Greffe pulmonaire | Médecins et informations sur l'opération

Une transplantation pulmonaire est une opération consistant à implanter dans le corps tout ou partie d'un poumon neuf et sain. Le poumon malade ou les parties malades du poumon doivent être retirés. Une transplantation pulmonaire est nécessaire dans certains cas de maladies pulmonaires en phase terminale. Aucune autre mesure thérapeutique n'est alors efficace et la dernière chance réside dans le nouveau poumon d'un donneur sain.

Dans certains cas, il suffit de remplacer seulement des parties d'un poumon, mais souvent, un poumon entièrement neuf est nécessaire. Dans la plupart des cas, il s'agit du poumon d'un donneur décédé ; dans de rares cas, des dons de donneurs vivants peuvent être effectués. Dans ce dernier cas, il s'agit du don de parties d'un poumon sain, et les donneurs sont sans exception des membres de la famille proche.

Parfois, la maladie pulmonaire affecte également le cœur. Dans certains cas rares, une transplantation conjointe (= combinée) du cœur et des poumons doit alors être réalisée. De nos jours, une transplantation combinée n'est que rarement nécessaire, car une grande partie des lésions cardiaques régressent lorsque les poumons fonctionnent à nouveau normalement. La plupart du temps, la transplantation simultanée du cœur et des poumons n'est pratiquée que si le patient présente également une malformation cardiaque.

Comme les poumons sont en contact permanent avec l'extérieur lors de l'inspiration de l'air ambiant et sont ainsi exposés à toutes sortes de substances nocives et d'agents pathogènes, il existe de nombreuses maladies. Celles-ci peuvent, lorsqu'elles atteignent un certain stade, entraîner une détérioration de la fonction pulmonaire pouvant aller jusqu'à la transplantation. Voici la liste des pathologies les plus importantes :

• La bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO), communément appelée « poumon du fumeur »
• La fibrose pulmonaire (maladie et durcissement du tissu conjonctif pulmonaire, souvent consécutive à une BPCO de longue date)
• La mucoviscidose ou fibrose kystique (maladie métabolique des poumons et d'autres organes)
• Pneumopathie d'hypersensibilité ou alvéolite allergique exogène (altération inflammatoire des alvéoles pulmonaires due à l'inhalation de poussières organiques)
• Hypertension pulmonaire (pression artérielle élevée dans la circulation pulmonaire)
• Sarcoïdose pulmonaire corticorésistante (maladie inflammatoire des poumons avec altérations tissulaires)
• Emphysème pulmonaire (destruction du tissu pulmonaire due à une augmentation de la teneur en air)
• Lésions pulmonaires graves (par exemple après un accident)
• Bronchectasies (dilatation progressive des voies respiratoires et des alvéoles pulmonaires) 
• Lymphangioleiomyomatose (croissance excessive héréditaire de la musculature lisse)
• Bronchiolite oblitérante (inflammation et cicatrisation des alvéoles pulmonaires)

Dans l'ensemble, il n'y a pas suffisamment d'organes de donneurs compatibles, c'est pourquoi des critères stricts régissent leur attribution. Il existe donc une liste d'attente qui sert de référence pour la répartition des organes de donneurs. Le classement sur la liste d'attente et l'ordre de priorité dépendent avant tout de l'urgence pour laquelle le patient a besoin d'un poumon de donneur et de ses chances de réussite. Il s'agit notamment de savoir si le patient est en danger de mort sans transplantation et s'il a une espérance de vie inférieure à 18 mois. Une détérioration rapide de la fonction pulmonaire est également un motif de transplantation.

L'âge est également pris en compte, la limite d'âge supérieure étant fixée à 65 ans. Celle-ci ne dépend toutefois pas uniquement de l'âge chronologique (c'est-à-dire calculé à partir de la date de naissance), mais aussi de l'état de santé et de la condition physique. Aux États-Unis, par exemple, des centres spécialisés pratiquent des transplantations pulmonaires même chez des patients âgés de plus de 65 ans. Des examens préliminaires spécifiques et des évaluations des risques sont toutefois nécessaires dans ce cas. D'autres maladies et antécédents médicaux sont également pris en compte. Une transplantation pulmonaire est contre-indiquée, par exemple, en cas d'artériosclérose sévère (calcification des vaisseaux) ou d'abus d'alcool, de drogues ou de médicaments.

