrowej (pleury).
Pozwala ona wykryć zmiany chorobowe i guzy w okolicy opłucnej. Ultrasonografia jest wykorzystywana do monitorowania biopsji i punkcji.
- Tomografia komputerowa klatki piersiowej
Ponieważ tomografia komputerowa klatki piersiowej (TK klatki piersiowej) zapewnia dokładniejszy obraz wnętrza ciała, uzupełnia ona lub zastępuje badania rentgenowskie w chirurgii klatki piersiowej.
Komputer łączy wykonane warstwowo zdjęcia rentgenowskie w trójwymiarowe obrazy. Dzięki temu lekarz może uzyskać obraz przestrzenny.
- Rezonans magnetyczny w chirurgii klatki piersiowej
W przeszłości stosowanie rezonansu magnetycznego (tomografii magnetycznej) w chirurgii klatki piersiowej było problematyczne ze względu na liczne puste przestrzenie. Obecnie istnieje metoda MRI, która pozwala na obrazowanie wentylacji płuc za pomocą helu-3.
W przeciwieństwie do tomografii komputerowej klatki piersiowej i prześwietlenia klatki piersiowej, podczas badania MRI pacjent nie jest narażony na promieniowanie. Metoda ta pozwala szczególnie dobrze zobrazować tkanki miękkie i odróżnić ogniska zapalne od zdrowych tkanek.
W chirurgii klatki piersiowej MRI dostarcza ważnych informacji na temat położenia i zasięgu nowotworów. Dlatego oprócz diagnostyki przedoperacyjnej znajduje również zastosowanie w monitorowaniu przebiegu chorób nowotworowych.
- Torakoskopia – endoskopowe badanie klatki piersiowej
Torakoskopia jest powszechnie stosowaną procedurą w chirurgii klatki piersiowej. Jest to zabieg endoskopowy, który pozwala wyjaśnić podejrzane zmiany w przestrzeni opłucnowej, na opłucnej (pleura) oraz na zewnętrznych częściach płuc.
Możliwe są również niewielkie zabiegi na opłucnej, płucach, kręgosłupie piersiowym lub śródpiersiu.
Na cienkiej rurce (laparoskopie) znajduje się kamera, źródło światła i często urządzenie do płukania i odsysania.
Dodatkowo można wprowadzić narzędzia chirurgiczne w celu pobrania biopsji lub przeprowadzenia operacji.
Lekarze mogą również podawać leki przez laparoskop. Dalszym rozwinięciem torakoskopii jest torakoskopia wspomagana wideo (VATS).
- Torakotomia – chirurgiczne otwarcie klatki piersiowej
Klasyczną procedurą w chirurgii klatki piersiowej jest torakotomia. Torakotomia oznacza chirurgiczne otwarcie klatki piersiowej poprzez nacięcie w przestrzeni międzyżebrowej (nacięcie międzyżebrowe).
W zależności od położenia i wielkości nacięcia rozróżnia się różne warianty torakotomii, np.
- torakotomia tylno-boczna
- torakotomia przednio-boczna
- torakotomia grzbietowo-boczna
- torakotomia środkowa
Operacje na otwartym sercu prawie zawsze wykonuje się poprzez torakotomię środkową (sternotomię, podłużne rozcięcie mostka). Pacjent leży na plecach.
Operacje płuc, aorty i śródpiersia wykonuje się zazwyczaj poprzez dostęp boczny (lateralny). Pacjent znajduje się w pozycji bocznej.
W chirurgii klatki piersiowej minitorakotomia to torakotomia z nacięciem o długości maksymalnie 10 cm.
Zabieg ten jest często stosowany, gdy:
- konieczne jest usunięcie części płuc
- nie jest możliwa torakoskopia wspomagana wideo lub
- konieczne jest wykonanie drenażu klatki piersiowej
Ponieważ po torakotomii mogą wystąpić znaczne bóle, szczególne znaczenie ma pooperacyjne uśmierzenie bólu
- Torakocenteza – odsysanie płynów
Torakocenteza polega na wprowadzeniu igły hollow (trokara) przez ścianę klatki piersiowej do jamy klatki piersiowej. Następnie lekarze odsysają płyny z klatki piersiowej.
Gdy lekarze pobierają płyn z jamy opłucnowej, mówią o punkcji opłucnej.
- Punkcja opłucnej – pobieranie płynów
Punkcja opłucnej to specjalna procedura stosowana w chirurgii klatki piersiowej. Ze względów diagnostycznych lub terapeutycznych lekarze wprowadzają igłę do jamy opłucnej w celu pobrania płynu.
Jama opłucnowa znajduje się pomiędzy opłucną a błoną płucną. Pacjent otrzymuje znieczulenie miejscowe.
Zabieg odbywa się zazwyczaj pod kontrolą USG. Lekarz może zaznaczyć wysięk opłucnowy przed punkcją i obserwować bezpieczne wprowadzanie igły.
- Drenaż klatki piersiowej (drenaż opłucnej)
Drenaż klatki piersiowej to powszechnie stosowana procedura w chirurgii klatki piersiowej, służąca do odprowadzania krwi, wydzieliny lub powietrza z klatki piersiowej.
