Chirurgie thoracique | Spécialistes et informations

Le thorax est le terme médical désignant la cage thoracique. 

La paroi thoracique est composée :

• du sternum et des côtes
• la colonne thoracique et 
• la musculature

Anatomie de la cage thoracique @ bilderzwerg /AdobeStock

Le thorax entoure la cavité thoracique et la partie supérieure de la cavité abdominale. La thoracotomie, c'est-à-dire l'ouverture du thorax, est une intervention importante en chirurgie thoracique.

Les techniques chirurgicales mini-invasives assistées par vidéo (techniques par « trou de serrure »), telles que la thoracoscopie, prennent de plus en plus d'importance en chirurgie thoracique.

La thoracoscopie ne nécessite que de petites incisions cutanées. Les complications postopératoires sont donc nettement moins fréquentes qu'avec une intervention à ciel ouvert.

Les pathologies typiques traitées par la chirurgie thoracique sont :

• les traumatismes thoraciques (hématomes, pneumothorax ou épanchements lymphatiques)
• Tumeurs (tumeurs de la paroi thoracique, tumeurs pulmonaires et métastases pulmonaires),
• les inflammations des poumons et de la cavité thoracique et
• malformations thoraciques (thorace en carène et thorace en entonnoir)

Avant toute intervention chirurgicale au niveau du thorax, il est indispensable de connaître les conditions que le médecin va rencontrer pendant l'opération. C'est la seule façon d'évaluer les risques opératoires et de planifier une intervention chirurgicale thoracique.

L'objectif du diagnostic est de déterminer la taille, l'étendue et la localisation d'une pathologie (par exemple, une tumeur). Il s'agit également de déterminer si d'autres organes sont touchés.

Le diagnostic en chirurgie thoracique commence par un entretien avec le patient (anamnèse) et un examen physique (percussion).

Il est souvent suivi de techniques d'imagerie telles qu'une radiographie de synthèse du thorax ou un scanner thoracique. En fonction des résultats, d'autres procédures telles que la ponction, la thoracoscopie ou la thoracotomie peuvent être utilisées.

• Percussion - palpation de la cage thoracique

En chirurgie thoracique, les médecins entendent par percussion le fait de tapoter la surface du corps. En fonction du type de son, le médecin peut tirer des conclusions sur d'éventuels troubles au niveau du thorax.

Ainsi, un son creux (sonorité sonore) indique un poumon sain. En revanche, en cas de surconsommation d'air, comme dans l'emphysème pulmonaire, l'asthme et le pneumothorax, on observe une sonorité hypersonore. Celle-ci est plus forte et plus creuse.

Si le son est plus faible et plus court (son étouffé), cela indique une diminution de la quantité d'air ou une accumulation de liquide. C'est le cas, par exemple, en cas d'ascite, d'épanchement pleural ou de pneumonie.

Un son creux, semblable à celui d'un tambour (son de percussion tympanique), indique la présence de cavités. Celles-ci peuvent se trouver au niveau du tube digestif (par exemple, en cas d'anse intestinale remplie de gaz).

• Radiographie du thorax (radiographie de synthèse)

La réalisation d'une radiographie du thorax (radiographie thoracique) constitue un examen standard en chirurgie thoracique. Plus un tissu est dense, plus il apparaît clair sur la radiographie. Les os et les organes sont particulièrement bien visualisés.

Une radiographie du thorax permet de détecter des anomalies au niveau des poumons. En revanche, une radiographie thoracique est moins adaptée à l'examen du médiastin et du hile pulmonaire.

Le hile pulmonaire est la partie du poumon où les vaisseaux pulmonaires, les bronches principales et les vaisseaux lymphatiques pénètrent dans le poumon.

• L'échographie en chirurgie thoracique

L'échographie est particulièrement adaptée aux organes remplis de liquide ou irrigués par le sang. C'est pourquoi l'échographie est utilisée en chirurgie thoracique, notamment pour l'examen de la plèvre.

Elle permet de détecter des altérations pathologiques et des tumeurs au niveau de la plèvre. L'échographie est utilisée pour le suivi des biopsies et des ponctions.

• Scanner thoracique

Comme la tomodensitométrie thoracique (TDM thoracique) fournit une image plus précise de l'intérieur du corps, elle complète ou remplace les examens radiographiques en chirurgie thoracique.

L'ordinateur assemble les clichés radiographiques réalisés couche par couche pour former des images en trois dimensions. Le médecin peut ainsi se faire une idée spatiale.