Jusqu'en 2012, seuls les poumons de personnes décédées étaient transplantés ; depuis, le don de son vivant est également possible. Celui-ci s'accompagne toutefois d'un risque non négligeable de complications pour le donneur, de sorte que des critères très stricts sont appliqués pour autoriser le don de son vivant. De plus, dans le cas d'un don de son vivant, seule la transplantation d'une partie du poumon est possible, ce qui fait que la faisabilité et le succès d'un tel don dépendent de la maladie sous-jacente du receveur.

La procédure exacte d'une transplantation pulmonaire dépend bien sûr en particulier de la maladie sous-jacente. Les infections chroniques telles que la mucoviscidose nécessitent par exemple une transplantation bilatérale, tandis que pour de nombreuses autres maladies pulmonaires, une transplantation pulmonaire unilatérale peut suffire.

L'attribution des organes de donneurs est soumise à des critères stricts. Les poumons étant le plus souvent prélevés post mortem (en cas de mort cérébrale), deux médecins indépendants doivent constater la mort cérébrale du donneur. Les organes sont ensuite prélevés et transportés dans des conteneurs réfrigérés vers un centre de transplantation. C'est là que le receveur est également préparé à l'intervention.

Au début de l'opération, une incision est pratiquée entre la huitième et la neuvième côte, ce qui permet d'explanté le poumon malade. Une fois le poumon malade retiré, le poumon du donneur est mis en place. Celui-ci est ensuite relié à toutes les structures concernées, telles que les bronches et les vaisseaux. Dans le cas d'une transplantation pulmonaire bilatérale, la procédure est ensuite répétée avec le deuxième poumon. La cage thoracique du patient est ensuite refermée. Au cours des heures suivantes, le patient est sevré du respirateur et peut généralement quitter l'unité de soins intensifs pour rejoindre le service de soins généraux au bout de trois jours environ. La durée totale de l'hospitalisation est généralement d'environ trois semaines, pendant lesquelles le patient bénéficie également de séances de kinésithérapie afin de favoriser une mobilisation rapide.

Une transplantation pulmonaire comporte les mêmes risques que toute autre opération. Il s'agit notamment d'inflammations, d'hémorragies et d'une réaction d'intolérance à l'anesthésique. Les infections après une transplantation pulmonaire se manifestent généralement sous forme de pneumonie. Mais il peut également y avoir une septicémie et des infections du tractus gastro-intestinal, des reins, des voies urinaires ou du système nerveux. Elles sont le plus souvent causées par des virus, mais des champignons peuvent également en être à l'origine.

Il existe par ailleurs certains risques spécifiques liés à la transplantation pulmonaire. On peut observer aussi bien un rétrécissement qu'un écartement des sites de suture des bronches et des vaisseaux pulmonaires. De plus, une insuffisance pulmonaire peut survenir et le corps peut rejeter les nouveaux poumons. Le corps considère le nouvel organe comme un corps étranger et active ses mécanismes de défense. De nos jours, les réactions de rejet aiguës peuvent être efficacement maîtrisées à l'aide d'immunosuppresseurs.

L'une des complications les plus graves est le syndrome de bronchiolite oblitérante (BOS). Celui-ci peut être à la fois une cause de transplantation et survenir après celle-ci. Il s'agit d'une réaction de rejet chronique qui provoque une inflammation des bronchioles et, par conséquent, un rétrécissement des voies respiratoires. Dans le pire des cas, la réaction de rejet peut être si grave que le patient a besoin d'un nouveau poumon, sous peine de mourir.

Dans les premiers temps suivant l'opération, un suivi médical rigoureux est essentiel. Des rendez-vous de contrôle hebdomadaires chez un médecin sont prévus. Celui-ci examine les paramètres sanguins et réalise des radiographies et des échographies. Il est également particulièrement important que les médicaments soient constamment ajustés. L'immunothérapie après une transplantation pulmonaire peut entraîner des effets secondaires graves, c'est pourquoi la posologie doit être contrôlée régulièrement. Pour cela, le taux de médicaments dans le sang est mesuré à chaque fois et, si nécessaire, le médecin modifie la posologie. Si les examens de contrôle ne révèlent aucun problème, l'intervalle entre les rendez-vous peut être allongé. Même longtemps après l'opération, le patient doit continuer à se rendre régulièrement (environ tous les trois mois) à des rendez-vous de contrôle chez le médecin. Sinon, il existe un risque qu'une réaction de rejet chronique passe inaperçue et ne soit donc pas traitée.