W zależności od tego, skąd lekarze odprowadzają płyn, mówi się o:
- drenażu opłucnowego (odprowadzanie z przestrzeni opłucnowej),
- drenażu śródpiersia (odprowadzanie z przestrzeni śródpiersia) lub
- drenażu osierdziowego (odprowadzanie z osierdzia)
Drenaż klatki piersiowej wykonuje się zazwyczaj po operacjach klatki piersiowej. Celem jest odprowadzenie płynów, które zgromadziły się w wyniku operacji.
Drenaż klatki piersiowej stosuje się również po wypadkach lub w wyniku użycia siły.
Jednak drenaż klatki piersiowej może być wskazany również w związku z innymi chorobami klatki piersiowej lub układu sercowo-naczyniowego.
Są to na przykład:
- odma opłucnowa i krwiak opłucnowy
- sero-opłucnowica
- chylothorax lub
- ropniopłucne
Podczas drenażu klatki piersiowej lekarze wprowadzają rurkę drenażową (często wykonaną z silikonu lub gumy) po wykonaniu niewielkiego nacięcia (minitorakotomii). Zazwyczaj stosują również delikatne podciśnienie.
- Nowotwory ściany klatki piersiowej
Nowotwory ściany klatki piersiowej mogą mieć swoje źródło w samej ścianie klatki piersiowej. Mogą jednak również powstać wtórnie jako przerzuty innych nowotworów (np. w wyniku rozprzestrzenienia się raka płuc lub raka piersi).
Ponieważ guzy te rzadko powodują wyraźne dolegliwości, są one zazwyczaj wykrywane raczej przypadkowo podczas badania obrazowego. W diagnostyce stosuje się tomografię komputerową oraz, jako uzupełnienie, badanie MRI.
Często lekarze usuwają guz chirurgicznie w ramach operacji klatki piersiowej. Przed lub po operacji stosuje się dodatkowe metody leczenia (np. radioterapię, chemioterapię).
- Chilotorax (nagromadzenie limfy)
Gdy w jamie opłucnej gromadzi się płyn limfatyczny, w chirurgii klatki piersiowej mówi się o chylothoraxie. Jest to zazwyczaj następstwem uszkodzenia przewodu mlecznego. W przypadku uszkodzenia tego przewodu limfa przedostaje się do sąsiednich tkanek, a w przypadku poważnych urazów również do osierdzia (chyloperikard).
Lekarze mówią o chylomediastinum, gdy limfa pozostaje ograniczona do śródpiersia. Jeśli po wielokrotnym drenażu (drenaż klatki piersiowej) i zmianie diety nie następuje wyleczenie, lekarze muszą operacyjnie leczyć chylothorax lub miejsce urazu.
- Hematotoraks (nagromadzenie krwi)
W chirurgii klatki piersiowej mówi się o hematotoraksie (krwiakowej opłucnej), gdy krew gromadzi się w przestrzeni opłucnej.
Ta forma wysięku opłucnowego może wystąpić po urazie (np. po złamaniu żebra). Może być również następstwem krwawienia pooperacyjnego (np. po biopsji płuc lub punkcji opłucnej).
Nagromadzenie krwi w klatce piersiowej może utrudniać oddychanie i prowadzić do wstrząsu.
Leczenie krwiaka opłucnej polega najpierw na usunięciu krwi za pomocą drenażu klatki piersiowej. W przypadku silnego krwawienia lekarze muszą otworzyć klatkę piersiową za pomocą torakotomii i chirurgicznie opatrzyć uszkodzone naczynia.
- Nadpotliwość (nadmierne pocenie się)
W chirurgii klatki piersiowej nadpotliwość oznacza patologiczne, nadmierne pocenie się. Nadmierne pocenie się można w pewnym stopniu leczyć za pomocą klasycznych metod, takich jak maści i dezodoranty, leki lub zastrzyki z botoksu.
Jeśli te metody nie przynoszą ulgi, chirurgia klatki piersiowej może pomóc poprzez endoskopową blokadę układu współczulnego w klatce piersiowej.
Dostęp do układu współczulnego uzyskuje się poprzez dwa niewielkie nacięcia w okolicy pachy. Następnie określone wiązki nerwów układu współczulnego są blokowane elektrycznie.
Około 1–2% populacji cierpi na nadmierną potliwość @ dragonstock /AdobeStock
Rozedma płuc jest częstym schorzeniem w chirurgii klatki piersiowej. Jest to forma przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (POChP). Charakteryzuje się rozszerzonymi i nieodwracalnie zniszczonymi pęcherzykami płucnymi (pęcherzykami).
Ponieważ ścianki pęcherzyków płucnych ulegają rozpadowi pod wpływem enzymów, tworzą się duże pęcherze, w których gromadzi się powietrze. Mimo że płuca są wypełnione powietrzem, dochodzi do duszności.
W rezultacie organizm nie otrzymuje wystarczającej ilości tlenu, co w pewnych okolicznościach może prowadzić do uszkodzenia narządów.
Za główną przyczynę rozedmy płuc uważa się palenie tytoniu.