• IRM en chirurgie thoracique

Autrefois, l'utilisation de l'imagerie par résonance magnétique (IRM) en chirurgie thoracique posait problème en raison des nombreuses cavités. Il existe aujourd'hui une technique d'IRM qui permet de visualiser la ventilation pulmonaire à l'aide d'hélium 3.

Contrairement au scanner thoracique et à la radiographie thoracique, le patient n'est pas exposé à des rayonnements pendant un examen IRM. Les tissus mous sont particulièrement bien visualisés et les foyers inflammatoires peuvent être distingués des tissus sains.

En chirurgie thoracique, l'IRM fournit des informations importantes sur la localisation et l'étendue des tumeurs. C'est pourquoi elle est utilisée non seulement pour le diagnostic préopératoire, mais aussi pour le suivi de l'évolution des maladies tumorales.

• Thoracoscopie - Examen endoscopique de la cavité thoracique

La thoracoscopie est une technique largement répandue en chirurgie thoracique. Il s'agit d'une procédure endoscopique qui permet d'examiner les résultats suspects dans la cavité pleurale, au niveau de la plèvre et des parties externes des poumons.

Elle permet également de réaliser de petites interventions sur la plèvre, les poumons, la colonne thoracique ou le médiastin.

Un tube fin (laparoscope) est équipé d'une caméra, d'une source lumineuse et, souvent, d'un dispositif de lavage et d'aspiration.

De plus, des instruments chirurgicaux peuvent être introduits pour réaliser des biopsies ou effectuer une intervention chirurgicale.

Les médecins peuvent également administrer des médicaments via le laparoscope. La thoracoscopie vidéo-assistée (VATS) est une évolution de la thoracoscopie.

• Thoracotomie - L'ouverture chirurgicale de la cage thoracique

La thoracotomie est une procédure classique en chirurgie thoracique. La thoracotomie désigne l'ouverture chirurgicale du thorax par une incision entre les côtes (incision intercostale).

Selon la localisation et la taille de l'incision, on distingue différentes variantes de la thoracotomie, par exemple

• thoracotomie postéro-latérale
• thoracotomie antérolatérale
• thoracotomie dorsolatérale
• thoracotomie médiane

Une opération à cœur ouvert est presque toujours réalisée par thoracotomie médiane (sternotomie, incision longitudinale du sternum). Le patient est en décubitus dorsal.

Les interventions sur les poumons, l'aorte et le médiastin sont généralement réalisées par voie latérale. Le patient est alors en décubitus latéral.

En chirurgie thoracique, une minithoracotomie est une thoracotomie dont l'incision ne dépasse pas 10 cm de longueur.

Cette technique est fréquemment utilisée lorsque :

• des parties du poumon doivent être retirées
• une thoracoscopie vidéo-assistée n'est pas possible ou
• un drainage thoracique doit être réalisé

Étant donné qu'une thoracotomie peut entraîner des douleurs importantes, le traitement postopératoire de la douleur revêt une importance particulière

• Thoracocentèse - aspiration de liquides

La thoracocentèse consiste à insérer une aiguille creuse (trocart) à travers la paroi thoracique jusqu'à la cavité thoracique. Les médecins aspirent ensuite les liquides présents dans le thorax.

Lorsque les médecins prélèvent du liquide de la cavité pleurale, on parle de ponction pleurale.

• Ponction pleurale - Prélèvement de liquides

La ponction pleurale est une procédure spécifique de la chirurgie thoracique. À des fins diagnostiques ou thérapeutiques, les médecins introduisent une aiguille creuse dans la cavité pleurale afin de prélever du liquide.

La cavité pleurale se situe entre la plèvre et la membrane pulmonaire. Le patient reçoit une anesthésie locale.

L'intervention est généralement réalisée sous contrôle échographique. Le médecin peut marquer les épanchements pleuraux avant la ponction et observer la progression sûre de l'aiguille.

• Drainage thoracique (drainage pleural)

Le drainage thoracique est une procédure courante en chirurgie thoracique visant à évacuer le sang, les sécrétions ou l'air de la cavité thoracique.

Selon l'origine du liquide drainé, on parle :

• d'un drainage pleural (évacuation de l'espace pleural),
• d'un drainage médiastinal (évacuation de l'espace médiastinal) ou
• d'un drainage péricardique (évacuation depuis le péricarde)

Un drainage thoracique est généralement réalisé après une intervention chirurgicale au niveau du thorax. L'objectif est d'évacuer les accumulations de liquide consécutives à une opération.

Un drainage thoracique est également utilisé après des accidents ou des traumatismes importants.

Mais un drainage thoracique peut également s'avérer utile dans le cadre d'autres maladies thoraciques ou de pathologies du système cardiovasculaire.

Il s'agit par exemple :

• Pneumothorax et hémothorax
• Sérothorax
• Chylothorax ou
• Empyème pleural

Lors d'un drainage thoracique, les médecins insèrent un tube de drainage (souvent en silicone ou en caoutchouc) après avoir pratiqué une petite incision (minithoracotomie). Ils appliquent généralement une aspiration modérée.

• Tumeurs de la paroi thoracique

Les tumeurs de la paroi thoracique peuvent trouver leur origine dans la paroi thoracique. Elles peuvent toutefois également apparaître de manière secondaire sous forme de métastases d'autres tumeurs (par exemple, par extension d'un cancer du poumon ou du sein).

Comme ces tumeurs provoquent rarement des symptômes évidents, elles sont généralement découvertes de manière fortuite lors d'un examen d'imagerie. Le diagnostic repose sur la tomodensitométrie et, en complément, sur une IRM.

Souvent, les médecins procèdent à l'ablation chirurgicale de la tumeur en chirurgie thoracique. D'autres traitements (par exemple, la radiothérapie, la chimiothérapie) sont mis en œuvre avant ou après l'opération.

• Chylothorax (accumulation de liquide lymphatique)

Lorsque du liquide lymphatique s'accumule dans la cavité pleurale, on parle en chirurgie thoracique de chylothorax. Il résulte généralement d'une lésion du canal lacté. Lorsque ce canal est lésé, la lymphe s'écoule dans les tissus adjacents et, en cas de lésions graves, également dans le péricarde (chylopéricarde).

Les médecins parlent de chylomédiastin lorsque la lymphe reste confinée au médiastin. Si aucune guérison n'est constatée après plusieurs drainages (drainage thoracique) et un changement de régime alimentaire, les médecins doivent traiter chirurgicalement le chylothorax ou la lésion.

• Hémothorax (accumulation de sang)

En chirurgie thoracique, on parle d'hémothorax lorsque du sang s'accumule dans la cavité pleurale.

Cette forme d'épanchement pleural peut survenir à la suite d'une blessure (par exemple après une fracture des côtes). Elle peut également résulter d'une hémorragie secondaire après une intervention chirurgicale (par exemple une biopsie pulmonaire ou une ponction pleurale).

L'accumulation de sang dans la cage thoracique peut entraver la respiration et entraîner un état de choc.

Le traitement d'un hémothorax consiste dans un premier temps à évacuer le sang par drainage thoracique. En cas d'hémorragie importante, les médecins doivent ouvrir la cage thoracique par thoracotomie et traiter chirurgicalement les vaisseaux lésés.

• Hyperhidrose (transpiration excessive)

En chirurgie thoracique, l'hyperhidrose désigne une transpiration excessive pathologique. La transpiration excessive peut être traitée dans une certaine mesure à l'aide de méthodes classiques telles que les pommades et les déodorants, les médicaments ou les injections de Botox.

Si ces méthodes n'apportent aucun soulagement, la chirurgie thoracique peut intervenir en pratiquant un blocage endoscopique du système sympathique dans la cage thoracique.

L'accès au système sympathique se fait par deux petites incisions au niveau des aisselles. Certains faisceaux nerveux du système sympathique sont ensuite bloqués électriquement.

Environ 1 à 2 % de la population souffre d'hyperhidrose @ dragonstock /AdobeStock

• Emphysème pulmonaire

L'emphysème pulmonaire est une pathologie courante en chirurgie thoracique. Il s'agit d'une forme de bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO). Elle se caractérise par une dilatation et une destruction irréversible des alvéoles pulmonaires.

Comme les parois des alvéoles pulmonaires se dissolvent sous l'action d'enzymes, de grandes bulles se forment dans lesquelles l'air respiratoire s'accumule. Bien que les poumons contiennent de l'air, une détresse respiratoire survient.

Le corps ne reçoit donc pas suffisamment d'oxygène, ce qui peut, dans certains cas, entraîner des lésions au niveau des organes.

Le tabagisme est considéré comme la principale cause de l'emphysème pulmonaire. 

Les autres facteurs de risque sont :

• l'air intérieur pollué,
• les foyers de chauffage ouverts,
• l'inhalation de gaz et de poussières sur le lieu de travail,
• une éventuelle prédisposition génétique et
• des infections fréquentes des voies respiratoires

La maladie est incurable. Il est donc très important d'en empêcher la progression. Outre l'arrêt immédiat du tabac et l'évitement d'autres facteurs déclenchants, les médecins doivent réduire le volume pulmonaire lorsque la maladie est à un stade avancé.