Inne czynniki ryzyka to:
- zanieczyszczone powietrze w pomieszczeniach,
- otwarte paleniska,
- wdychanie gazów i pyłów w miejscu pracy,
- ewentualna predyspozycja genetyczna oraz
- częste infekcje dróg oddechowych
Choroba jest nieuleczalna. Dlatego bardzo ważne jest, aby zapobiegać jej dalszemu postępowi. Oprócz natychmiastowego rzucenia palenia lub unikania innych czynników wywołujących chorobę, w przypadku zaawansowanej choroby lekarze muszą zmniejszyć objętość płuc.
W ramach chirurgii klatki piersiowej usuwają oni nadmiernie rozdęte fragmenty płuc za pomocą wideotorakoskopii i minitorakotomii.
Ma to na celu poprawę funkcji pozostałej części płuc (resekcja pęcherzyków). W skrajnych przypadkach konieczny może być również przeszczep płuca lub jednego płata płucnego.
W chirurgii klatki piersiowej ropniak opłucnej (pyothorax) oznacza nagromadzenie ropy w jamie klatki piersiowej. Jest to zazwyczaj następstwem bakteryjnego zapalenia.
Leczenie polega najpierw na terapii choroby podstawowej (antybiotyki) i, w razie potrzeby, drenażu klatki piersiowej w celu odprowadzenia ropy.
W cięższych przypadkach w ramach chirurgii klatki piersiowej wykonuje się wideoasystowaną endoskopową drenaż ropniaka. Pod kontrolą wideo lekarze przepłukują klatkę piersiową, a następnie ją odsysają.
W przypadku nieleczonego ropniaka opłucnej dochodzi do powstania blaszki opłucnowej (przerostu tkanki łącznej na opłucnej). Lekarze muszą ją chirurgicznie usunąć poprzez otwartą torakotomię.
Wysięk opłucnowy jest częstym obrazem klinicznym w chirurgii klatki piersiowej. Polega on na gromadzeniu się płynu w jamie klatki piersiowej.
W zależności od rodzaju płynu rozróżnia się następujące rodzaje:
Serotorax: klarowna, żółtawa wydzielina, często będąca następstwem niewydolności serca, stanu zapalnego lub nowotworu
Pyotoraks: ropa, często następstwo bakteryjnego zapalenia
Hematotorax: krew, często następstwem urazu
Chilotorax: limfa, często następstwem urazu lub zaburzeń drenażu limfatycznego
- Odma opłucnowa (nagromadzenie powietrza)
Odma opłucnowa to najczęściej ostry stan w chirurgii klatki piersiowej, w którym powietrze dostaje się do przestrzeni międzyopłucnowej. To sprawia, że oddychanie jest ograniczone.
Jeśli praca płuc i układ krążenia są drastycznie ograniczone, chirurdzy klatki piersiowej mówią o odmy opasującej, która stanowi bezpośrednie zagrożenie życia.
W zależności od przyczyny odmy płucnej lekarze rozróżniają:
odma spontaniczna (bez rozpoznawalnej przyczyny)
Pneumothorax pourazowy (bezpośrednie lub pośrednie uszkodzenie klatki piersiowej lub jej narządów)
Rozległym odma (lekarze zazwyczaj leczą go za pomocą drenażu klatki piersiowej)
- Klatka piersiowa w kształcie kilu
O klatce piersiowej w kształcie kilu (klatka piersiowa kurczaka, pectus carinatum) mówi się, gdy mostek jest wybrzuszony w kształcie kilu. W przypadku silnego obciążenia psychicznego pacjenta lekarze rozważają korektę operacyjną.
Chirurdzy klatki piersiowej usuwają wówczas albo części żeber i mostka, albo wszczepiają metalowy pałąk, który dociska wypukłość.
- Klatka piersiowa lejkowata
Klatka piersiowa lejkowata (Pectus excavatum) to zmiana w połączeniach chrzęstnych między mostkiem a żebrami. Prowadzi to do zapadnięcia się przedniej części klatki piersiowej. Ze względu na psychiczne i fizyczne ograniczenia może istnieć wskazanie do operacyjnej korekcji w chirurgii klatki piersiowej.
Klatka piersiowa lejkowata (Pectus excavatum) jest często uwarunkowaną genetycznie wadą przedniej ściany klatki piersiowej @ smile35 /AdobeStock
W ostatnim czasie coraz częściej stosuje się zabiegi minimalnie inwazyjne, takie jak:
- minimalnie inwazyjna korekcja klatki piersiowej lejkowatej według Nussa (MIRPE) oraz
- Sternochondroplastyka (metoda Erlangera)
W metodzie według Nussa metalowe łuki umieszczone za mostkiem wyginają zdeformowane chrząstki żebrowe. Mostek wypycha się na zewnątrz.
W metodzie korekcji Erlangera lekarze odłączają żebra od miejsca połączenia z mostkiem. Następnie wprowadzają jeden lub dwa lekkie metalowe pałąki, które po roku usuwają chirurgicznie.
Stosunkowo nową metodą w chirurgii klatki piersiowej jest dzwonek ssący, który powoli unosi klatkę piersiową.