Pour ce faire, ils retirent les parties pulmonaires hyperinsufflées lors d'une intervention de chirurgie thoracique par thoracoscopie vidéo-assistée et minithoracotomie.

Cette intervention vise à améliorer la fonction pulmonaire résiduelle (résection bullaire). Dans les cas extrêmes, une transplantation pulmonaire ou d'un lobe pulmonaire peut également s'avérer nécessaire. 

• Empyème pleural

En chirurgie thoracique, on entend par empyème pleural (pyothorax) l'accumulation de pus dans la cavité thoracique. Il s'agit le plus souvent de la conséquence d'une inflammation bactérienne. 

Le traitement consiste dans un premier temps à traiter la maladie sous-jacente (antibiotiques) et, si nécessaire, à mettre en place un drainage thoracique pour évacuer le pus.

Dans les cas plus graves, on procède à une évacuation vidéo-assistée de l'empyème dans le cadre d'une intervention de chirurgie thoracique. Sous contrôle vidéo, les médecins irriguent la cavité thoracique puis l'aspirent.

Si l'empyème pleural n'est pas traité, une croûte pleurale (prolifération de tissu conjonctif sur la plèvre) se développe. Les médecins doivent alors la retirer chirurgicalement par thoracotomie ouverte. 

• Épanchement pleural

L'épanchement pleural est une pathologie fréquente en chirurgie thoracique. Il se caractérise par une accumulation de liquide dans la cavité thoracique.  

Selon la nature du liquide, on distingue les types suivants :

Sérothorax : sécrétion claire et jaunâtre, souvent consécutive à une insuffisance cardiaque, une inflammation ou une tumeur

Pyothorax : pus, souvent consécutif à une inflammation bactérienne

Hémothorax : sang, souvent consécutif à une blessure

Chylothorax : lymphe, souvent consécutif à une blessure ou à un trouble du drainage lymphatique

• Pneumothorax (accumulation d'air)

Le pneumothorax est un tableau clinique généralement aigu en chirurgie thoracique, dans lequel de l'air pénètre dans la cavité pleurale. La respiration n'est alors plus que partiellement possible.

Lorsque les poumons et la fonction cardiovasculaire sont fortement compromis, les chirurgiens thoraciques parlent d’un pneumothorax sous tension, qui met la vie du patient en danger. 

En fonction de la cause du pneumothorax, les médecins distinguent : 

Pneumothorax spontané (sans cause identifiable) 

Pneumothorax traumatique (lésion directe ou indirecte de la cage thoracique ou de ses organes) 

Pneumothorax étendu (que les médecins traitent généralement par drainage thoracique)

• Poitrine en carène

On parle de thorax en carène (pectus carinatum) lorsque le sternum est bombé en forme de carène. En cas de forte souffrance psychologique chez la personne concernée, les médecins envisagent une correction chirurgicale.

Les chirurgiens thoraciques procèdent alors soit à l'ablation d'une partie des côtes et du sternum, soit à l'implantation d'une barre métallique qui appuie sur la carène. 

• Thorax en entonnoir

Le thorax en entonnoir (pectus excavatum) se caractérise par une altération des articulations cartilagineuses entre le sternum et les côtes. Cela entraîne un enfoncement de la partie antérieure du thorax. En raison des répercussions psychiques et physiques, une intervention chirurgicale de correction en chirurgie thoracique peut être indiquée. 

Le thorax en entonnoir (pectus excavatum) est une malformation de la paroi thoracique antérieure souvent d'origine génétique @ smile35 /AdobeStock

Depuis peu, on recourt de plus en plus à des techniques mini-invasives, telles que : 

• La correction mini-invasive du thorax en entonnoir selon Nuss (MIRPE) et 
• La sténochondroplastie (méthode d'Erlangen)

Dans la technique de Nuss, des barres métalliques placées derrière le sternum redressent les cartilages costaux déformés. Le sternum se projette vers l'extérieur. 

Dans la méthode de correction d'Erlangen, les médecins détachent les côtes à leur point d'attache au sternum. Ils insèrent ensuite une ou deux barres métalliques légères, qu'ils retirent chirurgicalement au bout d'un an.

Une technique relativement nouvelle en chirurgie thoracique est la cloche d'aspiration, qui soulève lentement la cage thoracique.